Leanledarskap ett behovsstyrt ledarskap Referat av Gudrun Hjorth Fotograf: Gudrun Hjorth Ropen på mer resurser till vården har mattats av. Istället rullar ett nytt förändringståg som alla chefer bör kliva på, menar Göran Modin, tidigare chefsläkare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Medarbetarna måste engageras i förändringarna och vi måste överge en rad gamla tankesätt. Då kan häpnadsväckande förbättringar nås utan ökade resurser, hävdade han på studiedagarna. Det är oerhört kul att jobba i sjukvården. Här händer väldigt mycket just nu. Vi är på väg bort från den inte så konstruktiva diskussionen om att mer resurser ska lösa alla problem. Istället pratar vi om höjd kvalitet, patienten som utgångspunkt och flödestänkande. Rubriken på mitt föredrag är lite luddig. Jag borde ha kallat det coachande ledarskap. För det handlar om att få medarbetarna att göra jobbet. De ska komma med de nya lösningarna. Men jag tror att vi måste ha tålamod när det gäller att vänta in att de kliver på det nya förändringståget. Förändringsviljan är betydligt större idag än för några år sedan. Då får vi ha respekt för att vissa medarbetare tar lite tid på sig. Däremot måste vi tidigt få cheferna att förstå vad förändringsarbetet handlar om. Om de inte vill eller kan kliva på tåget är det troligen bäst att de hittar andra arbetsuppgifter, annars får det stora konsekvenser för verksamheten. På Scania bytte man ut en tredjedel av cheferna under de första åren med leanarbete. Som verksamhetschef på ortopeden på Södersjukhuset bytte jag själv ut flera när vi införde lean. Militär bakgrund Jag brukar inte vilja ta upp att jag har militär bakgrund, eftersom många har förutfattade meningar om det. Men under tio år var jag chef på en jägarpluton. Inom försvaret har man tydligt fokus på ledarskap. Det är nära kopplat till att en ledare ska vara ett föredöme, något som vi inte pratar lika mycket om i sjukvården. I försvaret är det ordning och struktur. Många tror att det bara handlar om att peka med hela handen, men det man pratar om idag är ett situationsanpassat ledarskap. I en del situationer gäller hela handen, i andra delaktighet. Man visar de värnpliktiga oerhört stort förtroende. I vissa övningar går de med skarpladdade vapen dygnet runt. Sverige är unikt när det gäller att ge ansvar till medarbetare och underställda. Det finns en stolthet över att tillhöra sitt förband, som jag saknar i sjukvården. Ett sätt att skapa stolthet är att se till att få positiv medial uppmärksamhet kring sitt förändringsarbete. Att ta emot studiebesök är ett annat sätt. Till stoltheten hör en strävan efter att va 10 Chefer & Ledare
Före detta plutonchefen Göran Modin har framgångsrikt arbetat med lean som chef för ortopeden på Södersjukshuset i Stockholm och som chefsläkare på Akademiska i Uppsala. Chefer & Ledare 11
ra bäst. När jag tillträdde som verksamhetschef på ortopeden 2003 formulerade jag visionen att vi skulle vara Sveriges bästa ortopedklinik för patienterna och medarbetarna. Då kom kommentaren: Varför ska vi vara bäst. Det är väl ingen tävling? Nej, men om vi frågar patienterna, tror ni att de vill att vi ska vara halvbra? Tvåa? Det är klart de vill att vi är bäst och då måste vi ha den ambitionen. Blev tårögd Jag hade nytta av min bakgrund när jag 2003 blev verksamhetschef på ortopeden. Egentligen var det sanslöst att jag som första chefsjobb blev chef över en klinik med 300 medarbetare och en omsättning på drygt 300 miljoner om året. Men det gick hyfsat bra. I januari 2008 började vi arbeta med lean. Det var fantastiskt att uppleva kraften som blev synlig hos medarbetarna och hur den var kopplad till att göra saker utifrån patienternas bästa. Jag var flera gånger bokstavligen tårögd över engagemanget. Det var inte lätt att lämna det jobbet när jag 2010 erbjöds att börja som chefsläkare på Akademiska sjukhuset. Här hade man redan bestämt sig för att ta till sig lean tänkandet. Till skillnad från på Sös ville man införa lean på hela sjukhuset. Nu har jag fått chansen att gå vidare till det privata företaget Sirona health