Patientsäkerhetsberättelse 2015

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse 2015 Ann-Chatrine Ewald Socialtjänsten Kävlinge kommun, Kullagatan 2, Kävlinge

2 Sammanfattning Den sammanfattande bedömningen är att patientsäkerheten i Kävlinge kommun under 2015 varit god i våra verksamheter. Patientsäkerheten har bland annat belysts genom översyn och revidering av rutiner. Under året tillsattes ett flertal mindre arbetsgrupper som påbörjade arbetet med att revidera rutiner. Ett flertal lokala rutiner gällande vårdarbetet har tagits bort för att istället hänvisas till Vårdhandboken. Vårdhandboken underlättar det dagliga vårdarbetet och ger effektivare vårdprocesser samt hålls uppdaterad av olika råd. Vårdhandboken.se är öppen för alla och det krävs ingen inloggning. Arbetet med att göra översyn av rutiner planeras fortsätta under Under 2015 har arbetet med kvalitetsregister fortsatt vilket bidraget till förbättring av patientsäkerhetsarbetet genom t.ex. riskanalyser, patient och anhörigas delaktighet och utveckling av teamarbetet. Avvikelser har registrerats och den vanligaste avvikelsen var ej givna läkemedel. Under 2015 har en avvikelse som berörde ej givna läkemedel lett till en Lex Maria anmälan. Synpunkter, fel och brister samt avvikelsehantering är en viktig del i vårt systematiska kvalitetsarbete, då detta medför att brister i verksamheten identifieras och åtgärdas vilket leder till att patientsäkerheten ökar. Alla mål och aktiviteter för 2015 är inte genomförda och utvärderade som planerat, arbetet pågår och samtliga områden är fortfarande aktuella. Bland annat genomfördes inte läkemedelsgenomgångar i den utsträckning som var planerat. Inom området läkemedshantering finns ytterligare arbete att göra för att säkerställa patientsäkerheten. En översyn av läkemedelshanteringen planeras för

3 Innehåll Sammanfattning... 2 Allmänt... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 4 Struktur för uppföljning/utvärdering... 5 Patientssäkerhetsarbete Hjälpmedel Beslutstöd för arbetsterapeuter Bedömningsinstrument Demensvård Samordnad individuell vårdplanering (SIP) Delegering av hälso- och sjukvårdsuppgift Beslutstöd för sjuksköterskor Inkontinenshjälpmedel Dokumentation Nationell patientöversikt Vårdhygien Vårdrelaterade infektioner Läkemedelsgenomgångar Fallprevention Balansträning Hemrehabilitering Samverkan för att förebygga vårdskador Uppföljning genom egenkontroll Nationella Kvalitetsregister Övergripande mål och strategier för kommande år Bilaga 22 3

4 Allmänt Av patientsäkerhetsberättelsen skall framgå 1. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår. 2. Vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten. 3. Vilka resultat som har uppnåtts. Varje patient ska känna sig trygg och säker i kontakten med vården. Likaså ska varje medarbetare kunna utföra sitt arbete under sådana förutsättningar att en säker vård kan ges. Kvalitetsledningssystemet ska tydliggöra och synliggöra verksamhetens kvalitet och dess resultat för personal, patienter och övriga medborgare. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 Socialnämndens ansvar Socialnämnden är vårdgivare av hälso-och sjukvård och har ett övergripande ansvar för att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god hälso- och sjukvård upprättshålls. Nämnden ansvarar för att det finns ett ledningssystem för det systematiska kvalitetsarbetet och att detta integreras med de befintliga system för budget- och verksamhetsplanering som nämnden har. Detta innebär ansvar för att verksamheten är organiserad och ges förutsättningar i syfte att upprätthålla god kvalitet och hög patientsäkerhet. Socialchefs ansvar l Kävlinge kommun är det socialchefen som är verksamhetschef för hälso- och sjukvård (HSL). Verksamhetschefen ska kommunicera och omsätta nämndens övergripande strategier och mål inom Socialtjänsten. Ansvaret avser att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet. Ytterligare information finns i Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) ansvar l varje kommun finns en Medicinskt ansvariga sjuksköterska (MAS). I uppdraget som MAS ingår det att tillsammans med verksamhetschefen HSL ansvara för att upprätthålla och utveckla verksamhetens kvalitet och patientsäkerheten inom ramen för det ledningssystem som finns för den kommunala hälso- och sjukvården. MAS planerar, leder, kontrollerar, dokumenterar och redovisar arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Det är även MAS som är ansvarig för att händelser som medfört eller riskerats medföra vårdskada anmäls enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). l ansvarsområdet ingår det också att se till så författningsbestämmelser och andra regler är kända. Inom ramen för ledningssystemet ska MAS ta fram, fastställa och dokumentera rutiner med hänsyn till de krav som ställs på verksamheten samt att personalen inom kommunens hälso- och sjukvård har den kompetens som behövs med. 4

