Kärl&hjärta EN TIDNING FRÅN ST. JUDE MEDICAL SWEDEN AB 2.2009 Sune kranskärlsbehandlades med stöd av tryckmätning - s14 Primärpreventiv ICD s4. Kontroll av pacemakerpatienter på distans s7. Vikten av tidig detektion av förmaksflimmer s8. FAME studien ger stöd för tryckmätning s13. Lovande teknik vid lungvensablation s16. Neuromodulering vid refraktär angina s 20.
Lägre kostnader och bättre kvalitet i vården möjlighet eller utopi? Under decennier har beslutsfattare inom vården brottats med hur förändringarna i vårt lands demografi och dess konsekvenser på behovet av sjukvård ska kunna finansieras. Att ingen tillfredställande lösning funnits exemplifieras nästan dagligen i de besparingskrav som vården ställs inför, men är det självklart att ökad kvalitet kostar mer? Nyligen presenterade studenterna Micaela Karlström och Therese Sandås vid Södertörns Högskola sin magisteruppsats. Det är en hälsoekonomisk utvärdering av distansuppföljning hos ICD-patienter som visar att det i allra högsta grad lönar sig att följa upp alla ICD-patienter på distans, snarare än i sjukhusmiljö. Att erbjuda alla patienter som får en nyimplanterad ICD möjlighet till distansuppföljning snarare än konventionell uppföljning vid kliniken, lönar sig redan inom ett år. Och även om man skulle ge samtliga patienter som sedan tidigare bär på en ICD tillgång till distansuppföljning, skulle investeringen betala sig inom bara 7 år. Det totala värdet av de besparingar som görs genom distansuppföljning över en 15-årsperiod uppgår till 269 miljoner kronor. Hur stor blir besparingen om vi lägger till pacemakerpatienter som är betydligt fler? Samtidigt som distansuppföljningen sparar pengar ger den stora möjligheter till kvalitetsförbättring. Om distansuppföljning är tryggare och säkrare återstår att vetenskapligt dokumentera, men de moderna systemen övervakar en mängd parametrar och ger sjukvårdspersonalen tidig kännedom om både device- och sjukdomsrelaterade komplikationer. St. Jude Medical Sweden AB St. Jude Medical koncernens vision är att vara det självklara valet i vår bransch och välkända för vårt arbete att minska risker för våra kunder genom framsteg inom medicinteknik och dess tillämpningar. St. Jude Medical Inc:s affärsidé är att utveckla medicinsk teknik och tjänster som ger mer kontroll åt dem som behandlar patienter med kardiologiska och neurologiska sjukdomar samt långvarig smärta. Vi utvecklar behandlingsmetoder som syftar till att minska risker och bidra till bästa möjliga behandling för varje patient. Vårt svenska säljbolag marknadsför den globala koncernens samtliga produkter. Vi är tillgängliga för våra kunder och användare genom våra supportfunktioner dygnet runt, året runt! Kontakta oss gärna! St. Jude Medical Sweden AB SE-175 84 JÄRFÄLLA Tel. 08-474 40 00 Fax. 08-760 38 55 infosweden@sjm.com www.sjm.se Ansvarig utgivare: Dick Sundh Redaktör: Anneli Wiklund Formgivning: Sinnebild AB Tryck: Östertälje Tryckeri AB Tekniskt sett finns redan förutsättningarna för att ta nästa steg och gå från distansuppföljning till distansvård, men först måste vi hjälpas åt att ändra ersättningssystemen. Om alla ICD-patienter försågs med system för distansuppföljning/distansvård skulle samhället spara 269 miljoner samtidigt höjs röster för att systemen är för dyra. För dyra för vem? Välkommen till ett nytt nummer av Kärl & Hjärta. Trevlig läsning! Ref. M Karlström och T Sandås. Distansuppföljning av ICD-patienter : En hälsoekonomisk utvärdering. Magisteruppsats från Södertörns högskola/institutionen för ekonomi och företagand; 2009. http://www.uppsatser.se/uppsats/eeac3f293b/ DICK SUNDH Verkställande direktör I detta nummer 3 Förstärkning inom Cardiology 3 Nya medarbetare 4 Primärpreventiv behandling med implanterbar defibrillator - Hur kan vi minska de internationella och regionala skillnaderna? 5 Kardiovaskulära vårmötet i Uppsala 6 ICD Forum blickar in i framtiden 7 Framtiden idag med distansvård i Merlin.net 8 Vikten av att upptäcka förmaksflimmer tidigt 9 Ny era för pacemakerpatienter 10 En efterlängtad pacemaker för CRT 12 Radi från idé till optisk tryckgivare och hela vägen till dagens trådlösa teknik 13 Tryckmätning i koronarkärl avgör stentbehandling 14 Patientfall: Sune kranskärlbehandlades med stöd av tryckmätning 15 Tryckmätning med FFR indikerade stentbehandling 16 Förbättrad metod för lungvensisolering 17 Nystartat ablationscenter i Stockholm 18 Flimmerablationer norr om Polcirkeln 20 Neuromodulering vid refraktär angina 21 Experter diskuterar neuromodulering 22 20 års erfarenhet med biologiska klaffprotesen Biocor 24 Kongresskalender och utbildningar 2
Förstärkning inom Cardiology I samband med förvärvet av Radi Medical Systems har divisionen Cardiology i St. Jude Medical förstärkts med fyra medarbetare inom försäljning. Tillsammans bildas ett starkt team i Sverige för att kunna erbjuda företagets samtliga produkter inom interventionskardiologi. Sedan tidigare innefattas produkterna av kärlförslutning med AngioSeal, emboliskydd vid kardiell intervention, stängning av öppetstående Foramen Ovale (PFO) och nu utökas produktportföljen med produkter för tryckmätning genom Fractional Flow Reserve (FFR). En kort beskrivning får du om våra nya medarbetare här. Monica Fleetwood är vår nya försäljningschef i Sverige för Cardiovascular divisionen, vilken innefattar Cardiology och Cardiac Surgery. Monica har ett förflutet sedan många år tillbaka i Radi Medical där hon arbetat som nordisk försäljningschef. Dessförinnan arbetade hon som röntgensjuksköterska vid Akademiska sjukhuset och i Västerås. Monica är bosatt i Linköping och på fritiden njuter hon gärna av skärgårdslivet eller svingar klubborna på golfbanan. David Fällman är en av Cardiology divisionens produktspecialister. Han kommer närmast från Radi Medical där han jobbat de senaste åtta åren. David är ingenjör och har en magister i bioteknik vid Uppsala universitet och är sedan många år bosatt i Uppsala. Han gillar fart och fläkt, gärna på sjön eller i skidbacken. Tanja Kuusilehto är produktspecialist inom Cardiology och har arbetat med försäljning av Radi Medicals produkter i Finland. Hon har en bakgrund som röntgensjuksköterska och har arbetat på PCI-lab i Örebro och på Södersjukhuset. På fritiden tränar gärna Tanja och umgås med