solutions. Lösningar uppifrån motarbetas Man talar mycket om resursslöseri idag. För mig är det inte resursslöseri att en bemannad operationssal ibland står utan verksamhet. Resursslöseri är att inte involvera medarbetarna i förändringsarbetet och ta tillvara all kunskap och alla idéer. Jag ska belysa det med två exempel. Nyligen var jag med om hur tre höga chefer hittade på en lösning på problemet med att en avdelning opererade onödigt mycket nattetid. Lösningen var att ta bort ett operationslag på natten och utöka på dagen. Idén var säkert bra, men genomförandet har gått trögt. Jag tror oviljan beror på att idén levererades från högsta ledningen. Energin ägnas då gärna åt att hitta svagheter i lösningen. För ett drygt år sedan var jag med och gjorde på ett annat sätt. Ett landsting som köper vård av Akademiska sjukhuset meddelade att av de senaste 23 patienterna som de hade skickat till vår thoraxkirurg hade 16 blivit infekterade. Vi insåg att vi hade ett stort problem. Det blev ett krismöte där tillförordnad verksamhetschef, hygienläkare, smittskyddsläkare och jag som chefsläkare var eniga om att det inte var etiskt försvarbart att bedriva verksamhet med så hög infektionsfrekvens. Så vi drog i snöret. Under en vecka ställdes all planerad kirurgi in. Det var en drastisk åtgärd, men den frigjorde mycket tid. All den tiden fick personalen ägna åt att ta fram lösningar. Även kirurgerna vaknade till. Alla personal kategorier gjorde ett fantastiskt jobb. Och de presenterade en diger åtgärdslista. Sedan dess följs infektionsfrekvensen noga upp och idag ligger vi bäst till i Skandinavien. Vi är så speciella Kan vi lära oss av andra branscher? Javisst. Inom sjukvården har vi varit alldeles för inåtvända och försvarat oss med att vår verksamhet är så komplex. Men det här är på väg att ändras. Jag har i två år ingått i en nätverksgrupp av chefer från olika branscher. Intressant är att vi alla har hört kommentaren: Den där metoden funkar inte hos oss. Vi är så speciella. På Scania berättade de att när de för 20 år sedan skulle ta till sig leantänket sa många, både chefer och medarbetare: Det där funkar säkert bra på Toyota, som gör personbilar, men inte här. Vi tillverkar ju lastbilar. Känslan av att vara speciell är bra om den är kopplad till stolthet, men inte om 12 Chefer & Ledare
den är kopplad till ett motstånd att ta till sig saker som andra kan. Inspireras av andra Jag åkte på studieresa till Japan för tre år sedan. Det var fascinerande. Men jag tror att även om jag hade obegränsat med respengar skulle jag välja att åka till Södertälje och titta på Astra eller Scania. De är fruktansvärt duktiga och det är lättare att ta till sig idéer när kulturen är svensk. På Astra har de dagliga styrningsmöten varje morgon i tio minuter, där de följer upp verksamheten från alla arbetsstationer. Fattas det folk på ett ställe kan personal lånas ut från ett annat. Sedan lyfter de informationen till nästa nivå och har ett lika kort avstämningsmöte där och sedan på högsta nivån. På tio minuter får fabrikschefen järnkoll på vad som flyter och inte flyter i verksamheten. Numera har man sådana möten inom både neurodivisionen och plastikkirurgen på Akademiska sjukhuset. De som har beslutsmandat på olika nivåer träffas helt kort. Tack vare mötena har förståelsen ökat och man kan till och med rycka in på varandras avdelningar, vilket aldrig hände förut. I augusti rekryterades förresten en av Astras fabrikschefer, Anna Rasmusson, till Karolinska universitetssjukhuset för att arbeta med verksamhetsutveckling. En kanonrekrytering. Leanarbete i Seattle Läs gärna boken Transforming health care av Charles Kenney. Den handlar om sjukhuset Virginia Mason medical center i Seattle, där man har tillämpat leanfilosofin i tio år. Sjukhuschefen tog med hela ledningsgruppen till Japan i två veckor där de tränades i problemlösningsmetoder. När de kom hem var alla övertygade om att lean måste appliceras på sjukhuset. Boken beskriver konkret och enkelt hur de gjorde. Sjukhuset är inte vinstdrivande, men vinsten har ökat kraftigt. Det visar att satsningar med