Nya orala antikoagulantia ett alternativ till point-of-care testning och egenvård med warfarin? Professor Peter J Svensson Centre for Thrombosis and Haemostasis, SUS, Malmö
Fördelning mellan indikationer Förmaksflimmer > 50% VTE 25% Mekanisk hjärtklaff 15% Övriga 10% Ökning med ca 5-10% per år sedan början av 90 talet > 30 % över 80 år i AVK cohorten idag
AK behandling i Sverige (uppskattat) ~180.000 patienter > 2 miljoner PK(INR) prover Preventerar ca 15.000-25.000 tromboembolier /år Allvarliga blödningar (CNS, GI) > 3000-5000 / år (sjukhusvård) CNS (blödningar) 500 700 Bridging? Allt från tandläkare till akut operation ~ 20.000-30.000 ingrepp / år
Medel-TTR i Sverige 2008 (INR 2,0-3,0) var 76,2% Wieloch et al. Eur Heart J. 2011 Sep;32(18):228
Wieloch Avhandling 2011
Emergency Hospitalization for Adverse Drug Events in Older Americans Annual National Estimate of Hospitalisation N=99.628 Hematologic agents Endocrin agents Cardiovascular 42% (warfarin) 23 % (insulin) 10 % (oral anti platlets agents) Warfarin; GIH 41%, ICH 6,0%, Other 53% NEJM 2011; 365; 2002
NOAC
Nya perorala orala antikoagulantia NOAC Dabigatran (Pradaxa) Rivaroxaban (Xarelto) Apixaban (Eliquis) Edoxaban (Lixiana) Prodrug ja nej nej nej nej Faktor Xa-hämmare nej ja Ja ja nej Trombinhämmare ja nej Nej nej nej Biotillgänglighet (%) 6 >80 >50 45 100 Tid till peak (h) 2 3 3 1,5 120 T½ (h) 12-17 9 9-14 9-11 50 Interaktioner Protonpumpinhibitorer P-glyco-protein CYP3A4 P-glyco-protein CYP3A4 P-glycoprotein CYP3A4 P-glycoprotein Renal utsöndring (%) 80 33 25 35 1 Antidot nej nej Nej nej ja Warfarin (Waran) Lång lista Själander A och Svensson P, http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=4356
Våra möjliga alternativ i morgon 7 6 5 % / år 4 3 Stroke/ Perifer embolism Blödning ISTH GI- blödning CNS blödning 2 1 0 A B C D E F G H I J A = dabigatran 150 mg x 2 B= dabigatran 110 mg x 2 C= warfarin ReLy D= warfarin Auricula FF patienter E= Obehandlade FF patient; CHADS ca 3 F= ASA till FF pat; CHADS ca 3 G = rivaroxaban 20 mg x1 (OT) H = warfarin Rocket (OT) I= apixaban J= warfarin ReLy NEJM 2009 Auricula årsrapport 2010 2011 Rocket NEJM 2011 NEJM ARISTOTLE
Blodproppshämmande läkemedel för stroke-prevention. Kliniska effekter Category W vs Placebo Meta-analys av stroke eller perifer emboli Relativ Hazard Ratio (95% CI) W vs Dabigatran 110 W vs Rivaroxaban Intrakraniell blödning W vs W low dose W vs ASA W vs ASA + Clop W vs Ximelagatran W vs Dabigatran 110 W vs Rivaroxaban W vs Dabigatran 150 W vs Apixaban 5 0 0.3 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 2.0 Warfarin Nytt läkemedel bättre bättre W vs Dabigatran 150 W vs Apixaban 5 W vs Dabigatran 110 W vs Rivaroxaban W vs Dabigatran 150 W vs Apixaban 5 0 0.3 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 2.0 Allvarlig blödning 0 0.3 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 2.0 Warfarin bättre Nytt läkemedel bättre Efter Camm AJ. EHJ 2009;30:2554-5
100.000 Förmaksflimmer patienter CHADS2 3 / år Hypotetiskt exempel Warfarin -Sverige Nya perorala antikoagulantia Preventerar 5000 tromboser 2600 allvarliga blödningar 400-500 CNS Preventerar 6000 tromboser 2500-3000 allvarliga blödningar 100-400 CNS NEJM 2009, NEJM 2011 Auricula 2008-2009
Indikationer Själander A & Svensson PJ
Kliniska Råd Uppdaterade 12/9 2012 www.ssth.se Hösten 2011 Våren 2012
Varför viktigt med Kliniska situationer! Bridging? Allt från tandläkare till akut operation ~ 2-5% på NOAC allvarliga tillbud som Stroke (blödning eller ischemi) eller annan allvarlig händelse
Hur har det gått??