vänner. Carina Hall är nyanställd som FFR-specialist och har många års erfarenhet från Radi Medical. Hon kommer att arbeta mycket med utbildning inom området tryckmätning. Carina är i grunden sjuksköterska och har arbetat på HIA och vid Angio-lab på Sahlgrenska universitetssjukhuset och i Borås. Carina har många strängar på sin lyra då hennes intressen är allt från snooker, fotboll till opera. Hon är dessutom revyartist. Nya medarbetare Först i raden av nya medarbetare välkomnar vi Kristina Lidén Mascher till St. Jude Medical. I juni tillträdde hon tjänsten som Clinical Project Leader, vilket innebär ansvar för de kliniska studierna i Skandinavien. Kristina har en gedigen erfarenhet inom klinisk forskning och kvalitet i olika befattningar från en rad stora läkemedelsbolag de senaste tjugo åren. På fritiden gillar Kristina friluftslivet som kan innefatta ridning eller skidåkning. Dessutom är hon duktig på att sjunga. Staffan Svärd började sin anställning i början av maj som Account Manager i Sverige för våra produkter inom Neuro - modulering. Han kommer närmast från läkemedelsindustrin där han arbetat som nordisk produktchef inom neurologi och smärta. På fritiden ägnar han sin tid åt musik och konst. Jakob Uhlin är försäljningsansvarig för divisionen Cardiac Surgery som innefattar bland annat våra hjärtklaffar. Jakob är utbildad sjukgymnast vid Uppsala universitet och har därefter arbetat på Medtronic som produktspecialist inom Interventionskardiologi. Närmast kommer han från Radi Medical, där han jobbade med tryckmätning. Jakob är bosatt i Uppsala och på lediga stunder är det friluftsaktiviteter med familjen som gäller. Han har även ett förflutet som professionell extremskidåkare där han ingick i ett friåkningsteam och tävlade runt om i världen. 3
Primärpreventiv behandling med implanterbar defibrillator Hur kan vi minska de internationella och regionala skillnaderna? Artikeln skriven av Carina Blomström Lundqvist Patienter med hög risk för plötslig död på grund av livshotande rytmstörningar från hjärtats kammare, har visats få en signifikant bättre överlevnad om de i förebyggande syfte (primärpreventv behandling) får en implanterbar defibrillator (ICD) inopererad. 300 ICD Implantationer per miljon invånare 2008 264 Den kan behandla kammartakykardier med smärtfri pacemakerstimulering eller vid behov med en defibrilleringschock. Genom att skräddarsy ICD-behandlingen med olika programmeringsmöjligheter kan de flesta kammarrytmrubbningarna brytas effektivt med enbart pacemakerstimulering, varvid en defibrilleringschock kan undvikas. Kunskapen om att primärpreventiv behandling med ICD förlänger livet på patienter med vissa riskfaktorer, där nedsatt vänsterkammarfunktion är den viktigaste, har funnits över 10 år. 1 Flera kontrollerade, randomiserade studier har visat att man med primärpreventiv behandling med ICD jämfört med optimerad konventionell behandling, kan minska den relativa totala dödligheten hos dessa patienter med mellan 23% och 54%, och den absoluta dödligheten med mellan 6% och 23%, siffror som står sig höga jämfört andra behandlingsmetoder. Senast utgivna internationella rekommendationer om primärpreventiv ICD-behandling anger att patienter med drygt en månad gammal hjärtinfarkt kombinerat med nedsatt vänsterkammarfunktion (ejektions fraktion 30 40% eller lägre) och NYHA funktionsklass II eller III, trots optimerad läkemedelsbehandling, skall behandlas med ICD för att minska risken för död. 2 En annan grupp där ICD rekommenderas som primärpreventiv profylax mot död är patienter med icke ischemisk hjärtsjukdom med nedsatt vänsterkammarfunktion (ejektions fraktion 30 35% eller lägre) och NYHA funktions klass II eller III, trots optimerad läkemedelsbehandling. Rekommendationen är av den starkaste klassen (klass I) och har högsta evidensnivå (level A). I de nationella riktlinjerna anges primärpreventiv ICD vara prioriteringsgrad 4 av 10 i dessa populationer, och den hälsoekonomiska evidensen är god. Låg implantationsfrekvens i Sverige I Sverige är implantationsfrekvensen av ICD fortfarande låg (75 ICD per million invånare/år för sekundär + primärprevention) i förhållande till andra europeiska länder i väst (Tyskland 264, Nederländerna 194; och Danmark 180 per million invånare/år) och i förhållande till det antal patienter som har behov av en primärpreventiv ICD. Andelen patienter som uppfyller kriterier för primär profylaktisk ICD har beräknats till mellan 16-37% av post infarkt patienter. 3 Siffran Den största patientgruppen som löper en ökad risk för plötslig död är patienter med nedsatt vänsterkammarfunktion efter hjärtinfarkt. Andra grupper som visats ha nytta av en ICD som primärprofylax är patienter med hjärtsvikt sekundärt till dilaterad kardiomyopati. Även patienter med andra tillstånd med ökad risk för plötslig död, till exempel hypertrof kardiomyopati, långt QT-syndrom, och arytmogen högerkammarkardiomyopati eller Brugadas syndrom, kan vara aktuella för primärprofylaktisk ICD-behandling. En ICD övervakar hjärtrytmen kontinuerligt i syfte att upptäcka och behandla allvarliga rytmrubbningar i hjärtats kammare. 200 100 0 136 Österrike 112 Belgien 180 Danmark 89 Finland 77 Frankrike Tyskland 81 Grekland 135 Irland 167 Italien 194 Nederländerna 91 Norge 68 Portugal 63 Spanien 75 Sverige 103 Schweiz 74 England Ref. Eucomed 4
kan ses som hög, men sannolikt finns ett bortfall efter att hänsyn tagits till samtidiga andra sjukdomar som förväntas sänka överlevnaden. Att en del landsting inte alls följer Socialstyrelsens riktlinjer avseende primärpreventiv ICD är anmärkningsvärt då vi alla söker sträva efter en jämlik vård oavsett ålder, etnisk tillhörighet och kön. Vad orsakar skillnaderna? Orsaken till de nationella och regionala skillnaderna och den låga implantationsfrekvensen som observerats i en del länder är oklar och har blivit föremål för ett antal spekulationer. 