patientens bästa för ögonen även ger fina siffror på sista raden. Sjukhusledningen i Seattle började med att bjuda in hela läkargruppen till en ordentlig dialog, som slutade med att läkarna och sjukhusledningen skrev kontrakt om sina skyldigheter mot varandra. Jag tror att det var en nyckel till att de lyckades. Läkarna är extra svåra att få med i förändringsarbeten. De är så inriktade på det enskilda patientmötet att de har svårt att fokusera på hela systemet. Vi är nog många som anser att vi framöver måste börja jobba på nya sätt i sjukvården. Men jag skulle önska att utgångspunkten för vår vilja inte i första hand är ekonomin. Jag vill ha siffran 3000 som utgångspunkt. Så många patienter dör varje år i onödan i sina kontakter med sjukvården. Kvaliteten borde vara utgångspunkten. Som bieffekt får vi en bättre ekonomi. Vad är lean? Vad är då lean? Vissa säger att det bara är sunt bondförnuft, men jag menar att det finns flera delar i lean som varken är intuitiva eller stämmer med hur vi har tänkt tidigare. Till exempel har man upptäckt att enstegsflöde, alltså att utföra uppgifterna när de uppkommer är mer effektivt i slutänden än så kallade batcher, som vi tidigare ägnat oss mycket åt, alltså att samla saker på hög för att göras vid ett tillfälle. Resursoptimering har vi också strävat efter. Men när var och en ser till att utnyttja sina egna resurser maximalt påverkar det ofta flödet negativt. Lean förespråkar istället flödesoptimering, liksom standardisering, att alla gör på det bästa sättet, istället för flexibilitet, där var och en gör på sitt sätt. Enstegsflöde på onkologen Den traditionella gången när man söker för en misstänkt knöl på vårdcentralen är Chefer & Ledare 13
att distriktsläkaren skickar en remiss till onkologen, dit man kallas på ett nybesök, varpå läkaren där konstaterar samma sak. Det blir utredning med finnålspunktion, röntgen och MR och slutligen ett återbesök för att lägga upp en plan. På tumörmottagningen på Karolinska sjukhuset införde man redan för 20 år sedan ett annat arbetssätt. När distriktsläkaren kontaktar mottagningen angående en misstänkt tumör ger de alltid svaret: Patienten är välkommen på fredag. Patienten kommer dit, får träffa alla inblandade samma dag och är färdigutredd inom max en vecka, vilket är enormt mycket bättre, inte minst om det är en malign tumör. Genom detta slipper vi allt brus mellan tillfällena, i form av ombokningar och förfrågningar om remisser och provsvar. Det handlar inte om att ta bort värdeskapande tid, utan om att koppla aktiviteterna till varandra. Då skapar man utrymme på ett annat sätt. Förändringsmognad Innan vi hade tagit till oss leantänket på ortopeden genomförde vi på en avdelning ett pilotprojekt med patientnära vård. En person sattes att ta alla telefonsamtal och sköta administrativt arbete så att sjuksköterska och undersköterska i vårdpar kunde vara mer hos patienterna. Resultatet blev att patienterna ringde på personal mindre än hälften så ofta som tidigare för personalen var ju redan hos dem. De andra avdelningarna informerades om resultatet. En låg bara åtta meter bort, men personalen ville inte komma över och titta. De hade en annan typ av patienter. Jag avvaktade och trodde de skulle ändra sig. Men till slut gav jag upp och gav direktivet åt alla att införa detta. Det blev lite gnissel, men ganska snabbt insåg alla att detta var bra. Vad jag vill säga är att organisationen i det skedet var omogen när det gällde förändringsarbete. Därför behövde jag peka med hela handen. Attityden förändrades när vi tog till oss leanfilosofin. När en avdelning kom på idén att ställa alla möbler på bara en sida av korridoren, tog en annan efter. Här ställde man dock skåpen på andra sidan, för att inte blockera räckena i korridoren. Den första avdelningen insåg då att de kunde förbättra sin förändring. Så kom någon på att sätta spottar i taket, så att nattpersonalen bara behövde tända över läkemedelsvagnarna och inte i hela korridoren, vilket de andra tog efter. Det blev en helt annan öppenhet kring att ta emot förändringar. I det läget hade det