5 Enhetschefs/Teamchefs ansvar Enhetschefen/Teamchefen ansvarar för att de rutiner och riktlinjer som verksamhetschef HSL och MAS har fastställt är väl kända och följs i verksamheten samt att ny hälso- och sjukvårdspersonal får den introduktion som krävs för att utföra hälso- och sjukvårdsuppgifter inom sin profession. Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar Hälso- och sjukvårdspersonalen dvs. sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter ansvarar för att hälso- och sjukvårdsarbetet följer vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård och vården ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt. Även omvårdnadspersonal i hemvård såväl som i handikappomsorg som har delegering för en hälso- och sjukvårdsuppgift är hälso- och sjukvårdspersonal när de utför de delegerade uppgifterna. Hälso- och sjukvårdspersonalen ska även inom ramen för verksamhetens ledningssystem medverka i det systematiska kvalitetsarbetet. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Avvikelser En avvikande händelse är allt som inte stämmer med normalt eller förväntat förlopp. Målet med avvikelsehanteringen är att alla avvikelser ska rapporteras. Fel och brister ska identifieras och de risker som kan medföra skada för patienten ska förebyggas. Avvikelser ska ses som en viktig del i en lärande organisation. Personal ska alltid rapportera alla allvarliga händelser till MAS som ansvarar för utredning och eventuell Lex Maria anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Avvikelser i verksamheten hanterades under 2015 genom registrering på särskild blankett. MAS har regelbundna möte med legitimerad personal. På dessa möten diskuteras vad som är aktuellt kring hälso- och sjukvård, avvikelser, förbättringsområden, genomgång av nya rutiner/reviderade rutiner mm. Inkomna synpunkter på vården från patient eller anhöriga hanteras och utreds av MAS. Under 2015 inkom synpunkter från anhöriga där internutredningar gjordes. Under 2015 kom tre avvikelser från externa aktörer. Avvikelserna handlade om brister från kommunens sida i IT-systemet för samordnad vårdplanering. Antal skickade avvikelser till externa aktörer såsom Region Skåne, ambulans och olika apoteket var 32 vilket kan jämföras med 2014 där antalet var sju. Utgående avvikelser berörde till stor del brister i informationsöverföringen mellan externa aktörer och Kävlinge kommun. Tabellerna nedan visar hur många läkemedelsavvikelser som har registrerats under 2015 i hemvård och handikappomsorg samt avvikelser där medicintekniska produkter ingår. Exempel på medicintekniska produkter är rullstol, rollator, sängar och lyftar. Under 2015 har 306 avvikelser avseende läkemedel registrerats vilket i stort sett är det samma som Det registrerades 13 avvikelser som berörde medicintekniska produkter. I följande tabeller redovisas orsaken till avvikelserna, när på dygnet det sker flest avvikelser, vad konsekvensen blev för patienten samt åtgärder som vidtogs 5

6 Läkemedelsavvikelser Totalt 306 st. När under dygnet inträffade händelsen? Orsak till händelsen (process)

7 Konsekvens av händelsen Åtgärder

8 Avvikelser gällande medicintekniska produkter Totalt 13 st. Orsak till händelsen (process) 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0, När under dygnet inträffade händelsen? kl Natt kl Morgon kl Förmiddag kl Eftermiddag kl Kväll 8

9 Konsekvens av händelsen Ingen känd skada Otrygghet Smärta Några utvecklingsområden för 2015 var att minska antalet läkemedelsavvikelser, förenkla avvikelseprocessen samt att riskanalyser skulle vara en del i avvikelsehanteringen. Aktiviterer som att återkoppla analyser till ledningsgrupper och legitimerad personal genomfördes under året. Det är tydligt att detta inte haft tillräcklig effekt. Under slutet av 2015 gjordes en omvärldsbevakning. Signering av överlämnade läkemedel via mobiltelefonen var något som valdes att titta närmare på. Målet att minska antal läkemedelsavvikelser finns kvar under 2016 där en pilotstudie med e-signering på två enheter planeras. Under 2015 framarbetades en ny rutin för avvikelseprocessen för att förenkla registreringen av avvikelser och för riskbedömningar och riskanalyser ska vara en del i avvikelseprocessen. Rutinen implementeras i verksamheterna hemvården, handikappomsorgen och IFO (Individoch familjeomsorgen) under början av Utvecklingsområde avvikelser 2016 Minska antalet läkemedelsavvikelser. Förenklad process samt öka antalet övriga avvikelser. Riskanalys ska ingå som en naturlig del i analysarbetet. Pilotprojekt på två enheter där signering av läkemedel sker digitalt med larmeffekt om ingen signering sker. Ökad behörighet för fler yrkeskategorier att registrera avvikelsen direkt i systemet. Implementera riskanalys. Patientnämnd och Lex Maria Under 2015 har två ärenden hanterats av Patientnämnden. Två händelser som inträffade i verksamheten bedömdes vara allvarligare händelser. En händelse som berörde informationsöverföring bedömdes omfattas av anmälningsskyldigheten enligt Lex Maria. Den andra berörde en incident med ett hjälpmedel vilken anmäldes till Läkemedelsverket. Händelserna ledde till att brister i verksamheten identifierades vilket medförde åtgärder som förbättrade verksamheten. 9