NOAC
NOAC mars 2012
NOAC 2/3 150 mg 1/3 110 mg ej mycket switch Registreras i Auricula Trender blir sannolikt tydlig i april
NOAC Q1 OBS Slumpfaktorn kan förklara stora variationer. Q 1, 1500-2000 patienter Mest nyinsättning 110 mg äldre dvs > 80 år 150 mg yngre dvs < 80 år
Varför är klinisk råd viktigt! Kan vara 7-10.000 patienter Q4 Warfarin 180.000 2011, med ökning ca 5%, 190.000 Q4. Totalt 200.000 patienter varav då minst 5% på NOAC
Elkonvertering FF 1 Läkarbedömning SSK uppföljning information elkonvertering efter 3 veckor SSK tel FF 2 efter 3 månader 5 patienter, 3 väntar Startade i slutet februari 2012
NOAC augusti 2012 16,000 DDD per styrka och månad, till Skåningar 14,000 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 0 Jan-12 Feb-12 Mar-12 Apr-12 May-12 Jun-12 Jul-12 Aug-12
Klinisk situation 56
Klinisk situation 58 EMA 28 oktober, 2011 följ njurfunktion!!! FDA njurfunktionen november 2011
CKD Chronic Kidney Disese CKD*- stadium Description GFR* (ml/min/1,73 m 2 ) No CKD Normal 90 1 Normal with i.e. proteinuria 90 2 Mild 60 89 3 Moderate 30 59 4 Severe 15 29 5 Kidney failure ESRD* <15 or dialysis *GFR = glomerulär filtrationshastighet; Njurskada definieras som t ex mikroalbuminuri; CKD = chronic kidney disease; ESRD = end-stage renal disease (terminal njursvikt) 1. Koro CE, et al. Clin Ther 2009; 31: 2608 17. 2. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002;39(suppl1):S1 S266.
Prevalence of kidney dysfunction in patients with AF egfr = estimated glomerular filtration rate MDRD = modified diet in renal disease LM = Lund Malmö egfr(mdrd) = 175 (p-cr/88.4) 1. 154 age 0.203 0.742 (if female) 1.212 (if Afro-American) Jönsson et al. Thromb Res. 2011 Oct;128(4):34
NOAC
SUS september 2012 NOAC ( dabigatran) 110 mg 70 st 150 mg 90 st 160/6950 2,3% Avslutat 11/160 6,9%
Nya orala antikoagulantia ett alternativ till point-ofcare testning och egenvård med warfarin? Am J Cardiology 2012;110:453-460 ESC 2012 - AF Antikoagulation viktigast Ej lågrisk Warfarin / NOAC Vid val NOAC>warfarin Ej ASA CHADS vasc HASBLEED
To cruise between Scylla and Charybdis isn t easy.. Låg-risk patienter ingen behandling CHADS 2-VASC = 0, extrema hög-risk patienter ingen behandling Alla däremellan fundera på peroral antikoagulation Idag behandlas ca 50-60 % av patienterna med peroral antikoagulation, mål kanske runt 80% bör behandlas med peroral antikoagulation!
Koagulationscentrum, SUS Malmö Centre for Thrombosis and Haemostasis