Datum 2015-02-05 1 (8) Vår handläggare Helena Dahlstedt 0151-192 36 helena.dahlstedt@vingaker.se Patientsäkerhetsberättelse 2014 gällande hälso- och sjukvård Vingåkers kommun, Socialnämnden Inledning Den 1 januari 2011 trädde patientsäkerhetslagen (2010:659) i kraft. Syftet med lagen är att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård och därmed jämförlig verksamhet. Den nya lagen innehåller bestämmelser om vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Förebyggande åtgärder krävs för att förhindra vårdskador. Det innebär att vårdgivaren systematiskt ska riskbedöma verksamheten och utreda händelser i verksamheten som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Patienter och närstående ska informeras och ges möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet. Vårdgivaren ska till IVO anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Vårdgivaren ska också snarast anmäla till IVO om det finns skälig anledning att befara att en person, som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården och som är verksam eller har varit verksam hos vårdgivaren, kan utgöra en fara för patientsäkerheten. Med vårdskada avses i patientsäkerhetslagen: lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits. Vårdskada indelas i vårdskada och i allvarlig vårdskada. Allvarlig vårdskada betyder att patienten fått en skada som är bestående och inte ringa eller att det lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. VK100S v1.0 040416, Patientsakerhetsberattelse 2014.doc Organisation Vårdgivare Vårdgivare i Vingåkers kommun är Socialnämnden som ansvarar för att planera, leda och kontrollera verksamheten så att kravet på en god och säker vård uppfylls enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Patienter ska erbjudas en trygg, Socialförvaltningen Vingåkers kommun, 643 80 Vingåker Parkvägen 8 Tel vx 0151-191 00 Fax 0151-191 06 E-post: social@vingaker.se www.vingaker.se Pg 95 81-0 Bg 624-8371
lättillgänglig vård med god kontinuitet. Vården ska bedrivas med respekt för patientens integritet och självbestämmande. 2 (8) Verksamhetschef Verksamhetschef hälso- och sjukvård och rehabilitering svarar för verksamheten och har det samlade ansvaret för hälso- och sjukvården. I verksamhetschefens ansvar ingår inte de uppgifter som medicinskt ansvarig sjuksköterska har. I ansvaret ingår att se till att resursanvändningen och bemanningen är optimal för att uppnå en god och säker vård. Vidare ansvarar verksamhetschefen för att ett systematiskt patientsäkerhetsarbete bedrivs samt att anmäla hälso- och sjukvårdspersonal som bedöms utgöra en patientsäkerhetsrisk till IVO. Verksamhetschefen ansvarar också för att hälso- och sjukvårdspersonalen har tillräcklig kompetens så att de, på ett patientsäkert sätt, kan utföra sina arbetsuppgifter. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) MAS säkerställer att hälso- och sjukvårdens kvalitet och säkerhet upprätthålls i särskilda boendeformer, dagverksamheter samt i hemsjukvård. I uppgifterna ingår att utarbeta säkra rutiner för verksamheten. MAS har på delegation av vårdgivaren ansvar för att fullgöra anmälningar enligt Lex Maria till IVO. Det gäller om en patient i samband med vård och behandling har skadats allvarligt eller utsatts för risk att skadas allvarligt. MAS ansvarar också för att patienterna får en ändamålsenlig rehabilitering med god kvalitet inom kommunens ansvarsområde. Hälso- och sjukvårdspersonal Hälso- och sjukvårdspersonal är legitimerade yrkesgrupper såsom sjuksköterskor, sjukgymnaster/fysioterapeuter, arbetsterapeuter och dietist som har sin anställning i kommunen. Till dessa grupper finns också läkare knuten via särskilt avtal. Dessa grupper har skyldighet att arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och starkt bidra till att en hög patientsäkerhet upprätthålls samt att rapportera risker och negativa händelser till MAS och verksamhetschef. Enhetschef Enhetschefs ansvar är att säkerställa att gällande lagstiftning, riktlinjer och rutiner är kända och efterföljs av all hälso- och sjukvårdspersonal. Enhetschefen ansvarar också för att analysera och vidta åtgärder för att minska eller förhindra vårdskador. Det ska ske tillsammans med hälso- och sjukvårdspersonal. Enhetschefen ska liksom övriga ansvariga i verksamheten arbeta för en hög patientsäkerhet. Sjuksköterska I de särskilda boendeformerna och i hemsjukvården finns sjuksköterskor anställda med olika vidareutbildningar. En av dessa sjuksköterskor är psykiatrisjuksköterska.
