Uretärskador inom gynekologisk kirurgi KSS 2004 2008

Uretärskador inom gynekologisk kirurgi KSS 2004 2008 FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg Green Belt-spår Författare: Åse Frisk, ST-läkare Kvinnokliniken, Skaraborgs sjukhus

Rapport 2011:2 Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik Green Belt-spår FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg Handledare: Svante Lifvergren, överläkare, utvecklingschef, Skaraborgs sjukhus P-G Larsson, professor, Kvinnokliniken Skaraborgs sjukhus Maria Widmark, överläkare, Kvinnokliniken Skaraborgs sjukhus Ylva Johansson, barnmorska, förbättringsledare område BK, Skaraborgs sjukhus (Bild framsidan med tillstånd från: Avritscher R, Madoff D C, Ramirez P T, et al. Fistulas of the lower urinary tract: percutaneous approaches for the management of a difficult clinical entity. Radiographics 2004 24:S217-S236, figure 5)

Projektsammanfattning Bakgrund Vid ett symposium om uretärskador på den årliga konferensen för Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi (SFOG) 2008 presenterades nationell statistik över uretärskador från Gynop-registret 1997 2007. En rekommendation var att se över orsakerna till uretärskador vid en incidens på mer än 0,5 % [1]. Flera kollegor på kvinnokliniken på Kärnsjukhuset i Skövde (KSS) hade en känsla av att vi hade haft många uretärskador på sistone, vilket gav mig idén till detta ST-projekt. Metod Six Sigma DMAIC (Define, Measure, Analyze, Improve, Control) användes för att, i den lokala kontexten, undersöka om det beskrivna problemet existerar på den egna kliniken och hur man kan definiera bakomliggande orsaker för att förbättra processen och minska problemet. Resultat Incidensen av uretärskador (n=8) inom gynekologisk kirurgi på KSS under perioden 2004 2008 låg till viss del något högre (1,6 % vid tumörkirurgi, 0,6 % vid hysterektomier, 0,2 % vid adnexoperationer) jämfört med nationella data, men vid prolaps- och inkontinensoperationer och vid hysteroskopi fanns inga skador registrerade. Totalt höll sig incidensen sålunda under den rekommenderade gränsen på 0,5 %. Antalet skador var dock lågt, vilket gör resultatet osäkert. I projektet kunde många möjliga orsaker till uretärskada kartläggas och identifieras, dock dominerade ingen enskild orsak. Lösningsförslag såsom mer generell diskussion om uretärskador, samråd inför komplicerade operationer med risk för skada och att införa metoder för att ytterligare undvika skador togs fram och implementerades. Resultatet av de införda lösningsförslagen kommer att följas med styrdiagram framöver med en första utvärdering efter två år för att bedöma om en förbättring har uppnåtts. Konklusion Genom att en permanent process kring uretärskador har etablerats på kliniken kan resultaten övervakas och möjligheten att ständigt förbättra metoder och angreppsätt finns. Detta kan leda till att färre uretärskador uppstår i framtiden.

Innehållsförteckning BAKGRUND... 1 VAD ÄR EN URETÄRSKADA?... 1 HUR VANLIGA ÄR URETÄRSKADOR?... 2 PROJEKTVAL... 3 PROJEKTSYFTE... 4 METOD... 4 DEFINE, MEASURE, ANALYZE, IMPROVE, CONTROL (DMAIC)... 4 Define... 4 Measure... 5 Analyze... 11 Improve... 12 Control... 14 RESULTAT... 15 LEARN... 15 REFERENSER... 17

