Timely treatment in stroke and TIA Annika Nordanstig

Timely treatment in stroke and TIA Annika Nordanstig Huvudhandledare: Katarina Jood, MD, PhD Bi-handledare: Lars Rosengren, MD, PhD, Professor Bi-handledare: Göran Bergström, MD, PhD, Professor

Varför får inte fler patienter effektiv reperfusionsbehandling? Vanligaste orsaken är att patienter inte söker i tid! TIDEN avgörande Patienter måste söka snabbare

NATIONELLA STROKEKAMPANJEN ETT INITIATIV FRÅN SVERIGES LANDSTING OCH REGIONER

Sekundärprofylax efter TIA och stroke Utan behandling hög risk att återinsjukna i stroke närmaste tiden Risk för återinsjuknande i stroke efter TIA eller stroke % Dagar (efter kontakt) Modifierad bild från Rothwell et al 2007

Sekundärprofylax efter TIA och stroke Särskilt hög om orsaken är en symtomgivande karotisstenos Bästa behandlingen är kirurgi i kombination med medicinsk behandling Bättre opereras inom 14 dagar jämfört med efter 14 dagar från senaste symtom, men oklart om ännu tidigare kirurgi skulle vara ännu mer effektivt % 30 25 20 15 10 5 Risk för återinsjuknande i stroke efter TIA eller stroke orsakad 2 av karotisstenos TIDEN avgörande! 0 1 3 5 7 9 11 13 Dagar Baserat på data från Tsantalis et al 2015

Mål/Syfte Arbete I: Undersöka svenska befolkningens kännedom om stroke Arbete II: Undersöka nationella strokekampanjens effekt på befolkningens kännedom om AKUT-testet och benägenheten att ringa 112 vid stroke Arbete III: Undersöka om nationella strokekampanjen har lett till om fler som drabbas av stroke kommer in till sjukhus inom tre timmar från insjuknande och om högre andel erhåller reperfusionsbehandlingar Arbete IV: Studera risken för per- och post-operativa komplikationer vid karotisop inom 48 timmar från senaste symtom jämfört med 48 timmar- 14 dagar från senaste symtom

Mål/Syfte Arbete I: Undersöka svenska befolkningens kännedom om stroke. Arbete II: Undersöka nationella strokekampanjens effekt på befolkningens kännedom om AKUT-testet och benägenheten att ringa 112 vid stroke. Arbete III: Undersöka om nationella strokekampanjen har lett till om fler som drabbas av stroke kommer in till sjukhus inom tre timmar från insjuknande och om högre andel erhåller reperfusionsbehandlingar. Arbete IV: Studera risken för per- och post-operativa komplikationer vid karotisop inom 48 timmar från senaste symtom jämfört med 48 timmar- 14 dagar från senaste symtom.

Timely treatment in stroke and TIA Undersöka befolkningens kunskap om stroke samt effekterna av nationella strokekampanjen Karotislarmstudien Kännedomsundersökningar Effekt på sökbeteende mm delarbete I delarbete II delarbete III delarbete IV

Timely treatment in stroke and TIA Undersöka befolkningens kunskap om stroke samt effekterna av nationella strokekampanjen Karotislarmstudien Kännedomsundersökningar Effekt på sökbeteende mm delarbete I delarbete II delarbete III delarbete IV Studier baserade på telefonintervjuer

Timely treatment in stroke and TIA Undersöka befolkningens kunskap om stroke samt effekterna av nationella strokekampanjen Karotislarmstudien Kännedomsundersökningar Effekt på sökbeteende mm delarbete I delarbete II delarbete III delarbete IV Registerbaserad studie

Timely treatment in stroke and TIA Undersöka befolkningens kunskap om stroke samt effekterna av nationella strokekampanjen Karotislarmstudien Kännedomsundersökningar Effekt på sökbeteende mm delarbete I delarbete II delarbete III delarbete IV Prospektiv uppföljningsstudie

NATIONELLA STROKEKAMPANJEN ETT INITIATIV FRÅN SVERIGES LANDSTING OCH REGIONER

Syfte Öka allmänhetens kunskaper om stroke och bidra till att fler söker akut vård i tid AKUT-testet: A - ansikte K kroppsdel U uttal T tid

Oktober 2011-december 2013 2011 2012 2013

Metod arbete I och II telefonintervjuer på uppdrag av Sveriges landsting och regioner Strokekampanjen 2011 2012 2013 2014 2015

Metod arbete I och II telefonintervjuer på uppdrag av Sveriges landsting och regioner ca 1500 personer 18-79 år/undersökning Ingen intervjuades mer än en gång Professionellt intervjuföretag Strokekampanjen Mindre uppföljande kampanj 2011 2012 2013 2014 2015

Delarbete I Kännedom om stroke i Sverige (innan kampanjen)