10 Patientssäkerhetsarbete 2015 SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Hjälpmedel 10-gruppen 10- gruppen innebär 10 Skåne- kommuners gemensamma hjälpmedelsverksamhet. 10-gruppen har gemensamt ägda begagnade hjälpmedel bland annat rullstolar, vårdsängar och liftar. Sodexo (vår hjälpmedelsentreprenör) har i uppdrag att hämta, leverera, rekonditionera och förmedla dessa. Kommunen, 10-gruppen och Sodexo har samverkat för att förbättra flödet av dessa hjälpmedel. Under 2015 utarbetade 10- gruppen en gemensam rutin för ordination av rullstol. Det fanns olika rutiner för ordination där vissa kommuner var generösare än andra. Syftet med gemensam rutin är att öka tillgängligheten av begagnade rullstolar för patienter som har ett omfattat behov. Det innebär snabbare leverans till patienten och en lägre kostnad för kommunen. En brist som 10- gruppen identifierade under 2015 var problem med rekonditionering och reperation av antidecubitusmadrasser. Det fanns en otydlighet om madrass/pump var funktionsdugliga efter att de skickats till leverantör för rekonditionering. Alla madrasser reparerades inte då kostnaden översteg värdet. Det har inneburit att madrass/pump skickats tillbaks till kommunen tvättad men inte lagad. Hjälpmedelsansvarig har tillsammans med Sodexo samt madrassleverantör utarbetat en rutin. Det framgår nu vilka åtgärder som är gjorda på madrass/pump samt vilka delar som inte är funktionsdugliga. Toalettförhöjning ETAC (leverantör av hjälpmedel) lämnade ut ett säkerhetsmeddelande gällande toalettförhöjning. Det hade uppdagats att ett fåtal muttrar lossnade vid enstaka tillfälle (inga personskador). Leverantören rekommenderade att samtliga muttrar fortlöpande byts ut. Vid varje återlämningstillfälle oavsett ålder på hjälpmedlet byts ut muttrarna ut i kommunen. En checklista lämnas med hjälpmedlet där det framgår att muttrarna ska kontrolleras. ETAC har anmält hjälpmedlet till Läkemedelsverket. Mobila lyftar Hill-Rom Liko (leverantör av hjälpmedel) lämnade ett säkerhetsmeddelande gällande mobila lyftar. Det hade framkommit att problem kunde uppstå om lyftarmen användes manuellt. Samtliga berörda lyftar i 10 gruppen kommer att kontrolleras. I samband med kontroll kommer samtliga lyftar att uppdateras med märkning som varnar för risken. Listor på köpta lyftar är överlämnade till Hill-Rom Liko. Ordinatörer i Kävlinge kommun har fått instruktioner att komplettera bruksanvisning enligt instruktioner från Hill-Rom Liko. Detta arbete fortsätter under

11 Kalibrering av personvågar Kalibrering av personvågar skall göras regelbundet för att säkerställa att vågen verkligen visar rätt vikt. Tidigare var det osäkert vilken/vilka leverantör som skulle kalibrera vågar. De olika leverantörerna åtar sig endast att kalibrera sin egen produkt. Sodexo har nu på önskemål från 10-gruppen infört en tjänst, kalibrering. De åtar sig då att samordna och anlita externa leverantörer med rätt behörighet för kalibrering av våra vågar. Hjälpmedelsansvarig gör en beställning/ år till Sodexo. Förebyggande underhåll Sodexo ansvarar för att vissa hjälpmedel årligen genomgår förebyggande underhållning (FU) och besiktning. Det har förekommit att vissa hjälpmedel inte varit till gängliga då förebyggande underhåll planerades utföras. För att säkerställa förebyggande underhåll får nu samordnare listor på de personer vars hjälpmedel inte genomgått FU/besiktning för att kunna utreda varför detta inte genomförts. Reklamationer Rutin för reklamation av hjälpmedel eller hjälpmedelstjänster har förändrats för att underlätta för ordinatörer att reklamera. Detta innebär att ärendet påskyndas vilket kortar ledtiderna. Produktvisningar Efter varje ny upphandling av hjälpmedel ska berörd ordinatör gå på produktvisning. Syftet med produktvisningar är att ha kunskap om vilka hjälpmedel som är upphandlade, hur de ska användas, vilka tillbehör som finns samt vilka restriktioner som kan vara aktuella. De områden som var berörda under 2015 var hygienhjälpmedel och madrasser. Fortbildning Hjälpmedel För att ordinatörer ska kunna göra utprovningar, ordinera, instruera samt göra uppföljningar behövs fördjupande kunskaper om hjälpmedel. 10 -kommunerna samverkar med Sodexo för att anordna utbildningar. De utbildningar som erbjöds under 2015 var: Rullstolsutbildning av HD balance. Syftet med utbildningen var att ha kunskap om rullstolens alla funktioner för att optimera sittställningen. Personlyftsutbildning. Utbildningens syfte var att öka kunskapen för ordinatörer att pröva ut och ordinera lyftselar. Förflyttningar av patienter med särskilt behov. Syftet med utbildningen var att få metoder för att underlätta förflyttningar och få kunskap om hjälpmedel för att handleda omvårdnadspersonal. Funktionell sittställning. Utbildningens syfte var att öka kunskapen gällande bra sittande och aktivt sittande i rullstol. Förflyttningsutbildning. Syftet med utbildningen var att öka kunskapen om ergonomi och olika positionerings och förflyttningsmöjligheter. 11