Bakgrund Vad är en uretärskada? Uretärskada, det vill säga skada på urinledaren, är en känd allvarlig komplikation vid gynekologisk kirurgi. Den uppstår främst vid operationer där livmoder och/eller äggledare och äggstockar opereras bort. Skadan uppstår såväl vid förväntat komplicerade som vid okomplicerade operationer [2]. Komplikationen kan även uppkomma under andra ingrepp såsom vid adherens-, framfalls- och inkontinensoperationer. Skadan kan slutligen även uppstå vid operativ hysteroskopi [3]. Det finns olika operationsmetoder inom gynekologisk kirurgi. Vid borttagande av livmodern kan detta till exempel göras abdominellt (från magen), vaginalt (från vagina) eller laparoskopiskt (med titthålsteknik). Man kan även kombinera de båda sistnämnda. Vid hysteroskopi går man in via vagina och livmoderhalsen med ett särskilt instrument för att till exempel bränna bort livmoderslemhinna. De vanligaste symptomen på uretärskada är flanksmärta, postoperativ feber, ileus (tarmvred), urinläckage samt mindre övergående kreatininstegring (njurfunktionspåverkan) [4, 5]. För patienten kan en uretärskada innebära ett stort lidande i form av smärta, infektioner, ytterligare operationer, extra utredningar och andra åtgärder. Dessutom tillkommer förlängd vårdtid samt längre konvalescens inklusive förlängd sjukskrivning. Komplikationerna leder också till större kostnader för både patient och vårdgivare samt för samhället i stort. Dessutom får personalen kring patienten i de flesta fall en ökad arbetsbörda [4]. Man kan definiera uretärskada som lindrig i de fall där påverkan på uretärfunktionen utan direkt skada förelegat. Oavsiktlig uretärskada ska däremot alltid ses som allvarlig [1]. En uretärskada kan uppstå på olika sätt: - Uretären kan oavsiktligt delas klippas av (med till exempel sax eller diatermi). - Uretären kan skadas (med till exempel sax, diatermi eller av sträckning). - Uretären kan ligeras av (knytas av) med sutur accidentellt. - Uretären kan bli påverkad av att man ligerat intilliggande vävnad, vilket kan medföra att uretären knickas till och avflödet från njuren påverkas, alternativt att uretären devaskulariseras (inte får någon blodförsörjning) [5]. Många uretärskador upptäcks postoperativt [1, 2, 6]. Det är dessutom känt att ju tidigare en uretärskada upptäcks och åtgärdas, desto bättre går det för patienten [4, 5, 6]. 1

Hur vanliga är uretärskador? Inom litteraturen varierar incidensen beroende på operationsindikation och operationsmetod, varvid incidenser på 0,02 6,0 % har rapporterats avseende uretärskada [2, 5, 7, 8]. Enligt data från Gynop-registret 1997 2007 var den nationella incidensen för uretärskada totalt sett 0,24 % [1]. Gynop-registret är ett nationellt kvalitetsregister som funnits sedan 1997. Det innehåller mer än 60 000 registrerade operationer. Operationerna kategoriseras i olika registersträngar, det vill säga olika undergrupper, beroende på vilken operation som planerats. Undergrupperna är - tumöroperation (verifierad och misstänkt cancer) - hysterektomi (borttagande av livmoder) - adnexoperation (äggledar- och äggstocksoperation) - inkontinensoperation (operation som syftar till att förhindra urinläckage) - prolapsoperation (framfallsoperation) - EA (operativ hysteroskopi). De olika registersträngarna har börjat användas vid något olika tidpunkter. Hysterektomisträngen började användas på KSS år 2000, tumörsträngen våren 2006 och inkontinenssträngen hösten 2006. Prolapssträngen planerade man påbörja under 2010. Registreringen av uretärskada i Gynop-registret sker av läkare vid operationen, vid utskrivningen eller efter bedömning av den enkät patienten följs upp med åtta veckor postoperativt. Ur Gynop-registret kan man ta fram både lokal och nationell statistik. Enligt data från Gynop-registret 1997 2007 var den nationella incidensen för uretärskada vid misstänkt eller verifierad cancer 0,8 %. Vid benign hysterektomi och adnexoperationer registrerades en incidens på 0,3 %. Vid prolapsoperationer låg incidensen på 0,1 %. I inkontinens- och i den operativa hysteroskopisträngen fanns inga uretärskador registrerade [1] (figur 1). Som redan nämnts var incidensen totalt sett 0,24 % för uretärskador nationellt vid ovannämnda ingrepp. 2

Figur 1. Incidens av uretärskador i de olika registersträngarna i det nationella Gynopregistret 1997 2007 Incidensen varierade också beroende på operationsmetod; vid abdominell hysterektomi var incidensen 0,31 % och vid vaginal hysterektomi 0,12 %. Vid laparoskopisk teknik sågs en något högre siffra, 0,65 % [3]. Projektval Vid upprepade tillfällen har det bland kollegor på kvinnokliniken i Skövde förmedlats en känsla av att vi har haft många uretärskador den senaste tiden. Det inspirerade mig till att ta reda på om så var fallet och om vi i så fall kunde göra något åt det. Även om jag skulle finna en låg incidens, så borde varje uretärskada betraktas som ett problem för den aktuella patienten. Min långsiktiga förhoppning med projektet är att varje uretärskada kan förebyggas genom att vi i läkargruppen tillsammans övervakar förekomsten av skador i syfte att ständigt förbättra våra angreppssätt (att vi lär av varandra), så att framtida skador kan undvikas. 3