Sjuksköterskan arbetar utifrån ett områdesansvar och i nära dialog med patientens läkare. Läkaransvaret ligger på vårdcentral och i vissa fall specialistsjukvård. 3 (8) I sjuksköterskans uppdrag ligger bl.a. att säkerställa att patienten får de läkemedel som är ordinerade. Delar av detta arbete sköts via delegering/instruktion till baspersonal. Uppdrag som lämnas till baspersonal att utföra skickas via vårdplan i verksamhetssystemet. Arbetsterapeut, sjukgymnast/fysioterapeut, dietist Paramedicinskpersonal ingår i de team som arbetar nära patient. Man har det yttersta ansvaret för hjälpmedel, specifik rehabilitering samt riktad träning. Specifik rehabilitering innebär riktad träning som är tidsbegränsad och målinriktad och utförs av arbetsterapeut eller sjukgymnast/fysioterapeut. Baspersonal utför rehabilitering på delegation/instruktion av rehabiliteringspersonal i vissa fall. Uppdrag skickas till baspersonal via en vårdplan. Paramedicinsk personal genomför regelbundet förflyttningsutbildningar för baspersonal. En utbildning riktar sig mot nyanställda inom Vingåkers kommun. Medicinteknisk utrustning, arbetstekniska hjälpmedel och individuellt utprovade hjälpmedel kontrolleras och följs upp enligt de lokala riktlinjer som upprättats. Dietist finns en dag i veckan för patienter vid särskilda boenden. Hon arbetar utifrån uppdrag från områdesansvarig sjuksköterska och utför bedömningar och ordinerar nutritionsbehandling samt följer upp resultaten. Dietisten ansvarar också för nattfastemätning vid särskilt boende två gånger årligen. Baspersonal Baspersonalen är att betrakta som hälso- och sjukvårdspersonal när de arbetar på uppdrag/ordination/delegering av legitimerad personal. De har skyldighet att följa de riktlinjer och rutiner som styr hälso- och sjukvården. De ska också medverka i patientsäkerhetsarbetet och rapportera risker samt negativa händelser. I övrigt räknas deras arbete i grunden som socialtjänst. Patientsäkerhetsarbete Följande områden ingår kontinuerligt i patientsäkerhetsarbetet Avvikelsehanteringen Läkemedelshantering Vårdhygien Läkarmedverkan avtal Anmälningar enl. Lex Maria Avvikelser Alla avvikelser hanteras i journalsystemet Treserva. Här finns möjlighet att på detaljnivå följa statistik gällande detta. Det är ett enhetschefsansvar tillsammans med legitimerad personal att arbeta med analys och åtgärder gällande brister som
noterats i avvikelser. MAS har ett övergripande ansvar att följa rapportering av avvikelser och dess innehåll. MAS rapporterar aktuella avvikelser till socialnämnden två gånger om året. 4 (8) Läkemedelshantering Rutin avseende läkemedelshanteringen är känd i våra verksamheter. Alla personbundna läkemedel där ansvaret är övertaget av hälso- och sjukvården förvaras i patientens bostad i för ändamålet avsett läkemedelsskåp. Undantaget är narkotiska läkemedel på särskilda boenden som förvaras i gemensamt läkemedelsrum. Socialpsykiatrins gruppboende förvarar en del personbundna läkemedel i personalens lokaler inlåsta i separata skåp av särskilda skäl. Vårdhygien Inom området vårdhygien genomförs årligen en hygienrond tillsammans med hygiensjuksköterska. Hygienombud tillsammans med enhetschef genomför självskattningar vid sin enhet fortlöpande. Hygienombuden erbjuds fortbildning via de länsgemensamma hygiensköterskorna varje vår och höst. Läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården Avtal gällande läkarmedverkan finns och efterföljs. Stor vikt läggs vid att så hög andel som möjligt av de som flyttar in på särskilda boenden och skrivs in i hemsjukvården får en samordnad individuell plan (SIP). Även arbetet med att utföra läkemedelsgenomgångar prioriteras högt. I handikappomsorgen arbetar man i första hand efter normaliseringsprincipen, patienten har sin läkare på den vårdcentral patienten tillhör. Men de har vid behov samma möjlighet att få hembesök av läkare som patienterna i äldreomsorgen. Resultat Avvikelser och Lex Maria anmälningar. Under 2014 har sammanlagt 855 avvikelser registrerats i verksamhetssystemet. 337 avvikelser/rapporter är relaterade till fall. 315 avvikelser är relaterade till läkemedel. 72 avvikelser är relaterade till utebliven insats/besök. 32 avvikelser avser annan händelse. 17 avvikelser är relaterade till omvårdnad. 16 avvikelser gäller arbetsrutiner 15 avvikelser är relaterade till medicintekniska hjälpmedel. 14 avvikelser relaterar till dokumentation.