Syfte arbete I Kartlägga svenska befolkningens kunskap om: Strokesymtom Riskfaktorer för stroke Medvetenheten att larma 112 vid tecken på stroke

% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Resultat arbete I ringa 112 vid strokesymtm kännedom om minst ett strokesymtom kännedom om minst en riskfaktor

% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 86 65 72 Resultat arbete I ringa 112 vid strokesymtm kännedom om minst ett strokesymtom kännedom om minst en riskfaktor

% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Resultat arbete I ringa 112 vid strokesymtm kännedom om minst ett strokesymtom kännedom om minst en riskfaktor

% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Resultat arbete I ringa 112 vid strokesymtm kännedom om minst ett strokesymtom kännedom om minst en riskfaktor Multivariabel analys: Resultaten stod sig

Konklusion - Män har sämre kunskap än kvinnor - Lågutbildade sämre kunskap än högutbildade - Äldre uppger i lägre utsträckning än yngre och medelålders att de skulle ringa 112, men äldre har inte sämre kunskap om symtom och riskfaktorer

Delarbete II Hade den nationella strokekampanjen någon effekt på befolkningens kunskap? AKUT-testet Ringa 112 Olika genomslag beroende på tex kön, ålder och utbildningsnivå?

Har Du hört talas om AKUT-testet? (%) 70 60 50 40 30 20 10 I n t e n s i v f a s I n t e n s i v f a s I n t e n s i v f a s Totalt Allmänheten 0 Sept/okt 2011 Sept/okt 2012 Jan/feb 2013 Sept/okt 2013 Jan/feb 2014 Sept/okt 2014 Jan/feb 2015 Sept/okt 2015 Arbetsplatser och idrottsföreningar 1 2 3 4 5 6 7 8 Män och yngre Kampanjen startade Kampanjen slutade

Har Du hört talas om AKUT-testet? (%) 70 60 50 40 30 20 10 I n t e n s i v f a s I n t e n s i v f a s I n t e n s i v f a s Totalt Kvinnor Män Allmänheten 0 Sept/okt 2011 Sept/okt 2012 Jan/feb 2013 Sept/okt 2013 Jan/feb 2014 Sept/okt 2014 Jan/feb 2015 Sept/okt 2015 Arbetsplatser och idrottsföreningar 1 2 3 4 5 6 7 8 Män och yngre Kampanjen startade Kampanjen slutade

Har Du hört talas om AKUT-testet? (%) 70 60 50 40 30 20 10 I n t e n s i v f a s I n t e n s i v f a s I n t e n s i v f a s Universitet/högskola Gymnasium Yrkesskola Grundskola eller lägre Allmänheten 0 Sept/okt 2011 Sept/okt 2012 Jan/feb 2013 Sept/okt 2013 Jan/feb 2014 Sept/okt 2014 Jan/feb 2015 Sept/okt 2015 Arbetsplatser och idrottsföreningar 1 2 3 4 5 6 7 8 Män och yngre Kampanjen startade Kampanjen slutade

Har Du hört talas om AKUT-testet? (%) 90 Före kampanjen 80 70 60 50 40 30 20 10 0 18-29 år 30-49 år 50-69 år 70-79 år

Har Du hört talas om AKUT-testet? (%) Före kampanjen Under och efter kampanjen (us 2-8) 90 80 70 60 50 40 30 Mindre kunskapsökning hos äldre 20 10 0 18-29 år 30-49 år 50-69 år 70-79 år *Signifikant interaktion, p<0.0001

Ringer 112 vid strokesymtom (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 65 I n t e n s i v f a s I n t 77 80 e e 74 72 n s i v f a s I n t n s i v f a s 78 73 73 1. Signifikant ökning, som i viss mån kvarstod 21 månader efter kampanjslut 2. Effekt i alla subgrupper, men precis som AKUT-testet mindre hos de äldre 10 0 2011 2012 2013 2014 2015

Konklusion arbete II Kampanjen ledde till ökad kännedom om AKUT-testet och fler uppgav att de skulle ringa 112 vid strokesymtom Kampanjen nådde män lika bra som kvinnor och lågutbildade lika bra som högutbildade, men nådde inte äldre i lika hög utsträckning som yngre och medelålders

Delarbete III Hade den nationella strokekampanjen någon effekt på Andel till sjukhus <3 timmar Andel trombolys och/eller trombektomibehandlade Olika genomslag beroende på tex kön, ålder och utbildningsnivå?