Projektsyfte Syftet med projektet var således att kartlägga incidensen av uretärskada inom gynekologisk kirurgi på KSS 2004 2008 för att se om vi har ett problem, det vill säga om vi ligger för högt jämfört med den rekommenderade gränsen samt hur vi ligger till jämfört med nationella siffror. Ett annat syfte var att identifiera lokala orsaker till uretärskador med förhoppningen att kunna påverka dessa och, om möjligt, minska antalet uretärskador framöver. Metod Define, Measure, Analyze, Improve, Control (DMAIC) Metoden som använts i projektarbetet är Six Sigmas DMAIC, vilket är en strukturerad metod för att minska/eliminera variation och fel i en process och därmed öka kundnöjdhet samt minska kvalitetsbristkostnader i den aktuella processen. Six Sigma är ett målvärde för processen och innebär att processen åstadkommer ett resultat med bara 3,4 fel per miljoner felmöjligheter. Målformuleringen att nå Six Sigma är mer en filosofi än en absolut målbild. [9, 10, 11]. De fem stegen i DMAIC Define, Measure, Analyze, Improve, Control följdes enligt en fastställd projektplan. I Define-fasen definierades kvalitetsproblemet (som brukar kallas y), dess process beskrevs och en tidsplan upprättades. För projektet viktiga intressenter identifierades och införlivades i arbetets upplägg. Under Measure-fasen kvantifierades kvalitetsproblemet, den aktuella processen kartlades och möjliga orsaker till problemet (så kallade rotorsaker som brukar kallas x) lyftes fram. Data om potentiella orsaker samlades enligt en mätplan. I Analyze-fasen sammanställdes och bearbetades data för att bekräfta eller förkasta potentiella rotorsaker. Baserat på bekräftade rotorsaker kunde sedan lösningar tas fram i Improve-fasen. Under den fortsatta Improve-fasen ska lösningar sedan spridas i allt större skala, och slutligen, i Control-fasen, ska system för att övervaka den förbättrade processens förmåga införas. Sparade resurser ska räknas hem. Inför varje steg har avstämningar med handledare genomförts. Define För att definiera problemet kartlades incidensen för uretärskador inom gynekologisk kirurgi på KSS under 2004 2008. Den statistik som presenterades under symposiet på SFOG-veckan (Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi) i augusti 2008 var framtagen ur Gynop-registret för perioden 1997 4

2007. Motsvarande siffror för KSS för perioden 2004 2008 togs fram med samma mätmetod. En senare tidsperiod valdes för att få så färsk statistik som möjligt. En angelägen fråga var hur incidensen vad avser uretärskador på KSS, y:et, utföll jämfört med nationella siffror och särskilt avseende den angivna gränsen på 0,5 %. Därefter skulle möjliga orsaker till uretärskador hittas, påverkas och minskas. Målet är att minska den funna totala incidensen åtminstone till nationell nivå. Förutom mina handledare involverades ytterligare fem kollegor i projektet. Measure Under Measure-fasen kvantifierades kvalitetsproblemet (y:et), den aktuella processen kartlades och möjliga orsaker till problemet lyftes fram så kallade rotorsaker, det vill säga möjliga x. Nuvarande nivå på y Med hjälp av Gynop-registrets statistikprogram Gynstat extraherades de uretärskador som registrerats i Gynop-registret under perioden 2004 2008 på KSS. Bland 1 882 operationer hittades tio uretärskador registrerade av läkare. Två av dessa var felregistrerade blåsskador. En av de registrerade uretärskadorna var klassad som lindrig (den hade ingen påverkan på uretärfunktionen), och togs därför bort. För att ta reda på om Gynop-registrets siffror stämde väl överens med verkligheten gjordes även en sökning i KPAS (KSS slutenvårdsregister). Där sökte vi på diagnoskoden peroperativ uretärskada och hittade 14 fall. Två av dessa var felregistrerade uretraskador. Hos ytterligare tre hade skadan uppstått under operation på Sahlgrenska sjukhuset men upptäckts på KSS. Då jag ville ta reda på incidensen på KSS, togs dessa bort ur materialet. Vi sökte även på närliggande diagnoskoder där en eventuell uretärskada kunde dölja sig: peroperativ blås-, uretra- eller bäckenskada postoperativ uretärkateter sutur av blåsa eller uretär. Några ytterligare fall kunde emellertid inte hittas utifrån ovanstående datagranskning. För att konfirmera att antalet registrerade operationer i Gynopregistret stämde väl överens med verkligheten togs också statistik fram ur det operationsprogram (Fenix) som registrerar operationer på KSS. De båda registren stämde väl överens. Efter att ha jämfört fallen i Gynop-registret och KPAS framkom det att tio fall av uretärskada kunde bekräftas. Ett fall var inte registrerat i KPAS och tre var inte registrerade i Gynop-registret. Av dessa tre var två stycken tumöroperationer som skulle ha ingått i tumörsträngen som dock startades upp något senare. Det tredje fallet hade man missat att registrera. Sammanfattningsvis bekräftades sålunda åtta fall av uretärskada under 1 882 operationer (figur 2). 5

