Sammanfattning Utveckla öppna jämförelser. Under år 2006 kommer Landstinget i Östergötland att utveckla modeller för öppna jämförelser. Genom jämförelserna söks svar på frågor hur Östergötland ligger till jämfört med andra landsting, åt vilket håll utvecklingen går över tid samt vilka skillnader som finns inom länet vad gäller befolkningens behov, patientkontakter och vårdens resultat. Vård, kostnad och kvalitet utgör en första ansats i denna strategi för jämförelser. 61 indikatorer. Rapporten bygger på två rapporter publicerade av Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting i december 2005, innehållande 61 indikatorer med jämförbar sjukvårdsdata från samtliga landsting. I Vård, kostnad och kvalitet delas indikatorerna in i tre kategorier beroende på deras beskrivningsinnehåll. Inom kategorierna kvalitet och önskvärd riktning används 33 indikatorer. Jämförelse görs mellan Östergötland och rikssnittet samt av vilken nivå Östergötland ligger bland de 21 landstingen. Kvalitetsindikatorerna mäter tillgänglighet, befolkningens värdering av vården, medicinska resultat och medicinsk praxis. Önskvärd riktning innefattar bland annat vårdkonsumtion, kostnadsstruktur och produktivitet. Östergötland står sig väl. Resultaten visar att Östergötland ligger väl framme. Enligt hälsooch sjukvårdslagen ska ledningen av hälso- och sjukvården tillgodose en hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främja kostnadseffektivitet. Östergötland har den lägsta kostnaden per invånare bland landstingen och har också en god kvalitet och önskvärd riktning inom de flesta av indikatorerna. Inom sju av nio perspektiv ligger Östergötland som lägst på position nummer sex i jämförelse mellan de 21 landstingen. Landstinget ligger främst inom kostnad och produktivitet och på position fyra inom medicinsk praxis. Inom två områden ligger Östergötland strax under rikssnittet, det görs bland annat färre besök hos läkare och annan personal vid vårdcentraler och sjukhus. Det allmängiltiga och det enskilda. Jämförelserna gäller på en övergripande nivå. Resultaten kan variera inom landstinget, mellan olika länsdelar, vårdcentraler och sjukhus. Varje år är 300 000 östgötar i kontakt med vården som patient eller anhörig och 41 000 patienter är vid något tillfälle inlagda på sjukhus. Alla har personliga erfarenheter som kanske inte alltid sammanfaller med de övergripande resultaten. Jämförelserna mellan landsting är viktig främst för information till medborgarna på en mer övergripande nivå samt för landstingsledningen vid ledning och styrning av sjukvårdssystemet. Sammanvägda perspektiv. I rapporten utvecklas en metod för att föra ihop olika indikatorer till ett sammanvägt perspektiv. Ansatsen bör också kunna tillämpas i ett pågående nationellt utvecklingsarbete där skillnader mellan de enskilda landstingen analyseras, då först blir variationerna mer synliga och ger kraft och inspiration att effektivisera hälso- och sjukvården. Fortsatta uppföljningar. De ingående indikatorerna ger inte en heltäckande bild av hälsooch sjukvården. Nationellt är ambitionen att utarbeta fler enhetliga indikatorer som kan användas av landstingen i sina förbättringsarbeten. Landstinget i Östergötland kommer att följa och delta i detta arbete samt fortsätta att använda nationellt jämförbar data för att studera hur Östergötland förhåller sig till övriga landsting. 2
Innehåll INLEDNING...5 BAKGRUND...5 Inledande arbete för öppna jämförelser...5 Fortsatt planering...5 Nationellt utvecklingsarbete...6 METODBESKRIVNING...6 Perspektiv, kategorier och indikatorer...6 Jämförelse via avvikelser från rikssnitt...8 ÖSTERGÖTLAND I JÄMFÖRELSE MED RIKSSNITT...9 KVALITETSINDIKATORER...10 RIKTNINGSINDIKATORER...11 NEUTRALA INDIKATORER...12 SAMMANVÄGDA PERSPEKTIV...13 ANALYS AV UPPFÖLJNINGSPERSPEKTIV...14 Tillgänglighet...14 Befolkningens/patienternas värdering av vården...14 Medicinska resultat...14 Medicinsk praxis...14 Vårdkonsumtion...14 Konsumtionsmönster...15 Kostnader och kostnadsstruktur...15 Produktivitet...16 Organisatorisk struktur...16 REFLEKTIONER OCH SLUTSATSER...17 Det allmängiltiga skiljer sig från det enskilda...17 Låg kostnad och god kvalitet kan förenas...17 Resultaten föder nya frågor...17 Indikatorerna är inte heltäckande...18 Viktigt med fortsatta systematiska jämförelser...18 JÄMFÖRELSE SOM METOD...19 Metodens giltighet och pålitlighet...19 Viktning...19 Betydelsen av mätfel och felmarginaler...19 Jämförelserna speglar en kort tidsperiod...20 Väsentliga aspekter vid jämförelser...20 REFERENSER...21 BILAGOR...22 3
Tabell och figurförteckning Figur 1. Från nationella rapporter till kategorier...6 Tabell 1. Indikatorer indelade i uppföljningsperspektiv och uppföljningskategori...7 Tabell 2. Kvalitetsindikatorer...10 Tabell 3. Riktningsindikatorer...11 Tabell 4. Neutrala indikatorer...12 Figur 2. Sammanvägda perspektiv...13 Kontaktpersoner för rapporten Rapporten har gjorts inom landstingets ledningsstab med publicering i mars 2006. För rapporten svarar Bengt Göran Emtinger (huvudansvarig) och Nils Janlöv. Martin Magnusson och Tommy Skau har medverkat i metod, indikatorindelning och definitioner av indikatorer. Lars Valter, Folkhälsovetenskapligt centrum, har varit rådgivare i statistiska metodfrågor. E-postadresser: Bengt.goran.emtinger@lio.se, Nils.janlov@lio.se; Martin.magnusson@lio.se; Tommy.skau@lio.se 4
Inledning Bakgrund Under år 2006 kommer Landstinget i Östergötland att utveckla modeller kring öppna jämförelser. Ansatsen utgör en av strategierna för systematisk uppföljning av hälso- och sjukvården för länets befolkning. Mätningarna samordnas med de balanserade styrkorten och annan uppföljning. Genom jämförelserna söks svar på följande frågor: Hur ligger Östergötland till jämfört med andra landsting? Åt vilket håll går utvecklingen över tid? Vilka skillnader finns inom länet vad gäller befolkningens behov, patientkontakter och vårdens resultat? Resultaten är avsedda att användas på systemnivå, d.v.s. vid den övergripande ledningen och styrningen av landstinget. Det finns olika syften: Informera medborgare och personal om vårdens resultat och effektivitet. Utgöra underlag för landstingets styrande politiker och tjänstemannaledning. Synliggöra områden där landstinget släpar efter och där det finns behov av utveckling och förbättring. Ge information kring samverkansarbetet med kommunerna. Inledande arbete för öppna jämförelser Vård, kostnad och kvalitet utgör en första ansats i en strategi för öppna jämförelser i Östergötland. Rapporten bygger helt på indikatorer publicerade i två nationella rapporter, som utkom i december 2005 med jämförbar sjukvårdsdata från samtliga landsting. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) publicerade Jämförelser mellan landsting och regioner ur olika perspektiv 2004 [1] och Socialstyrelsen Hälso- och sjukvårdsrapport 2005 [2]. Den här rapporten baseras på totalt 61 indikatorer samlade inom tio uppföljningsperspektiv och tre uppföljningskategorier. Indikatorerna är i huvudsak från SKL:s jämförelserapport (58 st.); fyra indikatorer om vårdkonsumtion, medicinsk praxis och medicinska resultat är hämtade från Socialstyrelsens rapport. En indikator inom tandvård har utelämnats. Fortsatt planering I en kommande rapport med arbetsnamnet Riktning och spaning ökar dynamiken med jämförelse i två dimensioner: jämförelse med rikssnitt och utveckling över tid under 2-5 år. Fler indikatorer kommer att följas och kopplas till de balanserade styrkorten i landstinget. Nivån kommer, liksom i Vård, kostnad och kvalitet, att vara såväl på landstingsövergripande- (tillgänglighet, befolkningens värdering av vården etc.) som på sjukdomsgruppsnivå (medicinsk kvalitet och praxis). I slutet av år 2006 planeras också en rapport som speglar vården med jämförelser inom landstinget i Östergötland. Rapporten ska i huvudsak fokusera på befolkningens behov, 5
patientkontakter och vårdens resultat. Utgångspunkten är om östgötarna får en likvärdig vård utifrån var man bor i länet, om man är ung eller gammal och om man är man eller kvinna. Nationellt utvecklingsarbete I Sverige finns ingen gemensam uppsättning indikatorer med formell status vid nationella jämförelser. Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen har åtagit sig att gemensamt genomföra och publicera lättillgängliga jämförelser av hälsooch sjukvårdens och äldreomsorgens kvalitet och effektivitet. Projektet beskrivs i rapporten Nationell strategi för öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens effektivitet och kvalitet [3]. Jämförelserna ska omfatta huvudmän och vårdgivare, avse flera indikatorer och dimensioner samt baseras på enhetliga indikatorer. Utvecklingen av detta arbete kommer att ske i dialog och samverkan med huvudmän och verksamhetsföreträdare. Jämförelserna syftar till att stödja värderande tolkningar och diskussioner, liksom att ge underlag till förbättringsarbete lokalt, regionalt och nationellt. I april 2006 planeras publicering av den första prototypen med dimensioner och indikatorer. Därefter sker dialog med sjukvårdshuvudmännen med ansatsen att ha en slutversion klar under juni månad. Tanken är också att under hösten 2006 utvärdera rapporten samt göra fler fördjupade analyser. Metodbeskrivning Perspektiv, kategorier och indikatorer Av figur 1 framgår hur indikatorerna från de två nationella rapporterna sorterats in i rapporten Vård, kostnad och kvalitet. 61 indikatorer 10 jämförelseperspektiv Tillgänglighet Medicinska resultat Befolkning./pat. värdering vården Medicinsk praxis Vårdkonsumtion Organisatorisk struktur Konsumtionsmönster Kostnader Kostnadsstruktur Produktivitet Uppdelning i tre kategorier: Kvalitet, Riktning och Neutrala (12+21+28) Figur 1. Från nationella rapporter till kategorier. 6
Indikatorerna grupperas i de olika perspektiv som används i SKL:s rapport Jämförelser mellan landsting och regioner ur olika perspektiv 2004 ; totalt tio perspektiv (se tabell 1). Indikatorerna har därutöver fördelats på tre olika uppföljningskategorier beroende på värderingskaraktären hos indikatorn. Dessa kategorier utgörs av neutrala indikatorer (28 st. se tabell 4), riktningsindikatorer (21 st. se tabell 3) respektive kvalitetsindikatorer (12 st. se tabell 2). Vid jämförelsen mellan Östergötland och riket beaktas samtliga indikatorer. Nedan beskrivs de kriterier som ligger till grund för indelningen av de 61 indikatorerna i respektive uppföljningskategori. 1 Kvalitetsindikatorer. Indikatorer med tydlig bäring på bättre och sämre avseende patientrelaterad kvalitet. Exempel är patienternas betyg på vården där högre betyg värderas bättre. Riktningsindikatorer. Indikatorer av beskrivande karaktär där en önskvärd riktning kan identifieras. Indikatorerna fångar framförallt perspektiv kring vad som utförs och hur det utförs inom sjukvården där önskvärdheten av mer (högre) eller mindre (lägre) värdesätts. Exempel är antal kranskärlsoperationer per 100 000 invånare där ett högre värde uttrycker en önskvärd riktning. Neutrala indikatorer. Indikatorer av beskrivande karaktär där ingen tydlig önskvärd riktning eller värdering kan göras. Indikatorerna beskriver främst vårdens prestationer, organisation och struktur. Exempel är andel köpta vårdtillfällen av andra landsting och konsumerade DRG-poäng 2 per invånare. Därtill ingår en rad indikatorer inom uppföljningsperspektivet kostnader då låga kostnader i sig inte utgör ett självändamål. Däremot är det intressant att studera hur andra uppföljningskategorier och perspektiv förhåller sig till t.ex. kostnadsindikatorerna. Nedan visas indelningen av indikatorerna i respektive uppföljningsperspektiv och uppföljningskategori. Tabell 1. Indikatorer indelade i uppföljningsperspektiv och uppföljningskategori. Uppföljningsperspektiv Uppföljningskategori Antal indikatorer Kvalitesindikatorer Riktningsindikatorer Vårdkonsumtion 13 7 6 Konsumtionsmönster 9 3 6 Kostnader 5 1 4 Kostnadsstruktur 5 2 3 Produktivitet 2 2 Tillgänglighet 2 2 Medicinska resultat 4 4 Befolkningens/patienternas värdering av vården 3 3 Medicinsk praxis 12 3 6 3 Organisatorisk struktur 6 6 Neutrala indikatorer Totalt 61 12 21 28 1 För definitioner och förklaring av indikatorkategorisering se bilaga 1. 2 För förklaring se bilaga 1. 7
