Teori - Fallhändelserapport Webbplats Socialstyrelsen utbildning Kurs Ett fall för teamet Anpassad bok Teori - Fallhändelserapport Utskriven av Gästanvändare Datum söndag, 27 oktober 2019, 10:07 Fallhändelserapporten syftar till att förebygga fall och skador När en person har fallit skrivs en rapport om det inträffade fallet. Rapporten kan kallas fallhändelserapport, avvikelserapport eller tillbudsrapport, beroende på verksamhetens rutiner. I den här utbildningen kallar vi den för fallhändelserapport. Fallhändelserapporten används som utgångspunkt för teamets fortsatta fallhändelseutredning. Rapporten skrivs oavsett om personen har fått en fysisk skada eller inte. En fallhändelse är en riskfaktor för nya fall och personer som skadar sig har som regel fallit tidigare. En fallhändelserapport innehåller uppgifter om hur fallet har gått till. Dessa uppgifter ligger till grund för åtgärder för att förebygga framtida fall och fallrelaterade skador. Blanketten för fallhändelserapporten kan se ut på olika sätt, men det är viktigt att det finns uppgifter som beskriver hur fallet har gått till, så att teamet med sin samlade kompetens kan dra slutsatser om möjliga orsaker till fallet och besluta om lämpliga åtgärder. Vad som definieras som en fallhändelse finns ofta beskrivet på blanketten. En vanlig definition är att någon oavsiktligt hamnat på golvet eller marken, oavsett om en skada inträffat eller inte. 1/8
Fallhändelserapportens innehåll Uppgifter som ofta samlas in och dokumenteras för att förstå hur fallet gick till är tidpunkt för fallet plats för fallet vilken aktivitet som genomfördes när fallet inträffade omgivande faktorer såsom belysning, hinder på golvet, hjälpmedel, skor etc symtom som föregick fallet läkemedel (typ och mängd). 2/8
Det är också vanligt att dokumentera hur personen kom upp efter fallet konsekvenser av fallet (fysisk skada, upplevelse) vidtagna åtgärder direkt efter fallet uppgiftslämnare. Fallhändelserapporten grund för analys på flera nivåer Analys av fallhändelserapporten kan ge information som kan förebygga framtida fallhändelser, både för den som har fallit och för andra i den enhet där fallet inträffar. Fallhändelserapporten kan också användas som verktyg i kommunikationen mellan olika personer eller grupper samt för kompetensutveckling i teamet. Bilden baseras på figur i boken Hemsjukvård, Eva Drevenhorn (red). Kapitel Fallprevention en central del i god vård för äldre. Lundin-Olsson L, Fahlström G. Studentlitteratur. 2017 (2a upplagan). Analys på individnivå När en person har fallit är huvudsyftet att förstå vad som utlöst fallet. En central fråga är: Varför föll hen just idag? Om personen har fallit tidigare bör fallhändelserapporterna sammanställas. Kanske upptäcker man att personen har fallit två gånger ungefär vid samma tidpunkt, plats eller under liknande aktiviteter. Tidpunkten kan, tillsammans med andra omständigheter, ge viktig information. Ett exempel är kvinnan som fallit på kvällen strax efter att hon tagit sin nattmedicin som gör henne dåsig och gör att hon reagerar långsamt. Lämpliga åtgärder kan vara att överväga ett byte av preparat eller att hon tar sin nattmedicin först när hon ligger i sängen. 3/8
Om en person istället har fallit tidigt på morgonen kan man fråga sig om personen känner sig trött, trögtänkt eller förvirrad på grund av lång nattfasta, sömnapné eller kvarstående effekter av sömnmedicin. Ytterligare exempel är när fall inträffar kort efter en måltid. Då kan blodtrycksfall (postprandial hypotension) vara en tänkbar orsak. Platsen och aktiviteten är andra källor till viktig information. Ett exempel är mannen som gick med rollator och som föll när han skulle sätta sig på sin stol i köket och när han gick in på en trång toalett. I båda fallen var det svårt att parkera rollatorn på lämpligt ställe, vilket medförde att rollatorn blev ett hinder som måste klivas över i stället för att utgöra ett stöd. En analys av rollatorhantering kan visa att träning av balans, gång och rollatorkörning samt ommöblering för att skapa en parkeringsplats är lämpliga åtgärder. Analys på enhetsnivå Genom att sammanställa fallhändelserapporter för vård-och omsorgstagare inom en enhet (en avdelning, våningsplan, ett geografiskt område) kan man identifiera kritiska tidpunkter, platser eller grupper av personer som är särskilt fallbenägna. Detta kan i sin tur visa på behov av ändrad bemanning och rutiner. Tiden utgör en viktig indikator; man kan exempelvis upptäcka att fallfrekvensen är högre under arbetsplatsträffar, fikaraster och överrapportering mellan arbetslag. 4/8
