Datum: 2002-04-12 Revisionskontoret Dnr: JLL 684/01 Kvalitetsuppföljning med brukarperspektiv Område psykiatri Handläggare: Tfn Revisor: Ulla-Britt Halvarsson 063-14 75 26
Sid 2 (11) Innehållsförteckning 1. KVALITETSUPPFÖLJNING MED BRUKARPERSPEKTIV - OMRÅDE PSYKIATRI... 3 1.1. ENKÄTEN...3 1.1.1. Verksamhetens styrning och uppföljning.... 3 1.1.2. Metod och analys... 6 1.2. REVISIONSKONTORETS BEDÖMNING...8 1.2.1. Styrning och uppföljning... 8 1.2.2. Metod och analys... 10
Sid 3 (11) 1. Kvalitetsuppföljning med brukarperspektiv - område psykiatri I revisionsplanen för år 2001 gav landstingets revisorer i uppdrag till revisionskontoret att genomföra en studie med syfte att undersöka om och hur landstingsstyrelsen/länssjukvårdsförvaltningen fångar upp och använder brukarnas uppfattning om kvaliteten i den psykiatriska verksamheten. Studien har genomförts med en enkät till verksamhetschef Solveig Nilsen samt kompletterande intervju. Modellen bygger på s k egenvärdering och syftar till att belysa - om det i verksamheten finns fastställda former för att hämta in information om vad brukarna anser om kvaliteten i verksamheten - om information om brukarnas uppfattningar om kvaliteten också på ett systematiskt sätt används i styrningen av verksamheten. Resultatet redovisas, förutom i denna sammanfattning, även i form av en fördjupad diskussion med verksamhetsansvariga. 1.1. Enkäten 1.1.1. Vår enkäts första del behandlar verksamhetens styrning och uppföljning. På frågan om det finns av styrelsen/förvaltningen fastställda former för att hämta in information om vad brukarna/patienterna anser om kvaliteten inom område psykiatri anges svaret Delvis. Enligt Landstingsplanen finns uttalade krav på länssjukvården att följa upp patienternas synpunkter på bl a information, bemötande, delaktighet och samordning av vårdinsatser genom patientenkäter. Enligt Landstingsplanen används Picker-enkät för att få en sjukhusövergripande bild. På områdes-/avdelningsnivå kan andra patientenkäter t ex Kupp användas för att mer i detalj fånga synpunkter som kan ge förbättringsmöjligheter på avdelningsnivå. På förvaltningsnivå återfinns krav på uppföljning i styrdokument för respektive områden inom länssjukvården. Här uttrycks kravet att område psykiatri kortfattat skall redogöra för resultat och vidtagna åtgärder utifrån gjorda enkätunder-sökningar, avvikelserapportering och patientombudens rapporter.
Sid 4 (11) Område psykiatri har inte genomfört någon av de i Landstingsplanen nämnda enkäterna. Picker-enkäten är utformad för den somatiska slutna vården och inte heller Kupp anser man svarar mot psykiatrins behov. Psykiatrins patienter är inte någon homogen grupp och de enkäter som genomförts riktar sig till olika grupper av patienter utifrån diagnos samt i några fall även till patienternas anhöriga. Under de senaste tre åren har en enkät genomförts årligen avseende bemötande, information, värdet av vården mm för patienterna på behandlingshemmet Strandvillan (psykosvård). Patientenkätens resultat har jämförts med motsvarande i andra landsting. En enkät till anhöriga till dessa patienter har också genomförts med syfte att få anhörigas synpunkter på bemötande, information, inflytande över vården, värdet av den behandling den anhöriga patienten får mm. Enkät har också använts med syfte att följa upp/utveckla träffar för anhöriga till patienter vid Strandvillan. Det senaste året har också en enkät om familjearbete (stöd till barn med psykiskt sjuka föräldrar och stöd till föräldrarna för att de ska kunna klara sin roll som förälder) inom allmänpsykiatrin genomförts med dels enkät till föräldrarna, dels till personalen. Avsikten är att få kunskap om behovet av stöd