12 Sitta rätt och rulla lätt. Utbildningens syfte var att ge kunskap om optimal sittställning för patienten samt om inställningar för att underlätta för patienten att köra rullstolen. Förskrivare Samverkansorganisationen för hjälpmedelsfrågor arrangerar basutbildningar för hjälpmedelsordinatörer. Utbildningen ger kunskaper om förskrivningsprocessen, ordinatörens roll och ansvar, lagar och föreskrifter, avvikelserapportering samt gemensam policy och rekommendationer för Skåne. En ordinatörer har deltagit på denna utbildning under Övriga ordinatörer har utbildningen sedan tidigare. Beslutstöd för arbetsterapeuter Beslutsstöd för arbetsterapeuter är ett pågående kvalitetsarbete som påbörjades 2008 och som fortlöpande revideras årligen. Beslutstödsmodellen har skapats för arbetsterapeuter och sjukgymnaster och ska användas vid bedömningar av insatser vid funktionsnedsättning. Syftet med beslutsstöd är att främja ett enhetligt och strukturerat arbetssätt med likvärdiga bedömningar, där patienten blir delaktig på ett tydligt sätt samt möjliggöra systematisk uppföljning har fokus varit uppföljning av hjälpmedel. Yrkesträffar har arrangerats vars syfte bland annat har varit att utveckla modellen för uppföljning. Bedömningsinstrument Flertalet bedömningsinstrument används för att möjliggöra ökad patientsäkerhet. Nedan redovisas antal utförda bedömningar. Det finns en ökning av registrering av antal bedömningsinstrument 2015, jämfört med Under 2014 infördes KaTid för att bedöma tidsuppfattning hos funktionshindrade inom Handikappomsorgen. Bedömning ska göras av certifierad Katidbedömare. Under 2015 slutade den person som hade den utbildningen sin tjänst vilket medförde mindre antal bedömningar med KaTid under Tabell över antal gjorda bedömningar Bedömningsinstrument Antal 2013 Antal 2014 Antal 2015 ADL Taxonomi Bedömer aktivitet i det dagligliga livet. Barthel index Bedömer aktivitet i det dagliga livet, samt blåsa och balans. Bergs balansskala Bedömer balansförmågan Downton Fall Risk Index Bedömer fallrisk EQ5D Bedömer hälsa och livskvalité genom parametrar; rörlighet, egenvård, vardagliga aktiviteter, smärta och oro MNA Bedömer risk för undernäring Modifierad Norton Bedömer risk för trycksår NPI Skala som är utvecklad för att mäta beteendesymptom vid demenssjukdom Qualid Bedömer livskvalitet FES Ett självskattningsinstrument där den enskilde svarar på hur bekymrad man är 12

13 för att falla enskilde svarar på om man låter bli att göra SAFFE Ett självskattningsinstrument där den vissa saker för att man riskerar att falla ROAG Ej aktuellt Bedömer munhälsa KaTid Ej aktuellt 15 Ej aktuellt Bedömer tidsuppfattning hos funktionshindrade Initial fall värdering enligt SKL.fall Screeningutvärdering på de som fallit mer än 2ggr/halvår Summa Qualid är ett verktyg som mäter livskvalitet. Efter några års användning av detta mätverktyg kan det konstateras att resultaten i stor utsträckning påverkas av antalet patienter på respektive enhet samt i vilket skede patienten befinner sig i sin demenssjukdom. Därför valdes instrumenten bort och avvecklades under En aktivitet som planerades för 2015 var att undersöka alternativ till Qualid. NPI (Neuropsychiatric Inventory) är det mätinstrument som används i kvalitetsregistret BPSD (se sid 20), detta instrument kommer att införas under 2016 för att mäta livskvalitet. Demensvård Demensverksamheten har en demensstödgrupp som ska verka för att underlätta för den enskilde och dess närstående att bo kvar i ordinärt boende. Ärende som kommer till demensstödsgruppen kan vara att enhetschef på särskilt boende önskar handledning/tips eller att anhöriga själv kontaktar och ber om hjälp. I tabellen och i cirkeldiagramet nedan framgår antal ärende som demensstödsgruppen handlagt under 2015 och vem som initierat olika ärende. Ärende demensstödsgruppen Antal ärende fördelat på område Billingshäll Väst Öst Norr Övrigt 13

14 Fördelning av vem som initierar kontakt Biståndshandläggare 5% 14% 36% Anhöriga (enskilda) 19% Omvårdnads- och teampersonal Enhetschef 26% Externa Fortbildning er som planerades för 2015 inom demensvården var bl.a. att utbilda fler personer i BPSD. Två sjuksköterskor deltog på Administratörsutbildning i BPSD. Sju sjuksköterskor deltog på en veckas utbildning med olika infallsvinklar gentemot kognitiva sjukdomar och demenssjukdomar för legitimerad personal som anordnas av Region Skåne. Demenssjuksköterska i kommunen har deltagit på Nationellt nätverk för demenssjuksköterskor i september personal har gått introduktion demens varav 11 var från särskilt boende och 15 från ordinärt boende. Antal anhöriga som deltog i studiecirkel var 27 st. under Samordnad individuell vårdplanering (SIP) Samordnad individuell plan, SIP, är en plan som ska upprättas tillsammans med patienten om denne har behov av insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård och om det finns behov av samordning. Målet för 2015 var att minst 30 SIP skulle genomföras. Under 2015 genomfördes ungefär 60 SIP:ar. Delegering av hälso- och sjukvårdsuppgift Delegering innebär att en legitimerad person överlåter en eller flera medicinska arbetsuppgifter till en annan person. Syftet med delegering är att begränsa antalet personer som är inblandade i vården av den enskilde och ändå fylla kravet på en god och säker vård samt tillgodose patientens behov av trygghet. Ett utvecklingsområde för 2015 var att utveckla ett enhetligt arbetssätt för uppföljningar av delegeringsbeslut. Under hösten 2015 tillsattes en arbetsgrupp som bestod av tre sjuksköterskor och MAS. Arbetet med att revidera rutinen för delegeringsbeslut samt förtydliga uppföljningar av besluten startades och blev klart i december Under 2016 kommer en översyn av utbildningsmaterial inför delgeringsbeslut göras. Delegeringsmodulen i dokumentationssystemet Procapita möjliggör en tydligare bild över vilken omfattning som det finns delegeringar i kommunen. 14

