Buller. - exponering, hälsoeffekter och en studiedesign om sömnstörningar

LINKÖPINGS UNIVERSITET Hälsouniversitetet, Läkarprogrammet termin 4 Seminarieuppgift Miljömedicin/Epidemiologi Vårterminen 2007 Buller - exponering, hälsoeffekter och en studiedesign om sömnstörningar Författare: Johan Björn Christian Grundberg David Hambre Ellen Hjelmare Anna Holm Robert Karlsson Anna Lindberg

Sammanfattning Buller är den miljöstörning som påverkar flest människor i Sverige. Över två miljoner är dagligen drabbade. Allt oönskat ljud räknas som buller. Den absolut vanligaste bullerkällan i vårt samhälle idag är vägtrafik. Många är i sitt hem dagligen exponerade för vägtrafiksbuller, vilket bland annat kan påverka sömnkvalitén. Andra bullerkällor i hemmet är ventilation och störande grannar. I yrkeslivet är buller vanligt förekommande inom industrin, jordbruket och barnomsorgen. Trots att buller inte uppfattas som livshotande, som många andra miljöstörningar, kan det ha stora effekter på hälsa och livskvalitet. Den hälsopåverkan som främst är kopplad till buller är hörselskador. Bullerexponering kan även medföra koncentrationssvårigheter, försämrad inlärning, stress, försämrad uppmärksamhet samt ökad risk för blodtryckssjukdomar hos vuxna. Den planerade studien syftar till att undersöka om vägtrafikbuller ger upphov till sömnstörningar. Studien är en kohortstudie i tvärsnittsform. En enkät skickas ut till boende i ett bostadsområde, där de som bor i ytterområdet nära en väg är utsatta för vägtrafikbuller i högre grad än de som bor i de mer centrala delarna av området. Enkäten innehåller dels frågor om sömnstörningar, dels frågor som används som inklusions- och exklusionskriterier. Utifrån enkätsvaren utses de som anses lämpliga att delta i studien. Hemma hos dessa genomförs sedan en ljudmätning för att dela in dem i grupperna exponerade respektive oexponerade. Slutligen analyseras svaren om sömnstörningar för respektive grupp.

Innehållsförteckning 1 INLEDNING... 1 2 MÄTMETODER... 1 3 FÖREKOMST OCH EXPONERING... 2 3.1 ARBETSLIVET... 2 3.1.1 Trävaruindustri... 2 3.1.2 Skola och förskola...3 3.2 SAMHÄLLSBULLER... 3 3.2.1 Trafikbuller... 3 3.2.2 Diskotek, sport- och musikevenemang... 3 3.3 I HEMMET... 4 3.3.1 Leksaker... 4 3.3.2 Störande buller... 4 3.3.3 Musik i lurar... 4 4 HÄLSOEFFEKTER... 4 4.1 HÖRSELSKADA... 4 4.2 TINNITUS... 5 4.3 PSYKOSOCIALA EFFEKTER/STÖRNINGSEFFEKTER... 5 4.3.1 Sömnstörning... 5 4.3.2 Koncentration och uppmärksamhet... 5 4.3.3 Distraktion... 5 4.3.4 Stress, trötthet och prestation... 5 4.4 FYSIOLOGISKA EFFEKTER... 6 5 PREVENTION... 6 6 EPIDEMIOLOGISK STUDIE... 7 6.1 STUDIENS UPPLÄGG... 7 6.1.1 Studiestorlek... 7 6.1.2 Studiebas... 8 6.1.3 Exponering... 8 6.1.4 Utfall... 8 6.2 STUDIENS PRECISION... 9 6.2.1 Exponeringsdata... 9 6.2.2 Utfallskriterier:... 9 6.2.3 Felkällor... 9 6.3 BORTFALL... 10 6.4 MÅTT PÅ SJUKDOMSFÖREKOMST... 10 6.5 PREVENTION... 10 7 REFERENSER... 11

1 Inledning Ljud uppkommer genom förändringar av kraft, tryck eller hastighet. Vi människor kan höra ljudfrekvenser mellan 20 och 20000 Hz om ljudnivån är tillräckligt hög. Buller definieras som oönskat ljud. Det kan vara ljud som bara är störande eller ljud som är skadligt för hörseln. Upplevelsen av bullret är beroende av dess karaktär, exponeringstiden samt ljudnivån. Vilken effekt det har på människan är till stor grad individuellt betingat. Ljud som inte stör en person med normal hörsel kan vara mycket störande för den som är hörselskadad (1,2). Buller påverkar människor på olika sätt beroende på typ av buller, vilken styrka och vilka frekvenser det har, hur det varierar över tiden och tid på dygnet. För barn, liksom för vuxna, kan samhällsbuller medföra störd sömn och vila, stress, svårigheter att höra vad andra säger, försämrad uppmärksamhet genom att dölja varningssignaler, svårigheter att koncentrera sig och försämrad inlärning samt hörselskada. Mycket höga ljudnivåer kan, förutom hörselnedsättning, orsaka öronsusningar (tinnitus) och förvrängningar av hur ljud upplevs (ökad ljudkänslighet, hyperacusis) (2,3). Buller kan vara tröttande, stressande och påverka prestationsförmågan. Den kontinuerliga stressituationen i kroppen som bullret ger, ger reaktioner som ökad hjärtfrekvens, högre blodtryck och utsöndring av stresshormoner (2,3). Foster kan påverkas av buller både direkt