Behandling av sömnsvårigheter Sammanfattning Sömnsvårigheter behandlas i första hand med andra metoder än läkemedel (icke-farmakologiska metoder). I de fall då annan sjukdom, som till exempel depression eller ångest, ger upphov till sömnsvårigheterna bör behandlingen inriktas mot den bakomliggande sjukdomen. Långvarigt bruk av sömnmedel bör undvikas då det kan leda till beroende. När läkemedel är aktuella föredras kortverkande bensodiazepinliknande medel, såsom zopiklon, zolpidem och zaleplon. Sömnsvårigheter kännetecknas av otillräcklig eller dålig sömn som gör att man inte känner sig utvilad. Tillståndet leder till trötthet, men kan också ge humörsvängningar och minskad koncentrations- och prestationsförmåga. Omkring en tredjedel av Sveriges befolkning har besvär med sömnen av och till. Problemen är vanligare hos kvinnor än hos män och förekomsten av sömnbesvär ökar med åldern hos båda könen. Sömnsvårigheter uppstår ofta som följd av sjukdomssymtom (smärta, klåda, andningsbesvär, halsbränna, m.m.) yttre störningar (ljus, buller, olämplig temperatur) rubbningar i dygnsrytmen (resor, skiftarbete) sociala problem (konflikter, bekymmer) psykiska besvär (ångest, depression) stimulerande substanser (kaffe, tobak, alkohol, narkotika) läkemedelsbiverkningar I första hand skall faktorerna som ger upphov till sömnstörningen åtgärdas, men i de fall när detta inte räcker till eller när identifierbara störande faktorer saknas, måste behandlingen inriktas direkt mot sömnbesvären.
2(6) Behandling utan läkemedel Till synes enkla åtgärder som till exempel att hålla en konsekvent dygnsrytm och minska aktiveringen på kvällen kan ge goda resultat vid både kortvariga och långvariga sömnbesvär. Andra metoder går ut på att förstärka kopplingen mellan säng och sömn och begränsa tiden i sängen till att bara omfatta den tid då man faktiskt sover. Vid långvariga besvär är det vanligt att man använder sig av en s.k. sömndagbok för att läkaren skall få en klar bild av hur patienten sover och för att patienten lättare skall kunna hålla dygnsrytmen och följa behandlingsanvisningarna. Läkemedel mot sömnbesvär Önskvärda egenskaper hos ett idealt sömnmedel vore att det verkade snabbt, gav normal sömn, verkade under den normala sömnperioden, inte orsakade trötthet påföljande dag och inte gav upphov till tolerans eller läkemedelsberoende. Tyvärr finns det ännu inget sömnmedel som uppfyller alla dessa krav och man strävar därför efter att läkemedelsbehandlingen vid sömnbesvär skall begränsas både i tid och dos. Valet av läkemedel bör anpassas efter patientens individuella förutsättningar och baseras på läkemedlets egenskaper, patientens situation och sömnstörningens karaktär. Bensodiazepiner förlänger sömntiden och förbättrar den upplevda sömnkvaliteten. De verkar även ångestdämpande och muskelavslappande. Bensodiazepiner kan ge upphov till tolerans (kroppen utvecklar kompensationsmekanismer som leder till att högre doser behövs för att läkemedlet skall ge effekt) och läkemedelsberoende, framförallt vid långvarig medicinering. Nitrazepam, flunitrazepam och triazolam är exempel på bensodiazepiner. Bensodiazepinliknande medel medför lägre risk för missbruk och läkemedelsberoende än bensodiazepinerna och föredras därför vid behandling av sömnsvårigheter. Läkemedlen saknar dokumenterad ångestdämpande eller muskelavslappande effekt. Zopiklon, zolpidem och zaleplon är sådana läkemedel. Effekten av antihistaminer som sömnmedel har endast utretts i begränsad omfattning i kliniska studier. Läkemedlen ger ofta upphov till dåsighet nästföljande dag. Alimemazin och prometazin är antihistaminer med sövande effekt.
3(6) Tricykliska antidepressiva läkemedel används vid behandling av patienter med depression och verkar då samtidigt mot sömnbesvären. Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) kan vid behandling av depressioner på sikt även ha god effekt på sömnen. Antipsykotiska läkemedel (neuroleptika) kan ge besvärliga biverkningar och bör därför inte användas för behandling av sömnbesvär, såvida inte det finns en underliggande psykos som skall behandlas. Melatonin rekommenderas inte mot sömnstörningar då kunskaperna om dess effekt är begränsad. Säkerheten vid långtidsbehandling är okänd och eventuella effekter på foster är ej heller fastställda. Många sömnmedel kan ge upphov till växelverkan (interaktioner) med andra läkemedel vid samtidig medicinering. Mer information om interaktioner för enskilda läkemedel står att finna i bipacksedeln i läkemedelsförpackningen. Rekommendationer: Vid insomningsbesvär rekommenderas ett sömnmedel med kort halveringstid såsom zaleplon, zolpidem, zopiklon eller triazolam. Vid sömnsvårigheter med förkortad sömn, avbruten sömn eller för tidigt uppvaknande rekommenderas läkemedel som i största möjliga mån täcker den nödvändiga sömnperioden, till exempel zopiklon eller zolpidem. Sömnmedel och trafiksäkerhet Sömnmedel kan verka nedsättande på reaktions- och koncentrationsförmågan. Graden av påverkan beror på när läkemedlet intogs, dosen, patientens ålder, sjukdomstillstånd och eventuell kombination med andra läkemedel. Mer information om enskilda läkemedel finns i bipacksedeln och på sidan trafikfarliga läkemedel. Sömnbesvär hos äldre Förekomsten av bestående sömnbesvär ökar med åldern. Sömnens karaktär ändras så att den blir ytligare och mer lättstörd och det är vanligt med nattliga uppvakningar och tidig uppvakning på morgonen. Sömnbesvären är ofta orsakade av kroppsliga och psykiska hälsoproblem och i vissa fall av läkemedelsbruk. Liksom för yngre patienter är icke-farmakologisk behandling ett alternativ vid behandling av äldre. Innan läkemedelsbehandling mot sömnbesvär påbörjas bör det uteslutas att besvären är orsakade av en underliggande depression.