KPAS 14 st Gynop-registret 10 st Op SU 3 st F e lre g is tre rin g - uretraskada 2 st F elregistrering - blåsskada 2 st - ej påverkan på uretärfunktion 1 st 9 st 7 st T o ta lt 1 0 st Varav: ej reg i KPAS 1 st ej reg i gynop 3 st (varav 2 var tum örop innan tum örsträngen startats) Figur 2. Antal funna uretärskador 8 uretärskador bland 1882 op För att ta fram statistik som var jämförbar med den nationella statistiken räknades incidensen ut för varje sträng. I tumörsträngen fanns tre uretärskador bland 193 operationer, vilket gav en incidens på 1,6 %, 3/492 hysterektomier gav 0,6 %, 2/816 adnexoperationer gav 0,2 %. I prolaps-, inkontinens- och operativ hysteroskopisträngarna fanns inga uretärskador (figur 3). Totalt sett blev incidensen 0,43 % (8/1 882). Således var incidensen på KSS högre jämfört nationella siffror, men lägre än den rekommenderade gränsen på 0,5 %. I tumörsamt hysterektomisträngen var incidensen högre än nationellt. I adnexsträngen var incidensen lägre. 6

Figur 3. Incidens av uretärskador i de olika registersträngarna i Gynop-registret på KSS under åren 2004 2008 Möjliga orsaker x till y För att hitta möjliga orsaker till problemet uretärskada granskades journalerna från de åtta fallen. En bild av vad som kunde spela roll kring problemet skapades. Totalt sett framkom det att det fanns många möjliga orsaker till uretärskada. Det utkristalliserades en indelning som baserades på a) preoperativ utredning, b) själva operationen samt c) postoperativ utredning. De flesta möjliga orsakerna kunde sannolikt relateras till operationen, där en fortsatt subgruppering indikerade att de flesta orsakerna förmodligen var relaterade till operatören (figur 4). 7

Uretärskada Preoperativ utredning Operationen Postoperativ utredning - Preoperativ CT för sällan? - Brist på levande diskussion ang opindikation? - För snabbt till operation? - ASA-klass ej tillräcklig för preoperativ riskbedömning? - Opåläst avseende gamla opberättelser osv? - Ej tillräckligt förberedd operatör? - Val av fel operatör? - Val av fel op-metod? - Tveksam operationsindikation? - Operatör ovan vid nytt instrument? - Onödigt borttagande av livmoder vid framfallsoperation? - Peroperativ uretärkateter för sällan? - Brist på kommunikation? - Brist på feedback kollegor emellan? - Brister i handledningssituationen? - Bristfällig anatomikunskap? - Brist på kontinuitet (överläkare/ underläkare)? - Ber om hjälp av kollega/konsult försent? - Friläggs uretären för sällan? - V b bytes op-metod för sent under operationen? - Stressigt? - Oplanerat byte av operatör under operationen? - Bristande omdöme? - Bristande uppmärksamhet? - Misstänker uretärskada för sent? - Postoperativ cystoskopi för sällan? - Brist på riktad utredning? Figur 4. Möjliga orsaker till uretärskada på KSS Fanns det några gemensamma nämnare som kunde vara möjliga orsaker? För att bekräfta eller förkasta möjliga orsaker undersöktes operationsindikation, operationsmetod, sannolikt skadesätt samt skadad sida [figur 5, 6, 7, 8]. Inga tydliga orsaker kunde bekräftas. 8