genom ljudöverföring, och indirekt om mamman är stressad pga. buller under graviditeten (2,3). I Sverige är buller ett utbrett folkhälsoproblem då över två miljoner människor utsätts för buller på över 55 db L A utomhus vid bostaden. Tre fjärdedelar av dessa är utsatta för vägtrafikbuller. Det är den miljöstörning som berör flest antal människor i Sverige, barn såväl som vuxna (1). Förutom obehag av vägtrafikbuller, som i hög grad bestäms av bostadens belägenhet, är de vuxnas vanligaste ljudstörningar orsakade av ljud som uppstår i eller i närheten av hemmet, framför allt ljud från grannar. Även lågfrekvent buller från fläktar kan upplevas som tröttande och koncentrationssänkande redan vid nivåer strax över hörbarhetströskeln (3). 2 Mätmetoder Hur starkt ett ljud är anges i enheten decibel. Decibelskalan är logaritmisk, dvs. en ökning med 10 db uppfattas som en fördubbling av ljudstyrkan. Bullernivåer kan mätas med hjälp av standardiserade mätmetoder. Eftersom våra öron inte kan höra alla ljud använder man olika filter i mätinstrumenten för att efterlikna hur de uppfattas av örat. Det vanligaste är mätning av ljudtrycksnivån (L) med A-filter och måttenheten blir då decibel L A (db L A ). Trafikbuller anges ofta i ett dygnsmedelvärde (ekvivalent, eq) (1,4,5,12). Den totala ljudnivån från trafik och ventilationsanläggningar bör hållas låg utanför sovrum. Riksdagen har angett riktlinjer för bullernivåer som normalt inte bör överskridas vid nybyggnationer av hus eller nya trafikleder (6,7). 30 db L Aeq ekvivalentnivå inomhus 45 db L A maxinivå inomhus nattetid 55 db L Aeq ekvivalentnivå utomhus (vid fasad) 70 db L A maxinivå vid uteplats i anslutning till bostad (vanligt samtal ca 65 db L A ) 1

Man bör ta hänsyn till vad som är tekniskt och ekonomiskt rimligt. Om riktvärdena utomhus inte går att nå bör man i alla fall försöka begränsa inomhusvärdena. Det är fastighetsägarens respektive verksamhetsutövarens ansvar att utreda och åtgärda de bullerstörningar som den egna verksamheten orsakar. Miljöförvaltningen ställer krav på vilka undersökningar som skall redovisas. En akustikkonsult kallas ofta in för mätning av bullernivåerna. Oftast är det två typer av undersökningar som begärs in av miljöförvaltningen. 1. En utomhusmätning vid fasaden nära bostaden hos den som upplever störningen. Följande uppgifter skall ingå i denna: Bakgrundsnivå i db L Aeq då bullerkällan är avslagen. Mikrofon placerad på fönstret eller en meter från fasaden på den aktuella bostaden. Bullerkällans ljudnivå i db L Aeq, bakgrundsnivån borträknad. Mikrofonen placerad som ovan. Bullerkällans ljudnivå i db L Amax när bakgrundsnivån är borträknad. Såvida inte störningen endast upplevs dagtid är det bättre att utföra mätningen efter kl.22, eftersom bakgrundsnivån då har mindre inverkan på mätresultatet. Mätningen bör ej utföras i blåst eller regn. 2. En inomhusmätning med stängda fönster hos den som upplever störningen. Följande uppgifter skall ingå: Bakgrundnivå i db L Aeq när bullerkällan är avslagen. Bullerkällans ljudnivå i db L Aeq, bakgrundsvärdet borträknat. Bullerkällans ljudnivå i db L Amax, bakgrundsvärdet borträknat. Tersbandsanalys av bullerkällan, dvs. en analys av det lågfrekventa ljudet, bakgrundsvärdet borträknat. Även denna mätning bör helst utföras efter kl.22. Fönster och vädringsluckor skall vara ordentligt stängda under mätningarna (6). 3 Förekomst och exponering 3.1 Arbetslivet Buller som förekommer i arbetslivet ska i möjligaste mån åtgärdas vid källan. Hörselskydd ska vara en sista åtgärd efter att alla andra försök att minska bullret har prövats (8). Män och kvinnor uppger att de utsätts för olika typer av buller i arbetslivet. Män besväras framförallt av buller från maskiner och motorer medan kvinnor oftare uppger att de besväras av höga ljudnivåer från människor. Arbetsmiljöverket pekar ut trävaruindustri, pappersindustri, jordbruk, förskola och barnomsorg som arbetsplatser där riskerna är särskilt höga för bullerexponering (9). 3.1.1 Trävaruindustri Vid arbetsmiljöverkets inspektioner har det visat sig att trävaruindustrin är en av de farligaste branscherna att jobba i (9,10). Buller är vanligt och ofta förekommer höga ljudnivåer under lång tid som kan leda till hörselskador. Bullret kommer från maskiner med höga varvtal och ljud som förstärks när material bearbetas och kommer i svängning. Maskinerna är sällan 2