Metod, arbete III SCB Patienter registrerade i Riksstroke okt 2010- dec 2014, dvs 1 år innan kampanjstart tom 1 år efter avslutad kampanj

Stroke hos person >18 år, reg i Riksstroke, n=104 527 Inget svenskt personnummer, n=646 Insjuknat på sjukhus, n=6041 n=97 840 patients Tid för insjuknande/ankomst saknas, n=14 251 Ischemisk stroke >18 år, n=84 469 Blödning, n=12 179 Ospec stroke, n=1192 Ischemisk stroke >80 år, n=36 216 Analys ankomst <3 timmar, n=83 589 Analys erhållit reperfusionsbehandling (18-80 år), n=48 253

Stroke hos person >18 år, reg i Riksstroke, n=104 527 Inget svenskt personnummer, n=646 Insjuknat på sjukhus, n=6041 n=97 840 patients Tid för insjuknande/ankomst saknas, n=14 251 Ischemisk stroke >18 år, n=84 469 Blödning, n=12 179 Ospec stroke, n=1192 85% Analys ankomst <3 timmar, n=83 589 Ischemisk stroke >80 år, n=36 216 Analys erhållit reperfusionsbehandling (18-80 år), n=48 253

Stroke hos person >18 år, reg i Riksstroke, n=104 527 Inget svenskt personnummer, n=646 Insjuknat på sjukhus, n=6041 n=97 840 patients Tid för insjuknande/ankomst saknas, n=14 251 Ischemisk stroke >18 år, n=84 469 Blödning, n=12 179 Ospec stroke, n=1192 85% >99% Ischemisk stroke >80 år, n=36 216 Analys ankomst <3 timmar, n=83 589 Analys erhållit reperfusionsbehandling (18-80 år), n=48 253

Andel (%) som inkommer <3 timmar Arbete III 45 40 35 30 25 20 15 10 p = 0.011 p = 0.033 p = 0.679 Före kampanjen Under kampanjen Efter kampanjen Subgruppsanalys: Enbart kvinnor och de som bodde i storstadsregion förbättrades signifikant 5 0 2010 q42011 q12011 q22011 q32011 q42012 q12012 q22012 q32012 q42013 q12013 q22013 q32013 q42014 q12014 q22014 q32014 q4

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Andel <3 h Danmark enl årsrapporter från Danska Apopleksiregister (%) 47 43 41 2010 2011 2012 2013 37 Andel <3 h Danmark

Insjuknandetider Arbete III

Andel reperfusionsbehandlade (%) Arbete III 16 14 p = 0.591 p < 0.001 p = 0.486 12 10 8 6 Före kampanjen Under kampanjen Efter kampanjen 4 2 0 2010 q4 2011 q1 2011 q2 2011 q3 2011 q4 2012 q1 2012 q2 2012 q3 2012 q4 2013 q1 2013 q2 2013 q3 2013 q4 2014 q1 2014 q2 2014 q3 2014 q4

12 månader före vs 12 mån i slutet av kampanjen; reperfusionsbehandling total och i olika subgrupper Subgrupper OR (95% Cl) Totalt 1.33 (1.23-1.45) Kön Kvinnor 1.35 (1.19-1.54) Män 1.32 (1.19-1.47) Åldersgrupper 18-69 år 1.26 (1.13-1.41) 70-79 år 1.42 (1.26-1.60) Utbildningsnivå Låg a 1.36 (1.18-1.55) Hög b 1.30 (1.18-1.45) Storstadsregion vs övrigt Storstad c 1.25 (1.08-1.44) Övrigt d 1.39 (1.26-1.54)

Konklusion arbete III Nationella strokekampanjen var associerad med ökat andel som behandlades med reperfusionsbehandling och marginellt ökad andel som kom till sjukhus <3 timmar från insjuknande Alla subgrupper (ålder, kön, utbildningsnivå, storstad småstad landsbyggd) förbättrades vad gäller reperfusion Enbart kvinnor och de som bodde i storstadsregion förbättrades avseende ankomst <3 timmar

Konklusion arbete III Nationella strokekampanjen var associerad med ökat andel som behandlades med reperfusionsbehandling och marginellt ökad andel som kom till sjukhus <3 timmar från insjuknande Alla subgrupper (ålder, kön, utbildningsnivå, storstad småstad landsbyggd) förbättrades vad gäller reperfusion Enbart kvinnor och de som bodde i storstadsregion förbättrades avseeende ankomst <3 timmar

Syfte, delarbete IV Testa hypotesen: Att karotiskirurgi inom 48 timmar från senaste symtom inte (eller endast marginellt) ökar komplikationsrisken jämfört med kirurgi 48 timmar - 14 dagar efter senaste symtom

Design prospektiv uppföljningsstudie i VG-region Konsekutiva patienter med TIA, amaurosis fugax, retinal ocklusion och minor stroke pga av signifikant karotisstenos 50-99% enligt NASCET Snabbspår för de som sökte <24 timmar för: - att maximera antalet opererade <48 timmar - att minimera selektion av högriskpatienter till operation <48 timmar Standardiserad preoperativ utredning, bedömning och registrering av variabler Operation <48 timmar från senaste symtom Operation 48 timmar-14 dagar från senaste symtom Uppföljning 30 dagar efter operation avseende ny stroke och död

