Vårdprogram hjärtsvikt - Hälso- och sjukvården, Region Gävleborg

Vårdprogram Diarienr: Ej tillämpligt 1(22) Dokument ID: 09-388747 Fastställandedatum: 2019-09-27 Giltigt t.o.m.: 2020-09-27 Upprättare: Gunnar H Gustafsson Fastställare: Göran Angergård Vårdprogram hjärtsvikt - Hälso- och sjukvården, Region Gävleborg Innehåll 1. Syfte och omfattning... 1 2. Allmänt... 2 3. Vårdprogram grundläggande... 2 3.1. Allmänt om hjärtsvikt... 2 3.2. Symtom... 4 3.3. Utredning... 5 3.4. Behandling... 6 3.5. Palliativ vård... 8 3.6. Icke farmakologisk behandling... 8 3.6.1. Grundläggande råd kring egenvård... 9 3.6.2. Fysisk aktivitet vid hjärtsvikt... 10 3.6.3. Arbetsterapi... 10 3.6.4. Psykosocialt status... 10 3.7. Uppföljning... 11 4. Vårdprogram fördjupning... 14 4.1. Fortsatt utredning... 14 4.2. Farmakologisk behandling... 14 4.3. Medicinteknisk behandling... 18 4.4. Fysioterapi... 19 4.5. Kuratorsstöd/samtalsbehandling... 20 4.6. Nutrition... 21 4.7. Palliativ vård... 21 5. Plan för kommunikation och implementering... 22 6. Dokumentinformation... 22 7. Referenser... 22 1. Syfte och omfattning Vårdprogram hjärtsvikt är framtaget av en arbetsgrupp i Region Gävleborg och avser täcka hela patientens sjukdomstid. Vårdprogrammet vänder sig till all personal som vårdar personer med hjärtsvikt i så väl öppen- som slutenvård och kommunal vård. Mål och kvalitetssäkring: Korrekt ställd diagnos Följsamhet till rekommenderad basbehandling Strukturerad uppföljning Förbättrat samarbete primärvård specialistvård kommunal hemsjukvård Ökad livskvalitet och minskad dödlighet Minskade återinskrivningar/undvikbar slutenvård

Vårdprogram 2(22) Ökad registrering av kvalitet, exempelvis i RiksSvikt För riktlinjer vid akut omhändertagande hänvisas till Vårdprogram för akuta hjärtsjukdomar. 2. Allmänt Vårdprogrammet är uppdelat i två delar: GRUNDLÄGGANDE sidan 2-13 Berör all vårdpersonal som arbetar med patienter med hjärtsvikt FÖRDJUPAD sidan 14-21 Berör all vårdpersonal som har behov av fördjupad kunskap Patientens väg genom hjärtsviktsprocessen PATIENTENS VÄG PATIENT HAR: Symtom PATIENT FÅR: basutredning och ev. första behandling PATIENT FÅR: vidare utredning, diagnos PATIENT FÅR: behandling PV eller spec.vård PATIENT ÄR HEMMA: uppföljning och justering av behandling PATIENT FÖRSÄMRAS: närmar sig palliativt skede PALLIATIVT SKEDE STÖD TILL EFTERLEVANDE Primärvården, akuten, vårdavdelning, kommunal vård Specialistvård Specialistvård eller PV Specialistvård eller PV Specialistvård eller PV/hemsjukvård Hemsjukvård eller palliativ vårdplats VÅRDNIVÅ 3. Vårdprogram grundläggande 3.1. Allmänt om hjärtsvikt Definition Hjärtsvikt är ett syndrom med varierande sjukdomsbild. Sjukdomstillståndet innebär en oförmåga för hjärtat att upprätthålla en adekvat cirkulation för stundens behov. Epidemiologi Hjärtsvikt är ett vanligt förekommande och allvarligt tillstånd med hög dödlighet och nedsatt livskvalitet. Förekomsten i befolkningen uppskattas till 2-3 % och