inbyggda och lokalerna är ofta dåligt anpassade till verksamheten som bedrivs. Dålig akustik i arbetslokalen förstärker bullret genom reflektion mot väggar, tak och golv (11). 3.1.2 Skola och förskola I skolan arbetar både barn, ungdomar och vuxna vilket gör den till Sveriges största arbetsplats. Arbetsmiljön kommer inte bara att påverka hälsan för de som arbetar där utan också barnens och elevernas inlärningsförmåga (3,8,12). I en informationsskrift, Att se, höra och andas i skolan, från Arbetarskyddsstyrelsen konstaterades redan 1996 att många undervisningslokaler hade dålig akustik (12). Nästan tio år senare, i Miljöhälsorapport 2005, lyfts ljudmiljön i skola, förskola och barnomsorg fortfarande fram som ett fortsatt stort problem (3). I förskolors lekhallar har ljudnivåer uppmäts som inom industrin skulle kräva direkt användande av hörselskydd (3,8). En av orsakerna tros vara att barnen i leken söker att överrösta varandra, vilket driver upp bullernivån. I skolundervisningen är bullernivån som högst på musiklektioner följt av gymnastik och trä-/metallslöjd. För en god inlärningssituation rekommenderas att bakgrundsbullret i ett klassrum inte överstiger 35 db L Aeq. Undersökningar i Danmark har visat att det inte är ovanligt med mycket högre nivåer än så (3). Bidragande orsaker till bakgrundsbuller och den dåliga akustiken kan t.ex. vara (12): Avsaknad av eller felplacerade ljudabsorberande material. Buller genom dåliga väggar och golv från fläktrum, felaktigt dimensionerade installationer eller eftersatt underhåll. Otäta fönster och dörrar med otillräcklig ljudisolering mot trafikerade gator. Hårda, olämpliga, golvbeläggningar. 3.2 Samhällsbuller 3.2.1 Trafikbuller Bullernivåerna i tätortsområden anses vara ett stort problem inom hela EU. Det bedöms att fler än 30% av invånarna nattetid utsätts för en exponering av vägtrafikbuller på mer än 55 db L Aeq. Dagtid exponeras 20% av buller utanför fönstret som är högre än 65 db L Aeq (11). Siffror från Sverige, 1998, visar på att 840 000 personer i sin hem utsätts för trafikbuller som är högre än de riktvärden som finns (13). Enligt Barnens miljöhälsoenkät som genomfördes av Socialstyrelsen 2003 (BMHE03) har en fjärdedel av alla hem med barn ett fönster som vetter mot trafikerad gata, järnväg eller industri (3). Många har gärna ett fönster öppet i sovrummet när de sover men risken för sömnstörningar ökar starkt vid bullhändelser över 45 db L Amax. Sömnen påverkas mer av varierande än jämna ljud, även om den ekvivalenta ljudnivån är densamma (14). Inlärning och minne kan också påverkas av trafikbuller och det har visats i undersökningar av skolor i närheten av flygplatser. En undersökning i samband med flytten av Münchens flygplats visade på att minne och läsförståelse försämrades på en skola nära den nya flygplatsen och samtidigt förbättrades på en skola i närheten av den gamla, nedlagda, flygplatsen (15). 3.2.2 Diskotek, sport- och musikevenemang Föreningen Artister och musiker mot tinnitus har på Socialstyrelsens uppdrag undersökt skolungdomars beteende, kunskaper och attityder inom området. Enkätundersökningen visade att nästan hälften tyckte att ljudet var för högt vid inomhuskonserter. En tredjedel tycker att ljudet var för högt på diskotek. Anmärkningsvärt är också att de flesta ungdomar inte skyddar sin hörsel. Trots att nära hälften tycker att ljudet är för högt vid inomhuskonserter är det bara en tredjedel som skyddar sig (16). Vissa rockkonserter kan ge impulsljud på upp till 135 140 3

dbpeak (3). I undersökningen var det dessutom 15% som uppgav att de dagligen upplevde öronsusningar (16). 3.3 I hemmet 3.3.1 Leksaker Impulsljud från leksaker med kraftiga knallar eller nära-örat-leksaker kan ibland vara så höga att de ger direkta hörselskador. När konsumentverket 2006 testade knallpulverpistoler var det 15 av 20 som inte klarade gällande gränsvärden (17). Vid ett test 2001 hade hälften av de provade leksaksmobiltelefonerna för höga värden (18). 3.3.2 Störande buller I den Nationella miljöhälsoenkäten som genomfördes senast 1999 (NMHE 99) svarade vuxna att vägtrafikbuller och ljud från grannar var de mest störande (19). Också lågfrekvent buller från fläktar i hemmet kan upplevas som tröttande och koncentrationssänkande redan vid nivåer strax över hörbarhetströskeln (3). 