4 3 2 1 0 Abdominell hysterektomi Laparoskopisk SOE Vaginal hysterektomi Laparoskopisk supravaginal hysterektomi Abdominell operation Figur 5. Antal uretärskador per operationsmetod 4 3 2 1 0 Myom Ovarialcysta Menorragi Ovarialcancer Cervixcancer recidiv Figur 6. Antal uretärskador per operationsindikation 9

5 4 3 2 1 0 Delad Sutur Diatermi Oklart Figur 7. Antal uretärskador per sannolikt skadesätt 6 5 4 3 2 1 0 Höger Vänster Figur 8. Antal uretärskador per skadad sida 10

Antal uretärskador per huvudoperatör noterades också; fem huvudoperatörer och sju olika assistenter var inblandade. Vid mätning av antal dagar till misstanke om uretärskada visade det sig att tre fall noterats i samband med operationen, två fall misstänktes efter två dygn, en efter sex dygn, en efter sju dygn och en efter 27 dygn. Av sju patienter hade tre komplikationer ett år efter skadan. En patient hade avlidit av annan orsak. Det var främst en patient som hade komplikationer i form av vesicovaginal fistel, urosepsis, urinvägsinfektion (UVI), pigtail (tunn kateter som kan läggas i uretären för att avleda urin) och smärta. De övriga två hade besvär av UVI och smärta. För att hitta ytterligare möjliga orsaker till varför uretärskada uppstått genomfördes en enskild dialog med sju erfarna och insatta kollegor. Varje kollega fick individuellt reflektera över orsaker till uretärskada generellt samt över de enskilda fall de varit involverade i. Man fick även föreslå åtgärder för att undvika skador. Jag fick på så sätt mer detaljerad information om flera av de åtta fallen. Kollegorna kunde komplettera med rika berättelser, bland annat om detaljer kring operationen som inte gått att utläsa ur operationsberättelsen samt om händelser och upplevelser som ägde rum tiden efter operationen. Kommentarerna ifrån kollegorna liknade varandra i många fall. Vikten av att vara väl förberedd, ha god kommunikation, god anatomisk och kirurgisk kunskap samt att operera utifrån relevant indikation samt med rätt metod var lärdomar som poängterades av flera kollegor. Som tidigare nämnts spelar tidigt åtgärdande av skada roll för ett bättre utfall. I flera artiklar framhålls att fler uretärskador upptäcks tidigt när postoperativ cystoskopi används som rutin [12, 13, 14]. Andra artiklar visar att rutinmässigt användande av uretärkateter peroperativt minskar antalet uretärskador [7, 15]. Analyze Den sammantagna analysen visade att många orsaker kunde relateras till faktorer kring operatören vad avser uretärskada: Val av fel operationsmetod, vilket medförde en ökad risk för patienten. Konvertering till annan operationsmetod skedde för sent eller inte alls. Operatören var otillräckligt förberedd inför operationen och borde till exempel ha läst tidigare operationsberättelse. Operatören hade otillräcklig kirurgisk träning. Operationsindikationen var tveksam, patienten opererades i onödan (till exempel vid operation av en godartad cysta som inte måste tas bort) alternativt att för sjuk patient opererades (till exempel där grundsjukdomen utgjorde en stor operationsrisk). Otillräcklig preoperativ riskbedömning. Dålig kommunikation peroperativt med kollega (till exempel i handledningssituation). Misstanke om uretärskada påtalades inte. 11