Vårdprogram 3(22) ökar påtagligt med åldern. Medelåldern för hjärtsviktspatienten är ungefär 75 år. Hjärtsvikt är en av de kvantitativt vanligaste diagnoserna inom sjukvården. Etiologi Hypertoni och framför allt ischemisk hjärtsjukdom är de vanligaste orsakerna till hjärtsvikt. Andra kardiella orsaker är: kardiomyopatier, klaffsjukdomar och takyarytmier. Även extrakardiella tillstånd som thyreoideafunktionsrubbningar, diabetes, anemi, infektioner och överkonsumtion av alkohol kan vara orsaker till hjärtsvikt. Patofysiologi Kronisk hjärtsvikt uppstår på grund av olika mekanismer beroende på den bakomliggande grundsjukdomen: destruktion/degeneration av hjärtmuskeln (vid ischemisk hjärtsjukdom, kardiomyopati, inlagringssjukdom) volyms- eller tryckbelastning (olika klaffel, hypertoni, hyperthyreos, anemi)infektioner, arytmier, hemodynamisk yttre påverkan (hjärtsäckssjukdom) etc. Det är väsentligt att skilja på två olika typer av kronisk hjärtsvikt: Hjärtsvikt med nedsatt systolisk funktion (HFREF): Hjärtat har nedsatt systolisk pumpförmåga. (HFREF = Heart failure with reduced ejection fraction) Hjärtsvikt med bevarad systolisk funktion, tidigare kallad diastolisk hjärtsvikt (HFPEF): Hjärtat har normal pumpförmåga, men har svårt att slappna av och därmed att fyllas på normalt sätt. (HFPEF = Heart failure with preserved ejection fraction) Ungefär hälften av patienter med symptom på hjärtsvikt har huvudsakligen diastolisk svikt (HFPEF), men oftast förekommer systolisk och diastolisk svikt samtidigt. Hjärtsvikt är en manifestation av bakomliggande sjukdom, som i största möjliga mån bör utredas vidare. Prognos Hjärtsvikt är ett allvarligt tillstånd med hög sjuklighet och dödlighet. Dödsorsaker är framför allt försämring av själva hjärtsvikten och dödliga kammararytmier. Prognosen är i många fall sämre än för många vanliga cancersjukdomar, och skiljer sig inte nämnvärt mellan typer av hjärtsvikt (HFpEF vs HFrEF). Däremot varierar prognosen kraftigt med hjärtsviktens svårighetsgrad, se tabell nedan. Såväl prognos som livskvalitet har förbättrats genom modern behandling. Detta motiverar tidig och korrekt diagnostik, optimal omsorg och behandling.

Vårdprogram 4(22) 3.2. Symtom Symtom förenliga med hjärtsvikt Ansträngningsdyspné Ortopné (andfåddhet i liggande) Ben- och bålsvullnad Paroxysmal nattlig dyspné (astma cardiale) Trötthet och svaghet Nycturi (frekvent nattliga miktioner) Cerebrala symtom (förvirring, koncentrationssvårigheter, nedstämdhet) Aptitlöshet och illamående Hosta Symtom på bakomliggande/utlösande sjukdom (ischemisk hjärtsjukdom, infektion, thyreoideasjukdom m.m.) Typiska tecken på hjärtsvikt Takypné Lungauskultationsfynd (rassel och/eller ronki) Perifera ödem Halsvenstas Leverförstoring/ascites Cyanos Takykardi/arytmi Objektiva fynd talande för strukturell eller funktionell hjärtsjukdom EKG-avvikelse: Brady/takykardi, förmaksflimmer/andra rytmrubbningar, tecken till hypertrofi, misstänkt ischemi Förhöjt NT-proBNP Röntgen: hjärtförstoring, pleuravätska, stas Diagnostiska fynd vid ekokardiografi

Vårdprogram 5(22) 3.3. Utredning Basutredning Syftar till att upptäcka patienter med hög sannolikhet för hjärtsvikt och utesluta andra orsaker till symtom. Kartläggning av bakomliggande och utlösande orsak till hjärtsvikten. Klinisk undersökning: Anamnes Status se ovan: symtom och tecken på hjärtsvikt; vikt Funktionsbedömning NYHA-klassifikation, se tabell nedan EKG NT-proBNP Hb, CRP, Na, K, krea, ASAT, ALAT, TSH, P-glukos, S-Järn, Ferritin, Transferrin. Ev. lungröntgen och spirometri Om hjärtsvikt misstänks efter primär utredning skickas remiss för ekokardiografi (EKO) till specialistmottagning. Diagnoskriterier för hjärtsvikt Typisk anamnes med symtom förenliga med hjärtsvikt Typiska tecken på hjärtsvikt Objektiva fynd förenliga med strukturell eller funktionell hjärtsjukdom