till denna grupp och hur allmänpsykiatrin klarar att svara upp mot patienternas behov. En intervjuundersökning har gjorts avseende brukarnas synpunkter på projektet gruppbostad med mobilt team för psykiskt funktionshindrade. Projektet syftar till att genom samordning mellan socialtjänst, länspsykiatrin och primärvården stötta individens egen förmåga att bättre klara sin livssituation och bl a minska behovet av sluten vård. Projektet bedrivs under två år och intervjuundersökningen ingår i en delrapport efter halva projekttiden. Sedan 1995 har länspsykiatrin årligen bedrivit utbildning för patienter med affektiva sjukdomar (manodepressiva) och deras anhöriga på olika platser runt om i länet. Utvärdering genom enkät har genomförts efter varje utbildningstillfälle och deltagarnas synpunkter har tagits tillvara och lett till att mindre förbättringar har genomförts. Samtliga enkäter har verifierats genom att enkätformulär lämnats och i tre fall även resultaten av enkäterna. Resultatet av enkäter om familjearbete var ännu inte klara vid tidpunkten för vår undersökning. Frågan om det finns ett tydligt ansvar på olika nivåer i verksamheten för kvalitetsuppföljning med brukarperspektiv inom område psykiatri besvaras med Ja. Fullmäktiges krav på att följa upp vad patienterna anser om kvaliteten i vården anges i Landstingsplanen. Som nämns ovan ställs krav på kvalitetsuppföljning i förvaltningens styrdokument för länssjukvårdens områden. På områdesnivå har samtliga MLA och enhetschefer ett ansvar för att främja god kvalitet av vården och utarbeta och tillämpa
metoder för fortlöpande utveckling och utvärdering av vårdens resultat enligt delegationsordning från verksamhetschefen. Sid 5 (11) På frågan om det finns särskilda resurser för kvalitetsuppföljning med brukarperspektiv svarar område psykiatri Nej. De enheter som genomfört enkäter har själva skött hela hanteringen med undantag för enkäterna gällande familjearbete där bearbetningen gjorts med hjälp från landstingets kansli. Frekvensen av hur ofta sammanfattande information - som ger en helhetsbild av brukarnas förväntningar på och upplevelser av kvaliteten inom hälso- och sjukvården - tillställs styrelsen/förvaltningen regelbundet för område psykiatri anges till 1 gång/år. I områdets verksamhetsberättelse för det gångna året lämnas information om en av de enkäter som genomförts däremot inte resultaten av densamma. I förvaltningens verksamhetsberättelse för år 2000 nämns under rubriken Patientenkäter och liknande arbeten att en enkät genomförts avseende verksamheten Strandvillan. Frågan om information om brukarnas uppfattningar används systematiskt i styrningen (planering, utveckling) av verksamheten inom område psykiatri besvaras med Delvis. Inom de enheter där enkäter använts har en del av brukarnas uppfattningar använts för att utveckla verksamheten. Leder informationen om brukarnas uppfattningar till konkreta förbättringar i verksamheten? Frågan besvaras med Delvis. Vid den kompletterande intervjun med verksamhetschef Solveig Nilsen nämndes att resultaten av enkäterna avseende Strandvillan (patienter och anhöriga) medfört att kurator anställts på deltid som anhörigstöd samt att information till grupper av anhöriga till psykospatienter utökats till 3 ggr/år. Anhörigas önskemål om förbättringar har i detta fall tagits tillvara och lett till förbättringar. Frågan om information om brukarnas uppfattningar ligger till grund för formulering av kvalitets-mål inom område psykiatri besvaras med Delvis. Svaret Delvis verifieras med att kvalitetsmål för verksamheten vid Strandvillan har formulerats efter de önskemål som anhöriga framfört i enkäter, dvs stöd av kurator, fler anhörigträffar mm.