Primärt utfall och sekundära utfall, delarbete IV inom 30 d från op Primärt utfall: - Död och/eller stroke Sekundära utfall: - Stroke - Ipsilateral stroke - Ischemisk ipsilateral stroke

Dimensionering, delarbete IV Året före start op 145 pat, varav majoriteten sökte vård samma dag som de insjuknat Vi antog att ¼ (ca 35 pat/år) kunde bli föremål för op inom 48 timmar Mål: Att inkludera 600 pat, varav 150 skulle op inom 48 timmar. Beräknad studietid 4-5 år

102 patienter som op på Södra Älvsborgs sjukhus 544 patienter som op på Sahlgrenska sjukhuset Ej valbara: 164 pat Ej valbara: 16 pat Op >14 dagar, n= 5 Stenos <50%, n= 11 Op >14 dagar, n= 133 Trombolys, n= 17 Bor ej i regionen, n= 2 Stenos <50%, n= 8 Asymtomatisk stenos, n= 4 86 patienter möjliga att inkudera 380 patienter möjliga att inkludera Samtycke saknas, n= 27 Språksvårigheter, n= 4 418 patients inkluderade Samtycke saknas, n= 15 Språksvårigheter, n= 2

102 patienter som op på Södra Älvsborgs sjukhus 544 patienter som op på Sahlgrenska sjukhuset Ej valbara: 164 pat Ej valbara: 16 pat Op >14 dagar, n= 5 Stenos <50%, n= 11 Op >14 dagar, n= 133 Trombolys, n= 17 Bor ej i regionen, n= 2 Stenos <50%, n= 8 Asymtomatisk stenos, n= 4 86 patienter möjliga att inkudera 380 patienter möjliga att inkludera Samtycke saknas, n= 27 Språksvårigheter, n= 4 418 patients inkluderade 90% Samtycke saknas, n= 15 Språksvårigheter, n= 2

Grupp <48 timmar (n=75) 48 timmar-14 dagar (n=343) Ålder, medel (SD) 73,05 (8,52) 73,70 (8,51) Kvinnor, % 27 31 Senaste symtom Amaurosis fugax/retinal stroke, % 24 24 TIA, % 37 31 Crescendo-TIA, % 19 5 Minor stroke, % 20 40 Major stroke, % 0 0,3 Riskfaktorer Diabetes mellitus % 20 22 Hypertoni, % 77 77 Rökare, % 21 23 Hjärtsjukdom, % 36 34 Procedur Shunt, % 11 16 Opererad jourtid, n % 49 44

Resultat, delarbete IV Primära och sekundära utfall < 48 h (n=75) 48 h 14 d (n=343) p-value OR op <48 h (95 % CI) Stroke och/eller död, n (%) 6 (8.0) 10 (2.9) 0.049 2.90 (1.02-8.23) Stroke, n (%) 6 (8.0) 9 (2.6) 0.035 3.23 (1.11-9.36) Ipsilateral stroke, n (%) 6 (8.0) 7 (2.0) 0.016 4.17 (1.36-12.80) Ipsilateral ischemisk stroke, n (%) 6 (8.0) 5 (1.5) 0.006 5.88 (1.75-19.81)

Resultat, delarbete IV Primära och sekundära utfall < 48 h (n=75) 48 h 14 d (n=343) p-value OR op <48 h (95 % CI) Stroke och/eller död, n (%) PRIMÄRT UTFALL 6 (8.0) 10 (2.9) 0.049 2.90 (1.02-8.23) Stroke, n (%) 6 (8.0) 9 (2.6) 0.035 3.23 (1.11-9.36) Ipsilateral stroke, n (%) 6 (8.0) 7 (2.0) 0.016 4.17 (1.36-12.80) Ipsilateral ischemisk stroke, n (%) 6 (8.0) 5 (1.5) 0.006 5.88 (1.75-19.81)

Konklusion, delarbete IV Karotislarmstudien visar att op inom 48 timmar är associerat med ökad komplikationsrisk jämfört med op 48 timmar-14 dagar efter en ischemisk händelse Oklart om förhöjd komplikationsfrekvens väger upp minskad frekvens återinsjuknanden Stroke som komplikation till operation Stroke i väntan på operation

Konklusion Män och lågutbildade har sämre kunskap om stroke. Äldre uppger i lägre utsträckning att de skulle ringa 112 vid stroke Strokekampanjen ledde till ökad kännedom om AKUT-testet och att ringa 112 vid stroke. Kampanjen nådde inte äldre i lika hög utsträckning som yngre och medelålders Strokekampanjen var associerad med ökat andel som behandlades med reperfusionsbehandling och marginellt ökad andel som kom till sjukhus <3 timmar från insjuknande Karotislarmstudien visar att operation inom 48 timmar vid symtomgivande karotisstenos är associerat med ökad komplikationsrisk jämfört med operation 48 timmar-14 dagar efter en ischemisk händelse

