Synpunkter angående utredningen Gränslandet mellan sjukdom och arbete SOU 2009:89 Allmänt Denna utredning problematiserar området arbets-(o)förmåga på ett mycket bra sätt ur många perspektiv. Arbetsförmåga och sjukdom beskrivs både ur ett historiskt, filosofiskt och politiskt perspektiv vilket blir en mycket bra grund när man sedan går in på sjukförsäkringens olika delproblem. Vi förstår att utredarna angrep frågan om begrepp först och inte började med att ta fram olika instrument för att mäta arbetsförmåga som socialdepartementet önskade. Man måste ju rimligen först bestämma vad man ska mäta innan man tar fram instrument. Utredarna visar respekt för den mycket svåra uppgiften att bestämma när en person måste hänvisas till att byta jobb för sin försörjning och vem som ska avkrävas att försörja sig själv respektive försörjas av staten. Ytterst är det, som utredarna återkommer till, ett politiskt beslut hur många som ska försörjas av kollektivet pga t ex sjukdom eller andra funktionsnedsättningar. Finns inga pengar i systemet kan man inte erbjuda medborgarna någon sjukförsäkring alls. Den gamla 7-stegsmodellen skulle kunna ha fungerat utmärkt om den efterföljts! Dessvärre fullföljdes ofta inte prövningen mot hela arbetsmarknaden utan försäkringen uppfattades som en yrkesförsäkring av både patienter och försäkringskassehandläggare. Utredningarna strandade, som vi nu vet i majoriteten av fall, på steg 2. Detta ledde till att många personer olyckligt hamnade i en låst situation med sjukskrivning som de ej orkade eller vågade ta sig ur av rädsla att mista sin försörjning. Det har nu å andra sidan uppstått problem med de fasta tidsgränserna i rehabiliteringskedjan. Många kommer i kläm i de något fyrkantiga bedömningarna vid t ex dag 180, när man bryskt hänvisar till att personen skulle kunna arbeta i annat arbete och därmed ej är berättigad till sjukpenning. Rehabilitering är en dynamisk process där den avgörande framgångsfaktorn är tydliga mål med tydligt formulerade insatser och fortlöpande utvärdering av åtgärderna för att korrigera planen och målet! När rehabiliteringen går stadigt framåt borde det vara rimligt att få fortsätta kämpa sig mot återgång i sitt gamla arbete, förutsatt att det är dit man vill! De allra flesta människor tar ansvar för sin situation när de blir varse vilka val som finns och få har en önskan om att bli förtidspensionärer! Mycket är redan vunnet genom att regeringen varit tydlig till att vi alla är skyldiga att försöka försörja oss även om det kräver byte av arbete. I en dåligt utformad allmän inkomstbortfallsförsäkring som abrupt tar slut efter 180 dagar, för de allra flesta utan urskiljning, finns stor risk att det på sikt blir en segregation mellan dem som skaffar sig privata tilläggsförsäkringar och dem som ej gör detta. Ett abrupt inkomstborfall eller hot om inkomstbortfall efter 180 dagar kan verka mycket stressande på en individ som står mitt i en rehabilitering. Detta får ej glömmas bort då ekonomisk stress förvärrar alla rehabiliteringssituationer. Detta är ett reellt problem. Det är besvärande om man som första tanke vid allvarlig sjukdom måste fundera över hur hyran ska betalas om man blir långvarigt borta från sitt arbete.
