Nya orala antikoagulantia ett alternativ till point-of-care testning och egenvård med warfarin?



Relevanta dokument
Professor Peter J Svensson Centre for Thrombosis and Haemostasis, SUS, Malmö

Patientuppföljning på AKmottagningen. preparat

Warfarin och NOAK - hur följs de bäst? Camilla Nilsson Landskoordinator Auricula AK-koordiantor SUS

Regionala riktlinjer för perorala antikoagulantia vid förmaksflimmer

Praktiska aspekter av antikoagulantia

Klinisk lägesrapport NOAK

Nya perorala antikoagulantia- Nu händer det!

FÖRMAKSFLIMMER VANLIGT FARLIGT UNDERBEHANDLAT

Nya antitrombotiska medel

LATHUND FÖR INSÄTTNING OCH BEHANDLING

Koagulation. Margareta Holmström Överläkare, docent, sektionschef Koagulationsmottagningen, Hematologiskt Centrum Karolinska

NOAK Uppdatering. Fariba Baghaei, överläkare Koagulationscentrum Sektionen för hematologi och koagulation Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Nya antikoagulantia -klinik. Vladimir Radulovic Koagulationscentrum SU/Sahlgrenska

Lathunden är uppdaterad 2015

NYA PERORALA ANTIKOAGULANTIA

Strokeprofylax med Waran och NOAK DOAK vid förmaksflimmer. Martin Johansson, ST-läkare Lindesbergs lasarett

under Extranätet/Vårdgivare/Möta patienten/kvalitetshand- boken. Vårdprogrammet innefattar

BESLUT. Datum

NOAK. Disclosures. Förmaksflimmer vanligt, främst hos äldre. NOAK i klinisk praxis

Regionala riktlinjer för perorala antikoagulantia vid förmaksflimmer i Region Skåne.

Frågor vad gäller förmaksflimmer, antikoagulantia (nya och warfarin) och hög ålder

Antikoagulantia och trombocythämmare, tillfällig utsättning inför elektiv operation

Att förebygga stroke är att behandla stroke

Inga Waraner i arken om NOAK får bestämma! Anne Marie Edvardsson AK-mottagningen CSK

Förmaksflimmer Nya behandlingsmöjligheter

NEPI - Stiftelsen nätverk för läkemedelsepidemiologi

Vad har klinikern för nytta av diagnostik av lungemboli? Synpunkter på skillnad CT och lungscintigrafi

Erfarenheter av gamla och nya perorala antikoagulantia vid förmaksflimmer. Lars Svennberg Överläkare VO Kardiologi, Region Gävleborg

Regionala riktlinjer för perorala antikoagulantia vid förmaksflimmer i Region Skåne.

Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård Antikoagulationsbehandling vid förmaksflimmer Hälsoekonomiskt underlag Preliminär version

Protokoll Regionalt Medicinskt Råd inom Hjärta- och Kärl Stadshotellet i Hässleholm

Venös Tromboembolism. Karl Jägervall, ST-läkare Medicinkliniken Växjö

Hälsoekonomiska effekter? Fokus på nya antikoagulantia!

Njurfunktionsskattning och njursjukdomsepidemiologi i SLL (SCREAM) Peter Bárány

Antikoagulantia som trombosprofylax vid förmaksflimmer. Läkemedelskommitténs. terapirekommendation. för Landstinget i Värmland

Antikoagulantia som trombosprofylax vid förmaksflimmer. Läkemedelskommitténs. terapirekommendation. för Landstinget i Värmland

Förmaksflimmer. Förmaksflimmer - prevalens. Förmaksflimmer - naturalförlopp. Allmänt om förmaksflimmer

Sigurd Vitols Medicinskt sakkunnig, SBU Adj. professor, Karolinska institutet

Nya orala antikoagulantia (NOAK) i Sörmland

SGF Nationella Riktlinjer 2014

Tidig intervention vid typ-2 diabetes nya insikter från ADA och EASD 2015 en personlig reflektion

Förmaksflimmer. Runa Sigurjonsdottir

Vilken P2Y12-hämmare till vilken patient? Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 4-6 maj, 2011, Örebro

Klinisk lägesrapport NOAK

Vad innebär individualiserad behandling för äldre med typ 2-diabetes i praktiken?