Jämförelse via avvikelser från rikssnitt Jämförelserna av hur Östergötland förhåller sig till rikssnitt och övriga landsting baseras på de faktiska värden som återges i SKL:s och Socialstyrelsens rapporter. Faktiska värden visar huruvida Östergötland avviker negativt eller positivt i förhållande till riket. Graden av avvikelse utgörs av den procentuella skillnaden från rikssnittet. Storleken på avvikelsen beräknas genom att den procentuella avvikelsen sätts i relation till storleken på spridningen i avvikelser mellan landstingen. (Spridningsmåttet utgörs av variationsvidd, d.v.s. skillnaden mellan det landsting med störst positiv respektive störst negativ procentuell avvikelse från rikssnittet inom respektive indikator.) En positiv avvikelse på 1 procent är därför mer markant om alla landsting har avvikelser samlade inom ± 2 procent än om avvikelserna är samlade mellan ± 10 procent. I syfte att ge en samlad bild av hur Östergötland förhåller sig gentemot rikssnitt och övriga landsting summeras avvikelserna 3 för de indikatorer som ingår i respektive perspektiv. Den samlande avvikelsens storlek beräknas i sin tur genom att den samlade avvikelsen sätts i relation till variationsvidden inom perspektivet. Vid sammanvägning viktas de indikatorer som utgör mått inom samma område. Medelvårdtiden för kvinnliga respektive manliga patienter med astma/kol ingående i riktningskategorin ges exempelvis vikten 1/2 (för övriga viktningar se bilaga 1). Alla positiva avvikelser indikerar att den samlade avvikelsen inom uppföljningsperspektivet är bättre eller i önskvärd riktning i förhållande till rikssnittet. Vid jämförelserna ses till de faktiska värden som anges för varje landsting inom respektive indikator. Det föreligger dock kända felmarginaler inom de flesta indikatorerna eftersom registren som uppgifterna är hämtade från inte är fulltäckande. De uppgifter som baseras på patientregistret är dock kompletta. 4 3 Begreppet används här som en förkortning av standardiserad procentuell avvikelse. 4 I Bilaga 1 redogörs för det register uppgifterna är hämtade från samt eventuella felmarginaler. För diskussion av metoden se även avsnitt Jämförelse som metod. 8
Östergötland i jämförelse med rikssnitt I detta avsnitt presenteras de faktiska värdena för Östergötland och riket för de olika indikatorerna inom de tre uppföljningskategorierna. De patientrelaterade kvalitetsindikatorerna är indelade i fyra perspektiv: tillgänglighet, befolkningens/patienternas värdering av vården, medicinska resultat och medicinsk praxis. Riktningsindikatorerna är indelade i sex perspektiv: vårdkonsumtion, konsumtionsmönster, kostnader, kostnadsstruktur, produktivitet och medicinsk praxis. Perspektivet organisatorisk struktur ingår endast i kategorin neutrala indikatorer. Tabell 2 och 3 skall läsas på följande vis: Nummer. Anger den nummerordning där Östergötland hamnar i jämförelsen mellan landsting. Numret bestäms av den individuella ordningsföljden för varje landsting inom respektive indikator från 1 21 5 där det landsting med bäst värde eller mest önskvärd riktning i relation till övriga landsting ges siffran 1 osv. 6 Rikssnitt. Grå markering och plus i rutan anger om värdet är bättre än rikssnitt (tabell 2) respektive önskvärd riktning i förhållande till rikssnitt (tabell 3). Faktiskt värde. Resultat för Östergötland och rikssnitt. 7 Variationsvidd. Måttet mäter skillnaden mellan det landsting med störst positiv respektive störst negativ procentuell avvikelse från rikssnittet inom respektive indikator. Vid den sammanvägda jämförelsen är variationsvidden standardiserad till 100 procent inom varje perspektiv. 5 I jämförelsen ingå även riket som om detta utgjorde ett landsting varigenom det totala antalet är 22. 6 Numret vid respektive indikator kan betraktas som en form av mediananalys. 7 Den sammanvägda avvikelsen inom perspektivet kan ses som en form av medelvärdesanalys. En större positiv avvikelse vid ett perspektiv i jämförelse med andra innebär en mer fördelaktigt position inom perspektivet eftersom variationsvidden är 100 procent inom samtliga perspektiv. 9
Kvalitetsindikatorer Antalet kvalitetsindikatorer är 12 och de indelas i fyra uppföljningsperspektiv. Tabell 2. Kvalitetsindikatorer 8 Faktiskt värde Uppföljningsperspektiv Kvalitetsindikator Nr. Bättre än rikssnitt Östergötl Rikssnitt Variationsvidd Tillgänglighet Andel patienter som får träffa allmänläkare samma dag i primärvården, 2005 3 + 61% 57% 23% Andel patienter som inom 1-7 dagar får träffa allmänläkare i primärvården, 2005 7 + 85% 83% 14% Sammanvägt perspektiv 5 + 17% 0% 100% Befolkningens/patienternas värdering av vården Tillgång till den vård jag behöver 2004 och 2005. Instämmer helt eller delvis 7 + 72% 70% 14% Lätt eller mycket lätt att komma fram på telefon i primärvården, 2005 7 + 54% 52% 8% Patienternas betyg på vården, andel betyg 4 och 5 på skala 1-5, 2005 5 + 79% 77% 16% Sammanvägt perspektiv 6 + 20% 0% 100% Medicinska resultat Antal döda per 1000 levande födda, medeltal femårsgenomsnitt, 2000-2004 3 + 2,9 3,3 127% Måluppfyllelse gällande HbA1c bland diabetiker i primärvården 5 + 63% 60% 15% Andel patienter som upplever hälsan som ganska elller mycket dålig 3 mån. efter insjuknande i stroke 14-24% 22% 21% Andel patienter som är ständigt eller ofta nedstämda efter stroke 14-15% 13% 12% Sammanvägt perspektiv 6 + 11% 0% 100% Medicinsk praxis Andel återinskrivningar i sluten vård 5 + 8% 9% 2% Andel patienter som fått vård på strokeenhet, 2003 7 + 84% 76% 57% Anv. av kranskärlsröntgen vid akut hjärtinfarkt hos patienter yngre än 80 år utan ST-höjning, 2003 5 + 66% 61% 52% Sammanvägt perspektiv 4 + 22% 0% 100% Sammanställningen visar att Östergötland har ett faktiskt värde som är bättre än rikssnittet för 10 av 12 kvalitetsindikatorer. Det faktiska värdet för dessa kvalitetsindikatorer ligger dessutom bland de sju främsta landstingen. För indikatorerna kring patientupplevelser efter insjuknande i stroke avviker Östergötland istället negativt i förhållande till rikssnittet. 8 Om inget årtal anges baseras uppgifterna på 2004. Detta gäller även för riktningsindikatorer och neutrala indikatorer. Vid vissa indikatorer, exempelvis Andel patienter som ständigt eller ofta är nedstämda efter stroke, värderas relativt sett lägre faktiska värden som bättre än högre (se bilaga 1). 10
Riktningsindikatorer Antalet riktningsindikatorer är 21 och de indelas i sex uppföljningsperspektiv. Tabell 3. Riktningsindikatorer Faktiskt värde Uppföljningsperspektiv Riktningsindikator Nr. Önskvärd riktning i förhållande till rikssnitt Östergötl Rikssnitt Variationsvidd Vårdkonsumtion Antal höfledsplastiker per 100 000 invånare (åldersstandardiserat) 15-201 204 37% Antal kranskärlsoperationer per 100 000 invånare (åldersstandardiserat) 18-50 67 138% Antal PCI per 100 000 invånare (åldersstandardardiserat) 15-147 163 113% Antal kvinnliga vårdtillfällen med diagnosen astma/kol (åldersstandardiserat) 4 + 233 265 119% Antal manliga vårdtillfällen med diagnosen astma/kol (åldersstandardiserat) 4 + 224 241 88% Antal kataraktoperationer per 1000 invånare, 2003 7 + 9,4 8,3 97% Antal kataraktoperationer per 100 invånare 70 år och äldre, 2003 5 + 5,9 5,1 134% Sammanvägt perspektiv 16 - -5% 0% 100% Konsumtionsmönster Antal besök hos läkare och andra personalkategorier inom primärvård per invånare 15-3,5 3,6 58% Antal besök hos läkare och andra personalkategorier inom specialiserad psykatrisk vård per invånare 10-0,3 0,4 99% Antal besök