Sid 6 (11) Kvalitetsmålen inom hälso- och sjukvården är lätta att följa upp inom område psykiatri? Frågan besvaras med Nej. Kraven vad gäller kvalitet för länssjukvården uttrycks i Landstingsplanen: Den bedrivna vården ska ha en kvalitetsnivå motsvarande god svensk standard. Nivån ska följas upp genom jämförelse med nationella register i möjligaste mån. Läns-sjukvården ska utveckla uppföljningsinstrument för verksamhetens medicinska och omvårdnadskvalitet. Område psykiatri deltar i ett projekt på nationell nivå Fallskärmsprojektet som fokuserar på omhändertagande av nyinsjuknade med diagnosen psykos. Här görs jämförelser med andra enheter. Svenska Psykiatriska Föreningen har under ett antal år arbetat fram kvalitetsindikatorer för psykiatrisk vård. Solveig Nilsen anser att dessa mål kan utgöra en grund men att målen bör vara lokalt anpassade. Övergripande kvalitetsmål för området har definierats liksom mer detaljerade mål på avdelningsnivå men dessa har endast delvis kunnat följas upp då personalen haft svårt att avsätta tid för detta eftersom direkt patientarbete har företräde enligt områdets verksamhetsberättelse för år 2000. Frågan om brukarna/patienterna informeras systematiskt om kvalitetsmålen inom område psykiatri besvaras med Nej. De olika vägar som kan användas för att informera patienterna om psykiatrins kvalitetsmål t ex via trycksaker eller affischer har inte använts. 1.1.2. Vår enkäts andra del behandlar metod och analys och avser att besvara frågan om data om patienternas/brukarnas uppfattning samlas in på ett systematiskt sätt som ger åtgärdsrelevant information dvs information som kan ligga till grund för direkta förbättringar i verksamheten. Frågan om på vilket sätt information om brukarnas synpunkter på kvaliteten i verksamheten samlas in inom område psykiatri besvaras med följande alternativ: - Brukarundersökningar - Kontakt med brukarföreträdare - Kanaler för klagomålshantering Med brukarundersökningar avses de enkäter som genomförs inom område psykiatri. Kontakter med brukarföreträdare avser de regelbundna kontakter man har med RSMH och IFSR. Några speciella kanaler för klagomålshantering finns inte inom området. Missnöjda patienter kan vända sig till vårdpersonal eller enhetschef. Patientnämnden tar emot
Sid 7 (11) anmälan av patienter och/eller anhöriga. Patientnämnden för också statistik över antal ärenden och kontaktorsak för respektive område som i sin tur återredovisar statistiken under en särskild rubrik i sin verksamhetsberättelse. På frågan om brukarundersökningar (enkäter etc) ger information om brukarnas uppfattning om vad som är kvalitet i verksamheten inom område psykiatri svarar områdeschefen Delvis. I två av de fyra enkäter som genomförts ingår frågor om vad som är mer/mindre viktiga kvalitetsaspekter för patienterna. Det är dels enkäten om familjearbete, dels utbildningen för manodepressiva patienter och deras anhöriga. I de två övriga enkäterna ställs inte frågorna på sådant sätt att de ger svar på vilka kvalitetsaspekter som är mer/mindre viktiga för patienten. Ger brukarundersökningarna (enkäter etc) information om brukarnas upplevelser av hur verk-samheten faktiskt är inom område psykiatri? Frågan besvaras med Delvis De enkäter som genomförts tar upp viktiga aspekter som bemötande, inflytande över vården, information osv, men är inte heltäckande och ger därmed inte heller fullständiga svar på vad patienterna anser om kvaliteten i den vård/service de faktiskt har fått. Frågan om någon form av professionellt stöd/etablerad metod används i genomförandet av brukarundersökningar inom område psykiatri besvaras med Ja. Om man med etablerad metod avser att metoden används av flera enheter inom verksamhetsområdet psykiatri och därmed jämförelser kan göras, att enkätfrågorna är utformade så att de ger svar på vad brukarna/patienterna anser om kvaliteten i vården samt att enkäten i sin helhet kan återupprepas så uppfyller två av enkäterna dessa kriterier (Strandvillan och Familjearbete). Ger de använda uppföljningsmetoderna en god och samlad bild av måluppfyllelsen vad gäller kvalitet inom område psykiatri? Frågan besvaras med Delvis. Eftersom genomförda enkäter endast omfattar delar av verksamhetsområdet så ger de heller inte en god och samlad bild av måluppfyllelsen vad gäller kvalitet för område psykiatri i sin helhet. Frågan om jämförelser avseende brukarnas uppfattningar om kvaliteten i hälso- och sjukvården görs systematiskt över tiden inom område psykiatri besvaras med Delvis. Två av de fyra enkäterna har använts under flera år, samma frågor har ställts och jämförelser av enkätresultat över tiden har kunnat göras. Enkäten avseende verksamheten
vid Strandvillan har genomförts under tre år och enkäten till patienter med affektiva sjukdomar har återkommit varje år sedan 1995. Sid 8 (11) Jämförelser avseende brukarnas uppfattningar om kvaliteten i hälso- och sjukvården görs systematiskt med andra (interna och externa) enheter inom område psykiatri? Frågan besvars med Nej. Eftersom verksamheterna inom område psykiatri är specialiserade utifrån olika diagnoser är den inte i alla delar jämförbar med verksamheter inom den somatiska vården, dvs med länssjukvårdens olika områden. Det som borde vara möjligt att jämföra mellan den psykiatriska och somatiska vården är tex frågor om bemötande och tillgänglighet. Några sådana jämförelser har inte gjorts. Vid den kompletterande intervjun framkom att jämförelser med externa enheter som bedriver vård inom samma specialitet har gjorts vid ett tillfälle avseende psykosvården vid Strandvillan. 1.2. Revisionskontorets bedömning av kvalitetsuppföljning med brukarperspektiv vid område psykiatri 1.2.1. Styrning och uppföljning Vissa delar av verksamheten inom område psykiatri kan sägas ha fastställda former för att hämta in kunskap om patienters uppfattning om kvaliteten. Verksamheten vid behandlingshemmet Strandvillan samt utbildningen för manodepressiva och deras anhöriga har följts upp genom enkäter som genomförts under flera år, dvs regelbundet och systematiskt. Dessa verksamheter utgör dock en relativt liten del av den totala verksamheten. På olika nivåer finns ett tydligt krav och ett ansvar för uppföljning av kvaliteten i vården. Krav på uppföljning av patienternas åsikter om bemötande, information, delaktighet, samordning av vårdinsatser mm ställs på Länssjukvården i Landstingsplanen. Här anges också att enkäter skall användas för att få veta vad patienterna anser om kvaliteten i vården.