15 Utvecklingsområde delegering 2016 Säkerställa delegeringsbeslut. Översyn av befintligt delegeringsmaterial inför ett delegeringsbeslut. Beslutstöd för sjuksköterskor För att säkerställa att patienterna får vård på lämplig vårdnivå och för att minska risken för att svårt sjuka missas togs under 2015 beslut om att införa ett beslutstöd för sjuksköterskor. Alla sjuksköterskor har under hösten 2015 fått utbildning i klinisk bedömning. Rutin och checklistor samt ett rapportstöd för baspersonal har framarbetats. Implementering av beslutstödet sker under tidig vår Utvecklingsområde beslutstöd för sjuksköterskor 2016 Säkerställa att patienterna får vård på lämplig vårdnivå och att svårt sjuka identifieras. Implementera ett beslutstöd för sjuksköterskor och ett rapportstöd för baspersonal. Inkontinenshjälpmedel Urininkontinens är ett av våra största folkhälsoproblem. Urininkontinens utgör för många ett socialt handikapp vilket ger påverkan på det dagliga livet på grund av rädsla för att läcka urin. Kommunen skall i enlighet med Hälso- och sjukvårdslagen erbjuda hjälpmedel till personer med inkontinensproblematik i särskilt boende/hemsjukvården. En brist som identifierats i verksamheten var att det behövdes fler sjuksköterskor med förskrivningsrätt på inkontinenshjälpmedel. Under 2015 gick sex sjuksköterskor utbildning i inkontinens för äldre och fick genom utbildningen förskrivningsrätt för inkontinenshjälpmedel. Samtliga sjuksköterskorna som är anställda i kommunen har nu förskrivningsrätt. Utvecklingsområde inkontinenshjälpmedel 2016 Säkerställa att patienterna har individuellt utprovade hjälpmedel Pilotstudie med nytt sätt att prova ut individuella inkontinenshjälpmedel samt utvärdering av denna. Dokumentation Dokumentation sker i datasystemet Procapita enligt ICF (ett standardiserat internationellt fackspråk). Journalgranskning Ett led i verksamhetens systematiska kvalitetsarbete är journalgranskningar. Under hösten 2015 gjordes journalgranskningar med legitimerad personal. Journalgranskningen sker genom att ett antal journaler väljs ut och avidentifieras och efter utförd granskning strimlas utskriften. Syftet med att granska dokumentationen är att säkerställa dokumentationen, kvalitetsutveckling samt tillförsäkra patienten en god och säker vård. 15

16 Resultatet av granskningen sammanställs, goda exempel lyfts fram och förbättringsområden identifieras. Fortlöpande journalgranskning kommer att fortsätta under Åtkomstkontroller (loggar) Åtkomstkontroller utförs en gång i kvartalet för att säkerställa att omvårdnadspersonalen inte använder sina behörigheter på ett felaktigt sätt. Granskningen sker genom att slumpvis datum granskas. Granskningsgruppen består av teamchef, IT-samordnare och MAS. Under 2015 granskades den legitimerade personalen varje kvartal. Utvecklingsområde dokumentation All personal med läsbehörighet i hälso- och sjukvårdsjournal ska åtkomstkontrolleras Skapa ett arbetssätt för åtkomstkontroll för samtlig personal. SITHS kort inloggning SITHS är en nationell elektronisk säkerhetslösning som uppfyller Patientdatalagens krav på säker identifiering. SITHS-kort används för inloggning i vårdtjänster på Internet, såsom Pascal, Mina planer, Nationell Patientöversikt (NPÖ), kvalitetsregister Senior Alert och Palliativa registret samt utfärdande av tandvårdskort. All legitimerad personal använder SITHS-kort för inloggning i befintligt journalsystem samt i olika kvalitetsregister. Dokumentation HSL för omvårdnadspersonal I ett pilotprojekt på ett hemvårdsområde fick omvårdnadspersonal under våren 2014 introduktion och förutsättningar att notera avsteg från HSL-ordinationer under specifika rubriker i hälso- och sjukvårdsjournalen. Syftet var bland annat att underlätta informationsöverföring till legitimerad personal. Efter utvärdering togs beslut att fortsatt implementering av HSL-dokumentation för omvårdnadspersonal ska ske. För att HSL-dokumentationen ska bli optimal och behov ska kunna identifieras kommer den fortsatta implementeringen att ske stegvis i organisationen. Under våren 2015 så fick även omvårdnadspersonalen i VILA-gruppen introduktion kring HSLdokumentation. En plan för övriga grupper gjordes för 2015, som dock fick flyttas fram till Nationell patientöversikt Nationell patientöversikt, NPÖ, gör det möjligt för behörig vårdpersonal att med patientens samtycke ta del av journalinformation som registrerats hos andra landsting, kommuner eller privata vårdgivare. En introduktion och genomgång för legitimerad vårdpersonal genomfördes i mars Användningen av NPÖ har under året ökat i Skåne och 20 av 33 kommuner är anslutna. I Kävlinge syns nyttan av sammanhållen journalföring i olika sammanhang då antalet sökningar i kommunen ökat. I december 2014 gjordes 44 slagningar vilket kan jämföras med november 2015 då 79 slagningar gjordes. Vårdhygien Vårdhygien Skåne erbjuder alla kommuner utbildning i vårdhygien. Flertalet enhetschefer deltog på ett utbildningstillfälle som anordnades i Kävlinge under hösten Under 2016 planeras utbildning i vårdhygien för legitimerad personal. Hygienrond tillsammans med Vårdhygien Skåne 16