4 Förutom utbildning av läkare, som i Sverige borde vara jämförbar med vårt grannland Danmark, torde avsaknad av rekommendationer om hur man skall implementera utgivna riktlinjer, det vill säga hur ska vi identifiera dessa hög-riskpatienter, vara en viktig förklaring. Det saknas idag riskstratifieringsprogram med syfte att bättre identifiera patienter med ökad risk för plötslig död, det vill säga för patienter med genomgången hjärtinfarkt och patienter med hjärtsvikt. Vidare brister vi sannolikt i att informera våra patienter om den ökade risken för plötslig död och om att det finns förebyggande behandlingsmöjligheter. Vi får inte glömma bort att vi har en skyldighet att när det finns flera behandlingsalternativ, ge patienten möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar (ICD eller ingen ICD). Den läkare som är ansvarig för en patient är också skyldig att informera om behandlingar som det egna sjukhuset inte kan erbjuda, men som ges på ett annat sjukhus. Vi är dessutom skyldiga att hjälpa patienten att värdera de olika alternativen, ge vägledning och försäkra oss om att patienten vet tillräckligt mycket för att kunna utöva sitt självbestämmande, allt enligt Socialstyrelsens riktlinjer. Kardiovaskulära vårmötet i Uppsala Våren hade kommit till Uppsala när det åter var dags för Kardiovaskulära vårmötet i slutet av april. St. Jude Medical fanns givetvis på plats. I vår monter demonstrerades bland annat Merlin.net Patient Care Network (PCN) som är ett säkert, internetbaserat distansvårdssystem som samlar data från implantationsproceduren, klinikuppföljningar eller från distansuppföljningar hos patienter med implanterade pacemaker och ICD. På programmet hölls bland annat ett föredrag om de nya riktlinjerna inom Kardiologi. Rubriken löd Ett år med nya riktlinjer hur långt har vi kommit? Moderator var Stella Cizinsky, Örebro och Lars Grip, Göteborg och sammantaget kunde man konstatera att det skett en mindre ökning av ICD-implantationer, dock inte direkt kopplat till Socialstyrelsens förhöjda prioriteringsgrad. Det finns fortfarande stora regionala skillnader. Däremot ligger Sverige som land bra till gällande användandet av pacemaker med resynkroniseringsterapi vid hjärtsvikt, CRT. Vi tackar våra besökare i montern. 1. Kadish, A. (2005). Prophylactic defibrillator implantation toward an evidence-based approach. New English Journal of Medicine, 352:285-287. 2. Zipes, D.P. et al.(2006) ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. European Heart Journal, 27:2099 2140. 3. Khan, et al. Left ventricular lead placement in cardiac resynchronization therapy: where and how? Europace, 11(5):554-561. 4. Al-Khatib, et al.(2008) Preventing tomorrow s sudden cardiac death today: Dissemination of effective therapies for sudden cardiac death prevention. Results of Expert Meetings. American Heart Journal. 156(4): 613-622. 5
Christina Fluur, Carl Johan Höijer och Carina Blomström Lundqvist debatterar under ICD Forum. ICD Forum blickar in i framtiden I mars anordnades på nytt ett forum för läkare i Sverige att diskutera behandlingsstrategier kring ICD-behandling. Christina Fluur från Universitetssjukhuset i Linköping satt moderator under mötet som i huvudsak bestod i paneldebatter tillsammans med kollegor från ett antal universitetssjukhus som föredrog olika teman. Carina Blomström Lundqvist från Akademiska sjukhuset i Uppsala inledde dagen med ett föredrag kring primärprofylaktisk ICD och det vetenskapliga stöd som ligger till grund för aktuella guidelines. Se artikel på sidan 4. Vidare på agendan diskuterades om patienter som får en ICD implanterad ska induceras eller inte för att testa systemet i samband med operation. Det var Carl Johan Höijer från Universitetssjukhuset i Lund som inledde debatten. Hans budskap var att det finns en viss risk att inducera patienter, särskilt vid låg ejektionsfraktion. Det finns dock en viss risk att patienten har en hög defibrilleringströskel, men risken är ganska minimal. Carl Johan fortsatte att prata om optimal programmering av en ICD-patient och poängterade fördelen med en enkel metod för att optimera CRT-patienters AV- och VV-tider med hjälp av QuickOpt. Med en visionärs blick in i framtiden höll Per Blomström föredrag om distansvård där dagens ICD-modeller ger möjlighet till trådlös och elektronisk överföring av information. Detta ger oss möjligheter att ta hand om patienter som är behov av kvalificerad vård och effektivisera verksamheten. Erik Frick, Thomas Aronsson och Anders Månsson. Christine Sonnhag, Ingrid Westbom och Carina Blomström Lundqvist. Per-Erik Gustavsson och Vladimir Roussine 6
Framtiden idag med distansvård i Merlin.net nu även med trådlös pacemaker Merlin.net Patient Care Network (PCN) är ett säkert, internetbaserat distansvårdssystem som samlar data från implantationsproceduren, klinikuppföljningar eller från distansuppföljningar hos patienter med implanterade pacemaker och ICD. Systemet inkluderar en rad funktioner som syftar till att effektivisera den kliniska verksamheten och förbättra patientvården genom att ge sjukvårdspersonal bättre och mer direkt tillgång till information. Med den öppna strukturen och standardgränssnitt kan Merlin.net integreras med elektroniska patientjournaler. Fram till nyligen har den enda möjligheten för en läkare eller sjuksköterska att kontrollera en patients pacemaker eller ICD varit att patienten fysiskt kommit till kliniken. Nu kan informationen från pacemakern eller ICDn överföras på distans på ett smidigt sätt från patientens hem. Med en av de kompatibla produkterna från St. Jude Medical kan överföring av data ske med hjälp av patientsändaren Merlin@home, där en uppföljning kan ske nattetid när patienten sover, helt utan patientens involvering. Distansövervakning innebär att patientens apparat kontrolleras dagligen. Om kontrollen upptäcker en händelse som kräver åtgärd, skickas ett varningsmeddelande till Merlin.net och förs vidare till läkaren via email, fax eller sms. Merlin.net erbjuder en rad flexibla lösningar för att bestämma när, vart och hur dessa varningsmeddelanden ska kommuniceras. Dessa varningsmeddelanden är inte enbart relaterade till pacemakern eller ICDn utan även till kliniska händelser som exempelvis förmaksarytmier (AT), förmaksflimmer (AF) och ST-förändringar för sjukdomsövervakning. En av de unika funktionerna i Merlin.net är det så kallade DirectCall Message, vilken är en automatisk uppringningsfunktion som kan användas för att ringa upp patienten på telefon. Det finns upp till fyra olika meddelanden på svenska att välja på. Systemet kan användas för att påminna om en bokad uppföljning, uppmärksamma att en bokad uppföljning har missats, informera om att distansuppföljningen har mottagits och att allt ser normalt ut, eller be patienten ringa till kliniken för att diskutera resultat av sändningen. St. Jude Medical är ledande inom integration av distansvårdsteknologi med elektroniska patientjournaler (EHR). Merlin.net bygger på en öppen plattform vilket tillåter överföring av data till de största tillverkarna av EHR. Systemet har fått stor spridning i USA sedan det lanserades där under 2008. I Sverige har systemet utprovats sedan hösten 2008 vid Universitetssjukhuset i Örebro och Akademiska sjukhuset. Merlin.net PCN supportar: ICD-modellerna Current RF, Current Accel AnalyST Accel Promote RF, Promote Accel Atlas, Epic Pacemakermodellerna Accent RF, Anthem RF Implant or Follow-up Electronic Health Record (EHR) Patient/Device Merlin@home RF Transmitter Physician/Clinician 7