hos läkare och andra personalkategorier inom specialiserad somatisk vård per invånare 10-2 2 55% Sammanvägt perspektiv 13 - -17% 0% 100% Kostnader Faktisk kostnad/förväntad kostnad, index riket = 100 1 + 88 100 24% Sammanvägt perspektiv 1 + 52% 0% 100% Kostnadsstruktur Procentuell fördelning av kostnader för specialiserad psykatrisk vård 14-10% 10% 5% Procentuell fördelning av kostnader för primärvård 5 + 21% 19% 12% Sammanvägt perspektiv 6 + 1% 0% 100% Produktivitet Kostnad per DRG-poäng 2003 3 + 36 400 38 600 22% Produktivitetsutveckling 2002-2003 3 + 2% -4% 22% Sammanvägt perspektiv 1 + 32% 0% 100% Medicinsk praxis Andel utskrivningsklara patienter i procent av inneliggande 15-7% 6% 11% Andel kjesarsnitt av totalt antal förlossningar 10 + 16% 17% 6% Medelvårdtid (dagar), somatisk vård per vårdtillfälle 1 + 4,6 5,2 27% Förändring av medelvårdtid över en femårsperiod, somatisk vård, 1999-2004 1 + -17% -7% 20% Medelvårdtid för kvinnliga patienter i sluten vård med astma/kol, dagar 9 + 5,6 5,9 63% Medelvårdtid för manliga patienter i sluten vård med astma/kol, dagar 2 + 4,2 5,0 89% Sammanvägt perspektiv 3 + 41% 0% 100% 11
Sammanställningen visar att Östergötland har en önskvärd riktning i förhållande till rikssnittet för 13 av de 21 riktningsindikatorerna. Produktivitet och medicinsk praxis utgör två områden där Östergötland följer önskvärd riktning. Exempel i motsatt riktning utgörs av vårdkonsumtion och konsumtionsmönster. Neutrala indikatorer Antalet neutrala indikatorer är 28 och de indelas i sex uppföljningsperspektiv. Tabell 4. Neutrala indikatorer Faktiskt värde Uppföljningsperspektiv Neutral indikator Östergötl Rikssnitt Vårdkonsumtion Konsumtionsmönster Kostnader Kostnadsstruktur Medicinsk praxis Organisatorisk struktur Vårdkontakter per invånare för allmänläkarvård, index riket = 100 77 100 Viktade vårdkontakter i primärvård per invånare, index riket = 100 90 100 DRG-poäng per invånare, somatisk vård, 2003, index riket = 100 97 100 Utveckling av konsumerade DRG-poäng 2002-2003 1% 0% Antal vårdtillfällen inom psykiatri per 100 000 invånare (åldersstandiserat) 592 971 Antal vårdtillfällen inom somatisk vård per 100 000 invånare (åldersstandiserat) 13 679 14 970 Antal besök hos andra vårdgivare än läkare inom primärvård per invånare 2,5 2,2 Antal besök hos andra vårdgivare än läkare inom specialiserad psykatrisk vård per invånare 0,6 0,3 Antal besök hos andra vårdgivare än läkare inom specilaiserad somatisk vård per invånare 0,7 0,6 Antal läkarbesök inom primärvård per invånare 1,1 1,3 Antal läkarbesök inom psykatrisk vård per invånare 0,1 0,1 Antal läkarbesök inom specialiserad somatisk vård per invånare 1,2 1,3 Kostnad hälso- och sjukvård exklusive tandvård per invånare 13 053 15 039 Nettokostnadsutveckling 2002-2003 0% 3% Nettokostnad i primärvård per invånare (exklusive hemsjukvård), index riket = 100 105 100 Kostnader per invånare för allmänläkarvård, index riket =100 113 100 Procentuell fördelning av kostnader för politisk verksamhet 1% 1% Procentuell fördelning av kostnader för övrig hälso- och sjukvård 9% 9% Procentuell fördelning av kostnader för specialiserad somatisk vård 57% 58% Förhållande mellan PCI och öppna kranskärlsoperationer (åldersstandardiserat) 2,9 2,4 Medelvårdtid för stroke, dagar 11,3 12 Procentuell förändring av medelvårdtid för stroke, 1999-2004 -11% -7% Totala kostnader för köpt privat hälso- och sjukvård i procent av nettokostnaden 6% 10% Kostnader för köpt primärvård av privata vårdgivare i procent av nettokostnaden 14% 20% Specialiserad psykatrisk vård, köpta vårdtillfällen som procent av konsumerade 9% 6% Specialiserad psykatrisk vård, sålda vårdtillfällen som procent av producerade 4% 4% Specialiserad somatisk vård, köpta vårdtillfällen som procent av konsumerade 4% 6% Specialiserad somatisk vård, sålda vårdtillfällen som procent av producerade 10% 5% 12
Östergötland avviker från riksmedelvärdet inom perspektiven vårdkonsumtion, konsumtionsmönster och kostnader. Östergötland har exempelvis färre vårdtillfällen (inneliggande patienter på sjukhus) och lägre nettokostnad per invånare samt lägre nettokostnadsutveckling över tid. Sammanvägda perspektiv I nedanstående figur sammanställs de sammanvägda perspektiven från tabell 2 och 3. Markeringen anger i vilken ordning Östergötland befinner sig i förhållande till de 21 landstingen för kategorierna kvalitet och önskvärd riktning. 9 Punkterna för kvalitet är gråa och punkterna för önskvärd riktning svarta. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Rikssnitt Östergötland ö Produktivitet Faktisk kost./förväntad kost. Medicinsk praxis Medicinsk praxis Tillgänglighet Bef./pat. värdering av vården Medicinska resultat Kostnadsstruktur Konsumtionsmönster Vårdkonsumtion Figur 2. Sammanvägda perspektiv Inom sju av de nio perspektiven ligger Östergötland på lägst position nummer sex. Landstinget ligger främst inom kostnad och produktivitet och på tredje respektive fjärde position inom medicinsk praxis. Konsumtionsmönster och vårdkonsumtion ligger under genomsnittet för riket. Indikatorerna för konsumtionsmönster utgörs av besök hos läkare och övriga personalkategorier inom primärvård, psykiatri och somatisk vård. Inom vårdkonsumtion pekar resultaten åt olika håll. Under rikssnittet ligger antal höftledsplastiker, kranskärlsoperationer och PCI (ballongutvidgning). I önskvärd riktning ligger antal kataraktoperationer 10 och vårdtillfällen för patienter med diagnosen 9 Även riket ingår som om detta utgjorde ett landsting. Rikets position är beroende av vilken position de befolkningsrika landstingen befinner sig på. 10 Dessa indikatorer är inte åldersstandardiserade. 13
