Barnets mat den vuxnes hälsa?

Barnets mat den vuxnes hälsa? Olle Hernell Professor, överläkare Inst. för klinisk vetenskap, pediatrik Dagens tema Mat som medicin är ju inte en alldeles ny tanke greken Hippokrates, känd som läkekonstens fader, sade redan för ca 2 400 år sedan ungefär Låt mat vara din medicin och medicin din mat. Den som aldrig tänker på dessa ting och inte är kunnig om dem, hur kan han begripa människors sjukdomar? Det var ganska framsynt får man säga. Bättre än så tror jag faktiskt inte vi kan sammanfatta den här dagen utan vi skulle kunna gå ut och njuta av det vackra vädret. Alternativt kan vi gå vidare och försöka förstå: Vad var det egentligen som han försökte säga? Jag var med och skrev utredningen Mat som medicin (SOU 1999:114) för Socialdepartementet och den handlade om speciallivsmedel. Där ville vi redan för mer än tio år sedan lyfta fram att maten är en lika viktig behandling för vissa patientgrupper som läkemedel för andra. Sedan kan man fundera på varför inte alla har förstått det som Hippokrates försökte säga, t.ex. landstingen. Idag får patienter med glutenintolerans som Anneli Ivarsson kommer att berätta om senare bara ersättning för sina merkostnader för specialdiet fram till 16 års ålder. Sedan får de stå för merkostnaden själva, något som kan vara ganska orättvist om man jämför med högkostnadsskyddet för patientgrupper som är beroende av läkemedel. Näringsrekommendationer är ju något som det har talats mycket om under de senaste åren, och Livsmedelsverket med flera har fått mycket kritik för att deras råd skulle vara fullständigt missvisande. Frågan är bara om det verkligen är så eller om det är tolkningarna av rekommendationerna som hamnar snett. Figur 1 visar principerna för hur näringsrekommendationer 10

Figur 1. Principerna för näringsrekommendationer. EAR (eng. estimated average requirement) = uppskattat genomsnittlig behov i gruppen. RDA (eng. recommended daily allowance) = rekommenderat dagligt intag. UL (eng. upper limit) = övre gränsen för intag. AI (eng. adequte intake) = adekvat intag. Figuren är hämtad från de amerikanska rekommendationerna men principen och likartade benämningar gäller i de flesta länders rekommendationer, inklusive de svenska. är uppbyggda. När man tar fram en rekommendation börjar man med att betrakta en grupp människor, t.ex. gravida kvinnor eller 3 5 år gamla barn. Sedan använder man de kunskaper som finns för att bestämma hur mycket den gruppen i genomsnitt behöver av ett näringsämne som järn eller A-vitamin. På det sättet kommer man fram till det uppskattade genomsnittliga behovet (EAR på bilden). Den mängden täcker alltså behovet hos 50 procent av dem som tillhör den grupp man talar om. Men man vill ju täcka behovet i hela gruppen, och därför lägger man till en marginal som ofta, men inte alltid, är två gånger standardavvikelsen i materialet. Den beräkningen ger det rekommenderade dagliga intaget (RDA), vilket är tänkt att täcka dagsbehovet hos i stort sett alla i gruppen. I de flesta fall är det nog inte farligt att äta mer än så men någonstans på skalan börjar det kanske uppstå en risk med att äta för mycket, t.ex. av A-vitamin som kan öka risken för benskörhet. Där sätts vad man kallar den övre gränsen (UL). En term som inte används i de svenska eller nordiska rekommendationerna är det adekvata intaget (AI), alltså nivåer 11