Vikten av att upptäcka förmaksflimmer tidigt Förmaksflimmer är vår vanligaste rytmrubbning och förekommer hos cirka 130 000 svenskar. Flimmer är förenat med en ökad risk för stroke, men även med ökad mortalitet och ökad risk för hjärtsvikt. Risken för stroke kan bedömas med hjälp av CHADS 2 score, se tabell 1. 1 En patient med förmaksflimmer och en tidigare genomgången stroke har cirka 40% risk att under en femårsperiod Artiklen skriven av drabbas av en ny stroke. Mårten Rosenqvist, Patienter med mer än 1 Kardiologklinken, poäng enligt CHADS 2 skall Södersjukhuset, Stockholm därför enligt gällande riktlinjer 2 behandlas med blodförtunnade läkemedel (Warfarin). Sådan behandling har i flera undersökningar visat sig reducera risken för stroke med omkring 70%. Tidigare svenska undersökningar har visat att det föreligger en betydande underförskrivning av Warfarin. 3-4 Tabell 1 Risken för stroke vid förmaksflimmer enligt CHADS 2 Tidigare Stroke/TIA Hypertoni 2p 1p Tyst flimmer vanligare än vad vi tror Med stigande ålder blir tillståndet vanligare. Man räknar med att omkring 6% av alla individer äldre än 65 år har förmaksflimmer. Uppskattningen baseras på patienter som av någon anledning sökt sjukvård, men det finns också ett mörkertal, patienter utan symtom, så kallat tyst flimmer som vi vet litet om. Studier på patienter med paroxysmalt förmaksflimmer har visat att nio av tio flimmerattacker inte ger symtom. 5 Vissa patienter kan också ha förmaksflimmer sedan flera år utan symtom. Hög hjärtfrekvens och förekomst av klaffel förefaller innebära ökad risk för att flimmer ger upphov till symtom. 6-7 Det finns idag inget som talar för att risken för stroke skulle vara lägre hos patienter med tyst flimmer. Inte heller idag vet man huruvida antalet flimmerattacker eller varaktigheten av attackerna (AF burden) påverkar prognosen. Man vet däremot att risken för stroke är minst lika hög vid paroxysmalt flimmer som vid kroniskt flimmer. 8 Sammanfattningsvis bör således tyst flimmer betraktas på samma sätt som symtomgivande flimmer och patientens risk för stroke bedömas efter samma riktlinjer. Överväga screening hos riskpatienter Prevalensen av tyst förmaksflimmer är ofullständigt känd. Drygt 7 000 patienter äldre än 65 år och utan känt förmaksflimmer genomgick screening med 12-avlednings-EKG. 9 Man fann förmaksflimmer hos 1.65% av individerna som inte var känt sedan tidigare. Begränsningen med denna metod är att 12-avlednings-EKG endast är ett snap-shot av verkligheten, man hittar bara flimmer just vid tidpunkten för registreringen. Det finns sannolikt fler patienter med intermittent tyst flimmer som inte upptäcks med denna metod. Med tanke på att förmaksflimmer är associerat till en ökad risk för stroke kan det vara motiverat att överväga screening hos riskgrupper. Att identifiera vilka patienter som skall screenas för flimmer och vilken metod som är mest lämplig är ej klarlagt. Det förefaller rimligt att prioritera patienter som, om de upptäcks ha flimmer, har en klart ökad risk för stroke. Patienter som identifieras med CHADS 2 förefaller därför lämpliga, eftersom fynd av flimmer medför initiering av blodförtunnande medicinering. Studier har utförts på patienter med genomgången stroke utan känt förmaksflimmer med längre registreringar för att leta efter flimmer. 10-11 Registreringstiden varierade mellan 24 159 timmar och förekomst av nyupptäckt flimmer har varierat mellan 2.5-7.5%, således betydligt högre förekomst jämfört med 12-avlednings-EKG. Som framgår av figur 1 föreligger det dock inget klart samband mellan registringens längd och förekomsten av flimmer. Distansövervakning kan upptäcka flimmer tidigt Det finns idag fler alternativ för screening. En möjlighet är att använda implanterbara enheter med möjlighet att kontinuerligt monitorera hjärtrytmen under långa perioder (>1 år). Metoden är idag dock så kostsam att det är ytterst osannolikt att den kan användas för att undersöka större patientpopulationer. Hos patienter med DDD pacemaker kan förmaksflimmer detekteras via förmakselektroden och med de nya system som idag Hjärtsvikt Ålder >75 Diabetes Mellitus 1p 1p 1p Enligt Socialstyrelsens riktlinjer 2008: > 1 p - bör blodförtunnande behandling övervägas 1 p - bör ASA (75mg) eller blodförtunnande behandling övervägas 0 p - eventuell ASA behandling 8,0% 7,0% 6,0% 5,0% AF detection in relation to monitoring time (hrs) 4,0% 3,0% 2,0% 1,0% 0,0% 21 24 48 48 70 72 72 159 AF Detection 5,00% 5,50% 2,50% 3,90% 7,50% 6,10% 5,60% 5,70% Figur 1. Förekomst av tyst förmaksflimmer i relation till registreringstidens längd vid långtids-ekg hos patienter med genomgånge stroke. (Figuren sammanställd från referenserna 10-11) 8