Vårdprogram 6(22) NYHA I Nedsatt hjärtfunktion utan symtom (tidigare symtom som försvunnit) NYHA II Lätt hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet endast vid uttalad fysisk aktivitet. NYHA III Måttlig hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet vid lätt till måttlig fysisk aktivitet. Klassen delas upp i: IIIa om patienten klarar att gå >200m IIIb om patienten klarar att gå <200m NYHA IV Svår hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet redan i vila. Symtom vid minsta ansträngning. Patient oftast sängbunden. 3.4. Behandling Farmakologisk behandling övergripande principer: Det är viktigt att noga värdera syftet med varje enskilt preparat och behandla eventuell grundsjukdom. Hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion (HFrEF) har väldokumenterad behandlingseffekt med flertalet farmakologiska och icke-farmakologiska metoder, medan hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion (HFpEF) ännu saknar behandling som ger mortalitetsvinst och behandlingen inriktas på symtomlindring och minskad morbiditet. Dokumenterad effekt på sjuklighet och överlevnad vid hjärtsvikt: Blockering av neurohormonella system RAAS med ACE-hämmare (enalapril, ramipril), ARB (exempelvis candesartan, losartan), MRA (exempelvis spironolakton, epleneron) och det sympatiska nervsystemet (ß-blockerare (exempelvis metoprolol, bisoprolol). Entresto, se s. 16. Måldos av varje läkemedel ska eftersträvas, förutom för diuretika (se nedan). Dock måste individuell hänsyn tas till varje patientmed hänsyn till blodtryck, njurfunktion, elektrolytstatus etc. Minskning av vätskeretention och ödem, i första hand med loopdiuretika. Lindrar symtom och används framför allt initialt eller vid akut försämring av hjärtsvikt. Vid underhållsbehandling ska minsta möjliga dos användas. Frekvensreglering (digitalis eller ivabradin): kan lindra symtom. Digitalis används framför allt som frekvensreglering i samband med hjärtsvikt. Ivabradin används vid sinusrytm för att uppnå hjärtfrekvens mindre än 75 slag/minut om inte tillräcklig effekt av betablockad. När enbart palliativ vård är aktuell kan man bortse från prognosvinst och överväga minskning eller utsättning av vissa preparat. Alla farmaka som ges på enbart symtomindikation ska utvärderas och vid utebliven effekt ska man överväga utsättning.

Diuretika för symtomlindring och tecken till organstas Om LVEF 35% trots optimal medicinsk behandling, eller vid symtomatisk VT/VF implantera ICD Vårdprogram 7(22) Behandlingstrappa för HFrEF ESC Guidelines (2016) Patient med symtomatisk HFrEF HÖG EVIDENS Behandling med ACE-hämmare och betablockad (upptitreras till högsta tolererad evidensbaserad dos) Fortfarande symtom och LVEF 35% NEJ JA Lägg till MR-antagonist (upptitreras till högsta tolererad evidensbaserad dos) Fortfarande symtom och LVEF 35% JA NEJ Tolererar ACE-hämmare/ARB Sinusrytm, QRS 130 ms Sinusrytm, HF 70 Byt ACE-hämmare/ARB till ARNI Bedöm behov av CRT Ivabradin Ovanstående behandlingar kan kombineras Fortfarande symtom? Överväg digoxin, nitrater, LVAD, hjärttransplantation JA NEJ Ingen ytterligare åtgärd. Överväg sänkning av diuretikados LVAD = Left Ventricular Assist Device, inopererad pump som avlastar vänsterkammaren CRT = Cardiac Resynchronisation Therapy, sviktpacemaker med biventrikulär pacing ICD = Implanted Cardiac Defibrillator, inopererad hjärtstartare Behandlingstrappa för HFpEF LÅG EVIDENS Palliativ vård RAAS blockad (ACE-hämmare/ARB/MRA) Behandla grundorsaker som hypertoni, diabetes, ischemisk hjärtsjukdom Diuretika vid behov Adekvat behandling av förmaksflimmer Vid övervikt: livsstilsråd NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV

3.5. Palliativ vård Vårdprogram 8(22) Patienter med återkommande behov av hjärtsviktsvård trots optimerad behandling har en allvarlig sjukdom. Även om förbättring ofta ses vid akut behandling, kommer varaktig förbättring inte att ske. Ofta gäller det patienter i hög ålder. Dessa patienter närmar sig slutfasen av sina liv och vården ändrar inriktning från kurativ till lindrande palliativ vård. Brytpunktssamtal Brytpunktssamtal ska hållas med patienten och närstående när vården ändrar inriktning till palliativ vård. Ansvarig läkare håller samtalet och ev. fast vårdkontakt deltar. Målet är att patienten får förståelse för sjukdomens progression och får möjlighet att påverka omhändertagandet under livets slutfas. Möjligheter till symtomlindrande palliativ behandling ska förklaras och patientens mål är i centrum. Utfört brytpunktssamtal dokumenteras i patientens journal och bör innehålla beskrivning av samtalets innehåll, både från vårdens sida men även funderingar från patient och anhöriga, samt vilka som deltog. Behandlingsbegränsningar, exempelvis avstå från HLR och inaktivera ICD, samt frågan om önskad dödsplats bör tas upp vid brytpunktssamtal och ska dokumenteras. Gör en plan tillsammans med patienten för var vården främst ska bedrivas framöver, t.ex. i hemmet. Samordnad individuell planering (SIP) kan bli aktuellt. Vid behov, hjälp närstående hitta befintliga stödgrupper. Flera brytpunkts-samtal kan behövas. Kliniska indikatorer på att sjukdomen närmar sig palliativt skede: Hjärtsvikt som kompliceras av njursvikt Hög NYHA-klass (IIIB IV) efter stabiliserande behandling Låg EF < 20 % Hypotoni Kvarstående höga NT-proBNP-värden Ofrivillig viktnedgång, >5 % av kroppsvikten under 6 månader (kakexi) 2-3 vårdtillfällen på grund av hjärtsvikt under sista halvåret 3.6. Icke farmakologisk behandling Patienten som medskapare Den icke farmakologiska behandlingen vid hjärtsvikt är viktig för att öka välbefinnande för patienten, öka följsamhet till behandling och egenvård samt minska risken för försämring och inläggning på sjukhus. Ett personcentrerat arbetssätt där varje individs resurser och erfarenheter tas till vara lägger grunden för framgångsrik behandling. Patientutbildning och gemensam planering Patientutbildning ska bidra till att stärka patientens ställning, samt dennes möjlighet att påverka och medverka i sin behandling. Målet är att patienten, utifrån förmåga, ska kunna hantera sin sjukdom i vardagen och uppleva ökad livskvalitet. Med god kunskap om sin sjukdom, sina symtom och om effekterna av