astma/kol. En sammanvägning av detta perspektiv innebär att Östergötland ligger på position 15. 11 Analys av uppföljningsperspektiv Tillgänglighet Indikatorerna kring tillgänglighet avser endast primärvården och speglar de två första mätpunkterna i den nationella vårdgarantin som infördes från den 1 november 2005. Uppgifterna baseras på en mätning i oktober samma år. För Östergötlands del är andelsmåttet för besök hos läkare samma dag 61 procent och för läkarbesök inom 1-7 dagar 85 procent. Fortfarande finns således förbättringspotential. Befolkningens/patienternas värdering av vården Jämförelserna av befolkningens/patienternas värdering av vården utgår ifrån ett urval frågor i befolknings- och patientenkäterna inom den årligen återkommande Vårdbarometern. Frågor om tillgång till den vård jag behöver är ställd till befolkningen och frågor kring sammanfattande betyg samt telefontillgänglighet till patienter generellt. På riksnivå återspeglas generellt sett en positiv bild av medborgarnas inställning till vården hos såväl befolkning som patienter [1]. Östergötland utgör inget undantag och de faktiska värdena ligger något högre än rikssnittet. Vid en urvalsundersökning, som denna, finns det statistiskt kända felmarginaler. Medicinska resultat Underlag för jämförelserna av medicinsk kvalitet hämtas från några få av de 60 nationella sjukdomsspecifika kvalitetsregister som finns samlade hos Socialstyrelsen. Antalet ingående indikatorer i denna rapport; spädbarnsdödlighet, måluppfyllelse bland diabetiker i primärvården samt strokevård utgör därför en liten del av vården. Resultatet för spädbarnsdödlighet och diabetesvård ligger över rikssnittet men resultatet avviker negativt kring egenupplevd hälsostatus efter insjuknande i stroke. Medicinsk praxis Även indikatorerna inom medicinsk praxis hämtas från några få av de 60 nationella kvalitetsregistren samt övrig vårdadministrativ data. Flera indikatorer är relaterade till medelvårdtider. I Östergötland är dessa både generellt sett och inom specifika områden avsevärt lägre än för rikssnittet. Skillnader i medelvårdtider kan avspegla olika casemix 12 hos landstingen. Skillnaderna kan även bero på vilken vårdform som patienten behandlas i [1]. För säkrare jämförelser av denna indikator vore vårdtyngdsviktade medelvårdtider önskvärt. I Östergötland noteras att - trots att en större andel patienter ges vård på strokeenhet än generellt i riket - dessa patienter inte värderar hälsostatusen bättre än den genomsnittliga i landet. Vårdkonsumtion Skillnader mellan landstingen i vårdkonsumtion per invånare kan bero på en rad olika faktorer; olika strukturella förutsättningar, befolkningens ålderssammansättning, skillnad i sjuklighet och behov, skilda ambitionsnivåer och skillnader i produktivitet [1]. 11 Riket är exkluderat i jämförelsen. 12 Patientsammansättning kan även användas. 14
Jämförelsen av vårdkonsumtion i landstingen beräknas främst på åldersstandardiserade värden, d.v.s. de visar hur vårdkonsumtionen skulle ha sett ut för respektive huvudman om åldersfördelningen i varje landsting motsvarat den i riket. Konsumtionen av vårdkontakter inom de ingående indikatorerna är generellt låg för Östergötlands del. Även vårdkontakterna för en rad specifika operationsingrepp är lägre än riksgenomsnittet. Indikatorerna ger dock ingen heltäckande bild av konsumtionen inom den specialiserade somatiska vården. Den generella vårdvolymen inom somatisk vård illustreras av antal konsumerade DRG-poäng per invånare. Detta mått beskriver hur en vårdtyngdsviktad konsumtionsnivå förhåller sig till riket. Östergötland avviker här betydligt mindre från rikssnittet. En tydlig utveckling de senaste åren är att den inneliggande vården vid sjukhus minskar. Mellan åren 2001 och 2004 minskade antal vårdtillfällen per invånare på nationell nivå med två procent och antal vårddagar med sju procent [4]. Östergötland följer samma utveckling som i riket men i snabbare takt. Under samma period har det dock skett en ökning av antalet sjukvårdande behandlingar och antal enskilda individer som haft kontakt med vården i Östergötland [5]. År 2004 hade Östergötland lägst antal vårdtillfällen och vårddagar per invånare samt kortast medelvårdtid. Det finns flera förklaringar till denna utveckling [5]. Traditionella slutenvårdsbehandlingar har överförts till poliklinisk behandling. En del enheter har för vissa patientgrupper aktivt ersatt återbesök med uppföljning på telefon. Vårdkontakter som traditionellt utförts av läkare utförs i ökad utsträckning som sjukvårdande behandling av andra yrkesgrupper. Sjukvårdsrådgivningen har minskat behovet av akuta vårdbesök. Vårdtiderna har blivit kortare till följd av utvecklingen av behandlingsmetoder och vårdprocesser men också beroende på ett förändrat synsätt på inläggning. I Östergötland vårdas patienterna även i större utsträckning i öppna vårdformer och i sitt eget hem än i andra landsting. Den psykiatriska sjukvården i länet bygger exempelvis i stor utsträckning på öppenvård och vård i hemmet. Astmapatienterna behandlas i stor omfattning på vårdcentralernas sjuksköterskebaserade astmamottagningar. Den avancerade hemsjukvården (LAH och PAH) vårdar såväl patienter med svåra medicinska tillstånd som döende patienter (palliativ vård) i hemmet. En annan förklaring till färre vårdtillfällen kan vara att Östergötland gör en tydligare prioritering av vård som ska behandlas inneliggande på sjukhus än andra landsting. Konsumtionsmönster Antalet besök per invånare inom primärvård, specialiserad somatisk och psykiatrisk vård, både hos läkare och annan personal, är i Östergötland lägre än rikssnittet. Eftersom indikatorerna inte är åldersstandardiserade kan här finnas ett systematiskt fel. Rikssnittet påverkas nämligen av att befolkningsrika landsting som Stockholm och Skåne med en jämförelsevis yngre befolkningssammansättning har höga konsumtionsnivåer inom främst psykiatrisk vård. 15
Kostnader och kostnadsstruktur Ur kostnadssynpunkt 13 uppvisar Östergötland påtagliga skillnader gentemot rikssnittet. Den genomsnittliga kostnaden på cirka 13 000 kr per invånare i Östergötland var 2004 lägst i landet och ungefär 2000 kr lägre än riksgenomsnittet. Detta kvarstår även då de faktiska kostnaderna sätts i relation till en standardkostnad, d.v.s. den förväntade kostnaden för hälso- och sjukvården i länet. 14 Vikten för Östergötlands del är 0,99 vilket innebär att länet har 1 procents lägre förväntade kostnader än riksgenomsnittet. Kostnader för primärvården är dock högre än riksgenomsnittet. 15 Produktivitet Produktivitetsberäkningarna baseras på kostnad per DRG-poäng. Genom att fördela de totala kostnaderna i förhållande till detta vårdtyngdsviktade produktionsmått beaktas skillnader i patientsammansättning mellan landstingen. Felmarginalen vid beräkningen av kostnad per DRG-poäng har SKL uppskattat till ca 1-3 procent [6]. Därtill förutsätter jämförbarhet likartad kategorisering och registrering av vårdtillfällen. Även beaktat denna osäkerhet visar Östergötland god produktivitet i förhållande till rikssnittet för tidsperioden 2002-2003. Den samlade produktiviteten inom riket försämrades med 4 procent under 2003 och SKL räknar med en förbättrad sammantagen produktivitet under 2004 [1]. Organisatorisk struktur Östergötlands kostnader för köp av privat vård är både totalt sett och inom primärvård lägre än riksgenomsnittet. Rikssnittnivån dras dock upp av att befolkningsrika landsting som exempelvis Stockholm, Skåne och Västra Götaland har en hög andel privat hälsooch sjukvård. Här utläses också att Östergötland är nettoproducent av somatisk vård men nettokonsument vad gäller psykiatrisk vård. Skillnader avseende köpt och såld somatisk vård kan ha ett visst samband med förekomsten av universitetssjukhuset. 13 De tidigare påpekade förklaringarna till skillnader i vårdkonsumtion gäller även för kostnader. 14 Se beskrivning av kostnadsutjämningsindexet i bilaga 1. 15 För ytterligare förklaring se bilaga 1. 16