finns med så kallad remote monitoring kan flimmer upptäckas tidigt. 12 En annan metod är att med intermittent registrering kunna studera hjärtrytmen under längre tidsperioder, där en av metoderna är tum-ekg. EKG från tummarna kan registreras från en bärbar enhet och sändas trådlöst för analys till sjukhuset. Metoden har jämförts mot 12-avlednings EKG för diagnostik av förmaksflimmer och har visat sig ha en sensitivitet på 96% och en specificitet på 92%. 13 Vid jämförelse med 24 timmars-ekg har tum- EKG under 30 dagar, dubbelt så stor chans att hitta flimmerepisoder hos patienter med ett känt paroxysmalt förmaksflimmer. 14 För närvarande pågår flera undersökningar där man jämför långtids- EKG med tum-ekg hos patienter, utan känt förmaksflimmer, men med förhöjt CHADS 2. I dessa undersökningar ingår också beräkningar avseende kostnadseffektivitet. Anthem RF CRT-P Accent RF Pacemaker Sammanfattning 1. Tyst flimmer är sannolikt vanligt. 2. Tyst flimmer har samma risk för stroke som vid symtomgivande dito. 3. Screening för tyst flimmer bör ske hos patienter med ökad risk för stroke, enligt CHADS 2 4. Den optimala metoden för screening av flimmer är ej definierad. Tidig upptäckt av förmaksflimmer kan innebära en möjlighet att förebygga stroke! Referenser 1. Fuster et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Europace 2006;8:651-745 2. Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008. www.socialstyrelsen.se 3. Frykman et al. Atrial fibrillation. Compliance with National Guidelines. Eur Heart J 2001; 22 : 1954-1959 4. Friberg et al. Stroke prophylaxis in Atrial Fibrillation. Who gets it and who does not? Eur Heart J. 2006; 27:1954-64 5. Page et al. Asymptomatic arrhythmias in patients with symptomatic paroxysmal atrial fibrillation and paroxysmal supraventricular tachycardia. Circulation 1994;89:224-7 6. Frykman et al. Asymptomatic versus symptomatic persistent atrial fibrillation: Clinical and non-invasive characteristics. J Intern Med 2001;250:390-397 7. Frykman et al. What characterizes episodes of acute atrial fibrillation requiring cardioversion? Experiences from an implantable automatica atrial defibrillator. Am Heart Journal, 2003; 145:670 8. Friberg et al. Stroke in paroxysmal atrial fibrillation: report from the Stockholm Cohort of Atrial Fibrillation. Eur Heart J. 2009 Jan 27 9. Fitzmaurice et al. Screening versus routine practice in detection of atrial fibrillation aged 65 or over: cluster randomized trial. BMJ 2007;335(7616):383. 10. Liao et al. Non-invasive cardiac monitoring for detecting paroxysamal atrial fibrillation or flutter after acute ischemic stroke- A review. Stroke 2007;38:2935 11. Douen et al. Serial electrocardiographic assessments significantly improve detection of atrial fibrillation 2.6 fold in patients with acute stroke. Stroke 2008;39:480 12. Ricci et al. Remote control of implanted devices through home monitoring technology improves detection and clinical management of atrial fibrillation. Europace 2009;11: 54 13. Sobocinski et al. Short term ECG for out of hospital detection of silent atrial fibrillation episodes. Scand. Cardiovascular Journal 2008; 19: 1-14. Sobocinski et al. Optmizing screening for asymptomatic atrial fibrillation. Abstract Svensk Kardiovaskulärt vårmöte 2007 Trådlös, intelligent övervakning för enklare patienthantering. Accent RF och Anthem RF från St. Jude Medical är de första pacemakermodellerna med Invisilink trådlös telemetri, vilket förenklar patienthanteringen från implantation till uppföljning. Över 50 års erfarenheter av pacing erbjuder dessa pacemakermodeller utomordentliga batterilivslängder tillsammans med intelligenta funktioner som automatiskt avkänner och justerar parametrar för att bibehålla effektiv terapi, vilket kan öka patientens säkerhet. sjm.com 9
En efterlängtad pacemaker för CRT På arytmisektionen vid Universitetssjukhuset i Linköping arbetar Piotr Szamlewski som kardiolog sedan fyra år tillbaka. Redan som AT-läkare vid ett universitetssjukhus i Polen, fick Piotr börja att implantera pacemakers. Trots sina unga år har han skaffat sig en gedigen erfarenhet och idag implanterar han majoriteten av klinikens pacemakers, ICD och CRT i Linköping. - Det är viktigt att även se patienterna vid uppföljningar för att utvärdera resultatet av implantationen för en bättre kvalitetssäkring, poängterar Piotr som även står för en stor del av patientuppföljningarna. Universitetssjukhuset i Linköping deltog i den första utprovningen av Anthem CRT-P och Piotr Szamlewski tillsammans med kollegan Kåge Säfström var bland de första att skaffa sig erfarenhet och bilda sig en uppfattning om den nya pacemakern. - Mitt första intryck var att den är liten, inte mycket större än en vanlig pacemaker. Framförallt är den tunn som gör att den är lätt att stoppa under huden, säger Piotr. Att den dessutom är trådlös gör att vi är flexiblare redan på operationssalen, ifall en omprogrammering krävs innan vi syr igen såret. Samtidigt som vi opererar kan någon annan utföra tester och programmeringar. En annan fördel är att vi enklare kan manövrera ultraljudsproben med samtidig pacemakerkontroll när vi utför uppföljande EKO-undersökningar. Det är något vi gör rutinmässigt är en stor fördel eftersom det inte är ovanligt att de förändras hos en hjärtsviktspatient. Vår ringa erfarenhet har ändå visat att de automatiska tröskelmätningarna har förbättrats, framförallt på förmaksnivå där vi haft problem tidigare. På våra två första patienter har det fungerat redan vid operationstillfället. Särskilt intressant att se att det fungerade även på en patient med en epikardiell vänsterkammarelektrod. En bra batterilivslängd på en CRT-P tycker Piotr är 6-7 år och med Anthem erbjuds 7.8 år, vilket är väl tillfredsställande. - Automatisk sensing är en stor fördel eftersom det handlar om hjärtsviktspatienter där signalerna kan variera mer än hos en Piotr Szamlewski har tidig erfarenhet av nya CRT-pacemakern Anthem RF. Piotr Szamlewski vid Universitetssjukhuset i Linköping var en av de första i Skandinavien att implantera och följa upp St. Jude Medicals senaste pacemaker, Anthem, för hjärtsviktsbehandling, CRT-P. Det är en postitiv och efterlängtad utveckling med funktioner som elektronisk repositionering, automatisk sensing och tröskelmätning på alla elektroder, bra diagnostik i ett tilltalande användargränssnitt, sammanfattar Piotr Szamlewski. Mitt första intryck var att den är liten, inte mycket större än en vanlig pacemaker för att utvärdera effekten av CRT genom att mäta vänsterkammarfunktionen och storleksförändringar. För optimering av AV- och VV-tider använder vi QuickOpt som ger en vägledning utan EKO-undersökning. Distanskontroller öppnar möjligheter Att Anthem är trådlös innebär i förlängningen att vi kan distanskontrollera våra patienter. Det kan till och med vara viktigare att ha kontroll över elektrodfunktioner och andra avvikelser för en patient som är pacemakerberoende, i jämförelse med en ICD-patient. Vi kan glesa ut uppföljningarna