3.3.3 Musik i lurar WHO rekommenderar att ljudtrycksnivån i hörlurar inte ska överskrida 70 db L Aeq (räknat över ett helt dygn). Det innebär att vid en timmes lyssnande per dag ska man inte överskrida 85 db L Aeq. Det finns en risk att barn försöker att överrösta ofarligt, men störande vägbuller, med skadligt hög ljudvolym i sina lurar. När höga ljudnivåer förekommer i lurar överskrider de ofta 100 db L Aeq. I svaren från BMHE03 kan man konstatera att i snitt en femtedel av alla barn ibland kanske lyssnar på stark musik i lurar (3). 4 Hälsoeffekter Buller uppfattas inte som livshotande på samma sätt som många andra miljöstörningar men trots detta påverkar buller vår hälsa och möjligheten till god livskvalitet. Hälsoeffekter som är förknippade med buller är bland annat hörselskada och tinnitus, sömnstörning, koncentrationssvårigheter, försämrad inlärning, stress samt försämrad uppmärksamhet. Hos den vuxne finns även en ökad risk för blodtryckssjukdomar (20). 4.1 Hörselskada Försämrad hörsel är den allvarligaste hälsorisken när man utsätts för kraftigt ljud. Risken för hörselskada ökar med ljudstyrka och tiden man vistas i bullret samt beror av ljudets karaktär. Hur känslig man är för höga ljudnivåer är individuellt. Barn ses som en särskild riskgrupp genom sina beteenden och bristande skyddsinsikter, samt att de även har en kortare hörselgång som inte dämpar ljudet lika mycket som hos vuxna innan det når trumhinnan. Försämring i förmågan att förstå vardagligt tal är den stora sociala konsekvensen av hörselnedsättning (3). En begynnande hörselskada visar sig tidigast kring frekvensområdet 4000 Hz. Detta gör att nedsättningen inte omedelbart uppmärksammas eftersom talljuden ligger i frekvensområdet 500-3000 Hz. Hörselskador från bullerexponering kan lokaliseras till ytter-, mellan- och innerörat. Vid kraftig bullerexponering kan mekaniska skador uppstå på trumhinnan eller på mellanörats ben. Mellanörebenen har en viktig förstärkningsfunktion vid överföringen av ljud från luften till det vätskefyllda innerörat. Skador på dessa ben medför därför att man uppfattar en generellt lägre ljudnivå. Vanligare är dock att skadan är lokaliserad till hårcellerna i innerörat. Det är denna struktur som slutligen överför den mekaniska ljudenergin till nervsignaler som kan uppfattas av det centrala nervsystemet. En hörselskada kan vara antingen tillfällig eller bestående (21). 4

4.2 Tinnitus Som följd av hörselskada kan man drabbas av tinnitus, eller öronsusningar. I de flesta åldrar är tinnitus vanligare bland män vilket troligen kommer av att män är mer utsatta för hörselskadande ljud (bullriga leksaker, smällare, skjutvapen och bullriga arbeten) (3). Tinnitus är inre pipande, tjutande eller susande ljud som vi själva hör, men inte omgivningen (22). 4.3 Psykosociala effekter/störningseffekter 4.3.1 Sömnstörning En annan mycket allvarlig effekt av samhällsbuller är sömnstörning. Barn såväl som vuxna behöver ostörd sömn för att fungera väl fysiologiskt och mentalt (3). Brist på sömn är en faktor som påverkar människans prestationsförmåga i vaket tillstånd (21). Primära effekter på sömnen är svårigheter att somna, väckning, förändrat sömndjup, förhöjt blodtryck, ökad hjärtoch pulsfrekvens, sammandragning av ytliga blodkärl, ändrad andning och ökat antal kroppsrörelser under sömnen. Sekundära effekter är de effekter man upplever efterföljande dag, t.ex. upplevelse av minskad sömnkvalitet, trötthet, nedstämdhet, olustkänsla och minskad prestationsförmåga. I Sverige har 25 procent av barnens bostäder något fönster som är vänt mot trafikerad gata, järnväg eller industri, vilket omräknat till åldrarna 0 14 år innefattar drygt 390 000 barn. Yngre barns sömn förefaller till viss del störas mindre av trafikbuller än vuxnas, bl.a. när det gäller upplevd sömnkvalitet. När ljudnivåerna är höga påverkas dock även barnen (3,21). 4.3.2 Koncentration och uppmärksamhet Med ökad bullernivå ökar svårigheterna att klara mer komplicerade uppgifter. Buller har visat sig kunna reducera förmågan att ta in information. Resultatet kan bli försämrad förmåga att ta in den information som är viktigast vilket i sin tur kan leda till felprioriteringar och felhandlingar vid utförandet av komplicerade uppgifter (21). 