Vårdprogram 9(22) behandlingen, kan patienten bli mer motiverad att delta i beslut, utföra egenvård och lättare anpassa sig till att leva med sin sjukdom. Patient och närstående blir medskapare istället för mottagare. SIP kan vara aktuellt. 3.6.1. Grundläggande råd kring egenvård Råd för egenvård Kontrollerat vätskeintag: cirka 1,5-2 l över dygnet. Rökstopp. Viktreglering: råd för viktnedgång vid fetma (BMI över 30). Måttligt alkoholintag då alkohol kan leda till t.ex. rytmrubbningar. Saltintag begränsas, framförallt vid svårare hjärtsvikt. Salta inget extra på maten. Muntorrhet är vanligt. Apoteket har bra salivstimulerande produkter. Undvik söta drycker och mineralvatten. Sug på en isbit. Sömnstörningar är vanliga och ska utredas vid behov. Vid ortopné kan upprätt sovställning underlätta. Undvik att sova under dagen. Informera patient om att väga sig regelbundet, ge akt på viktuppgång och instruera patienten om hur eventuell viktuppgång ska behandlas på ett adekvat sätt. Motion har positiva effekter på överlevnad, livskvalitet och fysisk prestationsförmåga. Ansträngningen bör vara lätt till måttlig och anpassad till den enskilde patienten. Ev. stödstrumpor vid svullna ben Vid yrsel, kontrollera ev. ortostatism. Rekommendera stegvis uppresning. Kommentar Risk för ben/buk/lungödem då hjärtat inte orkar pumpa runt vätska i kroppen på ett adekvat sätt. Justering vid varmt väder, diarré eller kräkningar med risk för dehydrering. Hjälp finns via bl.a. Hälsotorget. Undernäring är också vanligt, behov av dietistkontakt? Vid alkoholorsakad hjärtsvikt (kardiomyopati) bör patienten helt avstå alkohol. Salt binder vätska, risk för högt blodtryck, ödem och njurpåverkan. Diuretikan bidrar till törst och muntorrhet. Upprätt ställning avlastar hjärtat. Vätskan belastar lungor och hjärta mer i liggande. Viktuppgång = vätskeretention. Risk för överbelastning på hjärtat samt ödem. Har patienten träffat fysioterapeut? Även lite motion har effekt, hitta det som funkar! Obs: mjuk resår, stasrisk! Sviktpatienter har ofta lågt blodtryck, både av sjukdomen och av läkemedel. Rådgör med läkare vid behov, ev. EKG.