Faktorer Univariabel logistisk regressionsanalys Multivariabel logistisk regressionsanalys Odds Ratio (95% CI) p-värde Odds Ratio (95% CI) p-värde Ålder 1.01 (1.00-1.10) 0.661 Kvinnligt kön 1.06 (0.36-3.10) 0.922 Hypertoni 0.77 (0.21-2.75) 0.683 Hjärtsjukdom 0.43 (0.12-1.52) 0.190 Diabetes 2.24 (0.79-6.33) 0.129 Rökning 0.77 (0.21-2.75) 0.683 Kontralateral ocklusion 1.61 (0.20-12.94) 0.655 Preoperativ statinbehandling 0.45 (0.12-1.61) 0.215 Op <48 h 2.90 (1.02-8.23) 0.046 3.07 (1.04-9.09) 0.042 Op jourtid 3.81 (1.21-12.03) 0.022 3.65 (1.14-11.67) 0.029 Shunt 3.58 (1.25-10.23) 0.017 4.02 (1.36-11.93) 0.012

80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 ensidig domningar ensidig svaghet talsvårigheter synstörning yrsel/balansstörning huvudvärk ensidig domning, inkl ej komplett ensidig svaghet, inkl ej komplett

70 60 50 40 30 20 talsvårigheter synstörning yrsel/balansstörning huvudvärk 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8

% Kan du påminna dig om att du sett någon reklam/annons om stroke under de senaste månaderna? 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 * * Undersökning 2 Undersökning 3 Undersökning 4 Undersökning 5 * Män Kvinnor *p<0.0001

>50% stenos enl NASCET Neurologbedömning Amaurosis fugax TIA Akut CT hjärna Minor Stroke Akut MR hjärna Kontraindikation annan diagnos Kontraindikation, tex utbredd infarkt eller infarkt i fel område Beslut op kärlkirurgi + neurolog Ej lämplig för op Trombendartärektomi inom 48 tim från symtomdebut

90 80 70 68 79 69 73 68 72 60 50 40 sökt inom 24 h op inom 48 h 30 20 10 4 9 12 14 15 9 0 2010 2011 2012 2013 2014 2015 72% har sökt sjukvård inom 24 h från symtomdebut 11% har op inom 48 h från symtomdebut (avser symtom som fört patient till sjukvård)

Resultat arbete II svarsfrekvens 4000 3500 3000 2500 2000 1500 Sjukdom Språksvårigheter Avböjde deltagande Svarade inte Intervjuade 1000 500 0 Undersökning 1 Undersökning 2 Undersökning 3 Undersökning 4 Undersökning 5 Undersökning 6 Undersökning 7 Undersökning 8

90 80 70 60 50 40 Före kampanjen Under och efter kampanjen (us 2-8) 30 20 10 0 18-29 år 30-49 år 50-69 år 70-79 år 18-29 år 30-49 år 50-69 år 70-79 år Hört talas om AKUT-testet* Ringer 112 vid strokesymtom** *Signifikant interaktion, p<0.0001, **signifikant interaktion, p<0.0028

12 månader före vs 12 mån i slutet av kampanjen; <3 timmar till sjukhus totalt och i olika subgrupper Arbete III Subgrupper OR (95% Cl) Totalt 1.04 (0.97-1.08) Kön Kvinnor 1.08 (1.02-1.15) Män 1.00 (0.95-1.06) Åldersgrupper 18-69 år 1.05 (0.96-1.13) 70-79 år 1.04 (0.99-1.09) Utbildningsnivå Låg a 1.03 (0.97-1.10) Hög b 1.03 (0.97-1.09) Storstadregion vs övrigt Storstad c 1.12 (1.04-1.21) Övrigt d 1.01 (0.96-1.06) 1 1.2

Antal strokeinsjuknanden per 100 000 individer >15 år, fördelat på län 2016 Ej kön- och åldersstandardiserat Kön- och åldersstandardiserat

Svarsfrekvens i olika grupper Participate (n) Response rate Phoned (n) (%) Total 2423 1500 62 Male 1333 812 61 Female 1090 688 63 18-29 y 244 147 60 30-49 y 751 415 55 50-69 y 1023 648 63 70-79 y 405 290 72