4.3.3 Distraktion Buller har en tendens att distrahera oss från den aktuella arbetsuppgiften (21). Hos barn såväl som hos vuxna arbetare har man kunnat visa på samband mellan bullerexponering och nedsatt prestationsförmåga i tankekrävande arbetsuppgifter. Främst påverkas uppmärksamhet, problemlösningsförmåga, inlärning och minnesförmåga. En särskild riskgrupp är skolbarn med läs- och skrivsvårigheter (3). Förutom t.ex. telefonsignaler och trafikbuller är framförallt tal ett exempel på distraherande ljud. Ofta är det ett distraherande samtalsinnehåll mer än ljudnivån eller röstens egenskaper som fångar vår uppmärksamhet (21). 4.3.4 Stress, trötthet och prestation Buller kan bidra till den mentala belastningen och göra arbetet mer tröttande och/eller ge upphov till stressymtom. Detta kan leda till en sämre prestationsförmåga. Speciellt höga ljudnivåer under en längre tid kan göra att man blir trött. Även måttliga ljudnivåer kan göra att man blir sömnig om det är monotona, lågfrekventa ljud. Arbetsuppgifterna kan bli mer ansträngande av buller, vilket kan leda till att man blir extra trött efter arbetet och man riskerar en sämre prestationsförmåga på längre sikt. Dessutom kan buller leda till en lägre ambitionsnivå vilket kan ha inverkan på arbetets kvalitet. Känsliga personer, t.ex. hörselskadade, har en ökad risk för negativ påverkan. Bullerexponering har även visat sig försämra läsförståelse, läskunnighet och språkförståelse hos barn (8). 5

4.4 Fysiologiska effekter Buller kan leda till en indirekt effekt på människans fysiologiska funktioner. Effekterna beskrivs som stressreaktioner och en allvarlig konsekvens är utvecklandet av förhöjt blodtryck och ökad risk för blodtryckssjukdomar. Andra fysiologiska effekter är t.ex. pupillvidgning, muskelspänning och minskade mag-tarmrörelser (21). 5 Prevention En handlingsplan mot buller har utarbetats inom EU i samverkan med WHO och har resulterat i ett EU-direktiv om miljöbuller. Planen inriktas på kartläggning av bullerexponeringar i miljön, utveckling av bestämningsmetoder, upprättande av nationella handlingsplaner och information till allmänheten m.m. (2,3). I Sverige har riksdagen beslutat om riktvärden för trafikbuller som skall tillämpas vid nybyggnad av bostäder eller väsentlig ombyggnad av trafikinfrastruktur (se mätmetoder) (3). Generationsmålet är ett övergripande mål för miljöarbetet att till nästa generation lämna över ett samhälle där de stora miljöproblemen är lösta. Det betyder att alla viktiga åtgärder i Sverige ska vara genomförda till år 2020. Generationsmålet formuleras som att människor inte ska utsättas för skadliga bullerstörningar i framtiden (2,3). Den nuvarande strategin för att bekämpa bullerkällor en i sänder ger inte önskvärt resultat. Man måste i stället basera sig på människors reaktioner på och upplevelser av hela ljudlandskapet. God miljökvalitet för barn och vuxna innefattar goda ljudlandskap som ger tillfälle till god sömn även med fönster delvis öppet goda studieförhållanden i skola och bostad avslappnat samtal och lyssnande på radio/tv god och hälsosäker social samvaro i daghem, skolor, nöjes- och fritidslokaler återkommande akustisk återhämtning under dagtid naturligt beteende, som att kunna öppna fönster och använda platser inom och utanför bostaden så som planerat, och vistelse i närliggande grönområden med möjlighet till psykologisk återhämtning (2,3). I vår strävan efter en hållbar samhällsutveckling ingår att bullerstörningarna ska minska. Både NMHE 99 och BMHE 03 visar dock att utvecklingen inte tydligt verkar gå åt rätt håll när man jämför flerbostadshus av olika ålder (2,3,19). 6

6 Epidemiologisk studie 6.1 Studiens upplägg Buller kan ge upphov till sömnstörningar, med de försämringar av livskvalitet och hälsa som det innebär. En stor källa till buller är vägtrafik. Trots samhällsplanering för att undvika bullerexponering bor många människor idag i närheten av trafikerade vägar (3,13). Vi vill undersöka om vägtrafikbuller ger upphov till sömnstörningar. Studien planeras att utföras som en kohortstudie i tvärsnittsform. Vår tanke är att man inte behöver exponeras för buller under en längre tid för att utveckla sömnstörningar. Något krav på latenstid finns alltså inte. Tvärtom är det viktigt att exponering och utfall i vår studie förekommer samtidigt. Vi väljer därför att inte göra en longitudinell kohortstudie. Att göra en fall-kontrollstudie anser vi inte