Vårdprogram 10(22) Förslag på material RiksSvikt patientinformationsbroschyr Att leva med hjärtsvikt Hjärt-lungfondens patientinformation Hjärtsvikt (pdf att ladda ner) Material till patient: egenvårdslista för att dokumentera vikt, blodtryck, skattning av mående Material för sjuksköterska och läkare: checklista för besök (fickformat, lamineras) Externa hjärtsviktsteamets samtalsmall vid hembesök Patientinformation till dig med hjärtsvikt (pdf att skriva ut, ev. beställa) 3.6.2. Fysisk aktivitet vid hjärtsvikt Fysisk träning kan förbättra fysisk kapacitet, hälsorelaterad livskvalitet och minska symtom hos patienter med kronisk hjärtsvikt, och är därför en viktig del av behandlingen. Enligt Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård bör alla personer med stabil hjärtsvikt NYHA II-III erbjudas fysisk träning. Träningen skall föregås av ett individuellt besök hos fysioterapeut med konditions- och muskelfunktionstest för utformande av ett individuellt träningsprogram utifrån patientens funktionsförmåga. Målsättning att Bibehålla/förbättra fysisk kapacitet Minska eventuell rörelserädsla Reducera symtom Förbättra hälsorelaterad livskvalitet Patienten lär sig att på egen hand bibehålla eller förbättra sin fysiska kapacitet 3.6.3. Arbetsterapi Arbetsterapeut kan kopplas in vid nedsatt förmåga att klara vardagen (inträffar ofta redan vid NYHA II). Arbetsterapeuten kartlägger patientens aktivitetsförmåga och omgivning. Patientens aktivitetsförmåga bedöms (använd gärna COPM eller Min Mening) och en översyn görs av boendemiljö och hjälpmedelsbehov. Patienten erbjuds information om energibesparande arbetssätt för att orka med de aktiviteter som upplevs viktiga. Målsättning att Förebygga nedsatt aktivitetsförmåga Upprätthålla den aktivitetsförmåga som finns Kompensera för nedsatt aktivitetsförmåga Förbättra livskvalitet 3.6.4. Psykosocialt status Att drabbas av hjärtsvikt har beskrivits som en process av sökande efter mening och en ny identitet. Detta kan ta olika lång tid och framkalla olika reaktioner. Närstående behöver involveras i samtalen om hjärtsvikt då de är viktiga för att ge

Vårdprogram 11(22) stöd att följa egenvårdsråd, men också för eget välbefinnande. Så många som 35% av patienter med kronisk hjärtsvikt har en klinisk depression, vilket kan påverka prognos och livskvalitet negativt och göra det svårt att förstå och ta till sig exempelvis egenvårdsråd. Därför är det viktigt att utforska var i processen patienten befinner sig, och anpassa samtalet efter det. Vid behov: depressionsskattning, samarbete med psykiatrisk mottagning och/eller antidepressiv behandling. Beakta barnperspektivet om det finns barn under 18 år i familjen. 3.7. Uppföljning Individuell uppföljning i samarbete primärvård och specialistvård Hjärtsvikt är en kronisk sjukdom som kräver kontinuerlig uppföljning och behandling. Bra kommunikation i kontakter mellan olika vårdgivare är avgörande. Patienterna har hög sjuklighet och mortalitet samt ofta låg livskvalitet. Mycket viktigt i behandlingen är att titrera upp läkemedlen till måldoser för att nå bästa möjliga effekt. Upprepad och individuellt anpassad information och utbildning för patienterna är viktigt så att de och deras närstående får kunskap om sjukdomen. Patienter med fastställd diagnos efter kardiologkonsult kan gå på kontroller hos primärvården om sjukdomen är i ett stabilt skede och ingen avancerad behandling behövs. Vid försämring eller tveksamheter kan kontakt med specialistmottagning etableras för konsultation. För uppföljning skrivs remiss till den enhet som ska följa upp patienten primärvård eller specialistmottagning. Vid behov utses fast vårdkontakt. Följande åtgärder ska ingå i vårdkontakt vid nyupptäckt hjärtsvikt: Individuellt anpassad information om sjukdom, behandling och egenvård ska gås igenom med patienten, och gärna närstående. Läkemedelsgenomgång ska genomföras tillsammans med patienten av läkare. Aktuell läkemedelslista ska skickas med hem efter varje besök. Individuellt anpassad information om fysisk träning och energibesparande arbetssätt ska gås igenom med fysioterapeut och arbetsterapeut. NYHAklassificering. Alla hjärtsviktspatienter och närstående ska få information om möjlighet till kontakt med kurator. Vid behov utses en fast vårdkontakt, en namngiven person som ska tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet. Kontaktuppgifter till fast vårdkontakt och till den enhet som ska sköta patientens hjärtsviktsbehandling lämnas ut till patienten. Se rutin Fast vårdkontakt Hälso- och sjukvård Region Gävleborg. Använd skrift Vad bestämde vi idag alternativt Fast vårdkontakt. Uppföljning bokas i samråd med patienten. Informera om patientförening, Riksförbundet HjärtLung erbjuder bra stöd. Behov av anhörigstöd?

Vårdprogram 12(22) RiksSvikts formulär fylls i och skattning av livskvalitet i (EQ5D blankett) fylls i av patienten. Återbesök för hjärtsviktspatient: Vid nyupptäckt hjärtsvikt eller inläggning pga försämrad hjärtsvikt: återbesök helst efter 2 veckor till sjuksköterska eller läkare. Därefter individualiserat men åtminstone återbesök 1 gång/år. Kontroll av kliniska symtom (NYHA-klassificering, vikt, angina, stastecken m.m.) EKG, blodtryck (liggande och stående vid misstanke om ortostatism) Blodprover: NT-proBNP, elstatus (Na, K, Krea), blodstatus, ferritin och transferrin (årligen). ASAT och ALAT om tidigare förekomst av leverpåverkan. Genomgång av läkemedelslistan. Behov av upptitrering/förändringar? Kontrollera blödningsbenägenhet om behandling med Waran/NOAK.