Responses No (%) Knowledge of Stroke Symptoms Difficulty understanding or slurred speech 561 (39) Trouble walking/dizziness/loss of balance 341 (24) Numbness 320 (22) Weakness 315 (22) Headache 204 (14) Vision problem 108 (7) Knowledge of Stroke Risk Factors Smoking 580 (40) Stress 435 (30) Hypertension 403 (28) Obesity 334 (23) Unhealthy diet 337 (23) Lack of exercise 277 (19) Alcohol 155 (11) High cholesterol 123 (9) Family history of stroke 110 (8) Cardiovascular disease 76 (5) Diabetes 48 (3) Old age 43 (3) Depression 7 (0.5) Previous stroke 3 (0.2) Salt intake 2 (0.1)

Bild supplement arbete I 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 68* 41 44* 28 39* 24 24 12* *= p <0.05 13* 12* 8 9 3 5 4* 1 Respondents with specific risk factor Respondents without specific self-reported risk factor

Factor Univariable logistic regression analysis Multivariable logistic regression analysis Knowledge of 3 risk factors Odds Ratio (95% CI) P Value Odds Ratio (95% CI) P Value Age, per year 1.00 (1.00 1.01) 0.1928 Female 1.37 (1.11 1.69) 0.0030 1.29(1.04 1.60) 0.0207 Education Primary school 1.00 1.00 Elementary school 1.74 (1.14 2.64) 0.0098 1.71(1.12 2.61) 0.0127 High school 1.91 (1.39 2.61) <.0001 1.83(1.33 2.52) 0.0002 University 2.96 (2.15 4.08) <.0001 2.80(2.03 3.86) <.0001 Knowledge of 3 stroke symptoms Age, per year 1.00 (0.99 1.01) 0.5503 Female 1.82 (1.34 2.48) 0.0001 1.79(1.30 2.45) 0.0003 Education Primary school 1.00 1.00 Elementary school 2.06 (1.10 3.87) 0.0245 2.14(1.14 4.03) 0.0187 High school 1.43 (0.85 2.41) 0.1777 1.37(0.81 2.31) 0.2413 University 2.46 (1.49 4.07) 0.0004 2.30(1.38 3.80) 0.0013 Intent to call 112 Age, per year 0.98 (0.97 0.99) <.0001 0.99(0.98 0.99) 0.0002 Female 1.59 (1.27 1.98) <.0001 1.48(1.18 1.85) 0.0007 Education Primary school 1.00 1.00 Elementary school 0.80 (0.54 1.21) 0.2907 0.79(0.52 1.99) 0.2545 High school 1.63 (1.20 2.23) 0.0018 1.28(0.92 1.78) 0.1504 University 1.68 (1.23 2.30) 0.0012 1.40(1.01 1.93) 0.0434

ORGANISATIONSNAMN (ÄNDRA SIDHUVUD VIA FLIKEN INFOGA-SIDHUVUD/SIDFOT)

Sett reklam senaste månaderna? Var? Variable Observed advertisement in the last months? Survey 1 (n=1443*) Sept-Oct 2011 Survey 2 (n=1440*) Sept-Oct 2012 Survey 3 (n=1480*) Jan-Feb 2013 Survey 4 (n=1503*) Sept-Oct 2013 Survey 5 (n=1506*) Jan-Feb 2014 Survey 6 (n=1504*) Sept-Oct 2014 Survey 7 (n=1519*) Jan-Feb 2015 Survey 8 (n=1518*) Sept-Oct 2015 411 (29%) 735 (52%) 836 (57%) 736 (49%) 779 (52%) 693 (46%) 662 (44%) 649 (43%) TV 168 (12%) 405 (30%) 477 (34%) 342 (24%) 405 (28%) 353 (24%) 296 (20%) 272 (19%) Newspapers 153 (11%) 250 (19%) 251 (18%) 248 (18%) 241 (17%) 195 (13%) 205 (14%) 241 (17%) Internet 9 (0.7%) 20 (1.5%) 42 (3.0%) 41 (2.9%) 49 (3.4%) 42 (2.9%) 42 (2.9%) 36 (2.5%) Other sources 59 (4.3%) 105 (7.8%) 151 (11%) 145 (10%) 143 (10%) 149 (10%) 143 (10%) 125 (8.8%)

Jf us 1 med us 8 Variable AKUT test Preintervention (survey 1) n=1443 Postintervention (survey 8) n=1518 OR (95% CI) p-value Adjusted* OR (95% CI) Adjusted* p-value Have heard about the AKUT test 213 (15%) 753 (50%) 1.28 (1.25;1.31) <.0001 1.30 (1.26;1.33) <.0001 Can recall all keywords in the mnemonic AKUT 4 (0.3%) 35 (2%) 1.36 (1.17;1.57) <.0001 1.34 (1.15;1.55) 0.0001 Can recall some/all keywords in the mnemonic AKUT 55 (4%) 220 (14%) 1.23 (1.18;1.29) <.0001 1.23 (1.17;1.28) <.0001 112 Intent to call 112 937 (65%) 1109 (73%) 1.06 (1.03;1.08) <.0001 1.05 (1.03;1.08) <.0001 For categorical variables n (%) is presented. OR, p-value, adjusted OR and adjusted p-value are taken from logistic regression. *Adjustment made with gender, age (piecewise linear), education, relative have had a stroke, smoking, physical inactivity, diabetes and overwei ght