4(6) Eftersom känsligheten för läkemedel som verkar på det centrala nervsystemet ökar med åldern är hälften av den normala vuxendosen en vanlig startdos för äldre. Läkemedel med medellång halveringstid (zopiklon, oxazepam och triazolam) används i första hand, då de ger tillräckligt lång effekt för att minska nattliga uppvakningar och tidig uppvakning. Antihistaminer, propiomazin, neuroleptika och tricykliska antidepressiva läkemedel har dåligt dokumenterad effekt och ger oftare upphov till biverkningar och bör inte användas för behandling av sömnsvårigheter hos äldre. Sömnproblem och psykiska åkommor Det är vanligt att sömnproblem orsakas av bakomliggande psykiska åkommor, varav de vanligaste är depression och ångest. Depression Depression medför störd sömn hos 90 % av patienterna. En vanlig sömnstörning hos deprimerade är tidigt uppvaknande. Vid vinterdepression är ökad matlust, viktökning, hunger efter sötsaker och trötthet under dagen vanliga symtom. Ett kraftigt ökat sömnbehov är också vanligt förekommande. Ångest Vid ångest ses motsvarande sömnförändringar som vid depression. Många ångestpatienter lider av nattliga panikanfall. Behandling av sömnproblem vid psykiska åkommor Den bakomliggande psykiska sjukdomen ska behandlas på lämpligt sätt. För både ångest- och depressionsproblematik finns såväl farmakologisk som ickefarmakologisk behandling att tillgå. Hos deprimerade patienter kan ett antidepressivt läkemedel med sövande effekt ges på kvällen. Vid vinterdepression kan ljusbehandling användas. Liksom vid behandling av andra sömnstörningar kan icke-farmakologiska behandlingsmetoder användas för att förstärka dygnsrytmen och öka sömnbehovet. Behandling av specifika sömnbesvär Jetlag Vid snabba resor över flera tidszoner kommer dygnsrytmen i otakt med den lokala tiden. Tidsförskjutningen kan medföra insomningsproblem, sömnrubbningar och
5(6) dagtrötthet ett tillstånd som går under namnet jetlag. Vanligen kompenseras tidsskillnaden spontant inom en vecka, men det finns stora individuella skillnader i anpassningsförmågan. Ljusbehandling av jetlag förekommer, men kräver kunskap om dygnsrytmreglering. Melatonin används i viss utsträckning, men har inte undersökts tillräckligt i vetenskapliga studier, och kan därför inte rekommenderas för närvarande. Vid korttidsresor över många tidszoner kan det vara enklast att behålla den ursprungliga dygnsrytmen och undvika starkt ljus under den tid av dygnet då man normalt skulle ha sovit. Skift- och nattarbete Skiftarbete med roterande arbetstider och permanent nattarbete medför störningar av dygnsrytmen och sömnbesvär förekommer med varierande svårighetsgrad hos olika individer. Ljusbehandling kan användas för att lindra symtom vid permanent nattarbete, men behandlingen bör inte användas för att upprätthålla olämpliga arbetsförhållanden. Sömnfasstörningar Sömnfasstörningar kännetecknas av normal sömnlängd och sömnmönster, men med för tidig eller för sen insomning. Den vanligaste formen är försenat sömnfassyndrom (sena kvällar och morgnar) som oftast förekommer i tonåren. Den andra formen för tidigt sömnfassyndrom (tidiga kvällar och morgnar), är mer ovanlig och innebär inte lika stora problem för anpassningen till arbete och skola, men kan istället ha effekter på det sociala livet. Ljusbehandling kan användas för behandling av både försenat och för tidigt sömnfassyndrom. För närvarande finns det ingen läkemedelsbehandling som kan rekommenderas. Långvarigt bruk av sömnmedel Ett långvarigt användande av sömnmedel kan leda till att sömnproblem upprätthålls hos vissa patienter. Effekterna av långtidsanvändning är heller inte dokumenterade och den sövande effekten kan gå förlorad medan kroppsliga och psykiska biverkningar består. För långtidsanvändare kan det därför vara lämpligt med en långsam nedtrappning under vägledning av läkare. Många patienter kan utan större problem avsluta behandlingen, medan vissa får en övergående försämring av sömnen i anslutning till nedtrappningen.
6(6) I en del fall kan nedtrappningen av sömnmedel avslöja en bakomliggande psykisk åkomma, som till exempel en depression, som då måste behandlas på lämpligt sätt. De flesta lyckade nedtrappningsprogram kan genomföras på 1 6 månader, men för vissa patienter kan det vara nödvändigt att fortsätta i över ett år.