Frekvens flebografiverifierad trombos i Malmö 1987 per 1000 inv enl Norström et al 1992

The lower the better? XIII Svenska Kardiovaskulära Vårmötet Örebro

KLOKA LISTAN Expertrådet för plasmaprodukter och vissa antitrombotiska läkemedel. Stockholms läns läkemedelskommitté

Från NOAK till DOAK nyheter (och gammal skåpmat) Anne Marie Edvardsson AK-mottagningen CSK

Dabigatran hälsoekonomisk utvärdering Sammanfattning av CMT Rapport 2011:1

Antikoagulantia vid förmaksflimmer hur skall man göra efter intrakraniell blödning?

Till dig som behandlas med Xarelto och ska genomgå konvertering. Patientinformation

SBU:s sammanfattning och slutsatser

Har vi råd med att vara tröga i införande av nya behandlingar i hjärtsjukvården

Intressekonflikt: Föreläsararvode från AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, Medtronic, Sanofi, Pfizer

NOAK/DOAK Referensmetoder och rutinanalyser

6. Lista Påminnelser för patienter sena till provtagning Lista Påminnelser för patienter sena till kreatininprovtagning och PK(INR) provtagning

Sigurd Vitols Medicinskt sakkunnig, SBU Adj. professor, Karolinska institutet

Hur kan vi förebygga stroke hos patienter med förmaksflimmer

NEPI - Stiftelsen nätverk för läkemedelsepidemiologi

Utredning och behandling av förmaksflimmer - Samverkansdokument Medicinkliniken/Primärvården

Förmaksflimmer. Förmaksflimmer vs sinusrytm. Vad är förmaksflimmer och varför får man det?

Peroral antikoagulation med. Översiktsartikel

Till dig som har förmaksflimmer och behandlas med Xarelto. Patientinformation

Förmaksflimmer. Regina Lindberg, öl Kardiologen Ryhov 29 april/8 maj 2014

Metforminbehandling vid njursvikt

ANELÄK Antikoagulantia, antitrombotika och operation.

DIOVAN räddar liv efter hjärtinfarkt

Regionala riktlinjer för peroral trombocythämning vid akut kranskärlsjukdom i Region Skåne

6 februari Soffia Gudbjörnsdottir Registerhållare NDR

RiksSvikt Årsmöte Svenska Läkaresällskapet - Tisdag 12 maj 2015

Bilaga I. Bilaga I. Pilotprojekt och andra modeller. Fördjupad beskrivning av pilotprojekt

NOAK i Västmanland FÖRMAKSFLIMMER AK-TRENDER ERFARENHETER

NOAK i kliniken. Dess användning och behov av att mäta antikoagulationseffekt.

Hälsoekonomiska aspekter på förmaksflimmer

FÖRMAKSFLIMMER Wara(n) eller inte Wara(n) -det är frågan ÖVERLÄKARE GEIR FALCK ALERIS SPECIALISTVÅRD BOLLNÄS

Utredning och behandling av förmaksflimmer - Samverkansdokument Medicinkliniken/Primärvården

NYA ANTIKOAGULANTIA - inte bara Waran nuförtiden

Njursjukdom. Kronisk njursjukdom/njursvikt (CKD) Njursjukdom

DOSERING JANUVIA 100 mg doseras 1 gång dagligen

RECORD-studierna (Regulation of Coagulation in major Orthopaedic surgery reducing the Risk of DVT and PE).

Tandvård o hemostas. Hemostasen sker i tre steg.

Återinsätta antikoagulantia efter akut stroke. Signild Åsberg, med.dr läkare strokeavd, Uppsala

FÖRMAKSFLIMMER EN UTMANING FÖR HELA SJUKVÅRDEN

Erfarenheter av NOAK. Gulanmöte 10/18 december 2013 Anne Marie Edvardsson AK-mottagningen CSK

30 REKLISTAN

Direktverkande orala antikoagulantia (DOAK) i Sörmland

XIVSvenska. Ropen skalla Ticagrelor till alla! Thomas Mooe, Östersund. Kardiovaskulära Vårmötet

Direkta Xa-hämmare- vad bör vi tänka på?

Akut astma magnesium och teofyllin

Kardiovaskulär primärpreven2on i kri2sk belysning vad håller vi på med egentligen?

Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Ingela Thylén, Linköpings

B Blod och blodbildande organ

Sekundärprevention efter Stroke/TIA. Bo Carlberg Inst för Folkhälsa och Klinisk Medicin Umeå Universitet

Nytt om nya antikoagulantia. Vladimir Radulovic Sahlgrenska sjukhuset

SBU:s sammanfattning och slutsatser

egfr NÅGOT ATT RÄKNA MED

KLOKA LISTAN. Expertrådet för plasmaprodukter och vissa antitrombotiska läkemedel Stockholms läns läkemedelskommitté

Stroke sekundär prevention. Signild Åsberg specialistläkare, med dr

Minnesanteckningar: möte med Koagulationsrådet

Transkript:

Nya orala antikoagulantia ett alternativ till point-of-care testning och egenvård med warfarin? Professor Peter J Svensson Centre for Thrombosis and Haemostasis, SUS, Malmö

Fördelning mellan indikationer Förmaksflimmer > 50% VTE 25% Mekanisk hjärtklaff 15% Övriga 10% Ökning med ca 5-10% per år sedan början av 90 talet > 30 % över 80 år i AVK cohorten idag

AK behandling i Sverige (uppskattat) ~180.000 patienter > 2 miljoner PK(INR) prover Preventerar ca 15.000-25.000 tromboembolier /år Allvarliga blödningar (CNS, GI) > 3000-5000 / år (sjukhusvård) CNS (blödningar) 500 700 Bridging? Allt från tandläkare till akut operation ~ 20.000-30.000 ingrepp / år

Medel-TTR i Sverige 2008 (INR 2,0-3,0) var 76,2% Wieloch et al. Eur Heart J. 2011 Sep;32(18):228

Wieloch Avhandling 2011

Emergency Hospitalization for Adverse Drug Events in Older Americans Annual National Estimate of Hospitalisation N=99.628 Hematologic agents Endocrin agents Cardiovascular 42% (warfarin) 23 % (insulin) 10 % (oral anti platlets agents) Warfarin; GIH 41%, ICH 6,0%, Other 53% NEJM 2011; 365; 2002

NOAC

Nya perorala orala antikoagulantia NOAC Dabigatran (Pradaxa) Rivaroxaban (Xarelto) Apixaban (Eliquis) Edoxaban (Lixiana) Prodrug ja nej nej nej nej Faktor Xa-hämmare nej ja Ja ja nej Trombinhämmare ja nej Nej nej nej Biotillgänglighet (%) 6 >80 >50 45 100 Tid till peak (h) 2 3 3 1,5 120 T½ (h) 12-17 9 9-14 9-11 50 Interaktioner Protonpumpinhibitorer P-glyco-protein CYP3A4 P-glyco-protein CYP3A4 P-glycoprotein CYP3A4 P-glycoprotein Renal utsöndring (%) 80 33 25 35 1 Antidot nej nej Nej nej ja Warfarin (Waran) Lång lista Själander A och Svensson P, http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=4356

Våra möjliga alternativ i morgon 7 6 5 % / år 4 3 Stroke/ Perifer embolism Blödning ISTH GI- blödning CNS blödning 2 1 0 A B C D E F G H I J A = dabigatran 150 mg x 2 B= dabigatran 110 mg x 2 C= warfarin ReLy D= warfarin Auricula FF patienter E= Obehandlade FF patient; CHADS ca 3 F= ASA till FF pat; CHADS ca 3 G = rivaroxaban 20 mg x1 (OT) H = warfarin Rocket (OT) I= apixaban J= warfarin ReLy NEJM 2009 Auricula årsrapport 2010 2011 Rocket NEJM 2011 NEJM ARISTOTLE

Blodproppshämmande läkemedel för stroke-prevention. Kliniska effekter Category W vs Placebo Meta-analys av stroke eller perifer emboli Relativ Hazard Ratio (95% CI) W vs Dabigatran 110 W vs Rivaroxaban Intrakraniell blödning W vs W low dose W vs ASA W vs ASA + Clop W vs Ximelagatran W vs Dabigatran 110 W vs Rivaroxaban W vs Dabigatran 150 W vs Apixaban 5 0 0.3 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 2.0 Warfarin Nytt läkemedel bättre bättre W vs Dabigatran 150 W vs Apixaban 5 W vs Dabigatran 110 W vs Rivaroxaban W vs Dabigatran 150 W vs Apixaban 5 0 0.3 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 2.0 Allvarlig blödning 0 0.3 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 2.0 Warfarin bättre Nytt läkemedel bättre Efter Camm AJ. EHJ 2009;30:2554-5