heller lämpligt. Vi tror att det är svårt att hitta personer med sömnstörningar och att endast få fall av sömnstörningar har vägtrafikbuller som orsak. Studien skall utföras i ett bostadsområde där de som bor i ytterkanten bor nära en väg och är potentiellt exponerade, medan de som bor i de inre delarna kan bli de oexponerade. Först skickas en enkät ut gällande sömnstörningar under de senaste tre månaderna och frågor som vi använder som inklusions- och exklusionskriterier (se nedan). Därefter utses de som uppfyller kriterierna till att delta i studien. Ljudmätningar sker hos de utvalda för att dela in dem i exponerade respektive oexponerade. Svaren om sömnstörningar analyseras för respektive grupp. Enkäten planeras att testas på en pilotgrupp för korrigering av eventuellt felformulerade och svårtolkade frågor och andra oklarheter. 6.1.1 Studiestorlek Vid beräkning av studiestorleken bör hänsyn tas till fyra faktorer (23): 1. Vilken signifikansnivå skall väljas? Dvs. vilken risk studien har för att felaktigt påstå att det finns en skillnad i resultat mellan två studiegrupper. Detta kallas ofta för risk för statistiskt fel av typ 1. En studiestorleksberäkning får utföras så att studieunderlaget blir tillräckligt stort för att kunna visa ett signifikant utslag. 2. Hur stor risk är villig att tas för att förbise en reell skillnad mellan grupperna. Detta kallas statistiskt fel av typ 2. 3. Vad är förväntat utfall i studien? 4. Hur liten skillnad mellan de två grupperna är vi intresserade av att upptäcka? Efter ställningstagande till ovannämnda fyra förhållanden är beräkningen av antalet individer som bör ingå i studien baserad på en enkel formel (24). I statistiska och epidemiologiska läroböcker finns det ofta tabeller där urvalsmängden direkt kan utläsas (25). Det finns även andra kriterier som är viktiga att betänka när man väljer studiestorlek (23). Kostnad: Kräver ett så litet urval som möjligt för lägre kostnad. Noggrannhet: Tillräckligt stort urval för att resultaten skall bli tillförlitliga. Centrala gränsvärdessatsen: Tillräckligt stort urval för att vi skall kunna beräkna/bilda konfidensintervall (26). Eftersom gällande studie ligger på ritbordet har vi inte beräknat den mest gynnsamma studiestorleken, utan valt ett godtyckligt antal för att exemplifiera fallet. 7

6.1.2 Studiebas Följande kriterier definierar studiepopulationen. Inklusionskriterier: Individerna skall vara 18-75 år gamla. Individerna skall ha sovit nattetid under de senaste tre månaderna (tex. inte jobbat natt). Individerna skall ha sovit i den aktuella bostaden under de senaste tre månaderna. Exklusionskriterier: Individer är exkluderade om de uppgivit ett positivt svar på någon av frågorna i enkätens del I (se nedan). Enkätens del I: Frågor angående din sömn under de senaste tre månaderna: 1) Har du någon typ av sjukdom som stör din sömn? (J/N) 2) Har du små barn som stör din sömn? (J/N) 3) Känner du dig så orolig eller stressad att det stör din sömn? (J/N) 4) Måste du ofta gå upp på natten för att kissa? (J/N) 5) Störs du av några ljud andra än vägtrafikbuller då du ska sova, tex elektrisk apparatur/ventilation/grannar? (J/N) 6.1.3 Exponering Definition av exponerade: Bostad intill en väg/gata som är vältrafikerad nattetid. Ljudnivån i sovrummet skall nattetid (kl. 22.00-06.00) överstiga 45 db L A 1. Definition av oexponerade: Bostad ej intill en väg/gata som är vältrafikerad nattetid. Ljudnivån i sovrummet skall nattetid (kl. 22.00-06.00) inte överstiga 30 db L A 2. 6.1.4 Utfall Definition av utfall: Fall av sömnstörningar definieras utifrån svar på enkäten. Två positiva svar (J) i enkätens del II (se nedan) innebär att man klassificeras som person med sömnstörning, således ett fall i studien. Enkätens del II: 6) Sover du i genomsnitt mindre än 6 timmar/natt? (J/N) 7) Brukar du ha svårt att somna? (J/N) 8) Vaknar du ofta på natten? (J/N) 9) Upplever du att du har en dålig sömn? (J/N) 10) Känner du att du får för lite sömn? (J/N) 11) Använder du sömnpiller mer än 3 nätter/vecka för att kunna somna? (J/N) 12) Använder du öronproppar mer än 3 nätter/vecka för att kunna somna? (J/N) 1 45 db L A är den maximalnivå inomhus nattetid som enligt riksdagens riktlinjer inte bör överskridas vid nybyggnationer av hus eller nya trafikleder (7). 2 Obs. att vi väljer en lägre gräns för icke-exponering. Detta för att uppnå kontrast i exponeringen. 8