och skilja på kontroll av pacemakern och kanske låta hjärtsviktsspecialisten sköta sjukdomsuppföljningen. - Användargränssnittet är enkelt och logiskt uppbyggt, trots att det handlar om ganska komplicerade inställningar och funktioner. Till och med en lekman kan klara av det. Det finns bra grundinställningar och användningen är identiskt med en ICD, förutom takyterapier. Några av de viktiga möjligheterna med Anthem är en elektrisk repositionering av vänsterkammarelektroden och olika stimuleringsalternativ, eftersom en vanlig komplikation är frenikusstimulering. Dessutom ges möjlighet att få automatiska mätningar av tröskelvärden på samtliga elektroder, vilket vanlig pacemakerpatient, menar Piotr. Genom att automatiskt anpassa känsligheten minskar risken för oversensing och undersensing. Individanpassad behandling Diagnostiken och larmfunktioner kring förmaksarytmier och kammararytmier är en bra vägledning för utvärdering och justering av läkemedel och i vissa fall kan det vara aktuellt för en uppgradering till en ICD. Att tidigt kunna identifiera förmaksflimmer gör att man exempelvis kan utföra en elkonvertering på ett tidigt stadium. Många gånger är vi begränsade att ge en patient full medikamentell hjärtsviktsbehandling. Men genom att patienten har en pacemaker och med diagnostikens hjälp som anger patientens fysiska aktivitet i relation till hjärtfrekvens, kan vi tillåta en tuffare och mer anpassad medicinering. Piotr poängterar att det är viktigt att använda elektroder med bra egenskaper för att dra nytta av systemet, framförallt när det gäller vänsterkammarelektroden. Den elektrod han själv använder är bland annat QuickFlex µ, eftersom det är en elektrod som är lätt att implantera genom att den glider lätt och tar sig fram även i smala kärl med tvära avgångar och krokiga sidogrenar. 10
Ny era för pacemakerpatienter Geir Falck föreläser vid Nordic Baltic Congress of Cardiology. Nordic Baltic Congress of Cardiology hölls i Reykjavik på Island i början av juni. Geir Falck, från Bollnäs sjukhus, pratade under ett satellitsymposium om en ny era för pacemakerpatienter. Pacemakerpatienter kan erbjudas en säkrare kontroll, tidigare detektion av exempelvis förmaksflimmer och våra mottagningar kan effektiviseras med trådlös teknologi, vilket distansuppföljning erbjuder. Rutiner för pacemakeruppföljningar kan förändras dramatiskt med radiofrekvensöverföring (RF) från en pacemaker. Idag kontrolleras en pacemakerpatient med årliga besök och informationen är upp till ett år gammal. Accent RF tillåter en patientvänlig, daglig övervakning av patienten och pacemakern. Den ger möjlighet till en komplett uppföljning på distans inkluderande alla mätningar. De flesta pacemakerpatienter behöver då rimligtvis enbart tre besök vid kliniken i framtiden; vid implantation, 6-veckors uppföljning och vid dosbyte. Alla andra Resurser kan flyttas från problemfria patienter till de som verkligen behöver fysiska sjukvårdskontakter Samtidigt som kontrollmöjligheterna ökar dramatiskt med uppföljning och övervakning på distans, minskar tidsåtgången för sjukvården och patienten. Resurser kan flyttas från vanliga och problemfria patienter till pacemakerpatienter som verkligen behöver täta och fysiska sjukvårdskontakter. Förmaksflimmer är vanligt i en pacemakerpopulation och det är en stark riskfaktor för att drabbas av stroke. Nuvarande pacemakers detekterar förekomst av förmaksflimmer baserat på en hög förmaksfrekvens. En registrerad hög förmaksfrekvens kan emellertid bero på så kallad oversensing och missad registrering av förmaksflimmer kan bero på så kallad undersensing i förmaket. Tillförlitlig information från förmaken är därför en förutsättning för att diagnostisera förmaksflimmer på ett korrekt sätt. När förmaksflimmer detekteras av nuvarande pacemakermodeller, kommuniceras detta inte till sjukvården och patienten förrän en pacemaker interrogeras (utfrågas) under en klinisk uppföljning. Med Accent RF som är en ny pacemakermodell från St. Jude Medical, ges ett ljudlarm till patienten och kanske mer värdefullt kan ett elektroniskt larm uppmärksamma sjukvårdspersonalen om förekomst av förmaksflimmer. Detta sker genom radiofrekvensöverföring via sändaren Merlin@home. Adekvat behandling med antikoagulation kan därför påbörjas utan onödig fördröjning. kontroller kan ske på distans. I tillägg kan uppföljningen integreras i den elektroniska sjukvårdsjournalen, vilket gör att resultaten blir enklare att tillgå. Prioritera resurser till vårdkrävande patienter Fastän framtida pacemakeruppföljningar ser mer lätthanterliga och säkra ut för patienten och sjukvårdspersonalen dyker nya frågeställningar upp. Hur ska vi hantera patienter och larm under helger och ledigheter? Bör vi centralisera pacemakerövervakningen? Cecilia Rorsman, Anders Jönsson och Kåge Säfström diskuterar under kardiologkongressen i Reykjavik. 11
Radi från idé till optisk tryckgivare och hela vägen till dagens trådlösa teknik Allting började med en idé om ett tryckmätningsinstrument som skulle vara så litet att det kunde byggas in i en ledare. Under 70-talet hade Andreas Grüntzig, en tysk läkare arbetande i Zürich, utfört världens första angiografi på en vaken patient och sedan också en första PTCA med hjälp Thomas Engström av sina hemmabyggda ballongkatetrar. Det var revolutionerande och antalet PTCA-procedurer världen över ökade exponentiellt den närmaste tiden. Grüntzig insåg också tidigt värdet av att kunna mäta tryck över intrakoronara förträngningar, men den dåvarande tekniken var undermålig och behövde förbättras. Entreprenören Thomas Engström och sedermera en av grundarna till Radi Medical Systems AB i Uppsala, uppmärksammade detta problem och fick 1985 en idé om att tillverka en optisk tryckledare. Tillsammans med professor Bertil Höök och doktoranden Lars Tenerz, vid Uppsala universitet, tillbringar han de sex kommande åren med att utveckla en tryckledare av dimensionen 0.018. Samtidigt implanteras världens första stent i Toulouse, Frankrike, och ett stort antal nya tekniker inom området växer fram, såsom intravaskulärt ultraljud (IVUS) och tryckmätning. Samarbetet som förde tekniken framåt 1988 grundas Radi Medical Systems AB i Uppsala och 1991 kunde man lansera världens första optiska tryckledare för klinisk