10 avvikelser relaterar till information/kommunikation 9 avvikelser gäller bemötande. 7 avvikelser är relaterade till våld och övergrepp. 4 avvikelser avser träning 2 avvikelser är relaterade till vård och behandling 1 avvikelse avser stöld 8 avvikelser avser vårdplaneringsprocessen 5 (8) En anmälan enligt Lex Maria har skickats till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Den handlade om att en patient fick vänta oskäligt länge på undersökning och behandling efter en fallskada. Senior Alert Antal riskbedömningar 276 Andel med åtgärdsplan för fall av de som har risk 75% Andel med åtgärdsplan för trycksår av de som har risk 79% Andel med åtgärdsplan för undernäring av dem som har risk 63% Andel med åtgärdsplan för ohälsa i munnen av dem som har risk 39% Det är en ökning på samtliga parametrar mot 2013 utom för ohälsa i munnen där andelen med åtgärd har minskat med fyra procentenheter. Svenska palliativregistret Kvalitetsindikator Målvärde Resultat Eftersamtal erbjudet 100 93,1 Läkarinformation till pat. 100 58,6 Uppfyllt önskemål om dödsplats 100 48,3 Munhälsa bedömd 100 93,1 Ej trycksår vid dödsfallet 90 89,7 Mänsklig närvaro i dödsögonblicket 90 89,7 Utförd validerad smärtskattning 100 27,6 Lindrad från smärta 100 82,8 Lindrad från illamående 100 93,1 Lindrad från ångest 100 89,7 Lindrad från rosslig andning 100 79,3 Läkarinformation till närstående 100 58,6 Antal vårdtillfällen i urvalet 29 Inom detta område har resultaten förändrats mycket lite mot föregående år. Det som är en tydlig förändring är resultatet för uppfyllt önskemål om dödsplats, där ligger årets siffra 23 procentenheter lägre. BPSD (Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens) Demensenheterna på särskilt boende och hemtjänstgruppen Minnas har under 2014 utfört 71 registreringar i registret och åtgärdsplaner beskrivits.