som är tillräckliga eller OK. AI vilar ofta på en svagare vetenskaplig grund, ibland på det aktuella intaget i befolkningen när man inte kan påvisa några oönskade hälsoeffekter. För många människor kommer AI att vara betydligt mer än vad de faktiskt behöver om man ser till den enskilda individen. Det är viktigt att komma ihåg att rekommendationerna gäller grupper av friska människor inte enskilda individer och inte sjuka människor. Dessutom har ju målsättningen med våra näringsrekommendationer ändrats. Från början togs de fram för att förhindra bristsjukdomar och undernäring, men idag är ju inte det något större problem i ett land som Sverige, utan avsikten är framför allt att bevara hälsan och förhindra vanliga sjukdomar som fetma, hjärt-kärlsjukdom, diabetes, benskörhet och cancer. Det innebär att vi har fått mer fokus på den övre gränsen (UL), på att inte få i oss för mycket. Det kan gälla energi, det kan gälla mättat fett, det kan gälla socker och även annat. Idag finns det mer uppmärksamhet på att våra arvsanlag kan spela in i väldigt hög grad när det gäller hur mycket av olika näringsämnen vi behöver och hur maten påverkar oss. Det klassiska exemplet för mig som barnläkare är de medfödda ämnesomsättningssjukdomarna, framför allt fenylketonuri (PKU). I praktiken innebär PKU att barnen föds med en förändring i den gen som kodar för ett enzym som omvandlar aminosyran fenylalanin till tyrosin. Om den omvandlingen inte kan ske bildas istället biprodukter som är skadliga för barnet, särskilt för hjärnans utveckling. Innan mekanismen var känd blev de drabbade barnen mentalt retarderade, efterblivna som det då hette, och hamnade på vårdhem. Idag screenar vi för den här förändringen genom att redan första levnadsveckan ta ett blodprov, PKU-testet. Det vet ni alla som fått barn, och om vi då hittar sjukdomen måste vi direkt sätta in en specialkost med bl.a. mindre fenylalanin och mer tyrosin så att ämnesomsättningen kan fungera så normalt som möjligt. Med den kosten blir de här barnen normalt utvecklade. Det är ett tydligt exempel på hur våra gener kan påverka omsättningen av näringsämnen, det vi idag kallar nutritionsgenetik (eng. nutrigenetics). Figur 2 illustrerar ett annat exempel. Enzymet med det långa namnet metylentetrahydrofolatreduktas deltar i omsättningen av folsyra, Göran Hallmans kommer tillbaka till det i sitt föredrag. Personer med en genetisk förändring som påverkar det här enzymet troligen 15 20 procent av Europas befolkning behöver för att fungera normalt, dvs. som de människor som inte har den genetiska förändringen eller mutationen, få i sig mer folsyra varje dag. 12

Figur 2. En ganska stor del av befolkningen har en genvariant (mutation) som påverkar enzymet metylentetrahydrofolatreduktas, vilket medför att den gruppen behöver ett högre dagligt intag (EAR 2 ) av folsyra än de som inte har denna genetiska variant, jämför Figur 1. Skriv modifierad från Shane B, 2003 och Van Guelpen B, 2006 Det innebär att det uppskattade behovet (EAR) av folsyra är högre för den gruppen, och de skulle alltså behöva en näringsrekommendation som tar hänsyn till det. Det här är bara ett par av många exempel på att vi kan ha skilda behov av olika näringsämnen. Eftersom näringsrekommendationer grundas på grupper av befolkningen tar de också hänsyn till en normal genetisk variation i gruppen och blir därmed ganska vida. Många förändringar i arvsanlagen gör att människor påverkas väldigt olika av näringsämnen, mycket mer olika än vi egentligen tror. Idag pratar vi också mycket om nutritionsgenomik (eng. nutrigenomics) vilket innebär att vissa näringsämnen, t.ex. en del fettsyror och fettlösta vitaminer, direkt påverkar gener och reglerar hur mycket av de produkter som de kodar för enzymer eller annat som bildas i kroppen. Det styr omsättningen av näringsämnen och därmed vår hälsa. I framtiden kommer vi säkert att kunna ta mycket mer hänsyn till individuella genskillnader som påverkar behovet och omsättningen av näringsämnen. Dessa relativt nya kunskaper ligger bakom begreppet individanpassad nutrition (eng. personalized nutrition). I den mest extrema si- 13