Bristande feedback kollegor emellan. Vad var bra? Vad kunde ha gjorts bättre? Brist på kontinuitet mellan handledare/adept vid operationer (till exempel vet handledaren inte vilken nivå adepten befinner sig på, vad han/hon behöver lära sig och den kirurgiska utvecklingen kan därför gå långsammare). Vid problem tillkallades kollega för sent eller inte alls. Per- och postoperativ cystoskopi användes för sällan skadan borde kunna ha upptäckts tidigare. Peroperativ uretärkateter användes för sällan för att tydliggöra var uretären fanns. Bristande uppmärksamhet hos operatören. Det har varit svårt att visa att någon av ovanstående orsaker spelar större roll än de andra. Slutsatsen är således att ovanstående orsaker kan påverka utfallet av uretärskador. Samtliga togs därför med till nästa steg. Improve Utifrån ovan bekräftade/misstänkta rotorsaker har följande lösningsförslag utarbetats: Operatören bör medverka till att en mer strukturerad operationsgenomgång införs, inklusive diskussion om val av operationsmetod. Operatören ska överväga att konvertera till annan operationsmetod (till exempel byta från laparoskopisk till abdominell metod när exempelvis en blödning inte kan kontrolleras). ST-läkare bör få schemalagd inläsningstid. Tillgång till simulator för laparoskopiträning bör införas. Operatörerna ska stimulera till mer levande diskussion kollegor emellan kring operationsindikation. Operatören och assistenten måste kontinuerligt kommunicera med varandra peroperativt. En kontinuitet mellan handledare och adept måste etableras (adepten utvecklas snabbare kirurgiskt då handledaren vet vad adepten behöver lära sig). En bättre diskussion handledare emellan måste åstadkommas (avseende vilken nivå ST-läkaren befinner sig på och vad han/hon behöver lära sig). Ett system för återkommande feedback bör implementeras (till exempel alltid direkt efter operationen). Per- och postoperativ cystoskopi bör övervägas och användas oftare. Peroperativ uretärkateter bör övervägas och användas oftare. Alla läkare ska be om hjälp samt agera på misstanke om skada. Läkaren ska vid operationsplanering kunna ifrågasätta och neka planerad operation. 12

Läkaren ska delta vid läkarmöten och medverka till att riktlinjer och PM följs (till exempel metodval vid benign hysterektomi). Här följer några kommentarer till lösningsförslagen: Angående val av operationsmetod är man inom litteraturen inte överens om vilken operationsmetod som ger minst antal uretärskador [5, 7, 8]. Erfarenheter av vald metod verkar dock spela stor roll [8, 16]. Avseende operationsindikation finns det flera olika metoder till hjälp för preoperativ riskbedömning, bland annat ASA-klassificeringen som används i Gynop-registret [17]. Ingen metod är dock heltäckande, vilket gör diskussionen mellan kollegor än viktigare. Angående otillräckligt förberedd operatör skulle även tillgång till laparoskopisk simulatorträning snabba på inlärningskurvan, så att man i operationssåret är mer van vid instrumenten och kan koncentrera sig bättre på att till exempel inte skada uretärer. Förhoppningen är att medvetenheten kring uretärskador ska öka, bland annat genom presentation av detta arbete för kollegorna samt diskussion kring problemet och dess lösningsförslag. Diskussionen skall hållas levande genom återkommande rapportering avseende uretärskador till kollegorna. Ovanstående lösningsförslag, förbättringar av PM, nya koncensus och riktlinjer kan förhoppningsvis leda till minskat antal uretärskador. Definitionen på framför allt lindrig uretärskada behöver göras ännu tydligare för en bättre och mer samstämmig registrering lokalt och nationellt. Dessutom kan registreringen bli mer noggrann så att inte fel komplikationer registreras. Viljan hos kollegor att dela med sig av sina erfarenheter har varit stor. Det finns en guldgruva av erfarenheter att gräva i för ST-läkare på kliniken. Under arbetets gång har jag även konstaterat att flera bra rutiner redan finns som vi bör fortsätta med såsom läkarmötena, där man diskuterar olika frågor, men också att vi följer de många PM som finns på kliniken och att de uppdateras kontinuerligt. Vi bör även fortsätta med avvikelserapporter för att uppmärksamma när något som inte bör ske sker. I september 2009 infördes WHO:s koncept Säker kirurgi räddar liv på operationsavdelningen. Det innebär att man på operationssalen muntligen följer ett visst formulär där man förbereder operatör och övrig personal på eventuella risker som kan uppstå under operationen [18]. Det kan vara ett bra sätt att ytterligare förbereda sig inför en operation och på så sätt minska riskerna för patienten. Flera av de beskrivna fallen fanns anmärkningsvärt nog bland förväntat okomplicerade operationer som till exempel borttagande av cysta, och inte bara bland förväntat komplicerade operationer. Det är således alltid viktigt att veta var uretärerna löper och vid behov fria desamma [2]. Vikten av detta påtalades också av flera av mina kollegor under samtalen. En rutin med per- och postoperativ cystoskopi minskar inte incidensen av uretärskada. Skadan har då redan skett. Däremot hittar man dessa fall tidigare och får färre komplikationer och således bättre resultat. Sannolikt skulle man också vara hjälpt av en rutin med peroperativ uretärkateter, inte bara vid förväntat svåra operationer. 13