Reflektioner och slutsatser Det allmängiltiga skiljer sig från det enskilda Jämförelserna gäller på en övergripande landstingsnivå medan resultaten kan variera inom landstinget, mellan olika länsdelar, vårdcentraler och sjukhus. Varje år kommer i Sverige nästan tre fjärdedelar av befolkningen i kontakt med sjukvården som patient eller anhörig [7] och tio procent av befolkningen är vid något tillfälle inlagd på sjukhus [8]. För Östergötlands del innebär det cirka 300 000 respektive 41 000 personer. Alla dessa har personliga erfarenheter av vården som kanske inte alltid sammanfaller med de övergripande resultaten. Det finns t.ex. patienter som har långa väntetider till behandling, inte fått tillgång till inneliggande vård, blivit dåligt bemötta eller är missnöjda med resultatet av behandlingen. Egna erfarenheter stämmer alltså inte alltid med mer generella resultat. Sannolikt ökar igenkännbarheten när resultat redovisas på den vårdcentral eller klinik man behandlas. Jämförelser mellan landsting blir således viktiga främst för information på en mer övergripande nivå till medborgarna samt för landstingsledningen i sin strävan att identifiera förbättringsområden inom hälso- och sjukvårdssystemet. Låg kostnad och god kvalitet kan förenas Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska ledningen av hälso- och sjukvården tillgodose en hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främja kostnadseffektivitet [9]. Med de indikatorer som stått till buds i jämförelserna visar den här rapporten att Östergötland verkar stå sig väl både inom kvalitet och kostnad. (De två nationella rapporterna har inga specifika jämförande indikatorer inom patientsäkerhet.) Östergötland har en hög produktivitet och den lägsta nettokostnaden per invånare bland landstingen. Det intressanta och viktiga är att Östergötland i jämförelsen samtidigt intar en god position inom andra indikatorer och perspektiv för kvalitet och önskvärd riktning. Exempel finns även där Östergötland avviker åt andra hållet inom några områden och som är viktigt att analysera. Östergötland har t.ex. lägre vårdkonsumtion än de flesta andra landsting. Beror det främst på att patienterna i högre utsträckning behandlas i öppna vårdformer och i hemmet, att nya metoder och rutiner har minskat behovet av inneliggande vård på sjukhus? Kan det också vara så att det sker en tydligare prioritering jämfört med andra landsting? Resultaten föder nya frågor Ansatsen i Vård, kostnad och kvalitet är också att hitta uppföljningskategorier och metoder för att väga ihop indikatorer till sammanfattande perspektiv. Sådana sammantagna jämförelser finns bl.a. i England inom NHS (National Health Service) [10]. NHS publicerar hemsidor för service och kvalitet vid sjukhus baserade på nyckeltal och andra värderingssätt. Motsvarande sammanvägda jämförelser mellan landstingen i Sverige har hittills hanterats med försiktighet, trots att Sverige har ett registerunderlag inom hälso- och sjukvård som internationellt sett troligen är unikt i omfattning och kvalitet. 17
Det nationella utvecklingsarbetet om öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens effektivitet och kvalitet syftar till att ge underlag för förbättringsarbete både på landstingsnivå och i det nationella perspektivet. Förhoppningsvis kan det arbetet resultera i analyser om skillnader mellan landstingen såväl vad gäller sammantagna perspektiv som där perspektiven i sin tur vägs samman till ett helhetsindex för varje landsting. Först då blir variationerna mer synliga och ger kraft och inspiration att studera framgångsfaktorer i landsting med goda resultat. Analyserna kan också indikera samband mellan resultat och bakomliggande faktorer, om det exempelvis finns någon motsättning mellan låg kostnad och god kvalitet och om man kan tala om att invånarna i Sveriges har en vård på lika villkor oberoende av i vilket landsting man bor. Indikatorerna är inte heltäckande Grundtanken i denna rapport är att använda de publicerade indikatorerna och resultaten från jämförelser mellan landsting. De nationella rapporterna ger dock inte en heltäckande bild av svensk hälso- och sjukvård. Det finns t.ex. inga resultat kring väntetider inom specialiserad vård och antalet indikatorer inom medicinsk kvalitet gäller bara några få verksamhetsområden. Rapporterna ger dessutom bara en ögonblicksbild över resultat från ett år. Information saknas om varje landstings utveckling inom olika perspektiv. Därtill kommer problem med felmarginaler i mätningarna. Resultatet i Vård, kostnad och kvalitet bär därvid dessa begränsningar. Det finns ännu ingen standardiserad uppsättning av indikatorer med den perfekta balansen. De kriterier och bedömningar som gjorts vid gruppindelning av indikatorerna till kvalitet, riktning och neutrala är inte heller invändningsfria. Viktigt med fortsatta systematiska jämförelser Den här rapporten har tagits fram inom landstingsledningen. För att möta eventuell misstanke om att rapporten betonar områden som är till Östergötlands fördel återges därför samtliga indikatorer och värden både för Östergötland och rikssnitt. Det finns också ett särskilt avsnitt som beskriver hur jämförelserna har gjorts och som diskuterar och problematiserar jämförelse som metod. Uppföljning och utvärdering av Östergötlands hälso- och sjukvård på övergripande systemnivå har som i de flesta landsting varit ofullständig. Vård, kvalitet och kostnad är en första ansats i öppna jämförelser där Östergötland kan avläsa sina positioner i förhållande till andra landsting. Landstinget planerar att utifrån SKL:s och Socialstyrelsens nästa nationella rapport med jämförelser mellan landsting göra motsvarande studie inom olika perspektiv samt också studera vilken utveckling som skett de senaste åren. 18