tuationen skulle man kunna se framför sig hur vi kommer in på restaurangen, får blodprov tagna, genuppsättningarna analyserade och sedan anvisas gröna eller röda bordet av hovmästaren. Förhoppningsvis går det inte så långt, men vi kommer garanterat att få se betydligt mer differentierade rekommendationer i framtiden. Det blir fler grupper att ta hänsyn till, även om näringsrekommendationerna knappast kan bli helt individanpassade. Övervikt börjar tidigt Dagens stora gissel när det gäller maten har nog blivit fenomenet övervikt. Vi vet att det har ökat i befolkningen, faktiskt inte bara i i-länderna utan även i u-länder där man idag ser en kombination av att vissa grupper är undernärda och andra övernärda. Den senaste undersökningen bland 4-åringar här i Västerbottens län visar att 14 procent av pojkarna och 17 procent av flickorna är överviktiga, dvs. har ett iso-bmi (eng. body mass index = kroppsvikten i kg dividerat med längden i m gånger längden i m) över 25 (en särskild skala används för barn). Det finns säkert många orsaker, men intressant är det faktum att utvecklingen mot övervikt startar mycket tidigt i livet. Vi har själva följt en stor grupp barn från första levnadsåret och upp till idag 11 års ålder. Det visar sig då att de som vid 11 år har övervikt (iso-bmi högre än 25) eller fetma (iso-bmi högre än 30) faktiskt har skilt ut sig från gruppen som inte är överviktig väldigt tidigt, till och med under sitt första levnadsår. Ett annat sätt att uttrycka det är att sambandet mellan BMI-värdena vid 1 års ålder och 11 års ålder är starkt. Vi har försökt titta på orsakerna: Vad i kosten är det som avgör om ett barn blir överviktigt eller inte? Det visar sig att när man försöker söka efter de mest bidragande orsakerna är det varken kolhydrater eller fett utan protein: Ett högre proteinintag redan vid 1 och 1 ½ års ålder leder till högre risk för övervikt vid 4 år. En intressant iakttagelse är också att pappans BMI påverkar barnets mer än mammans. Varför kan jag inte riktigt svara på, men mest troligt är nog att det slår igenom när man gör beräkningar därför att en högre andel av papporna är överviktiga. Det skulle också kunna vara så att pappornas BMI bättre avspeglar hela familjens kost. Hur kan man då förklara att det tidiga intaget av protein har en sådan effekt? Det vet jag inte, men jag kan göra ett försök. Då kan vi börja med Konrad Lorenz, nobelpristagaren som myntade begreppet prägling (eng. imprinting), se Figur 3. Vad han gjorde var att plocka bort gässlingarnas mamma direkt 14

Figur 3. Österrikaren Konrad Lorenz fick Nobelpriset i fysiologi/medicin 1973 för sina studier av prägling (imprinting), den mekanism som har gjort att gässlingarna på bilden till vänster uppfattar honom som sin mamma. En modern variant på temat ses till höger: Griskultingarna har präglats att dia en tigerhona och honan att acceptera dem som sina egna. vid kläckningen och sedan ersätta henne med sig själv och då började de följa honom som om han hade varit gåsmor. Präglingen, skrev han, grundlägger ett visst beteende hos ett djur som resultat av tidig erfarenhet och kan bara inträffa under en kort, avgränsad period precis efter födelsen sedan fungerar den inte längre. Ett präglat beteende kan inte glömmas. Men sedan är frågan: Kan man prägla också ämnesomsättningen på ett motsvarande sätt? Två av mina forskarkolleger, Waterland och Garza, anser det och har lanserat begreppet metabolisk prägling för en sådan anpassning till den tidiga kosten. På samma sätt som hos Lorenz får det här en bestående effekt och känsligheten är begränsad till en kort, kritisk utvecklingsperiod. Det finns ganska goda belägg idag för att det faktiskt förhåller sig på det här sättet. Ett högt intag av protein tidigt i livet höjer nivån av insulin och tillväxtfaktorn IGF-1 (eng. insulin like growth factor 1). Insulin är det drivande tillväxthormonet i början av livet medan IGF-1 påverkar utvecklingen av fettceller och därmed fettvävnad. Därför kan nog ett högt proteinintag prägla eller programmera nivåerna av insulin och IGF-1, vilket medför en högre framtida andel fettväv i kroppen. Det här går väldigt bra att visa i djurförsök och det börjar också komma motsvarande resultat från studier på människa. 15