varit helt fel att som chef gå in och ge order. Det kan vara svårt att känna av hur mycket tålamod man ska ha i olika skeden, men att införa standardiseringar blev mycket lättare med tiden. Arbeta med feedback Till det förtroende som medarbetarna får att ta fram överenskommelser eller standardiseringar är kopplat ett ansvar att se till att det blir så som man har bestämt. Har man infört ett rökförbud kan man inte säga att det är någon annans uppgift att säga åt dem som bryter mot det. Den här tröskeln tar man sig lättare över om alla vet hur man tar emot och ger feedback. Det lärde vi ut till alla på ortopeden och byggde in i vardagen. Till exempel avslutade vårdparen varje pass med att ge varandra feedback kring hur det hade gått. Med feedbackredskapet undviks många onödiga konflikter. Fler platser inte enda lösningen Idag talas det mycket om beläggningsfrekvens. Många avdelningar är överbelagda och det ropas på fler vårdplatser. Men jag är inte nöjd med den diskussionen. Jag anser att vi istället ska inrikta oss på begreppet vårddygn. Beläggningsfrek 14 Chefer & Ledare
Enstegsflöde. Processen vid en misstänkt tumör har traditionellt bestått av fristående besök med brus emellan. Effektivare är att samla alla insatser vid ett besök. Flödesoptimering. Strävan efter att optimera varje enhet ger köer. Optimera istället flödet, och spara lite luft i varje enhet. vensen är ju antalet vårddygn dividerat med antalet vårdplatser. Vårddygn i sin tur är medelvårdtiden multiplicerat med antalet patienter, och båda dessa kan vi jobba med. Det här provocerar förstås en del: Kan vi verkligen korta medelvårdtiden ytterligare? Vi har redan kortast medelvårdtider i Europa. Ska vi sparka ut patienterna ännu tidigare? Men jag menar att om vi gör det här med bättre kvalitet för ögonen går det att korta vårdtiderna, vilket faktiskt gynnar patienterna. På många sjukhus utvecklar 10 procent av patienterna trycksår. Det finns validerade instrument för att bedöma risken för trycksår. Gör man detta tidigt under vårdtillfället och vidtar åtgärder minskar naturligtvis risken och därmed vissa patienters vårdtid. Även standardvårdplaner förkortar vårdtiden. På ortopeden kortade vi vårdtiden för höft- och knäplastiker med 40 procent när vi införde en tydlig sådan. Vad gäller antalet patienter blir dessa både fler och äldre. Men samtidigt ger dagens teknik nya möjligheter för patienterna att koppla upp sig och skicka information så att mer sjukvård kan bedrivas i hemmet. Jag kan inte tro att vi har gjort allt på det området ännu. På ortopeden gick vi från drygt 100 procents beläggning på vårdavdelningarna till i snitt 85. Detta med precis samma resurser. Det blev enorm skillnad med den luften i systemet. Vårddygnen kan påverkas. Flödesoptimera Nu kommer jag till det som många har svårt med, att sluta inrikta sig på resursoptimering. Vi vill att operationssalar, vårdavdelningar och mottagningar ska Chefer & Ledare 15
Att gå och hoppas på bättre resultat utan att förändra något är ren dumhet. Ändå ägnar sig många åt det, menar Göran Modin. utnyttjas till 100 procent, annars är det ineffektivt. Problemet är att när vi optimerar den enskilda delen blir det snabbt kö mellan delarna. Vi får ett långsamt flöde som kostar pengar och är dåligt för alla. Istället bör vi optimera flödet och försöka koppla aktiviteterna till varandra så snabbt som möjligt. Varje enskild del behöver inte optimeras, tvärtom är det mer kostnadseffektivt med lite luft i systemet. Men detta är svårt att ta till sig, inte minst för beslutsfattare. Vi nästan skäms om vi bara har 85 procents beläggningsgrad. Styr upp arbetstiderna En inte så populär uppgift är att se över arbetstiderna. På Ikea arbetar alla, inklusive varuhuschefen, var tredje helg. Även i försvaret är det självklart att vara där oavsett tid på dygnet. Jag har suttit som eldpost i skogen klockan halv fyra på natten och plötsligt sett regementschefen krypa in i tältet. Han frågade hur mycket jag hade sovit, när jag åt senast och ifall jag kände till plutonens uppgift kommande dygn. Om vi chefer vill veta hur