Läkarens olika roller 1. Rollen att bota, lindra och trösta. Detta är vår huvuduppgift. Alla har dock fått som uppgift att även lämna medicinska underlag till FK för beslut om rätt till sjukpenning. Vid enkla åkommor är detta en enkel bisyssla för de flesta men utfrån den utveckling som varit har uppgiften blivit alltmer komplicerad. 2. Rollen som företagsläkare/medicinsk konsult är att förutom ovanstående även hjälpa arbetsgivaren med kopplingar arbetsmiljö/ohälsa samt att bistå arbetsgivaren med sin uppgift enligt arbetsmiljölagen att göra allt för att en individ ska kunna återgå i sitt arbete. I denna uppgift bildar man ofta en arbetsallians med både patient och chef för att lösa uppgiften och sortera ut vad sjukvård, arbetsplats respektive individ kan göra för att lyckas. När företagshälsovård blir inkopplade tidigt finns ofta inga problem med att få koncensus om vad som är det reella problemet, om sjukdom orsakar arbetsoförmåga eller ej, och vad som behöver göras. 3. Rollen som besiktningsman åt FK dvs. att skriva underlag åt FK för att FK ska kunna ta ställning till rätten till sjukpenning utifrån ett specifikt regelverk är rent försäkringsteknisk och kan liknas vid en bilbesiktning. Det har stor betydelse hur FK läser intyget: körbar eller inte körbar? FK är ibland väldigt strikta vid 180-dagarsgränsen och konstaterar att en person saknar förmåga i ett visst arbete men skulle kunna klara annat arbete. Därmed dras sjukpeningen in. FK kan också vara lite mer lyhörd för orsaken till att man inte klarar besiktningen och utifrån resonemang om prognosen så kan tjänstemannen ange särskilda skäl för att få sjukpenning tom 365 dagar. Det är obehagligt att inte veta hur FK tolkar det man skriver och att inte få ta del av vilka slutsatser FK drar. Det är också otillfredsställande att inte kunna ge kompletterande information om man tycker FK:s slutsats ej korrelerar med egen bedömning. Ingen läkare vill ägna mer tid än nödvändigt åt pappersarbete. Detta gör att man kanske skriver kortfattat just i ärenden som man uppfattar som självklara vilket kan få ödestigra konsekvenser för patienten. Bedömningen/besiktningen vid olika tidsgränser i försäkringen Om denna besiktning önskas från FK utifrån ett protokoll, motsvarande en bilbesiktning utan någon som helst annan medverkan eller möjlighet att framföra synpunkter på vad som är behandlingsbart och hur detta påverkar arbetsförmågan så är det nog rimligt att FK anlitar egen personal så att rollen blir tydlig för individen. Huruvida företagsläkare ska/bör medverka i dessa bedömningar kan man fundera över. Det måste i alla fall i så fall tydligt framgå att man utför tjänsten åt FK och ingenting annat. Förslaget om försäkringsmedicinska team sk MFFA som arbetar åt FK och har ansvar för hela bedömningen kan vara en framkomlig väg. I nuvarande system kan FK ibland gömma sig bakom formuleringen att det inte är medicinskt styrkt att arbetsförmågan är nedsatt och skylla på läkaren som skrivit underlaget! Det vore bra om FK får en tydlig undersökningsplikt så att de får stå ansvariga för hela bedömningen. FK har naturligtvis rätt att använda sig av olika underkonsulter, hänvisa till underlag från olika läkare osv men måste ändå stå ansvariga fullt ut.
Beslut om t ex indragen sjukpenning bör också meddelas av en person från försäkringskassan som kan förklara beslutet och tydligt står bakom det. Direktivet bör också vara till eventuella undersökningsteam hos försäkringskassan sk MFFA att undersöka om det finns någon funktionsnedsättning av vikt som är kopplad till annan diagnos som missats av sjukskrivande läkare. Viktigt att skilja prognos för sjukdomen och prognos för funktion/arbetsförmåga I utredningen får man lätt uppfattningen att funktionen är något statiskt medan vi ser det mer dynamiskt. Prognosen avgörs helt utifrån vilken orsak funktionshindret har. Om bedömningsinstrumenten avmedikaliseras kan det bli problematiskt. Orsaken kan ändras med tiden. Avser man strunta i kopplingen