Frågan är om det finns andra belägg för att det tidiga näringsintaget kan ha en sådan effekt: Är den tidiga kosten en viktig faktor för att förebygga sjuklighet i vuxen ålder, det vill säga avgör barnets mat den vuxnes hälsa? Den första näringen för ett barn är ju antingen bröstmjölk eller modersmjölksersättning. Därför är det ganska logiskt att det är där man har börjat leta svaret. Figur 4 sammanfattar en så kallad metaanalys där man tittar på resultaten från flera olika undersökningar. Värdet 1,0 på den vågräta axeln anger att det inte föreligger någon skillnad i graden av övervikt mellan de barn som har fått bröstmjölk och de som fått modersmjölksersättning. Om resultaten i en studie ligger till vänster om 1,0-linjen har studien visat en viss skyddande effekt av amning. De flesta undersökningar ligger också där och väger man samman resultaten vilket oftast är avsikten med en metaanalys hittar man en Figur 4. Sammanställning av resultat (medelvärden och spridning) från tio studier som jämför graden av övervikt hos barn som ammats eller fått modersmjölksersättning. Ju längre till vänster om den lodräta 1,0-linjen i figuren resultaten har hamnat, desto starkare belägg ger de för att amning sänker risken för framtida övervikt. Det så kallade konfidensintervallet för det sammanvägda resultatet (nederst i figuren) ligger helt till vänster om 1,0 linjen och stöder därmed antagandet att det finns en effekt. 16

skyddseffekt av amning: Risken att bli överviktig senare i livet är något lägre för de barn som har ammats. Studier har också visat att risken minskar med amningstidens längd. Nu ska man komma ihåg att det inte handlar om dramatiska skillnader, de är ganska små men ändå klart signifikanta vilket med hög sannolikhet innebär att de finns där. Medlemmar av den nordamerikanska folkgruppen pimaindianer har en stark tendens att utveckla övervikt och man har forskat mycket på dem. Resultaten från en sådan studie visar att bland de barn som helt eller delvis ammas under de två första levnadsmånaderna blir en lägre andel sjuka i typ 2-diabetes (tidigare kallad åldersdiabetes, en sjukdom som nära hänger samman med övervikt). Skillnaden gäller oavsett graden av övervikt. En annan undersökning som rör den tidiga kosten gjordes egentligen för att visa precis vad den inte kom att visa. Det understryker alltså hur viktigt det är med forskning, det vill säga att verkligen ta reda på hur saker och ting förhåller sig istället för att bara tro. Utgångspunkten var antagandet att bröstmjölk inte räcker som näringskälla till för tidigt födda barn, eftersom de har ett ännu större näringsbehov än barn som föds efter normal graviditetslängd. Mot den bakgrunden ville man ta fram en mjölkersättning med bland annat högre andel protein och mer mineraler. Undersökningen gjordes med hypotesen att de barn som fick den nya ersättningen skulle växa och må bättre. Men vad fann man? Jo, i vissa fall det rakt motsatta! Vid 13 16 års ålder hade de som fått bröstmjölk klara fördelar, framför allt i jämförelse med dem som hade fått den proteinrika mjölkersättning som var avsedd för de för tidigt födda. De ammade barnen hade lägre kolesterol, bättre insulinkänslighet, bättre kärlelasticitet och lägre blodtryck. Det skilde ett par millimeter i det diastoliska blodtrycket (det lägre värdet, undertrycket ): I genomsnitt låg det på ungefär 62 mm hos de ammade och 65 mm hos de övriga. En bättre metod för de mest underburna barnen är därför att använda bröstmjölk som berikas med protein och mineraler. Råd kontra rekommendationer Spelar det då någon roll med en något mindre risk för senare övervikt eller bara ett par millimeters skillnad i blodtryck? Ja, det beror på perspektivet. För det enskilda barnets del skulle jag vilja påstå att det är totalt ointressant. Det finns så många andra faktorer som påverkar sjukdomsrisken betydligt mer under resten av livet. Men om vi tittar på befolkningsnivån: Vad skulle 17