Jämförelse som metod Metodens giltighet och pålitlighet Det finns en rad olika metoder att jämföra de skillnader som finns mellan landstingen inom olika uppföljningskategorier och perspektiv. En metods giltighet innefattar hur väl metoden lyckas fånga det man avser att studera [11]. Här begränsas studien av de indikatorer som ingår i Socialstyrelsens och SKL:s rapporter. Antalet indikatorer inom de olika perspektiven gör därför att en heltäckande bild av vården ej kan återspeglas. Huruvida de inkluderade indikatorerna på ett representativt sätt fångar viktiga målområden inom hälso- och sjukvården är exempelvis svårt att avgöra. Dessutom är en rad väsentliga perspektiv inom hälso- och sjukvården endast representerade på ett indirekt sätt, t.ex. förebyggande insatser och betydelsen av valfrihet i vården. Giltigheten är därför begränsad avseende kvaliteten och den önskvärda riktningen inom landstingen. Metoden innehåller därtill inslag av normativ karaktär. Pålitligheten i resultaten är generellt sett bättre till följd av data inom en rad områden. Kända felmarginaler och eventuell förekomst av generella mätfel p.g.a. skillnader mellan landstingen avseende kategorisering och registrering finns dock. Indikatorer som inte tar hänsyn till skillnader i patientsammansättning via exempelvis vårdtyngdsvikter av olika slag är därtill extra diskutabla. Viktning Indikatorer som utgör mått inom ett mycket likvärdigt område har viktats, t.ex. indikatorer indelade efter män respektive kvinnor (se bilaga 1). Båda dessa indikatorer ges här tillsammans samma betydelse som indikatorer med viktningen 1 men samma relativa betydelse gentemot varandra. Viktningen ger därvid att kvalitetsindikatorerna kan beskrivas bestå av 11 indikatorer med samma relativa betydelse. Motsvarande för riktningsindikatorerna är 18 indikatorer med samma relativa betydelse. Viktning av indikatorer vid sammanvägda jämförelser behöver legitimitet och acceptens. Vid samlade jämförelser bör därför hälso- och sjukvårdens olika intressenter vara med vid utformningen. Betydelsen av mätfel och felmarginaler Resultaten för de olika perspektiven påverkas av mätfel (exempelvis felaktig registrering eller skild kategorisering mellan landsting etc.) Graden av mätfel är dock inte känd för samtliga ingående indikatorer varför denna påverkan ej kan skattas. Det är säkert rimligt att anta att mätfelet stiger med informationens generaliseringsnivå. En osäkerhetsfaktor i resultaten är även mer eller mindre kända felmarginaler i de faktiska värdena, t.ex. de redovisade felkällorna avseende indikatorn Kostnad per DRG-poäng. Felmarginalen uppskattas här till ca 1-3 procent [6]. Denna felmarginal måste även beaktas vid indikatorn produktivitetsutveckling 2002-2003 då beräkningen bygger på kostnaden per DRG-poäng under båda dessa år. Om dessa variabler antas vara oberoende så är felmarginalen för denna indikator 2-6 procent. Vid summeringen av flera indikatorer till ett sammanvägt perspektiv måste även den samlade 19
felmarginalen beaktas. Ett 95 procentigt konfidensintervall kan ge en uppfattning om sannolikheten av det faktiska summerade värdet. Vid dessa beräkningar bör också samvariationen mellan positiva och negativa avvikelser skattas samt effekten av att felmarginaler kan förekomma både vid landstingets faktiska värde, rikssnitt och variationsvidd. Jämförelserna speglar en kort tidsperiod Flertalet av indikatorerna baseras på 2004. Några indikatorer avser istället 2003 eller utvecklingen över en femårsperiod. Indikatorerna inom tillgänglighet mäter i sin tur endast situationen under oktober månad 2005. Tillgången till längre tidsserier skulle i detta avseende innebära att säkerheten i information ökar, med bättre jämförelser som följd. Väsentliga aspekter vid jämförelser Med produktivitet avses mängden producerade tjänster, som exempelvis antal vårdtillfällen eller DRG-poäng, satta i relation till resursinsatsen. Produktivitetsmåttet säger dock inget om värdet på de tjänster som utförs, d.v.s. detta beskriver inte vårdens resultat avseende om patienterna blev friska och/eller nöjda. Effektivitetsmått beskriver istället den måluppfyllelse som åstadkommits i förhållande till resursinsatsen. Att mäta sjukvårdens effektivitet är dock komplicerat, bl a då verksamhetens mål spänner över flera olika områden och är mångfacetterade. Den samlade effektiviteten beror på flera faktorer. I Landstingsförbundets rapport Att beräkna produktivitet i sjukvården [6 s. 10] listas exempelvis följande effektivitetsfaktorer: Uppnår vården de önskade resultaten? Gör den det till en rimlig kostnad? Är vården evidensbaserad och jämlik? Är vården tillgänglig? Är vården säker för patienterna? Är patienterna delaktiga i sin vård? Landstingsförbundet pekar således på att produktivitetsdata måste kompletteras med data om vårdens kvalitet, resultat och med information om patienttillfredställelse för att det skall vara möjligt att ge en mer samlad bild över vårdens effektivitet. 20
Referenser 1. Sveriges Kommuner och Landsting (2005), Jämförelser mellan landsting och regioner ur olika perspektiv 2004, Ordförrådet AB, Stockholm 2. Socialstyrelsen (2005), Hälso- och sjukvårdsrapport 2005, Edita Norstedts Tryckeri, Stockholm 3. Sveriges Kommuner och Landsting (2005), Nationell strategi för "öppna jämförelser" av hälso- och sjukvårdens effektivitet och kvalitet, Ordförrådet AB, Stockholm 4. www.socialstyrelsen.se 5. Landstinget i Östergötland (2006), Årsredovisningen 2006, Linköping 6. Landstingsförbundet (2002), Att beräkna produktivitet i sjukvården, Ordförrådet AB, Stockholm 7. www.skl.se 8. Socialstyrelsen (2004), Hälso- och sjukvård Lägesrapport 2003, Kopiecenter, Stockholm 9. Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 10. www.nhs.uk 11. Holme, I & B. Solvang (2001), Forskningsmetodik, Studentlitteratur, Lund 12. Statens offentliga utredningar (2003), Gemensamt finansierad utjämning inom kommunsektorn, 2003:88, Fritzes Förlag, Stockholm 21