Vårdprogram 13(22) Vårdnivåer och samverkan För att uppnå en god vård är lokal samverkan mellan primärvård, specialistvård och hemsjukvård avgörande. Nedanstående kan fungera som en vägledning i detta, men det finns givetvis fall där annan hantering är till fördel för patienten. En individuell bedömning bör alltid göras för att avgöra hur den unika patientens fortsatta vård ska planeras. Primärvård Basutredning för patienter som söker primärvården Uppföljning av patienter som har en väsentligen stabil hjärtsvikt och sällan är i behov av slutenvård Initiering och upptitrering av behandling hos patienter med fastställd diagnos och okomplicerat förlopp Uppföljning av patienter med en väl definierad behandlingsplan som fastställts av kardiolog Huvudsakligt läkaransvar för patienter som sköts på SÄBO samt patienter i palliativt skede i kommunal hemsjukvård Patienter där hjärtsvikten är av underordnad betydelse i relation till övrig komorbiditet och social situation. För dessa patienter kan Fast vårdkontakt vara aktuellt för att underlätta samordning mellan specialiteter. Specialistvård medicin/kardiologi Fortsatt utredning och diagnos, för att kartlägga orsaken till hjärtsvikt Upptrappning av behandling vid nyupptäckt hjärtsvikt Patienter med behov av upprepade inskrivningar (=instabil hjärtsvikt) Patienter aktuella för avancerad sviktbehandling såsom inotropa läkemedel, medicinteknisk behandling (CRT, ICD) eller ultrafiltration Transplantationsfrågeställning, hjärttransplanterade Klaffsjukdom, pulmonell hypertension Taky- och bradyarytmier Vid dåligt terapisvar/svårinställd hjärtsviktsbehandling Kraftigt nedsatt njurfunktion och/eller elektrolytrubbningar Hemsjukvård Hälso- och sjukvård av patienter med hjärtsvikt som får vård i hemmet Palliativ vård till patienter vars behov kan tillgodoses av personal med grundläggande kunskap och kompetens i palliativ vård.

Vårdprogram 14(22) 4. Vårdprogram fördjupning 4.1. Fortsatt utredning Ekokardiografi: Bör som regel göras hos alla sviktpatienter som en del av den initiala utredningen, och krävs för diagnosen hjärtsvikt. För bedömning av systolisk och diastolisk vänsterkammarfunktion, hypertrofi, klaffel, tecken tydande på genomgången hjärtinfarkt. Kranskärlsutredning: Aktuellt om hjärtsvikten beror på misstänkt koronarsjukdom eller vid ett klaffel där intervention kan tänkas. Arbetsprov: för funktionsbedömning/objektivisering av symtom (blodtrycks-/pulsförhållanden, kronotrop insufficiens). Långtids-EKG, ev loop-recorder: vid misstanke om rytmrubbning. Spirometri: vid misstänkt lungsjukdom. Sömnapnéutredning: vid misstanke om sömnapnésyndrom. Hjärtmagnetresonanstomografi: för oklar hjärtsvikt där övrig utredning utfallit utan avvikelser som kan förklara svikten. Vid kardiomyopatier eller misstanke om inlagringssjukdom, myokardit eller malignitet. När bildkvaliteten vid ekokardiografi är otillräcklig för diagnos och bedömning. Oavsett vid vilken vårdnivå patientomhändertagandet sker är ett nära samarbete/information mellan olika vårdgivare viktigt. Hos äldre patienter är det snarare regel än undantag att fler sjukdomar föreligger samtidigt varför utredning ofta måste omfatta t.ex. njur- och lungsjukdom, perifer kärlsjukdom och diabetes. Den enhet som sätter diagnos ansvarar för att upprätta en plan för och påbörja behandling, titrering och uppföljning. 4.2. Farmakologisk behandling HFpEF = Hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion HFrEF = Hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion Diuretika Vid kliniska tecken eller symtom på vätskeretention. En metaanalys av små randomiserade studier har visat effekt på mortalitet och morbiditet men diuretika har framförallt en central roll i symtombehandling för både HFrEF och HFpEF. Efterstäva minsta möjliga effektiva dos. Loop-diuretika är att föredra vid hjärtsvikt. Kontrollera elektrolyter och njurfunktion. Självbehandling med ökad diuretikados vid viktuppgång, ödem eller andfåddhet är önskvärd. Minskad dos vid vätskeförlust som kraftig svettning och diarré. Kombination av loopdiuretika och tiazider ska inte användas förutom efter utprövning av hjärtsviktsläkare vid svår hjärtsvikt.