100.000 Förmaksflimmer patienter CHADS2 3 / år Hypotetiskt exempel Warfarin -Sverige Nya perorala antikoagulantia Preventerar 5000 tromboser 2600 allvarliga blödningar 400-500 CNS Preventerar 6000 tromboser 2500-3000 allvarliga blödningar 100-400 CNS NEJM 2009, NEJM 2011 Auricula 2008-2009

Indikationer Själander A & Svensson PJ

Kliniska Råd Uppdaterade 12/9 2012 www.ssth.se Hösten 2011 Våren 2012

Varför viktigt med Kliniska situationer! Bridging? Allt från tandläkare till akut operation ~ 2-5% på NOAC allvarliga tillbud som Stroke (blödning eller ischemi) eller annan allvarlig händelse

Hur har det gått??

NOAC

NOAC mars 2012

NOAC 2/3 150 mg 1/3 110 mg ej mycket switch Registreras i Auricula Trender blir sannolikt tydlig i april

NOAC Q1 OBS Slumpfaktorn kan förklara stora variationer. Q 1, 1500-2000 patienter Mest nyinsättning 110 mg äldre dvs > 80 år 150 mg yngre dvs < 80 år

Varför är klinisk råd viktigt! Kan vara 7-10.000 patienter Q4 Warfarin 180.000 2011, med ökning ca 5%, 190.000 Q4. Totalt 200.000 patienter varav då minst 5% på NOAC

Elkonvertering FF 1 Läkarbedömning SSK uppföljning information elkonvertering efter 3 veckor SSK tel FF 2 efter 3 månader 5 patienter, 3 väntar Startade i slutet februari 2012

NOAC augusti 2012 16,000 DDD per styrka och månad, till Skåningar 14,000 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 0 Jan-12 Feb-12 Mar-12 Apr-12 May-12 Jun-12 Jul-12 Aug-12

Klinisk situation 56

Klinisk situation 58 EMA 28 oktober, 2011 följ njurfunktion!!! FDA njurfunktionen november 2011

CKD Chronic Kidney Disese CKD*- stadium Description GFR* (ml/min/1,73 m 2 ) No CKD Normal 90 1 Normal with i.e. proteinuria 90 2 Mild 60 89 3 Moderate 30 59 4 Severe 15 29 5 Kidney failure ESRD* <15 or dialysis *GFR = glomerulär filtrationshastighet; Njurskada definieras som t ex mikroalbuminuri; CKD = chronic kidney disease; ESRD = end-stage renal disease (terminal njursvikt) 1. Koro CE, et al. Clin Ther 2009; 31: 2608 17. 2. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002;39(suppl1):S1 S266.

Prevalence of kidney dysfunction in patients with AF egfr = estimated glomerular filtration rate MDRD = modified diet in renal disease LM = Lund Malmö egfr(mdrd) = 175 (p-cr/88.4) 1. 154 age 0.203 0.742 (if female) 1.212 (if Afro-American) Jönsson et al. Thromb Res. 2011 Oct;128(4):34

NOAC

SUS september 2012 NOAC ( dabigatran) 110 mg 70 st 150 mg 90 st 160/6950 2,3% Avslutat 11/160 6,9%

Nya orala antikoagulantia ett alternativ till point-ofcare testning och egenvård med warfarin? Am J Cardiology 2012;110:453-460 ESC 2012 - AF Antikoagulation viktigast Ej lågrisk Warfarin / NOAC Vid val NOAC>warfarin Ej ASA CHADS vasc HASBLEED

To cruise between Scylla and Charybdis isn t easy.. Låg-risk patienter ingen behandling CHADS 2-VASC = 0, extrema hög-risk patienter ingen behandling Alla däremellan fundera på peroral antikoagulation Idag behandlas ca 50-60 % av patienterna med peroral antikoagulation, mål kanske runt 80% bör behandlas med peroral antikoagulation!

Koagulationscentrum, SUS Malmö Centre for Thrombosis and Haemostasis