Bilagor Bilaga 1 Definitioner och förklaring av indikatorkategorisering Kvalitetsindikatorer 1. Tillgänglighet Indikatorerna för tillgänglighet begränsas till primärvårdens del i den nationella vårdgarantin. Mätdata är rikstäckande och omfattar samtliga vårdcentraler med allmänläkarmottagning och privata allmänläkarmottagningar med vårdavtal. Mätningen har genomförts under en dag oktober månad 2005. Svarsfrekvensen uppgick till 91 procent [1]. Relativt högre tillgänglighet bedöms som positivt. 2. Befolkningens/patienternas värdering av vården Uppgifterna är ett litet urval av frågor i befolkningsundersökningen Vårdbarometern. Frågan tillgång till den vård jag behöver är ställd till befolkningen och frågorna om sammanfattande betyg samt telefontillgänglighet är ställd till patienter. Urvalsmetoden innebär en statistiskt kalkylerad felmarginal på 95 procentsnivån med ca 2-5 procent för respektive landsting [7]. 3. Medicinska resultat Antal döda per 1000 levande födda, medeltal i femårsgenomsnitt, 2000-2004 Uppgifterna är hämtade ur det Medicinska födsloregistret som täcker ca 98 procent av uppgifter om alla barn i SCB:s föddaregister. Måluppfyllelse gällande HbA1c bland diabetiker i primärvården Det nationella diabetesregistret (NDR) innehåller resultat avseende vuxna diabetiker för perioden 1996-2003. 2003 deltog ca 90 procent av landets medicinkliniker och ca 45 procent av primärvårdsenheterna i rapporteringen. Totalt registrerades ca 25 procent av landets diabetiker. God glukoskontroll minskar risken för sena komplikationer avseende exempelvis ögon-, njur- och nervsjukdomar samt stroke. Hemoglobin (HbA1c) är den viktigaste mätaren av långsiktig glukoskontroll. HbA1c <6,5 indikerar god glukoskontroll. Resultaten kan påverkas av case-mix och åldersstruktur [2]. Måluppfyllelse värderas positivt. Patienternas egenupplevda hälsa 3 månader efter insjuknande i stroke Uppgifterna är hämtade från det nationella kvalitetsregistret för stroke, Riks-Stroke, som startade 1994. Registreringen omfattar det akuta insjuknandet samt uppföljning efter tre månader. Täckningsgraden inom registret är drygt 80 procent och samtliga sjukhus som vårdar akuta strokepatienter deltar. 2003 saknades uppgifter för tre sjukhus. De båda måtten indikerar kvaliteten vid behandling av stroke [1]. En lägre 22
andel för båda indikatorerna värderas positivt. De enskilda indikatorerna ges i jämförelsen vikten 1/2 och tillsammans vikten 1. 4. Medicinsk praxis Andel återinskrivningar i sluten vård Återinskrivningar definieras som ett nytt vårdtillfälle för samma patient i den slutna vården inom 1-14 dagars period efter det första vårdtillfället. Indikatorn är ett mått på vårdkvalitet, praxis och kan också påverkas av samarbetet mellan kommuner och landsting. Uppgifterna är hämtade från patientregistret. Registret innehåller information på individnivå kring varje enskild vårdkontakt avseende exempelvis diagnoser, åtgärder, vårdenhet, patientens ålder, kön och bostadsort [1]. Lägre andel värderas positivt. Andel patienter som fått vård på strokeenhet Uppgifterna är hämtade från nationella kvalitetsregistret, Riks-Stroke. Evidens talar för att vård på strokeenhet minskar såväl dödlighet som funktionshinder. Vid bedömningar av uppgifterna måste både andel och täckningsgrad beaktas. En hög andel tillsammans med låg täckningsgrad kan innebära att endast de som vårdats på strokeenhet registrerats. Båda dessa parametrar skiljer sig mellan landstingen vilket ökar osäkerheten i uppgifterna. I Socialstyrelsen rapport (2005) definieras strokeenhet [2]. En högre andel värderas positivt. Användning av kranskärlsröntgen vid akut hjärtinfarkt hos patienter utan ST-höjning och yngre än 80 år Uppgifterna är hämtade från det nationella kvalitetsregistret, RIKS-HIA. Under 2003 ingick 73 av 78 sjukhus som tar emot akut hjärtsjuka patienter. Täckningsgraden är mer än 95 procent. I Socialstyrelsen nationella riktlinjer för hjärtsjukvård har tidig utredning med kranskärlsröntgen efter infarkt utan ST-höjning hög prioritet för att förhindra risk att återinsjukna. Åldersstruktur hos patienterna kan påverka resultatet [2]. En högre användning värderas positivt. Riktningsindikatorer 1. Vårdkonsumtion Antal höftledsplastiker per 100 000 invånare (åldersstandardiserat) Uppgifterna är hämtade från patientregistret. Variablerna sjukhus, klinik, kön, ålder, in- och utskrivningsdatum är så gott som kompletta [4]. Ett större antal operationer bedöms i önskvärd riktning som indikation på tillgänglighet inom det specifika operativa ingreppet. Antal kranskärlsoperationer per 100 000 invånare (åldersstandardiserat) Uppgifterna är hämtade från patientregistret. Ett större antal operationer bedöms i önskvärd riktning som indikation på tillgänglighet inom det specifika operativa ingreppet. 23
Antal PCI (ballongutvidgning) per 100 000 invånare (åldersstandardiserat) Uppgifterna är hämtade från patientregistret. Ett större antal operationer bedöms i önskvärd riktning som indikation på tillgänglighet inom det specifika operativa ingreppet. Antal vårdtillfällen med diagnosen astma/kol (åldersstandardiserat) Uppgifterna är hämtade från patientregistret. Få slutenvårdstillfällen indikerar god astma/kol-kontroll och bedöms i önskvärd inriktning. De enskilda indikatorerna ges i jämförelsen vikten 1/2 och tillsammans vikten 1. Antal kataraktoperationer Grå starr (katarakt) är den vanligaste orsaken till synnedsättning. Det nationella kataraktregistret startade 1992. 2003 registrerade 98,5 procent av opererande enheter i registret och 95 procent av det totala antalet operationer i Sverige registrerades där, väl fördelade över landet. Operationsfrekvensen kan vara en indikation på tillgänglighet [2]. Ett större antal operationer bedöms i önskvärd riktning som indikation på tillgänglighet. De enskilda indikatorerna ges i jämförelsen vikten 1/2 och tillsammans vikten 1. 2. Konsumtionsmönster Antal besök hos läkare och andra personalkategorier inom primärvård, somatik och psykiatri Uppgifterna är hämtade från SKL:s verksamhetsstatistik. Konsumtionen av öppenvård är indelad i läkarbesök och övriga besök (distriktsköterskor, sjukgymnaster etc). Ett större antal besök bedöms i önskvärd riktning som indikation på tillgänglighet. Avvikelser från rikssnitt är inte ålderskorrigerade. 3. Kostnader Faktisk kostnad/förväntad kostnad (kostnadsutjämningsindex) Den faktiska kostnaden utgörs av samtliga kostnader (nettokostnaden) minus samtliga intäkter (vårdintäkter exkl. tandvård, specifika statsbidrag, försäljning av anläggningstillgångar exkl. aktier samt övriga intäkter). Nettokostnaden finansieras via skatter, generella statsbidrag och finansnetto. Kostnaderna för köpt verksamhet ingår, men inte kostnader för såld verksamhet till andra landsting (se Jämförelser mellan landsting ur olika perspektiv 2004 bilaga 2). De förväntade kostnaderna beräknas via ett behovsindex som tar hänsyn till att det av geografiska skäl kan kosta mer att tillhandahålla sjukvård i olika delar av landet, främst då i norra delen av Sverige med långa avstånd och svagt befolkningsunderlag. Indexet tar även hänsyn till behov som följer av sjuklighet i några vårdtunga grupper samt hur befolkningens sociodemografiska struktur ser ut [se 12]. För Östergötland är kostnadsindexet 88 (0,87/0,99*100) (den faktiska kostnaden är 87 procent av riksgenomsnittet och den förväntade 99 procent). En lägre faktisk kostnad i förhållande till den förväntade bedöms i önskvärd riktning. 24