17 genomfördes 2015 på kortidssenheten och på hjälpmedelsförrådet. En planerad aktivitet för 2015 var att göra en pilotstudie enligt SKL:s nationella mätning av följsamheten av basala hygienrutiner och arbetskläder. Pilotstudien genomfördes på två enheter i hemvården och en enhet i handikappomsorgen och planeras som en årlig aktivitet from Utvecklingsområde vårdhygien 2016 Öka kunskap och efterlevnad av basala hygienrutiner. Delta i de nationella mätningarna som genomförs årligen. Utbildning för legitimerad personal i vårdhygien. Vårdrelaterade infektioner Folkhälsomyndigheten bjöd in alla kommuner på våren 2015 till att delta i en europeisk mätning av vårdrelaterade infektioner och antibiotikaanvändning. Syftet med mätningen är att stödja arbetet med att förebygga infektioner som förvärvats på särskilt boende samt att optimera antibiotikaanvändningen. Kävlinge kommun tackade ja till att delta i mätningen varav tre enheter ingick i mätningen. Mätningen genomfördes under två veckor i november En nationell rapport publiceras under första kvartalet 2016 av Folkhälsomyndigheten. Kävlinge kommun planerar att delta i mätningen som ska göras Läkemedel Läkemedelsgenomgångar En läkemedelsgenomgång är en metod för analys, uppföljning och omprövning av en individs läkemedelsanvändning, som genomförs enligt ett förutbestämt strukturerat och systematiskt arbetssätt, i enlighet med lokala riktlinjer och rutiner (Region Skåne, Å Bondesson). En identifierad brist under 2015 är antal genomförda läkemedelsgenomgångar, endast två boende har genomfört läkemedelsgenomgångar på alla boende. Läkemedelsgenomgångar är ett utvecklingsområde för Ordinationskort/läkemedelslistor En uppföljning av signeringslistorna gjordes Önskemål om ändringar som hade framkommit i verksamheten genomfördes. Under 2016 planeras uppföljning av ordinationskort och läkemedelslistor samt en översyn av läkemedelshanteringen. Utvecklingsområde läkemedel 2016 Samtliga boende på särskilt boende ska få en läkemedelsgenomgång Upprätthålla nytt arbetsätt gällande ordinationskort/läkemedelslistor. Tas upp i samverkan Ledningskraft. Uppföljning av MAS. Översyn av läkemedelshanteringen. 17