det betyda om vi kunde sänka blodtrycket med 2 mm hos hela befolkningen? Det har man försökt beräkna och kommit fram till 17 procent färre individer med så högt blodtryck att det kräver behandling, 6 procent färre med kranskärlssjukdom och 15 procent färre med stroke eller det förstadium som kalllas TIA (transitorisk ischemisk attack) och då blir det plötsligt intressant. Det här har att göra med något som man ständigt måste ha i minnet: När vi diskuterar till exempel amningsrekommendationer talar vi alltid om just befolkningsnivån. När Livsmedelsverket och Socialstyrelsen ger rekommendationer handlar det om befolkningen som helhet. De ger inte, och kan inte ge, råd till enskilda individer. Men när man som läkare eller sköterska sitter på barnavårdscentralen och ger råd om uppfödning kan man inte säga jag tycker du ska amma ditt barn för då kommer det att få 2 mm lägre blodtryck och därmed mindre risk att råka ut för stroke eller hjärtinfarkt. Det vet vi i själva verket inte ett dugg om! Det är viktigt att hålla isär individuell rådgivning, där så många andra faktorer spelar in, och allmänna rekommendationer. Prägling redan i livmodern? När börjar egentligen utvecklingen av riskmönster: Direkt vid födelsen eller t.o.m. tidigare? Det är en väldigt intressant fråga. Om man tittar på övervikt, cancer och hjärt-kärlsjukdom sätts oddsen till en del faktiskt redan i livmodern. Jag har redan sagt att kosten under kritiska perioder tidigt i livet kan permanent påverka/programmera risken för hjärt-kärlsjukdom i vuxen ålder. Nästa begrepp myntades av forskaren David Barker, en numera adlad brittisk epidemiolog. Det fanns faktiskt en del forskare som tidigare hade upptäckt liknande samband, t.ex. tysken Günter Dörner och Elsie Widdowson från England som visade att om man såg till att nyfödda musungar inte fick tillräckligt med mat växte de inte lika bra som de skulle och även om man efter diperioden lät dem äta hur mycket som helst kom de aldrig ikapp. Om man däremot lät dem växa normalt tills diperioden var över och sedan utsatte dem för en motsvarande svält tog de igen det när de fick mera mat. Den tidiga perioden spelar uppenbarligen en stor roll. David Barker myntade den s.k. Barker-hypotesen som säger att undernäring hos mamman under graviditeten kan hämma tillväxten för fostret med ökad sjukdomsrisk i vuxen ålder som följd. Det här kan antingen bero på att mamman själv inte får i sig tillräckligt med mat och är undernärd eller på att 18

näringen inte går över till fostret via moderkakan, så att fostret blir undernärt även om mamman inte skulle vara det. Det finns ett omvänt samband mellan födelsevikt och sjukdomsrisker: Ju lägre födelsevikt desto större risk för till exempel metabolt syndrom (kombinationen av övervikt, högt blodtryck, rubbade blodfetter och, så småningom, typ 2-diabetes i vuxen ålder). Han har bekräftat de här sambanden i flera olika studier och andra har kommit till samma resultat, till exempel motsvarande studier i Finland. De exakta orsakssambanden är inte klarlagda, men resultaten skulle t. ex. kunna förklaras av att fostret blir stressat om det inte får näring och då reagerar med ökad utsöndring av stresshormoner som kortisol. Det här programmeras så att hormonerna tillförs i högre nivåer än vid god näringstillförsel under hela graviditeten och att de höga nivåerna sedan blir bestående. Finns det då belägg för att näringstillförseln under graviditeten faktiskt har bestående effekter? Ja, än så länge är det svårt att visa på människa, men det finns ganska gott om djurförsök som tyder på att det är eller kan vara på det sättet. Ett exempel är vad den så kallade agouti-genen kan betyda hos möss. När den är fullt aktiverad får mössen en gulare pälsfärg, blir överviktiga, utvecklar det metabola syndromet och får typ 2-diabetes. Men om genen inte kommer till fullt uttryck blir mössen ganska ordinära: Brunpälsade, normalstora och friska. Om mamman till en unge som bär på den här genen har fått en kost under graviditeten som varit rik på så kallade metyldonatorer, dvs. aminosyran metionin, vitaminerna folsyra och B12, stänger det agoutigenen permanent och ungen blir normalt utvecklad. Det var det sista jag tänkte säga. Jag har talat om nutritionsgenetik, hur variationer i våra arvsanlag kan påverka vårt behov av olika näringsämnen och om nutritionsgenomik som innebär att näringsämnen som vissa vitaminer och fettsyror i det korta perspektivet direkt kan påverka hur aktiva våra gener är och därmed mängden produkter som bildas av dem. Detta leder till påtagliga individuella skillnader i hur vi påverkas av kosten. Till dessa fenomen skall vi alltså lägga epigenetik, vilket innebär att den tidiga kosten mer permanent kan påverka hur våra arvsanlag arbetar, inte bra på kort utan också lång sikt, vilket i sin tur kan påverka sjukdomsmönstren i vuxen ålder. Det är också en förklaring till hur mammans och den nyföddes mat faktiskt kan bli den vuxnes hälsa. 19