Det är svårt att dra några slutsatser avseende sannolikt skadesätt, eftersom operatören ofta haft svårt att beskriva det exakta händelseförloppet. Det går inte heller att dra några slutsatser gällande antal skador per huvudoperatör. Det är med andra ord inte alltid säkerställt huruvida huvudoperatören eller assistenten skadat uretären. Dessutom är det så att ju mer erfaren doktorn är, desto svårare operationer får vederbörande på sin lott, vilket i sin tur ökar risken för uretärskador. Control Ett styrdiagram (figur 9) har upprättats för att övervaka processens nuvarande och framtida resultat. I styrdiagrammet kan man utläsa tiden mellan fallen av uretärskada där centrallinjen (CL) utgörs av snittiden. Styrgränserna (S Ö och S U ) på diagrammet är uppsatta på 3-σ nivå (centrallinjen plus/minus tre gånger σ), där den grekiska bokstaven σ står för processens standardavvikelse. Den beräknas statistiskt utifrån befintliga mätningar och visar hur mycket datapunkter i processen (tider mellan uretärskador i det här fallet) avviker från centrallinjen (snittiden). Observera att avståndet (mätt i form av antal dagar) från centrallinjen till den övre styrgränsen (S Ö ) respektive till den undre styrgränsen (S U ) är olika eftersom fördelningen av tider mellan uretärskador är asymmetrisk (förmodligen exponentiell). Data kommer att fyllas på allteftersom uretärskador uppkommer framöver. Om incidensen av uretärskador minskar kommer snittiden att öka och centrallinjen förskjutas uppåt. En förbättring kan då utläsas i styrdiagrammet. Ett längre observationsintervall krävs för att kunna se om incidensen av uretärskador inom gynekologisk kirurgi på KSS påverkats av de föreslagna interventionerna. I samråd med statistiker föreslås en tvåårsperiod för att kunna se ett eventuellt förbättrat resultat. 14

t-chart (övervakning av incidens av uretärskador) 2000 Tid mellan uretärskador (antal dagar) 1750 1500 1250 1000 750 500 250 Önskvärd riktning t Sö CL Su 0 Sk1 Sk2 Sk3 Sk4 Sk5 Sk6 Sk7 Sk8 Skada nr Figur 9. Styrdiagram för att övervaka incidens av uretärskador på KSS. S Ö =övre styrgräns, CL=centrallinje, S U =undre styrgräns, Y-axelns skala tid=antal dagar Resultat En permanent process kring problemet uretärskador har etablerats på kliniken. Utvecklingen kommer att följas framöver och kollegorna kommer att involveras kontinuerligt i en dialog kring de övervakade resultaten med syftet att ständigt förbättra metoder och angreppssätt. Medvetenheten kring uretärskador har ökat på kliniken, vilket bland annat medfört att man allt oftare diskuterar de fall som uppstår. Även när man varit med om riskfyllda moment som skulle kunna ge uretärskada diskuteras fallet. Learn Detta arbete har ännu inte riktigt nått till stora, faktiska förändringar vad beträffar organisatoriskt lärande, inklusive eventuella problem och hinder vid införande av förbättringar i det dagliga arbetet. Däremot kan man redan på diskussionsstadiet ana att olika personer är olika benägna till förändring. Lärdomen är att det är 15