Vårdprogram 15(22) ACE-hämmare Påverkar överlevnad, sjukhusinläggningar och livskvalitet vid HFrEF. ACEhämmare ska övervägas till alla med kronisk hjärtsvikt om ej kontraindikationer finns. Börja med låg dos och öka gradvis till måldos/högsta tolererade dos. Inför behandling kontrollera njurfunktion, elektrolyter och blodtryck. Kontrolleras igen cirka en vecka efter insättning och följs under upptitrering. Kaliumtillskott kan i allmänhet sättas ut och diuretikadosen minskas/sättas ut när patienten fått adekvat dos av ACE-hämmare. För de allra flesta patienter är måldos på 10 mg x 2 eller 20 mg x 1 fullt tillräckligt, men i vissa fall (om detta tolereras sett till njurfunktion och blodtryck) kan titrering till 20 mg x 2 genomföras. ACE-hämmare Startdos (mg) Måldos (mg) enalapril 2,5 x 2 10-20 x 2 ramipril 2,5 x 1 5 x 2 ARB Angiotensin II receptorblockerare har visats minska dödlighet (HFrEF) och sjukhusinläggningar (HFrEF och HFpEF) samt förbättra livskvalitet för patienter med hjärtsvikt NYHA II-IV som inte tål ACE-hämmare. ARB rekommenderas som alternativ framförallt vid ACE-hämmarintolerans (vanligen på grund av hosta). Inför och under behandling kontrollera njurfunktion, elektrolyter och blodtryck. ARB Startdos (mg) Måldos (mg) kandesartan 4 eller 8 x 1 32 valsartan 40 x 2 160 x 2 Betablockad Alla kliniskt stabila patienter med HFrEF i NYHA II-IV bör ha betablockad om ej kontraindicerat. Vid genomgången hjärtinfarkt även från NYHA I. Betablockare har visats minska mortalitet och morbiditet samt förbättra livskvalitet. Iaktta försiktighet vid insättning av betablockare hos nyligen inkompenserade patienter. Använd låg initial dos och titrera långsamt (långsammare för vissa patientgrupper, t.ex. äldre). Öka ej dosen om tecken finns på försämring av hjärtsvikten, symtomgivande hypotension (yrsel) eller uttalad bradykardi (<50).

Vårdprogram 16(22) Betablockerare Startdos (mg) Dossteg (mg) Måldos (mg) bisoprolol 1,25 x 1 2,5-3,75-5 - 7,5-10 x 1 10 x 1 metoprolol 12,5-25 x 1 (25)-50-100-200 x 1 200 x 1 Aldosteronantagonist (Mineralreceptorantagonist MRA) Spironolakton har som tillägg till ordinarie behandling (inkl. ACE-hämmare) visats minska mortalitet och morbiditet likväl som livskvalitet hos patienter med kronisk hjärtsvikt av HFrEF-typ i NYHA II-IV vid LVEF <35%. Inför och under behandling kontrolleras njurfunktion och elektrolyter. Öka inte dosen om försämrad njurfunktion eller hyperkalemi. Eplerenon är en nyare aldosteronantagonist med mindre biverkningar (mindre gynekomasti). Väldokumenterad vid kronisk hjärtsvikt och NYHA klass II samt efter hjärtinfarkt. Aldosteronantagonist Startdos (mg) Måldos (mg) spironolakton 25 x 1 25-50 x 1 eplerenon 25 x 1 50 x 1 ARNI Ett nytt läkemedel, sacubitril-valsartan (Entresto), finns som minskar dödlighet och sjukhusinläggningar för patienter med hjärtsvikt NYHA II-IV jämfört med vår standardbehandling ACE-hämmare. Preparatet utgör en ny preparatklass, ARNI (Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor). Läkemedlet Entresto är ett kombinationspreparat av en angiotensin II receptorblockeraren valsartan med sacubitril, som är en hämmare av neprilysin som blockerar nedbrytningen av bland annat natriuretiska peptider. Preparatet ersätter ACE-hämmare eller ARB hos patienter med symtomgivande hjärtsvikt med ejektionsfraktion 35%. Aktuell bestämning av ejektionsfraktion ska finnas inför behandling. Under behandling ska njurfunktion, elektrolyter och blodtryck konrolleras. Vidare måste man avsluta behandling med ACE-hämmare under minst 36 timmar före första dos av ARNI för att undvika risk för angioneurotiskt ödem. ARNI Startdos (mg) Måldos (mg) sacubitril-valsartan (Entresto) 24/26 alt. 49/51, 1 x 2 97/103, 1 x 2 Intravenös järnbehandling (Ferinject) Järnbrist är vanligt hos hjärtsviktspatienter och kan leda till anemi och/eller nedsatt muskelfunktion samt är förknippat med en ogynnsam prognos. Sekundär järnbristanemi ska på sedvanligt sätt övervägas och uteslutas. Intravenös