Sid 9 (11) Från länssjukvårdens ledning ställs motsvarande krav på länssjukvårdens områden i styrdokument för varje område. Inom område psykiatri har verksamhetschefen delegerat till MLA bl a uppgifter att fastställa vårdpolicy och att i samråd med avdelningschefen tillgodose en hög patientsäkerhet, främja en god kvalitet i vården och utarbeta och tillämpa metoder för fortlöpande utveckling och utvärdering av vårdens resultat. I delegationen uttrycks inte ansvaret att ta reda på vad patienterna anser om kvaliteten i vården tydligt och direkt, men uttrycket främja en god kvalitet i vården innebär att det är nödvändigt att ta reda på patienternas åsikter om vad de anser är god kvalitet för att verksamheten ska utvecklas utifrån ett patient-perspektiv. Delegationen bör förtydligas i detta avseende. Ansvaret för kvalitetsuppföljning med patientperspektiv är tydligt uttalat och verksamhetschefen för område psykiatri är medveten om detta men menar att det direkta patientarbetet måste komma i första hand när resurserna inte räcker till. Särskilda resurser för att arbeta med kvalitetsuppföljning genom patientenkäter saknas inom område psykiatri och i de fall egna enkäter använts har dessa utformats, bearbetats och analyserats av ansvariga för verksamheten. I något fall har man fått hjälp med bearbetning av enkätsvar från landstingets kansli. Enligt vår bedömning är det viktigt att kvalitetsuppföljning utifrån ett patientperspektiv prioriteras dels för att verksamheten skall kunna formulera mål utifrån vad som är kvalitet för patienten och i nästa steg också följa upp i vilken utsträckning målen uppnås. Den kunskapen kan man inte få utan att fråga efter patienternas bedömning. För att ansvariga inom område psykiatri skall kunna få en helhetsbild av patienternas åsikter om kvaliteten i vården så måste också verksamhetens alla delar - såväl öppen som sluten vård - ingå. En gång per år lämnas uppgifter till länssjukvårdens ledning om verksamhetens resultat i verksamhetsberättelsen. Även resultatet av genomförda enkäter skall redovisas liksom de åtgärder/förbättringar som kan ha föranletts av enkät-resultaten. I länssjukvårdens styrdokument för område psykiatri uttrycks uppföljningskravet: Redogör kortfattat för resultat och vidtagna åtgärder utifrån gjorda enkätundersökningar, avvikelserapportering och patientombudens rapporter. I områdets verksamhetsberättelse för år 2000 nämndes att två av de fyra enkäterna genomförts, däremot inte resultaten av desamma. Än mer kortfattad information lämnas i länssjukvårdens verksamhetsberättelse. Under rubriken Patientenkäter och liknande arbeten nämns Inom område Psykiatri har en patientenkät genomförts för verksamheten i Strandvillan. Enligt vår mening bör resultat av genomförda enkäter förmedlas i kortfattad form till den politiska nivån för att ge underlag för bedömningar av uppnått resultat. Detta bör tydligare anges i uppdraget till förvaltningarna. De ansvariga för delverksamheterna inom område psykiatri har i uppdrag att formulera kvalitetsmål för sina respektive enheter. Hur långt detta arbete har kommit har inte
Sid 10 (11) verifierats. Områdets verksamhetsmål uttrycks i länssjukvårds-förvaltningens styrdokument: Målet för området är att ge så mycket vård som möjligt, till rätt kvalitet, utifrån angiven prioritetsordning, inom given budgetram och med hänsyn till övriga angivna krav. Målet för området är allmänt hållet och för att kunna säga att vården är av rätt kvalitet så måste delverksamheterna dels ha formulerat vad som är kvalitet och följt upp kvaliteten. Området har, liksom länssjukvårdens övriga områden, i uppgift att utveckla uppföljningsinstrument för verksamhetens medicinska och omvårdnadskvalitet och den bedrivna vården skall ha en kvalitetsnivå motsvarande god svensk standard. De av Svenska Psykiatriska Föreningen utarbetade kvalitetsindikatorerna i psykiatrisk vård för medicinsk och omvårdnads-kvalitet bör användas vid formulering av kvalitetsmål och uppföljning. Patienter bör känna till de kvalitetsmål som området har fastställt