användning. Den följdes tre år senare av en förfinad tryckledare som nu endast var 0.014. I samband med ESC 1994 i Barcelona träffar Thomas Engström och Lars Tenerz professor Nico Pijls från Eindhoven och Bernard de Bruyne från Aalst. Dessa två läkare hade sedan en tid tillbaka funderat kring en lösning för att kunna mäta tryckskillnader i kranskärl. Detta lade grunden till det som idag är känt som FFR (Fractional Flow Reserve) som är kvoten av distalt tryck genom aortatryck. Ett samarbete inleddes kring forskning och utveckling av tryckledaren. Ett syfte var att ta fram en produkt med bättre manövreringsegenskaper samt att skapa möjlighet att kunna föra en ballongkateter över tryckledaren. Efter idogt arbete hade man en prototyp till den första elektriska tryckledaren som lanserades 1997. Vid denna tidpunkt hade en miljon procedurer utförts över hela världen, dock var intresset för tryckmätning fortfarande lågt. Radi fortsatte sin utveckling, ständigt drivna av de goda resultat som Nico Pijls och Bernard de Bruyne kontinuerligt presenterade. 1996 publicerade de en studie i New England Journal of Medicine som än idag utgör ett riktmärke inom interventionell kardiologi. Denna studie bekräftar FFR 0,75 som gränsvärde för behandling av stenoser 1. Nyttan av FFR påvisades Under åren som följde var världens ögon riktade mot PTCA som ett alternativ till bypassoperationer och Radi spelade en betydande roll i den forskning och teknik som krävdes för att komma dit. Säkra FFR-beräkningar baserade på tryckmätning hade blivit en erkänd styrka hos Radi. Flera betydande studier kunde påvisa nyttan av att använda tryckmätning och FFR i samband med PTCA, exempelvis DEFER-studien 2. Den tekniska utvecklingen av tryckledaren, som numera är världsbekant under namnet PressureWire, har under åren gjort PressureWire är 0,014, nästan lika tunn som ett hårstrå ändå ryms ett tryckmätningschip och andra elektroniska komponenter. PressureWire Aeris är världens första trådlösa produkt i ett angiolab som sänder informationen direkt till labbets monitorsystem. Inga uppkopplingar behövs och dessutom eliminerar den trådlösa tekniken problemet med sladdar som korsar sterilbarriärerna, vilket gör hela proceduren snabbare och enklare. den marknadsledande. Många designförbättringar har införts på alla de versioner som har tagits fram - skillnaderna är små för ögat, men desto större för användaren. Förra året var det återigen dags för en banbrytande nyhet från Radi när den trådlösa tryckledaren PressureWire Aeris lanserades. Tryckledarens signaler överförs trådlöst till labbets egna monitorsystemet som beräknar FFR-värdet. I och med denna totala integration kan alla mätningar lagras och visas tillsammans med den övriga kliniska informationen. Detta innebär ytterligare ett steg i rätt riktning mot förbättrad patientvård genom mer komplett patientbild och snabbare procedurer. FAME-studien 3 som publicerades i januari 2009 konstaterade att FFR vid stentbehandling minskar risken för dödsfall eller hjärtinfarkt med 34%. 1. Pijls et al. 1996. NEJM 334:26:1703-8. Measurement of Fractional Flow Reserve to assess the functional severity of coronary artery stenoses. 2. Bech et al. 2001. Circulation 2001;103:2928-2934. Fractional Flow Reserve to Determine the Appropriateness of Angioplasty in Moderate Coronary Stenosis. 3. Tonino et al. 2009. NEJM 260:3:213-224. FFR vs Angiography for Multivessel Evaluation. 12
Tryckmätning i koronarkärl avgör stentbehandling FAME studien visar riskreduktion med 30% Artikeln skriven av Patrik Alström, vid Kardiologiska kliniken, Södersjukhuset. Patienter med angina pectoris har under många år behandlats med PCI och stent. Den gängse metoden att bedöma graden av stenosen har varit att den skattats visuellt enbart med hjälp av kranskärlsröntgen. Om förträngningen överskrider mer än 50% har den tolkats vara signifikant och således källa till ischemi, vilket är en indikation för stentbehandling. Syrebrist orsakar kärlkramp och kan även ge upphov till hjärtinfarkt och plötslig död till följd av livshotande hjärtrytmrubbningar. FFR (Fractional Flow Reserve) är en mätmetod som används för att bedöma kranskärlsstenosers eventuella påverkan av hjär- kranskärlsjuka patienter minskar risken att drabbas av MACE (Major Adverse Cardiac Events) det vill säga död, hjärtinfarkt, och upprepad PCI med ca 34%. Patienterna i studien lottades till två grupper, antingen till en grupp där man vidgade samtliga stenoser som var över 50% med vägledning av angiografi, alternativt till en grupp där samtliga stenoser bedömdes med FFR och de som enligt denna metod var signifikanta behandlades med stent. Studieresultatet visade med statistisk signifikans att risken att dö eller drabbas av hjärtinfarkt minskade med cirka 30% om FFR användes för att bedöma kranskärlstenosens svårighetsgrad vid angiografitillfället. Detta innebär även att sannolikheten att en patient skall behöva genomgå en ny stentbehandling eller by-pass operation är uttalat lägre i patientgruppen där behandlingen styrdes utifrån FFR-resultatet, jämfört med gruppen där behandlingsbeslutet endast tagits utifrån kranskärlsröntgen. MACE efter ett års uppföljning var 18,4% i kranskärlsguidade gruppen jämfört med 13,2% i den FFR-styrda gruppen och den absoluta riskreduktionen efter 1 år var 5,3% (se fig 1). Data visar även att mängden använd kontrastmedel var lägre i FFR-gruppen och att denna strategi även var kostnadsbesparande. - Att använda FFR i det vardagliga arbetet har nu ett bra vetenskapligt stöd. Samtliga Att använda FFR i det vardagliga arbetet har nu ett bra vetenskapligt stöd läkare som utför PCI ingrepp kan lätt lära sig metoden och kan enkelt upparbeta rutiner så att det inte blir tidsödande. Med kranskärlsröntgen återges endast den anatomiska bilden och det är då otroligt viktigt att vi har den fysiologiska bakgrunden. FFR-metodens gränsvärden för syrebrist i hjärtat ger oss ett bra stöd för att kunna behandla våra patienter optimalt. På så vis kan vi även avstå från stentbehandling vid icke signifikanta stenoser (Se fig 2). Ref. Pim A.L. Tonino, M.D., Bernard De Bruyne, M.D. Fractional Flow Reserve versus Angiography for Guiding Percutaneous Coronary Intervention. N Engl J Med. 2009;360:213-224. FFR = 1.0 Normal Artery FFR > 0.75 Ischemia very unlikely, sensitivity 88% FFR < 0.75 Ischemia specificity 100% FFR 1.0 0.95 0.85 0.75 0.65 0.55 0.45 0.35 0.25 0.15 Figur 2. FFR-mätningars gränsvärden ger stöd för behandling. 0 tas fysiologiska egenskaper. Genom att använda en ledare med trycksensor som placeras distalt om stenosen, kan man bedöma tryckfallet över förträngningen och på så vis avgöra om den ger upphov till syrebrist i hjärtmuskulaturen. I FAME studien visar resultaten att användningen av FFR vid stentbehandling hos Survival Free of MACE 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 FFR-Guided 30 Days Angio-Guided 2.9% 90 Days 3.8% 180 Days 4.9% 360 Days 5.3% Figur 1. Absolut skillnad i MACE-Free survival. 0 60 100 180 240 300 360 Days Since Randomization 13