till sjukdom? Vem avgör om det finns koppling till sjukdom? Vem bedömer prognosen i så fall? Det är viktigt med den medicinska kompetensen och vi förstår att utredarna förordar utbyggd medicinsk kompetens inom FK. Ex: En person är kraftigt muskulärt fösvagad och kraftlös. Om detta är ett resttillstånd efter t ex långvariga infektioner eller sängliggande på sjukhus kan det röra sig om kraftlöshet som relativt enkelt går att träna upp. Om kraftlösheten beror på en neurologisk åkomma är grundsjukdomens prognos avgörande. Progresiv eller fluktuerande prognos? Om kraftlösheten beror på långvarig smärta kan det röra sig om rörelserädsla. Detta bör då sannolikt behandlas med psykologiska metoder för att brytas. Hur ska dessa bedömningar göras utan medicinsk kompetens och läkares medverkan? Om det inte blir dialog om bedömingarna är det bättre att FK har egen personal, som också föreslås i utredningen, för uppgiften så att behandlande läkare inte förlorar sitt förtroende. En viktig del i prognosen som ej berörs särskilt i utredningen är inverkan av livsstilsförändringar. Många gånger i en rehabiliteringssituation kan livsstilsförändringar med förbättrad kost, motion och sömnvanor förbättra funktion och arbetsförmåga även om sjukdomen i sig inte är botbar. En fråga som borde utredas vidare i försäkringen är om man ska kunna ställa krav på livsstilsförändringar i försäkringen som del av rehabiliteringsplan när livsstilen på ett avgörande sätt påverkar arbetsförmågan. Företagshälsovårdens roll Företagsläkare blir tränade i att se ett problem ur flera synvinklar och har ofta, om de varit med under en persons rehabilitering, skaffat sig mycket kunskap om individens sammantagna funktion/arbetsförmåga, motivation m.m. Därför har företagsläkare en större möjlighet att klara denna arbetsuppgift utan att förlora förtroendet från patienten. Att inte tillvarata all den kunskap som redan finns hos FHV bedöms generera mycket dubbelarbete. Formerna för samarbete FHV/FK bör dock utvecklas. Synpunkter på utredningens slutsatser och förslag Bra - att närståendepenning införs så att detta kan urskiljas från sjukdom - att rätten till sjukpenning vid plastikkirurgiska ingrepp stramas till när det inte sker av medicinska skäl - att graviditetspenning införs, så att sjukskrivning ej behöver tillämpas vid svårighet att klara sitt arbete i slutet av graviditet.
- att man tydligare särskiljer bedömningen mot det egna arbetet och den reguljära arbetsmarknaden. För att tydliggöra detta är det rimligt att införa ett annat begrepp i form av medicinska förutsättningar för arbete. Det kan bli en naturlig gräns för när specialutbildade läkare kopplas in. Här behöver man beskriva även andra dolda funktionshinder som man kunnat kompensera för i tidigare arbete. Kompletterande förbättringsförslag Tydliggör försäkringskassans uppdrag Se till att försäkringskassan har undersökningsplikt. Det bör betyda att försäkringskassan har egen utredningsplikt när patient och/eller läkare ej accepterar FK:s bedömning så att de kan stå till svars för sina bedömningar. FK ska ej kunna gömma sig bakom bristande medicinska underlag från behandlande läkare. Många vanliga doktorer har ofta dåligt med tid och saknar ibland också tillräcklig kunskap om försäkringen för att kunna formulera adekvata beskrivningar på medicinska underlag till FK. Det är inte bra om doktorns bristande förmåga att formulera och motivera sig på ett intyg ska leda till att en person mister rätten till sjukpenning som borde ha fått sjukpenning. I sådana lägen behöver FK utreda arbetsförmågan själv med egen finansierad medicinsk personal. Utveckla företagshälsovårdens roll För att individer ska få adekvat stöd för återgång i arbete tidigt i sin rehabilitering bedömer vi det värdefullt att utveckla företagshälsovårdens roll i att stödja arbetsgivarna i sitt arbetsmiljö och rehabiliteringsansvar. När detta sköts korrekt från början hamnar man sällan i något bekymmer vad avser frågan om det är möjligt att