Jf us 2-5 med us 8 During and Variable directly after the campaign survey 2-5 n=5929 21 months after the campaign survey 8 n=1518 OR (95% CI) p-value Adjusted* OR (95% CI) Adjusted* p-value AKUT test Have heard about the AKUT test 3000 (51%) 753 (50%) 0.95 (0.85;1.06) 0.3615 0.95 (0.85;1.07) 0.4275 Can recall all keywords in the mnemonic AKUT 203 (3.4%) 35 (2.3%) 0.67 (0.46;0.96) 0.0281 0.69 (0.48;0.99) 0.0431 Can recall some/all keywords in the mnemonic AKUT 1359 (23%) 220 (14%) 0.57 (0.49;0.67) <.0001 0.56 (0.48;0.66) <.0001 112 Intent to call 112 4485 (76%) 1109 (73%) 0.87 (0.77;0.99) 0.0375 0.87 (0.76;0.99) 0.0368 For categorical variables n (%) is presented. OR, p-value, adjusted OR and adjusted p-value are taken from logistic regression. *Adjustment made with gender, age (piecewise linear), education, relative have had a stroke, smoking, physical inactivity, diabetes and overweight

Variable Patients arriving <3 h from stroke onset (%) Patients receiving reperfusion therapy (%) 12 months pre campaign Final 12 months of campaign 12 months post campaign 12 months pre campaign Final 12 months of campaign 12 months post campaign Total 36.3 37.2 37.4 10.3 13.3 13.2 Sex Male 38.0 38.1 38.0 10.5 13.4 13.0 Female 34.4 36.3 36.8 10.1 13.2 13.5 Age group 18 54 y 42.5 44.4 46.0 15.5 17.5 16.5 55 64 y 36.7 38.5 37.3 11.5 13.7 13.0 65 74 y 38.2 38.1 36.1 10.1 13.4 12.5 75 84 y 35.8 36.1 37.6 8.5 a 11.7 a 13.2 a 85+ y 33.6 35.7 36.7 - - - Education Primary school 35.7 36.5 36.6 9.8 12.8 12.0 Secondary school 36.5 37.3 37.6 10.5 13.0 14.1 University >3 years 39.1 39.8 40.4 12.1 16.5 13.1 Country of birth Sweden or other Nordic 36.3 37.3 37.5 10.4 13.4 13.4 Other European 36.4 34.5 35.5 10.6 12.2 12.7 Other 35.2 37.3 37.1 9.5 12.5 11.0 Community size >200,000 33.3 35.9 36.2 12.4 15.0 13.2 40 000 200,000 37.2 38.0 38.9 9.6 12.7 13.7 <40,000 39.1 38.9 38.3 9.7 13.3 13.3

Kvalificerande händelse Stroke and/or death/total numbers in the group (%) Qualifing event a Total CEA b <48 h CEA b 48 h-2 w Amaurosis fugax/retinal stroke, n (%) 3/100 (3) 1/18 (6) 2/82 (2) TIA, n (%) 5/134 (4) 2/28 (7) 3/106 (3) Crescendo TIA, n (%) 1/31 (3) 1/14 (7) 0/17 (0) Stroke, n (%) 7/153(5) 2/15 (13) 5/138 (4) Total, n (%) 16/418 (4) 6/75 (8) 10/343 (3)