Rapportering av platser där flera olika personer faller under en viss tid kan hjälpa till att identifiera risker i omgivningen. Ett exempel är upprepade fall i ett dagrum på en demensutredningsavdelning där det fanns en soffa med löstagbara kuddar. Personalen satte fast kuddarna och fallfrekvensen minskade markant. Det är viktigt att de sammanställda resultaten presenteras för och diskuteras med personalen för att bättre förstå bakgrunden till siffrorna och för att den som är ansvarig för verksamheten ska kunna vidta nödvändiga åtgärder. Fallhändelserapporten som kommunikationsverktyg Fallhändelserapporten utgör också ett kommunikationsverktyg mellan personal och personen som fallit (och ibland med dennes närstående) samt mellan personal i vård och omsorg. En förutsättning för att förebygga fall är att personen ifråga, och personer i dennes närhet, blir medveten om riskfyllda situationer. Det gör det möjligt att hitta nya strategier för specifika aktiviteter och träna för att minska riskerna, kompensera för riskerna eller undvika situationerna. Vid samverkan mellan vård- och omsorgsgivare utgör informationen i fallhändelserapporten en bas för diskussion om orsaker och planering av åtgärder. Fallhändelserapporten som grund för kompetensutveckling 5/8
I teamet finns olika personalgrupper med specifik kompetens baserad på erfarenhet, vetenskap och etik. När fallhändelserapporten diskuteras mellan olika yrkesgrupper i teamet ökas kompetensen hos var och en, liksom den samlade kunskapen i teamet. Diskussioner med utgångspunkt i fallhändelserapporten bidrar på så sätt till att utveckla en säkerhetskultur i organisationen. Typiskt för en välutvecklad säkerhetskultur är att all personal har en hög medvetandegrad, som också märks i deras handlingar. Nyckeln till att skapa en säkerhetskultur finns i goda rutiner som ger förutsättningar för kommunikation i hela teamet om fallrisker och åtgärder. Att få närvara och delta i dessa diskussioner är extra viktigt för ny personal som börjar på en enhet. Det är i första hand verksamhetens ledning som, i samverkan med personalen, förändrar rutiner och ger utrymme för kommunikation. En framgångsfaktor är att verksamhetens ledning efterfrågar och återkopplar på resultatet. Att tolka sammanställd rapportering I rapporteringen av fallhändelser är det framför allt själva fallhändelsen som syns. Hur många och vilka fallhändelser som förebyggs är svårt att värdera. Att jämföra antalet inträffade fallhändelser över en viss tid ger viss information, men resultatet kan påverkas av eventuella förändringar när det gäller patienter, brukare eller invånare. Till exempel kan förändrade rutiner vid inskrivning eller inflyttning till särskilt boende resultera i ett sämre hälsotillstånd i gruppen, jämfört med tidigare tidsintervall. Därför kan det vara värdefullt att som komplement sammanställa hur väl man följer uppsatta rutiner. Utifrån denna sammanställning kan verksamhetens ledning uppmuntra sin personal till fortsatt fallpreventivt arbete. 6/8
Säkerhetsrond på sjukhus och i särskilda boenden En säkerhetsrond innebär en inspektion av den gemensamma fysiska omgivningen där patienter eller boende vistas, till exempel toaletter, matsal, korridorer och träningsutrymmen. På sjukhus ingår även vårdsalar. I särskilda boenden kan den boendes lägenhet ingå, förutsatt att personen som bor där har gett sitt medgivande. Syftet med en säkerhetsrond är att upptäcka risker som kan leda till att patienten eller den boende drabbas av skada, och att åtgärda dessa för att skapa en säker sjukhus- och boendemiljö. Säkerhetsronden genomförs vanligen med jämna intervall, exempelvis varje år, på avdelnings-respektive boendechefens initiativ. Ronden utförs ofta av minst två personer i en mix från olika yrkeskategorier exempelvis omsorgspersonal, sjuksköterska, fysioterapeut, arbetsterapeut, städare och chef. För att öka kompetensen i personalgruppen kan det vara av värde att en person byts ut vid varje ny rond, så att en stor andel av teamet så småningom har deltagit. 7/8
Under ronden inspekteras den fysiska omgivningen. Erfarenheten visar att det är bra om personalen tänker sig in i och gärna testar olika aktiviteter som patienten eller den boende brukar genomföra i den specifika miljön. Det kan exempelvis bli tydligt att man måste vrida sig kraftigt eller sträcka sig långt för att nå toalettrullen när man sitter på toaletten, vilket kan utgöra en fallrisk. Ett annat exempel kan vara upptäckten att en rollator kan fastna i en nivåskillnad i en automatisk ytterdörr eller hissdörr. Då finns risk att den gående knuffas omkull. Det är viktigt att dokumentera brister som upptäcks på avdelningen och boenden. Åtgärder ska sättas in och resultatet ska rapporteras till all personal, exempelvis på en arbetsplatsträff. Säkerhetsronder i hemmet har visat sig vara effektivt även för personer i eget boende. Detta gäller särskilt för personer med hög fallrisk och om hembesöket genomförs av arbetsterapeuter. Läs mer Här kan du läsa mer om fallhändelserapportering och hur det kan användas. Cochrane Review 2012 Fallhändelserapport som analysverktyg Lundin-Olsson L, Fahlström G. (2017). Fallprevention en central del i god vård för äldre, Hemsjukvård. Eva Drevenhorn (red). Studentlitteratur (2 uppl.) Någon rubrik Hägqvist et al. The Balancing act. BMC Geriatrics 2012, 12:62 Ytterligare någon rubrik Aberg AC, Lundin-Olsson L, Rosendahl E. Implementation of evidence-based prevention of falls in rehabilitation units: a staff's interactive approach. J Rehabil Med. 2009 Nov;41(13):1034-40 8/8