återgå i befintligt arbete eller ej. Många sk friska företag sköter redan detta på ett alldeles utmärkt sätt utan inblandning av FK. När individen är delaktig i processen motsvarande den gamla 7-stegsmodellen så uppstår sällan problem eller meningsskiljaktigheter i bedömningarna. Om individ, arbetssgivare, FK och den medicinska professionen/fhv är ense om en rimlig plan utifrån sina olika perspektiv så är det ofta det mest rätta. Se även bifogad rapport: Bättre samverkan mellan företagshälsovård och primärvård. Ett förslag skulle kunna vara att varje individ har rätt till konsultation hos en företagsläkare som second opinion på rehabiliteringsprocessen t ex runt dag 90 som bekostas av FK. Ge FK i uppdrag att tydliggöra frågor om prognos Som grund för dettas bör det ingå i FK:s uppdrag att utreda om patienten fått adekvat medicinsk hjälp och att arbetsgivaren fullgjort sina förpliktelser! Ge FK i uppdrag att lägga stor vikt vid om det finns en realistisk och bra rehabiliteringsplan. Lär FK att skilja på och ställa frågor om prognos för en viss sjukdom och prognos för funktion/arbetsförmåga. Det är inte samma sak! Funktion och arbetsförmåga kan ofta återerövras med kompensatorisk träning, coping och livsstilsförändringar. Ex sk frozen shoulder. Ett tillstånd i axeln med smärta och stelhet som ofta är väldigt smärtsamt och besvärligt under de första 6 månaderna. Därefter släpper smärtan ofta successivt, men stelheten kan kvarstå under flera år. På sjukintyget står det att tillståndet kan ta flera år att läka ut. Detta är sant, men så snart den svåra smärtan släpper kan personen ofta återgå successivt i sitt arbete. Personen kunde lätt ha mist sin sjukpenning vid dag 180 vid en fyrkantig bedömning.
Se även sidan 151 i utredningen där man på ett utmärkt sätt redogör för vilka steg som bör finnas i en rehabilitering gällande diffusa sjukdomstillstånd där vi saknar full kunskap om orsaksmekanismer 1. Uteslutning av biologiskt diagnostiserbar sjukdom 2. Undersökning av psykisk sjukdom, t ex depression 3. Etablering av samarbetsallians med patienten som bekräftar patientens lidanden, men samtidigt understryker behovet av av att hitta en copingstrategi som minimerar sjukrollen 4. Komma överens om mål för att återskapa funktionsförmåga- försiktigt eskalerande fysisk träning är viktigt 5. Väl avvägd bekräftelse- patienten behöver inte bara förstå vad han eller hon inte lider av utan också vilka möjliga krafter som är i rörelse 6) om inte tidigare punkter har hjälpt finns hygglig evidens för att kognitiv beteendeterapi kan lindra såväl kroppsliga symtom som generaliserat ångestsyndrom Försäkringskassan borde säkerställa att patienten fått tillgång till adekvat medicinsk hjälp och att arbetsgivaren fullgjort sina skyldigheter. Utredningen resonerar om att arbetsgivare som ej fullgjort sina skyldigheter och agerat passivt borde kunna bli skyldiga att delfinansiera patientens omställning. Detta borde utredas vidare. Ge möjlighet att ansöka om extra tid När en person är högmotiverad att försöka kompensera för sina funktionshinder för att kunna återgå i sitt gamla arbete så är det rimligt att personen får ansöka om lite extra tid. Detta verkar ligga i linje med den intention som finns i utredningen under särskilda skäl. Detta skulle kunna ske genom en ansökan där individ, arbetsgivare och behandlare får förklara varför man tror sig kunna lyckas i det långa loppet även om det tar tid! Så länge en rehabilitering har ett tydligt mål och är aktiv finns det inget problem med att sjukskrivningen drar ut på tiden. Det är sannolikt också mer samhällsekonomiskt att stötta denna process än att uppmuntra en person att byta arbete. Detta borde kunna formuleras och täckas av sk särskilda skäl. Problemet är när individen inte har tillgång till adekvat professionell rådgivning för att förstå sina möjligheter och val. Även här skulle FHV kunna spela en roll som rådgivare i ett relativt tidigt skede! FHV kan i nuläget vare sig resurser eller fullt