PATIENTFALL: Sune kranskärlbehandlades med stöd av tryckmätning Sune Höglind är en pigg 77-åring som genomgått en PCI-behandling i samband med en hjärtinfarkt i juni. Under en coronarangiografi vid Södersjukhuset i Stockholm kunde läkarna konstatera att han hade förträngningar i sina kranskärl. Med hjälp av tryckmätning och beräkning av Fractional Flow Reserve (FFR) kunde den lämpligaste behandlinsstrategin avgöras. Sune är född och uppvuxen i Nynäshamn där han arbetat vid oljeraffinaderiet under många år. Hans stora intresse är musik, dans och trädgårdsarbete. Sedan barnsben har han spelat instrument och än idag är han aktiv i en orkester som kallar sig Nynäs kustband. Det är ett tätt spelschema och en nylig hjärtinfarkt stoppar honom inte. - Mina närstående har fått hjälpa mig att bära trummorna och så har jag fått strunta i bastrumman för att det ska vara lite lättare med mindre kroppsrörelser. Det är vad de säger till mig. Själv ser jag inga större problem med det. Dansen gav mig ett tryck över bröstet Det var på självaste nationaldagen som de första symtomen från hjärtat gjorde sig påminda. Det var i samband med en dansuppvisning tillsammans med en folkdansgrupp som Sune kände av ett lätt tryck över bröstet. Ett symtom som han kan påminna sig om att han känt av någon gång tidigare, men har trott att det kommit från magen. Efter ytterligare två dagar kom det tillbaka, med lite mer kraft och det var dags att söka läkarhjälp. - På vårdcentralen tog de EKG och blodprover. Det var blodproverna framförallt som gav utslag att det kunde röra sig om en hjärtinfarkt och de ville skicka mig till Södersjukhuset för en kranskärlsröntgen. Det visade sig att jag hade haft en liten hjärtinfarkt och de behandlade mig med ballongsprängning och ett stent. Behandlingen tycker jag gick väldigt smärtfritt. På någon dag var jag hemma igen. - Det är fantastiskt vad de kan göra och nu sitter jag här som om ingenting hade hänt. Rabatterna väntar på att bli rensade, men det finns det tid till. Några veckor till får jag ta det lite lugnare. Jag har redan fortsatt att ta guidade turer genom Hembygdsföreningen, något som jag har gjort under många år. Fakta om Sunes behandling Anamnes: Hypertoni. Inkommer med en veckas anamnes på bröstsmärta vid ansträngning. Angiografi och diagostik: Cirkumflexan visade en visuellt signifikant stenos. Huvudstammen visade ett gränssignifikant plack vid avgången. Tryckmätning utfördes i huvudstammen, vilket visade ett FFR värde på 0.91. Behandling: Circumflexan direktstentades då den var angiografiskt klart signifikant. Vänster huvudstam kunde lämnas utan åtgärd då denna stenos inte är flödesbegränsande. Tack vare tryckmätningen kunde läkarna få stöd för att undvika en åtgärd som kan innebära ytterliggare risk för patienten och eventuellt ett större ingrepp som CABG. Vänster huvudstam visar en stenos som visar sig ha ett bra flöde på 0.91 i FFR. - Det är fantastiskt vad de kan göra och nu sitter jag här som om ingenting hade hänt. Rabatterna väntar på att bli rensade, men det finns det tid till. 14
PATIENTFALL: Tryckmätning med FFR indikerade stentbehandling Nondita Sarkar, Magnus Kvarnryd, Pernilla Gräns och Rita Lillsunde vid coronarangiolabbet vid Karolinska. Coronarangiografi av LAD visade gränssignifikanta stenoser vid den visuella bedömningen. Vid Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge har man goda erfarenheter av att nyttja FFR-tekniken vid kranskärlsutredning. Detta patientfall illustrerar hur FFR vägleder behandling med stent i fall där den visuella bilden av coronarangiografin inte visat signifikanta stenoser för stentbehandling. Med hjälp av FFR kan vi enklare utvärdera vilka stenoser som ska behandlas med stent eller inte, säger Nondita Sarkar vid Karolinska Universitetssjukhuset. En 66-årig man utan hereditet för hjärtinfarkt hade påvisat några månaders anamnes på ansträngningsangina som intensifierats, varpå han i juni akut tvingats uppsöka sjukhus. Vid undersökning diagnostiserades en icke ST-höjningsinfarkt med lätta EKG-förändringar över framväggen. Patienten remitterades vidare till Karolinska Universitetssjuhuset i Huddinge för en coronarangiografi. Undersökning med koronarangiografi Koronarangiografin av LAD visade en proximal långsträckt gränssignifikant stenos i den mellersta delen, en signifikant stenos distalt samt ytterligare stenos mer distalt. Höger kranskärl visade inga stenoser. Tryckmätning med FFR Tryckmätning av LAD visade att den långsträckta mellersta stenosen (FFR 0.60) och den första distala stenosen (FFR 0.45) var gravt signifikanta. Behandling Stenoserna i LAD bedömdes som culprit då EKG visade T-negativt i anteriora avledningar. Den distala stenosen direktstentades (BMS) och den långsträckta stenosen behandlades med ett läkemedelsstent (DES). Efter stentningen upprepades tryckmätningen som visade ett FFR-värde på 0,80 vid den mest distala stenosen. - Med hjälp av FFR kan vi enklare utvärdera vilka stenoser som ska behandlas med stent eller inte. Särskilt när det handlar om stenoser som är gränssignifikanta där det ibland uppstår tveksamheter bland oss kollegor, säger Nondita Sarkar som är interventionskardiolog vid Karolinska Universitetssjukhuset. I det här fallet hade vi kanske enbart behandlat den visuellt signifikanta stenosen med stent och avstått från övrig behandling. I andra fall kan det vara tvärtom. Då kan det istället få konsekvenser, där vi lägger flera stentar ibland i samma kärl, som kan ställa till bekymmer för patienten framgent. 15