t ex genom anslag eller affischer på de olika enheterna (kvalitetsmålen kan variera beroende på verksamhetens inriktning). Internet kan också användas för detta syfte. Om målen ändras bör patienterna informeras. Vår sammanfattande bedömning utifrån svaren på enkätens första del är att område psykiatri har en till stora delar outvecklad kvalitetsuppföljning med patientperspektiv. Ansvaret är tydligt uttalat på olika nivåer, men det saknas fastställda former för flertalet delverksamheter att ta reda på vad patienterna anser om kvaliteten. Därmed styrs och utvecklas inte heller verksamheten utifrån patientperspektivet på kvalitet. 1.2.2. Metod och analys De enkäter som genomförts är utformade på sådant sätt att de ger svar på vad patienterna anser om t ex bemötande, delaktighet, information. Tre av de fyra enkäterna har också öppna svarsalternativ för synpunkter som inte tas upp i de bundna svarsalternativen. Här kan verksamhetsansvariga få information om både sådant som fungerar bra och mindre bra. Frågor om tillgänglighet och kontinuitet finns inte med bland enkätfrågorna men kan vara nog så viktiga för patienterna liksom frågor om hur samordning av insatser (primärvård, kommuner) fungerar. Regelbundna träffar med intresseföreningar som RSMH och IFSR utgör också ett forum för patienter och anhöriga att lämna synpunkter på kvaliteten i verksam-heten. Om synpunkter samlas in systematiskt och används för förbättringar framgår inte av enkätsvaret, men medlemmarna i dessa föreningar bör ha mångåriga erfarenheter av både sluten och öppen vård och deras synpunkter på kvaliteten i vården vara värdefulla. Patientnämndens kontakter med verksamhetsansvariga i anmälningsfall utgör incitament till förbättring av kvaliteten i vården.
Sid 11 (11) Vår bedömning är att område psykiatri använder de olika kanaler som kan ge information om patienternas synpunkter på kvaliteten men att enkäter bör omfatta fler patientgrupper och utökas med frågor om tillgänglighet,kontinuitet, delaktighet samt samordning av insatser. I kontakterna med intresseorganisationerna bör synpunkter som kan leda till förbättringar i verksamheten samlas in på ett systematiskt sätt. Brister som kommer fram i anmälningsärenden måste sedan hanteras systematiskt vad gäller åtgärd, ansvarig för åtgärd, uppföljning osv. Område psykiatri saknar, liksom andra vårdenheter, särskilda personella resurser för att utforma, bearbeta och analysera enkäter. Vårdarbetet prioriteras och hög arbetsbelastning gör att enkätrundersökningar inte genomförs i den utsträckning som är önskvärt. För att utveckla det viktiga arbetet med kvalitetsuppföljning genom enkäter bör enheterna kunna få stöd och hjälp genom t ex processen för verksamhetsutveckling och/eller enheten för samhällsmedicin vid landstingets kansli. På nationell nivå har enkäter både för öppen och sluten psykiatrisk vård tagits fram av bl a Spri. Dessa kan användas helt eller delvis och ger också möjlighet till jämförelser med psykiatrisk verksamhet i andra landsting. Två av de enkäter som område psykiatri genomfört är sådana som används på nationell nivå. Vårt omdöme när det gäller område psykiatris metoder och analys för att samla in information om patienternas uppfattning om vården kan utvecklas i nämnda avseenden. Enkäter bör innehålla frågor om vad som är kvalitet för patienten, vad de anser om kvaliteten i den service de faktiskt har fått samt omfatta psykiatriska områdets samtliga enheter. Synpunkter som kommer fram genom kontakterna med intresseorganisationerna och i anmälningsärenden bör hanteras på ett systematiskt sätt så att förbättringar kan vidtas. De uppföljningsmetoder som används bör ha en direkt koppling till varje enhets mål för att det ska vara möjligt att bedöma graden av måluppfyllelse vid en viss tidpunkt och över tiden. Nationella metoder bör användas i mesta möjliga utsträckning dels för jämförelser med andra psykiatriska enheter men också med hänsyn till Landstingets styrmodell där produktionen förväntas ske med en kvalitetsnivå motsvarande god svensk standard..