utvecklad kompetens överallt för denna uppgift men rollen kan säkert snabbt utvecklas om den blir tydliggjord. Rätt att få konsultera FHV/ företagsläkare som second opinion innan sjukpenningen dras in för att bedöma om något ytterligare kan göras för individen av henne eller hos arbetsgivaren skulle kunna vara ett annat förbättringsförslag. Addera en hälsoekonomisk aspekt i försäkringen Det kan primärt låta rimligt att man ställer större krav på omställning för den som är resursstark och högutbildad redan efter 180 dagar, men är det alltid hälsoekonomiskt försvarbart? Är det rimligt att en individ som av samhället fått en mycket lång utbildning, som själv satsat många år av sitt liv på densamma och kanske även specialutbildats av sin arbetsgivare verkligen hänvisas tvärt till annat arbete redan efter 180 dagar om han/hon ej säkert beräknas tillbaka på heltid inom 365 dagar? Det kan bli svårt att få en individ att acceptera ett alltför förhastat krav på omställning om man satsat mycket på sitt arbete och detta kan få kontraproduktiva konsekvenser rent psykologiskt. Det kan även få kraftiga ekonomiska konsekvenser för individen och samhället som blir kontraproduktiva. Är syftet att resursrika personer med kvalitativa arbeten ska välja mellan omställning och att bekosta sin rehabilitering själva om den drar ut på tiden? Tankar om kompensatorisk ersättning för att lindra omställningen finns i utredningen. Detta behöver utredas vidare.
Komplettera vad som ingår under särskilda skäl I utredningen resonerar man om huruvida det är rimligt att personer över 60 år ska avkrävas omställning til annat arbete. Detta bör utvecklas vidare. Det förefaller rimligt att personer som passerat 60 år inte alltid avkrävs omställning på samma villkor som yngre personer. Se över hur FK använder begreppet omplacering Det blir lätt förvecklingar när FK redan efter 90 dagar efterfrågar omplaceringsmöjligheter hos arbetsgivaren och krock med arbetsgivarens lagstyrda rehabiliteringsansvar. Omplacering är ett arbetsjuridiskt begrepp som betyder att man erbjuder en annan tjänst till den anställde. Detta sker i en arbetsjuridisk korrekt rehabilitering först när arbetsgivaren uttömt sina möjligheter att hjälpa den anställde åter i sin tjänst och ingen förbättring är i sikt. Det kan vara direkt felaktigt av en arbetsgivare att föreslå en omplacering innan allt är gjort från dennes sida. För att förenkla dialogen med arbetsgivare är det oftast mer lämpligt att fråga arbetsgivaren om möjligheter till omfördelning av arbetsuppgifter eller tillfällig omplacering i ett tidigt skede. Vidareutveckla partiell sjukskrivning med krav på lägre produktivitet Detta förslag diskuteras i utredningen och vore många gånger önskvärt då personer just arbetar långsammare än förväntat. Frågan är bara vem som ska avgöra vad som är normal produktivitet. Arbetsgivare har redan nu en stor spridning bland sina anställda på personer som har olika produktivitet och skulle nog gärna vilja ha bidrag för några av dem. Risken är stor att man trasslar in sig i nya förvecklingar, men frågan borde belysas närmre. Det finns definitivt ett behov av lönebidragsanställningar som inte har som mål att återföras till full arbetskapacitet utan som kunde ha olika mål beroende på sjukdomsbild, prognos m.m. När alla gör sitt När alla gör sitt på ett ansvarsfullt sätt i en rehabilitering och man utvärderar olika insatser efter hand blir det uppenbart för alla inblandade parter när tidpunkten är mogen för omställning til annat arbete. I processen växer patientens acceptans för omställning automatiskt fram och patienten kan gå vidare i livet utan att känna sig kränkt och överkörd. Så vill vi att ett humanitärt system är utformat. Svenska Företagsläkarföreningen För styrelsen Jan Rosén Ordförande Birgitta Gottfries Dahlberg Sakansvarig Rehabilitering Bilaga Bättre samverkan mellan företagshäslovård och primärvård. DLF: Svenska distriktsläkarföreningen. SFLF Svenska företagsläkarföreningen. Mars 2010