Användningen av registret har mer än fördubblats mot föregående år. 6 (8) Läkemedelsgenomgångar Den statistik som finns tillgänglig på detta område visar att det totala antalet läkemedelsgenomgångar, både enkla och fördjupade som är utförda under 2014 på särskilt boende är 32st. Nattfastan i särskilt boende för äldre För att täcka näringsbehovet hos äldre med vård- och omsorgsbehov är det viktigt att sprida ut måltiderna jämnt över den vakna delen av dygnet för att öka möjligheterna att öka energi- och näringsintaget, framför allt hos personer med nedsatt aptit. Sedan våren 2011 mäts nattfastan på alla avdelningar på särskilda boenden för äldre i Vingåkers kommun. Mätningarna har genomförts vår och höst under dessa år. Ungefär 44 % av deltagarna hade en lång nattfasta (mer än 13 timmar) vid vårens mätning. Det är en klar förbättring jämfört med tidigare resultat från mätningar men fortfarande en oacceptabelt lång nattfasta med tanke på att 60-70% av målgruppen är undernärda eller har risk för undernäring. Det finns verksamheter som har omkring 11 timmars nattfasta, det finns även de som har kortare än så. Därför borde det gå att få ned nattfastan till gagn för brukares närings- och hälsotillstånd ännu mer. Det finns även individer med lång nattfasta och god nutritionsstatus som inte vill förändra sitt måltidsmönster. Medeltiden för nattfastan under höstens mätning var 12,86 timmar. PPM fall och trycksår Som en del i satsningen Bättre liv för sjuka äldre ingick Vingåkers kommun i en punktprevalensmätning om trycksår och fall. Vi deltog med 31 st registreringar och av dessa hade 6,5% (2st) trycksår. Under en tvåveckorsperiod före mätningen hade 9,7% (3st) av de registrerade vårdtagarna fallit. PPM vårdrelaterade infektioner och antibiotikaanvändning Vingåker deltog under våren i en nationell punktprevalensmätning (PPM) arrangerad av Folkhälsomyndigheten. 53 kommuner deltog och resultaten visade att 3,4 procent av alla vårdtagare på SÄBO hade en vårdrelaterad infektion. 3,1 procent av alla vårdtagare på SÄBO stod på antibiotikabehandling. Vanligaste orsakerna till både antibiotikabehandlingar och vårdrelaterade infektioner var urinvägsinfektion eller hud- och mjukdelsinfektion. Resultaten visar att det är viktigt att arbeta förebyggande för att minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner i dessa boenden och därigenom minska behovet och användningen av antibiotika.
7 (8) Övergripande mål och strategier för kommande år Nattfasta Vingåkers kommun fortsätter att arbeta mot Socialstyrelsens uppsatta mål att ingen vårdtagare på särskilt boende ska ha en ofrivillig nattfasta längre än 11 timmar. Det gör vi genom att mäta nattfastan två gånger per år och genom att erbjuda kvälls/nattmål och tidig s.k. förfrukost till de som så önskar. Hygien Målet med hygienarbetet ska även under 2015 vara att ingen vårdtagare ska drabbas av vårdrelaterad infektion som hade kunnat undvikas. Metoden för det är att med hjälp av hygiensjuksköterskan utföra en hygienrond samt att varje enhet dessutom genomför egenkontroller inom området basala hygienrutiner. Nyanställd personal får utbildning i basala hygienrutiner. Läkemedel Läkemedelshanteringen ska kännetecknas av att alla vårdtagare får rätt medicin på rätt tid och på rätt sätt varje gång. Avvikelser inom området ska minska. Att vi närmar oss målet kontrolleras dels genom årlig extern kvalitetskontroll av Apoteket AB och dels genom analysarbetet av sjuksköterska och enhetschef på respektive enhet med de avvikelser som rapporteras. Antalet läkemedelsgenomgångar ska öka mot föregående år. Inkontinens Vårdtagare med inkontinensproblem ska erbjudas utredning och individuellt utprovade skydd och hjälp. Under det kommande året ska arbetet med inkontinensvården riskanalyseras. Förebyggande arbete Verksamheterna fortsätter att arbeta strukturerat med riskbedömningar för att vårdtagare med riskfaktorer för fall, trycksår, undernäring och bristande munhälsa ska få förebyggande insatser ordinerade samt fortlöpande uppföljningar. Vårdtagare med demenssjukdom erbjuds individuellt utformat omhändertagande med syfte att öka välbefinnande samt minska oro och utåtagerande beteende. Registreringar och åtgärdsplaner i BPSD-registret ska fortsätta öka och bli en del i det dagliga arbetet. Palliativ vård Den palliativa vården ska kännetecknas av en god och säker omvårdnad varhelst vårdtagaren väljer att vårdas den sista tiden i livet. Indikatorerna läkarinformation till patienten, utförd validerad smärtskattning och
uppfyllt önskemål om dödsplats ska stiga i svenska palliativregistret mot föregående år. 8 (8)