6.2 Studiens precision 6.2.1 Exponeringsdata Exponeringsdata utgår från relevanta mätningar, nämligen nattetid och vid sängen. Kontrast i exponeringen uppnås genom olika gränser för exponering och icke-exponering. Ett tomt intervall skiljer gränsnivåerna åt. Exponeringen uttrycks som maximal ljudnivå under natten mätt i db L A. Ett annat mått kunde vara ekvivalentnivå (db L Aeq ), dvs medelljudnivån under natten. Det valda ljudmåttet är dock detsamma som i Riksdagens riktlinjer vid nybyggnation. Dessutom är det relevant för att ljudtoppar under natten kan störa sömnen mer än en jämn ljudnivå (14). 6.2.2 Utfallskriterier: Utfallet sömnstörningar fastställs utifrån deltagarnas egna svar genom en bedömning av oss som utför studien. Detta är sannolikt studiens största svaghet då det innebär subjektivitet från båda håll. Ändå anser vi att detta sätt är rimligt, eftersom sömnkvalitet handlar om just individernas subjektiva upplevelser och knappast går att fastställa på något annat enkelt sätt. Att objektivt mäta sömnen genom registrering av neurologisk aktivitet (elektroder på kroppsytan) eller att på något sätt mäta hur utvilade deltagarna är dagtid är knappast genomförbart i en studie med dessa former. Det vore önskvärt att använda tidigare utprövade diagnostiska kriterier och enkätfrågor, men någon enighet om sådana har vi inte funnit i tidigare gjorda studier. Enkäten avses att testas på en pilotgrupp. Eventuella ledande eller värderande frågor bör undvikas. Sömnstörningar kan vara av olika karaktär för olika personer. En styrka i enkätens frågor är att där inbegrips flera aspekter av begreppet sömnstörningar, vilket är viktigt för att fånga upp så många fall som möjligt och därmed få korrekta utfallsdata. Den subjektiva upplevelsen av sömnen är olika mellan individer. Detta gäller även olika individers toleransnivå. Det en individ anser vara sömnstörning kanske inte anses vara det av oss och det vi anser vara sömnstörning kanske inte anses vara det av individen själv. Som nämnts ovan är subjektiviteten, även den från bedömarens sida, en svaghet. 6.2.3 Felkällor Källor till eventuell felklassificering: Bullret i sovrummet härstammar ej från vägtrafiken, utan från ventilation, elektriska apparater, grannar, m.m. Sömnstörningarna beror på något annat än vägbullret (tex oro, sjukdom). Exklusionskriterierna i studien är mycket viktiga för att uppnå rätt klassificering av både exponering och utfall. Trots dessa kan ovanstående problem kvarstå i viss utsträckning. Vi har övervägt om ett exklusionskriterium skulle vara sömnstörningar innan deltagaren bodde i det aktuella bostadsområdet. Man kan argumentera både för och emot detta. Sömnstörningar sedan tidigare kan vara kopplade till deltagarens personlighet och därmed ge felklassificering av utfall (inte bero på buller). Men lika gärna kan dessa tidigare sömnstörningar bero på dåvarande livsomständigheter (småbarn, oro) som inte finns kvar då studien görs. De kan också bero på bullerexponering i den tidigare bostaden, eftersom individer mycket väl kan flytta mellan likartade bostadsmiljöer. Således finns inget entydigt skäl till tidigare sömnstörningar som exklusionskriterium. Om detta skulle användas som exklusionskriterium 9

på ett relevant sätt skulle många ytterligare frågor krävas i enkäten om tidigare livsföring, tidigare orsaker till sömnstörningar m.m. Vi har medvetet valt att inte ta hänsyn till någon latenstid, då vi anser att en sådan inte är tillämpbar i denna studie. Vårt resonemang grundar sig här på antagandet att ljudkänslighet är starkt kopplat till personlighet och sannolikt inte något man utvecklar efter en längre tids exponering. Sömnstörningarna torde följa samma mönster. Vi medger att risken finns att personer som bott en längre tid i området har vant sig eller tvärtom att vissa blir mer störda av bullret efter en tid. Få confounders är tänkbara vid denna studie: Störningarna beror ej på ljudet från vägtrafiken, utan på vibrationerna. Störningarna beror på strålkastarljuset. För att ha chans att kontrollera dessa confounders skulle frågor om dem kunna ingå i enkäten. 6.3 Bortfall Vi planerar att skicka ut vänliga påminnelser angående enkäten för att minimera bortfallet. Med tanke på den korta studieperioden är bortfall pga. insjuknande eller flytt inte något stort problem. Sannolikt kommer bortfallen att vara slumpmässigt fördelade mellan exponerade och oexponerade, dvs. inte påverka studiens utfall. 