18 Fallprevention Orsak till att en person faller upprepade tillfällen beror många gånger på en rad olika anledningar t.ex. medicinsk bakgrund, sociala faktorer och den enskildes hemmiljö. Det förebyggande arbetet ska därför inriktas på systematik och samarbete mellan yrkesfunktioner och lagrum. Fallrapport fyller en viktig funktion i analys och ställningstagande till förebyggande åtgärder efter att ett fall har inträffat. Under 2015 har analyser av inkomna fallrapporter gjorts i alla team och är en del av teamets arbete. Syftet med det preventiva arbetet är att systematiskt arbeta förebyggande med fallhändelser och fallskador. är att med systematisk hantering och analys av fallrapporter kunna minska antalet fallhändelser samt förebygga vårdskador till följd av fallhändelser. Balansträning Kommuninvånare över 65 år som har nedsatt balans och/eller upplever en rädsla för att falla kan få möjlighet till balansträning efter bedömning av sjukgymnast. Balansträningen kombineras med ett hemträningsprogram som deltagarna ska utföra minst en gång per dag. Under 2015 slutfördes fyra balansgrupper, två på våren och två på hösten. Under 2015 påbörjade 33 personer balansträningen varav 24 personer fullföljde träningsperioden. Anledningar till att inte fullfölja träningsperioden kunde t.ex. vara operation, smärta orsakad av olycka i hemmet eller nedsatt allmäntillstånd Av de 24 personer som slutförde träningen så förbättrade 20 personer sin balans enligt Bergs balansskala. Även en stor andel förbättrade sin gånghastighet och styrka enligt de bedömningsinstrumenten används. Långtidsuppföljningen visar också på goda resultat. Totalt har 115 personer följts upp sex månader efter avslutad träning sedan långtidsuppföljningarna påbörjades Av dessa har 79 % bibehållit en del av sin balansförbättring och ligger fortfarande över och i vissa fall mycket över sitt ingångsvärde enligt Bergs Balansskala. Under 2015 har många av 2014 års uppföljningar också gjorts, vilket kan vara en orsak till varför % -satsen är lägre än förra året. Hemrehabilitering Hemrehabilitering (Hemrehab) vänder sig till patienter som bedöms vara i behov av rehabilitering och funktionshöjande insatser efter sjukdom eller skada. Hemrehabteamet består av undersköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Under 2015 har 216 personer erhållit hemrehabilitering vilket är en ökning med 52 % jämfört med Tidigare har tre platser i kommunen varit tillgängliga som Hemrehabplatser. Dessa utnyttjades inte utnyttjats av Hemrehab mer än vid något enstaka tillfälle under våren 2015 och är därför inte längre tillgängliga som Hemrehabplatser. Rehabiliteringstiden var i genomsnitt 6 veckor per person. Uppföljning av Hemrehab skedde vid två tillfällen, direkt efter avslutad hemrehabilitering samt sex månader senare. Vid en genomgång av det resultat som uppnåtts under träningsperioden och vid uppföljningen sex månader senare visar det sig att resultatet kvarstår även 6 månader efter avslutad hemrehabilitering i de flesta fall om inte någon ny sjukdom inträffar. Resultatet av den enkät som varje person får svara på direkt efter avslutad rehabilitering är övervägande positiv, 95 % önskar få sin rehabilitering i hemmet om behov av ny rehabiliteringsperiod skulle uppstå. 18

19 Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 En del i patientsäkerhetsarbetet är hur socialnämndens verksamhet för hälso- och sjukvården samverkar med andra vårdgivare. Samverkan regleras i diverse samverkansdokument Överenskommelse som reglerar ansvar och samverkan inom hälso- och sjukvårdsområdet mellan Region Skåne och kommunerna i Skåne. Samordnad vård planering, Rutiner vid samordnad vårdplanering mellan Kommunförbundet Skåne och Region Skåne. Överenskommelse om palliativ vård i Skåne. Överenskommelse om habilitering i Skåne. Lokalt avtal beträffande sam verkan kring personer över 18 år med psykisk funktionsnedsättning/psykisk sjukdom. Lokalt avtal om läkarmedverkan för rådgivning, stöd och fortbildning i den kommunala hälso- och sjukvården. Riktlinjer för uppsökande tandvård i Skåne. Policy och allmänna riktlinjer för hjälpmedelsverksamheten i Skånes kommuner och Region Skåne. Ledningskraft, består av regelbundna möten mellan verksamhetschef hemvård, MAS, verksamhetschefer för hälsovårdsenheterna i Kävlinge och Löddeköpinge, representant från slutenvården samt en utvecklingsledare från kommunförbundet. I Ledningskraft diskuteras och beslutas det i frågor om vård och omsorg om de sjuka äldre. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Nationella Kvalitetsregister 2015 Svenska Palliativregistret Svenska Palliativregistret är till för alla som vårdar människor i livets slut. Sista veckan i livet beskrivs genom att personalen som vårdat den avliden besvarar ett trettital frågor. Syftet med kvalitetsregistret är att förbättra vården i livets slutskede genom att på patientnivå mäta hur enheter lever upp till definierade kriterier för god vård i livets slutskede. Målet är att som avlider i en av sjukvården avlider i en av sjukvården förväntad död skall kunna känna trygghet. I Kävlinge Kommun har 205 personer avlidit under dödsfall registrerades av kommunen i Svenska Palliativregistret. Totalt sett under 2015 registrerades 68 % av de i Kävlinge kommun folkbokförda avlidna i registret, vilket är en förbättring mot 2014 då motsvarande siffra var 57 %. 19