viktigt att engagera och få med sig så många som möjligt i ett tidigt stadium. Det gör förhoppningsvis fortsättningen lättare. Det har varit mycket lärorikt att fördjupa sig inom detta område. Både kartläggningsdelen med sin statistik och förbättringsdelen med alla dess steg har varit mycket givande. Incidensen för uretärskada inom gynekologisk kirurgi, KSS, är något högre i tumör- och hysterektomisträngen än nationellt. Även totalt sett är incidensen högre hos oss jämfört med nationella data; 0,43 % mot 0,24 %. Med tanke på att det var få uretärskador (8 st.) kan slumpen mycket väl ha spelat in. I tumörsträngen (KSS) utgör en patient 0,5 % och i hysterektomisträngen motsvarar en patient 0,2 %. Om dessa fall inte varit med ligger vi mer i nivå med nationella siffror. Oavsett detta är varje uretärskada ett problem i sig, varför jag fann skäl nog att gå vidare med förbättringsdelen. Ett glädjande fynd är att vi på kvinnokliniken på KSS är bra på att fylla i Gynopregistret. Registret blir därför mer tillförlitligt, vilket bidrar till ett bättre faktaunderlag i de återkommande förbättringscyklerna. Det är lätt att förstå varför en process behöver övervakas. Förändring kräver mycket energi och engagemang. Det kan vara lätt att falla in i gamla rutiner när den initiala entusiasmen falnar. Detta arbete har begränsats till hur man kan minska risken för att en uretärskada uppstår. Ett fortsatt arbete skulle kunna handla om den redan uppkomna skadan, där man bland annat kunde fördjupa sig i vinsten av ett införande av per- och postoperativ cystoskopi. Det finns även andra intressanta delar i den postoperativa utredningen. Acknowledgement Jag vill tacka alla dem som på något sätt hjälpt mig i samband med detta projektarbete och ett särskilt tack till mina handledare, kollegor, läkarsekreterare Pernilla Käll och statistiker Alexander Chakhunasvili. 16

Referenser 1. Otterlind L. Data från gynop-registret. Symposium Uretärskador SFOG, Skövde 27 augusti 2008. 2. Liapis A, Bakas P, Giannopoulos V et al. Ureteral injuries during gynecological surgery. Int Urogynecol J 2001; 12:391-394. 3. Ravi B, Schiavello H, Chandra P et al. Safety and efficacy of hysteroscopic endomyometrial resction-ablation for menorrhagia. J Reprod Med 2001; 46:717-723. 4. Hove LD, Bock J, Christoffersen JK et al. Analysyis of 136 ureteral injuries in gynecological and obstetrical surgery from completed insurance claims. Acta Obstet Gynecol Scand 2010; 89:82-86. 5. Drake MJ, Noble JG. Ureteric trauma in gynecologic surgery. Int Urogynecol J 1998; 9:108-117. 6. Sakellariou P, Protopapas A, Voulgaris Z et al. Management of ureteric injuries during gynecological operations: 10 years experience. Europ J of Obstet & Gynecol and Reprod Biol 2002; 101:179-84. 7. Tanaka Y, Asada H, Kuji N et al. Ureteral catheter placement for prevention of ureteral injury during laparoscopic hysterectomy. J. Obstet Gynecol Res 2008; 34:67-72. 8. De Cicco C, Lorena M, Van Cleynenbreugel B et al. Iatrogenic ureteral lesions and repair: A review for gynecologists. J of Minimally Invasive Gynecol 2007; 14:428-435. 9. Six Sigma i hälso- och sjukvården. Sveriges Kommuner och Landsting, Modintryckoffset 2008-5. 10. Scalise D. Six Sigma in action. Hospitals & Health Networks 2003 5; 77,5; Global p.57. 11. Guinane CS. The Science of Six Sigma in Hospitals. Am Heart Hosp J 2004; 2:42-48. 12. Gilmour DT, Das S, Floerdew G. Rates of urinary tract injury from gynecologic surgery and the role of intraoperative cystoscopy. Obstet Gynecol 2006; 107:1366-1372. 17

13. Vakili B, Chesson RR et al. The incidence of urinary tract injury during hysterectomy: A prospective analysis based on universal cystoscopy. American J of Obstet and Gynecol 2005; 192:1599-1604. 14. Ibeanu OA, Chesson RR et al. Urinary tract injury during hysterectomy based on universal cystoscopy. Obstet Gynecol 2009; 113: 6-10. 15. Redan JA, McCarus SD. Protect the ureters. JSLS 2009; 13:139-141. 16. Donnez O, Jadoul P, Squiffet J, Donnez J. A series of 3190 laparoscopic hysterectomies for benign disease from 1990 to 2006: evaluation of complications compared with vaginal and abdominal procedures. BJOG 2009; 116:492-500. 17. Smith JJ, Tekkis PP. Risk prediction in surgery. Tillgänglig på Internet: http://www.riskprediction.org.uk/ [Hämtad 081121]. 18. Haynes AB, Weiser TG et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med 2009; 360:491-499. 18

FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg, Storgatan 18, 541 30 Skövde E-post: fou-centrum.pv-tv.skaraborg@vgregion.se Hemsida: www.vgregion.se/fouskaraborg