vår verksamhet fungerar måste vi ha koll även på vad som händer på nätter och helger. Ni har säkert hört uttryck som bemanna utifrån produktionsplanering. Vi behöver börja prata i sådana termer, för vi producerar faktiskt sjukvård och måste planera. Jag pratade med en verksamhetschef på Akademiska sjukhuset nyligen. De har gjort mycket bra förändringsarbete, men chefen tillstod ändå att de vissa veckor hade 27 läkare i tjänst och andra 34, trots att samma verksamhet var planerad. Då har man haft något annat än verksamheten som utgångspunkt i schema läggningen, förmodligen önskemål om egen ledighet. På Akademiska sjukhuset tog vi fram statistik över vilka veckodagar patienter skrevs in och ut. Inskrivningen var jämn över veckan, med en liten nedgång under helgen. Utskrivningarna, däremot, minskade markant under helgen. Många patienter låg alltså kvar i väntan på måndag. Då såg man på kirurgkliniken till att sätta in ytterligare ett par läkare på helgen. Tre månader senare hade de kortat medelvårdtiden med 11 procent. Korta väntetider Kirurgkliniken gjorde också en tydlig uppdelning i akut och planerat. En sådan strukturförändring är svår för medarbetarna att föreslå, så den behöver komma från ledningshåll. Vi gjorde samma sak på ortopeden på Sös, där processen tog tre år. Successivt opererade vi fler akutpatienter under deras första vårddygn. Då fick vi färre som låg och väntade. Intressant var att personalen menade att lugnet berodde på att antalet patienter hade minskat. Men jag kunde visa att det var samma som tidigare. Däremot blev akutlistan aldrig så lång. 16 Chefer & Ledare
Galenskap är att göra samma sak men att förvänta sig ett annat resultat. Vision, värderingar och principer Våga involvera medarbetare och patienter Skapa en feedback-kultur Var i gemba Tillfälligt rökstopp En förbättringsåtgärd som jag var starkt engagerad i var att ge patienter professionellt stöd med rökstopp i samband med operation. Rökstopp minskar risken för komplikation från 52 till 18 procent enligt en studie publicerad i The Lancet. Få ifrågasätter att vi hjälper patienter att få ner blodtrycket före operation. Rökstopp borde också vara en självklarhet. De allra flesta vill också ha den hjälpen. Överhuvudtaget bör vi involvera även patienterna mer i förbättringsarbetet. Något som har varit på tapeten på sistone är att patienter vill spela in samtalet med sin läkare. Reaktionen från vården har varit att vilja förbjuda detta. Jag tycker det är fel väg. Varför inte fråga oss vad patienten är ute efter, och rigga för en professionell inspelning? Utgångspunkten borde vara att underlätta för patienten, inte hitta på förbud. Kanske skärper man sig lite extra om man vet att man spelas in. Allt måste hänga ihop Det är viktigt att ha värderingar och målsättningar som hänger ihop och verktyg att nå dem. På Akademiska tog vi fram en symbol i form av ett leanhus, där grundpelarna beskriver våra värderingar. Det handlar om ständig utveckling för patienternas bästa. Våra övergripande mål handlar dels om patienten, som vi vill ska känna sig välkommen och trygg och personalen som vi vill ha engagerad och stolt. Man bör också inrätta arenor för erfarenhetsutbyte. Vi skapade leankaféer där grupperna berättar vad de har gjort hittills. På ortopeden hade vi lean ortopedidagar, där vi presenterade förbättringsarbetena. Vi gjorde också studiebesök hos varandra. Det finns undersköterskor som har rulllat patienter till operation varje dag i 15 år, men aldrig har sett en operationsavdelning. Nu får de en bild av hur flödet hänger ihop. Kommer att bli roligt Vad jag vill skicka med er är sammanfattningsvis: - Formulera visioner, värderingar och principer och ha en ordentlig dialog kring dem. Det måste också finnas överenskomna sätt att nå dit. - Våga involvera både medarbetare och patienter. - Skapa en feedbackkultur. - Var som chef ute där det händer. När ni får med er medarbetarna och patienterna i förändringsarbetet kan ni omdisponera er tid så att ni faktiskt kan vara där. Och det är hemskt roligt när man kommer en bit på vägen. Chefer & Ledare 17