Qualifying event a Preop mrs b Preop NIHSS c Time to surgery d Endpoint, timing Type of endpoint Probable etiology to stroke Patency of the treated artery after primary endpoint Outcome at 30 days mrs b Outcome at 30 days NIHSS c Stroke 1 0 9 d Day 3 Ipsilateral haemorrhagic stroke and death Amaurosis fugax 1 0 2 d Day 0-2 e Ipsilateral ischemic stroke TIA 0 0 4 d Day 0 f Ipsilateral ischemic stroke Stroke 1 0 3 d Day 0 f Ipsilateral ischemic stroke Stroke 1 0 3 d Day 0-2 e Ipsilateral ischemic stroke TIA 1 0 5 d Day 1 Contralateral ischemic stroke No hyperperfusion g Not investigated 6 Undetermined Not investigated 2 1 Thrombosis or occlusion of CTA showed thrombosis in 1 0 the carotid artery h ICA Thrombosis or occlusion of CTA showed thrombosis in 3 3 the carotid artery h ICA Undetermined Not investigated 0 0 Symptomatic carotid stenosis on contralateral side Not investigated 0 0 Stroke 2 1 6 d Day 28 Contralateral ischemic Small artery occlusion Not investigated 1 1 stroke TIA 0 0 9 d Day 2 Ipsilateral No hyperperfusion g Not investigated 5 18 haemorrhagic stroke Stroke 1 0 6 d Day 28 Death (in sepsis) - Not investigated 6 Retinal stroke 1 0 6 d Day 0 f Ipsilateral ischemic Thrombosis or occlusion of ICA thrombosis at reoperation, 0 2 stroke the carotid artery h CTA not performed TIA 0 0 <48 h Intraoperative Ipsilateral ischemic Undetermined Not investigated 1 0 stroke Stroke 3 5 <48 h Intraoperative Ipsilateral ischemic stroke Thrombosis or occlusion of the carotid artery h CTA confirmed occluded ICA 3 5 Amaurosis fugax 0 0 <48 h Day 1 Ipsilateral ischemic stroke Crescendo TIA 2 0 <48 h Day 0-2 e Ipsilateral ischemic stroke TIA 0 0 <48 h Intraoperative Ipsilateral ischemic stroke Stroke 1 0 <48 h Intraoperative Ipsilateral ischemic stroke Thrombosis or occlusion of the carotid artery h Re-operation showed suturerupture, thrombosis of ICA and massive bleeding 5 16 Undetermined Not investigated 2 1 Thrombosis or occlusion of the carotid artery h CTA confirmed occluded ICA 4 7 Undetermined CTA showed normal anatomy 4 8 in extra- and intracranial

Delay to carotid endarterectomy from onset of most recent ischemic event <48 hours 48 hours- 14 days Preoperative medication a, n 75 343 Antithrombotic therapy 75 (100) 343 (100) Aspirin, n (%) 23 (31) 130 (38) Clopidogrel, n (%) 23 (31) 81 (24) Aspirin+dipyridamole, n (%) 16 (21) 68 (20) Aspirin+clopidogrel, n (%) 9 (12) 27 (8) Anticoagulants, n (%) b 2 (3) 26 (8) Aspirin+anticoagulants, n (%) 1 (1) 10 (3) Clopidogrel+anticoagulants, n (%) 0 (0) 1 (0.3) Study medication, n (%) c 1 (1) 0 (0) Antihypertensive therapy, n (%) 60 (80) 268 (78) Statin therapy, n (%) 63 (84) 315 (92) Antidiabetic therapy, n (%) 13 (17) 74 (22) Discharge from hospital, n 75 341 d Antithrombotic therapy 75 (100) 341 (100) Aspirin, n (%) 8 (11) 31 (9) Clopidogrel, n (%) 37 (49) 164 (48) Aspirin+dipyridamole, n (%) 20 (27) 89 (26) Aspirin+clopidogrel, n (%) 6 (8) 14 (4) Anticoagulants, n (%) b 3 (4) 32 (9) Aspirin+anticoagulants, n (%) 0 (0) 9 (3) Clopidogrel+anticoagulants, n (%) 0 (0) 2 (1) Study medication, n (%) c 1 (1) 0 (0) Antihypertensive therapy, n (%) 62 (83) 279 (82) Statin therapy, n (%) 74 (99) 333 (98) Antidiabetic therapy, n (%) 14 (19) 74 (22) Follow-up day 30, n 75 341 d Antithrombotic therapy 75 (100) 340 (99.7) Aspirin, n (%) 8 (11) 31 (9) Clopidogrel, n (%) 38 (51) 173 (51) Aspirin+dipyridamole, n (%) 19 (25) 76 (22) Aspirin+clopidogrel, n (%) 4 (5) 12 (4) Anticoagulants, n (%) b 5 (7) 37 (11) Aspirin+anticoagulants, n (%) 0 9 (3) Clopidogrel+anticoagulants, n (%) 0 2 (1) Study medication, n (%) c 1 (1) 0 (0) No antithrombotic therapy, n (%) e 0 1 (0.3)

12 Mediantid till karotisoperation Alarmsymtom till operation Swedvasc 10 8 6 4 2 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 tom juni

100 Op inom 14 d 90 80 70 60 Op inom 14 d 50 40 30 2013 2014 2015 2016 2017 2018

16 14 12 10 8 6 4 2 13 Andel trombolyserade i Danmark (%) 12 14 15 Andel trombolyserade i Danmark (%) 0 2011 2012 2013 2014

Resultat arbete I 2539 personer ringdes 2423 personer 1500 (62%) fullföljde intervjun Exkluderade: Felaktigt telefonnummer, n=106 Tillhörde inte målgruppen, n=8 Avlidna, n=2 Avböjde deltagande, n=624 Svarade inte trots flera försök, n=239 Språksvårigheter, n=30 Sjukdom, n=30