Sverker Olofsson: Det är inte lätt att vara förälder?! Olle Hernell: Nej! Sverker Olofsson: Har jag uppfattat dig rätt? Man kan alltså säga att fostertiden och de första levnadsmånaderna är avgörande för hur man ska må i min ålder? Olle Hernell: Ja, men då ska man också komma ihåg att vi inte vet hur mycket det betyder i förhållande till alla andra riskfaktorer senare i livet. Frågar man de riktigt entusiastiska forskarna på området säger de att den tidiga påverkan är 95 procent och talar man med dem som är lite mer balanserade säger de att det inte kan röra sig om mer än 10 procent. Så man skall inte luta sig tillbaka och tro att efter spädbarnsåret spelar det ingen roll vad jag äter eller hur jag lever i övrigt. Sverker Olofsson: Det är ju lite riskabelt att ta upp det här det finns ju skuldkänslor som kan byggas in. Men om man har tur som förälder under de här 5, 6, 7, 8 eller 9 månaderna och lyckas träffa rätt på alla punkter, då kan det bli ganska avgörande för framtiden..? Olle Hernell: På befolkningsnivån, ja, men för enskilda individer är det svårt att förutsäga vad det betyder. Sannolikt är det till exempel viktigare att föräldrarna lyckas övertyga barnet om att inte börja röka. Sverker Olofsson: Där är ni försiktiga. Ni vill tala om population och inte individ Olle Hernell: Man måste göra det för att så många andra faktorer påverkar när det gäller den enskilda individen. Det är det här som många gånger gör diskussionerna om till exempel amning så onödigt laddade. Man har inte förstått att det som gäller på befolkningsnivå inte nödvändigtvis behöver gälla för den enskilda mamman och barnet. På det planet finns annat som kan vara mycket viktigare. Sverker Olofsson: En detalj till innan jag släpper dig: Jag uppfattar det så att fett är en sak och socker en sak men att proteinintaget ska man vara riktigt försiktig med. Ge exempel, vad ska jag tänka på? Prata i termer av morötter och köttfärs, tack! Olle Hernell: Morötter och köttfärs är inte dumt, men det beror på åldern. Den första tiden handlar det om amning jämfört med modersmjölksersätt- 20

ning. Där kan man säga att den här forskningen har bidragit. Vi har själva varit inblandade i att göra studier så att man har kunnat minska proteininnehållet i modersmjölkersättningarna. Det finns ungefär 9 gram protein per liter i modersmjölk och idag som lägst 13 gram i modersmjölksersättningarna. Vi kan inte riktigt komma ända ned till bröstmjölkens låga proteininnehåll ännu, men det är det vi arbetar på. Sverker Olofsson: Skillnaden är ändå sådär 30 procent, det är ganska mycket. Olle Hernell: Ja, och det beror på att kvaliteten på proteinet i bröstmjölken är så mycket bättre. Det gäller att förbättra kvaliteten på modersmjölksersättningarnas protein för att ytterligare kunna minska halten och komma närmare bröstmjölken. När man är vuxen har ett högt proteinintag sannolikt inte alls samma effekter som under den första tiden i livet. 21