6.4 Mått på sjukdomsförekomst Då detta är en tvärsnittstudie används ett prevalensmått. Utifrån de två prevalensmått som erhålls från exponerad och oexponerad grupp beräknas sedan den relativa risken, samt den etiologiska fraktionen. 6.5 Prevention Om vägtrafikbuller visar sig ge upphov till sömnstörningar föreslår vi att man, i lokala och nationella sammanhang, utför några av följande preventiva insatser eller interventioner: Bygger ljudbarriärer i form av murar, vallar eller trädplanteringar. Installerar ljudisolerade fönster i bostäder intill vägar. Arbetar för en god infrastruktur och samhällsplanering, med målet att leda bort trafik från bostadsområden. Arbetar för en god akustisk miljö i bostadsområden, särskilt vid nybyggnation. Förbättrar vägkvalitet för att undvika uppkomst av onödigt buller. Stimulerar till användandet av nyare bilar i Sverige, med målet att få bort äldre, mer högljudda bilar. Stimulerar till att befolkningen cyklar mer bl.a. genom att skapa bättre cykelleder. Stimulerar till ökat användande av kollektivtrafik, i syfte att minska bilåkandet. 10

7 Referenser 1. Sveriges Tekniska Forskningsinstitut. Buller. URL:http://www.sp.se/Energy/ffi/buller.asp [2007-04-11] 2. Pellmer K & Wramner B. Grundläggande folkhälsovetenskap. Stockholm, Liber, 2002. 3. Socialstyrelsen. Miljöhälsorapport 2005. Stockholm, Socialstyrelsen, 2005. 4. Karlstads kommun. Buller. URL:http://www.karlstad.se/miljo/buller/bullerstart.shtml [2007-04-10] 5. Uppsala Kommun. Allt om buller. URL:http://webbapp.uppsala.se/bullerwebb/index.htm [2007-04-11] 6. Stockholms stad. Att tänka på inför en bullermätning. URL:http://www.stockholm.se/Extern/Templates/Page.aspx?id=118020 [2007-04-10] 7. Socialstyrelsen. Buller inomhus. Stockholm, SOSFS 2005:6, 2005. 8. Arbetsmiljöverket. Buller. Solna, AFS 2005:16, 2005. 9. Börje Bengtsson, Margareta Sollenberg. Korta sifferfakta 6/2006. Solna, Arbetsmiljöverket, Statistikenheten 2006. 10. Arbetsmiljöverket. Trävaruindustrin. URL:http://www.av.se/teman/travaruindustri/bakgrundsfakta/ [2007-04-13] 11. Arbetsmiljöverket. Trävaruindustrin Buller. URL:http://www.av.se/teman/travaruindustri/buler/ [2007-04-13] 12. Annika Hellberg (red.). Att se, höra och andas i skolan. Solna, Publikationsservice 1996. 13. Naturmiljön i siffror. Stockholm, Naturvårdsverket och Statistiska centralbyrån, 2000. 14. Berglund B, Kihlman T, Kropp W & Öhrström E. Soundscape support to health (Ljudlandskap för bättre hälsa). Final Report Phase 1. Gothenburg, Sweden, Chalmers Technical University, March 2004. 15. Hygge S, Evans GW & Bullinger M. A prospective study of some effects of aircraft noise on cognitive performance in school children. Psychological Science 2002;13:469 474. 16. AMMOT (Föreningen Artister och musiker mot tinnitus). Barn och ungdomars syn på höga ljudnivåer. I Socialstyrelsen Uppdrag att utvärdera om regelverket kring höga ljudnivåer har avsedd effekt. Stockholm, Socialstyrelsen, 2003. 17. Konsumentverket/KO. Ge inte ditt barn hörselskador för livet, pressmeddelande 2006-12-14. URL:http://www.konsumentverket.se/mallar/sv/pressmeddelande.asp? lngarticleid=4980&lngcategoryid=509 [2007-04-17] 18. Konsumentverket/KO. Starka ljud från leksaker skadar barns hörsel, pressmeddelande 2001-12-10. URL: http://www.konsumentverket.se/mallar/sv/pressmeddelande.asp? lngarticleid=1709&lngcategoryid=509 [2007-04-17] 19. Socialstyrelsen. Miljöhälsorapport 2001. Stockholm, Socialstyrelsen, 2001. 20. Socialstyrelsen. Buller. URL:http://www.socialstyrelsen.se/halsoskydd/ specnavigation/omraden/buller.htm [2007-04-11] 21. Edling C, Nordberg G, Nordberg M. Arbets- och miljömedicin : en lärobok om hälsa och miljö. Lund, Studentlitteratur, 2003. 22. Hörselskadades riksförbund. Tinnitus. ULR:http://www.hrf.se/templates/Page.aspx?id=2124&baseRef=2072 [2007-04-11] 23. Bakketeig L. Epidemiologi & projektplanering. Stockholm, Bonnier utbildning, 1994. 24. Schlesselman J. Case-control studies. New York, Oxford U. P., 1982. 25. Ahlbom A. Grunderna i epidemiologi. Lund, Studentlitteratur, 1987. 26. Wretman J. Hur stort urval? Vad säger läroböckerna?. URL:http://www.statistics.su.se/modernsurveys/sem/JW1204.pdf [2007-04-18] 11