20 2014 hade validerad smärtskattning utförts hos 23,8 % av alla väntade dödsfall i Kävlinge kommun. Motsvarande siffra för 2015 var knappt 14 %. Här finns således en stor förbättringspotential eftersom Svenska Palliativregistrets målvärde för smärtskattning är 100 %. Kvalitetsindikatorn utförd validerad smärtskattning var för Skåne län 39 % och för hela Sverige 38 % år Närståendesamtal är en annan kvalitetsindikator i registret. Andelen närstående som erbjudits närståendesamtal i Kävlinge kommun under 2015 var 59 %. Motsvarande siffra för 2014 var 40 %. Registrets målvärde är 100 % så även har finns förbättringsutrymme. Denna indikator var för Skåne 56 % och för hela Sverige 64 % under Senior Alert Senior alert är ett nationellt kvalitetsregister som i första hand vänder sig till äldre personer. Övergripande mål med Senior Alert är att förebygga skador och främja hälsan hos äldre personer. Riskbedömningar, planerade och vidtagna åtgärder, fall, undernäring, trycksår och munhälsa registereras. Under 2015 utfördes 228 riskbedömningar jämfört med 2014 då 280 riskbedömningar utfördes. Under 2016 kommer denna minskning att analyseras. Arbetet med individuella planeringar och Senior Alert fortskrider under Det finns förbättringspotential i strukturen i individuella planeringar. Under 2015 har några enheter, som tidigare haft lägre antal riskbedömningar, kommit överens om arbetsstrukturer för att få flyt i arbetet med individuella planeringar och Senior Alert. Munhälsobedömningar är en viktig riskbedömning då ohälsa i munnen påverkar övriga riskdiagnoserna (fall, trycksår och undernäring). Under 2015 utfördes munhälsobedömningar i 72 % i alla riskbedömningar vilket jämfört med 2014 är en klar förbättring då samma siffra var 59 %. I Skåne vara andelen 82 % och för hela Sverige 50 %. BPSD Syftet med BPSD registret (Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens) är att kvalitetssäkra omvårdnaden av personer med demenssjukdom och att uppnå ett likvärdigt omhändertagande av denna patientkategori över hela landet. I registret sker kartläggning av frekvens och allvarlighetsgrad av symtom, aktuell läkemedelsbehandling, checklista för tänkbara orsaker gällande basala omvårdnadsåtgärder. Utifrån detta skapas aktuella omvårdnadsåtgärder som tillförs genomförandeplanen och individuell plan. Kävlinge kommun påbörjade arbetet med BPSD-registret på samtliga demensenheter under hösten 2013, då bl.a. utbildning av BPSD-administratörer genomfördes. Under 2014 gjordes det i Kävlinge kommun 151 registreringar i registret och under 2015 gjordes 120 registreringar. Två gånger per termin hålls nätverksträff för de som är inblandande i arbetet med BPSD-registret i Kävlinge kommun. Då träffas samtliga BPSD-administratörer, enhetschefer för demensenheterna, demenssjuksköterskor samt Silviasystrar. Syftet med dessa möten är att utbyta erfarenheter mellan demensenheterna, diskutera problem och framgångsfaktorer mm. Bland annat kom man under hösten fram till att ha BPSD som en stående punkt på demensenheternas APT i syfte att se till att hålla arbetet med registret levande och att tid också avsätts till detta. 20

21 Utvecklingsområde kvalitetsregister 2016 Öka antalet validerade smärtskattning till minst 40 % Öka antal erbjudna närståendesamtal Inventera utbildningsbehov. Arbeta för att alla följer befintlig rutin. Implementera stöd för personal vid närståendesamtal. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Patienter och deras närstående har erbjudits möjlighet att medverka i patientsäkerhetsarbetet och att förebygga vårdskador genom Anhörigstöd Hälsodagar Genom individuell planering och samordnad individuell planering. Förebyggande hembesök Balansträning Snubbelkoll vid nyinstallation av trygghetstelefon Demensstödgruppens stödarbete och utbildningar Läkemedelsgenomgångar Övergripande mål och strategier för kommande år Det långsiktiga och strategiska förbättringsarbetet i ledningskraft fortsätter. Arbetet syftar till att förbättra kvalitet och möjliggöra en mer sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Nytt hälso- och sjukvårdsavtal planeras med fokus på den enskildes behov oavsett organisation och huvudmannaskap. Ett förberedande arbete har påbörjats och fortlöper under

22 Bilaga 1 Sammanfattning av föreslagna utvecklingsområden 2016 Avvikelse Minska antalet läkemedelsavvikelser. Förenklad process samt öka antalet övriga avvikelser. Riskanalys ska ingå som en naturlig del i analysarbetet. Pilotprojekt på två enheter där signering av läkemedel sker digitalt med larmeffekt om ingen signering sker. Ökad behörighet för fler yrkeskategorier att registrera avvikelsen direkt i systemet. Implementera riskanalys. Delegering av hälso-och sjukvårdsuppgift Översyn och revidering av befintligt material inför delegeringsbeslut Översyn av befintligt delegeringsmaterial inför ett delegeringsbeslut. Beslutstöd för sjuksköterskor Säkerställa att patienterna får vård på rätt vårdnivå och att svårt sjuka identifieras. Implementera ett beslutstöd för sjuksköterskor och ett rapportstöd för baspersonal. Inkontinenshjälpmedel Säkerställa att patienterna har individuellt utprovade hjälpmedel Pilotstudie med nytt sätt att prova ut individuella inkontinenshjälpmedel samt utvärdering av denna. Dokumentation All personal med läsbehörighet i hälso- och sjukvårdsjournal ska åtkomstkontrolleras Skapa ett arbetssätt för åtkomstkontroll för samtlig personal. Vårdhygien Öka kunskap och efterlevnad av basala hygienrutiner. Delta i de nationella mätningarna som genomförs årligen. Utbildning för legitimerad personal i vårdhygien. 22

23 Läkemedel Samtliga boende på särskilt boende ska få en läkemedelsgenomgång Upprätthålla nytt arbetsätt gällande ordinationskort/läkemedelslistor. Tas upp i samverkan Ledningskraft. Uppföljning av MAS. Översyn av läkemedelshanteringen. Kvalitetsregister Öka antal erbjudna närståendesamtal Öka antalet validerade smärtskattning till minst 40 % Implementera stöd för personal vid närståendesamtal. Öka antalet validerade smärtskattning till minst 40 %. 23