Vårdprogram 17(22) behandling med järnkarboxymaltos (Ferinject) har visats förbättra fysisk kapacitet, livskvalitet, symtom, NYHA-klass samt minska behovet av sjukhusvård, både för patienter med och utan anemi, men med järnbrist. Indikation för intravenös behandling är kroniska symtomatiska hjärtsviktspatienter med nedsatt ejektionsfraktion (HFrEF) trots optimal medicinsk behandling enligt behandlingstrappan och med tecken till järnbrist (S-ferritin <100 μg/l alternativt 100-299 μg/l och P-järnmättnad <20%), med eller utan anemi. Maximal engångsdos är 15 mg järn/kg kroppsvikt, men ska inte överstiga 1000 mg järn. Ferinject 50 mg/ml ges vanligen som långsam intravenös injektion eller infusion, se Fass. Vikt <70 kg Vikt >70 kg Hb <100 g/l Hb 100-140 g/l Hb <100 g/l Hb 100-140 g/l Laddningsdos 20 ml 20 ml 20 ml 20 ml 6 veckor 10 ml - 20 ml 10 ml Var 6:e-12:e månad 10 ml om järnbristen fortfarande är påvisbar OBS! Intravenöst järn kan framkalla allvarliga allergiska reaktioner och patienter med annan allergi har ökad risk. Beredskap för allergisk reaktion ska finnas och patienten ska observeras även 30 minuter efter administration. 6-veckorsbehandling sker vanligtvis via hjärtsviktsmottagningen/dagvården. Vidare kontroller (blodstatus, S-ferritin och P-järnmättnad) och behandlingen kan ske via hjärtsvikts-mottagningen eller i primärvården. Ivabradin (Procorolan) Ivabradin är en sinusnodhämmare som sänker pulsen men endast vid sinusrytm. Effekten på hjärtfrekvensen är utöver den effekt som uppnås med betablockerare. Ivabradin används i specialiserad vård för patienter med symtomgivande hjärtsvikt med EF 35% i sinusrytm och hjärtfrekvens 75 slag/min trots optimal basbehandling inklusive maximalt tolererad betablockerardos. Behandlingen minskar behovet av sjukhusvård. Digitalis Digoxin minskar symtomen av hjärtsvikt men påverkar ej mortaliteten och är indicerat vid hjärtsvikt och sinusrytm som möjlig tilläggsbehandling, samt för frekvensreglering vid förmaksflimmer. Vid sinusrytm och symtomgivande hjärtsvikt och utprövade adekvata doser av behandling enligt riktlinjer, kan tillägg av digoxin övervägas. Vid hjärtsvikt bör läkemedelskoncentrationen ligga kring 1 nmol/l.

Vårdprogram 18(22) Nitrater Vid uttalad dyspné kan tilläggsbehandling med nitrater övervägas i vasodilaterande syfte, särskilt vid ischemisk hjärtsjukdom (låg evidensgrad). Kaliumsubstitution Spironolakton används i första hand vid hypokalemi och hjärtsvikt. Amilorid används i andra hand (motverkar även hypomagnesemi) alternativt Kaliumklorid. Vid kombination av ACE-hämmare och diuretika behövs sällan kaliumsubstitution. Vid ACE-hämning och MRA behövs oftast inte kaliumsubstitution. Orala antikoagulantia och Waran Kan vara aktuellt efter specialistbedömning vid hjärtsvikt på strikta kardiologiska indikationer även om patienten ej har förmaksflimmer. Acetylsalicylsyra Vid svikt förorsakad av ischemisk hjärtsjukdom, 75 mg ASA/dag. OBS! Undvik kalciumantagonister med negativ inotrop effekt (amlodipin kan användas) på patienter (med nedsatt ejektionsfraktion) och läkemedel som ökar vätskeretention, t.ex. NSAID-preparat. Vaccinationer Influensa- och pneumokockvaccination rekommenderas. Levosimendan Intravenös kalicumsensitiserare med positiv inotrop effekt. Behandling med Levosimendan (Simdax). Tillgängliga studier visar ingen överlevnadsvinst, dock symtomlindring, och behandlingen är framförallt aktuell för symtomlindring för patienter som genomgår eller inväntar annan behandling (revaskularisering, klaffingrepp, hjärttransplantation). 4.3. Medicinteknisk behandling Sviktpacemaker - CRT (Cardiac Resynchronization Therapy) - innebär behandling med biventrikulär pacemaker, där hjärtats båda kamrar stimuleras för att arbeta simultant. Patienter med hjärtsvikt NYHA II-IV och kvarstående symtom trots optimal behandling, LVEF 35% och breda QRS (QRS 130 ms) är aktuella för denna behandling som kan vara en höggradigt effektiv sjukdomsmodifierande och kostnadseffektiv behandling. Vänster grenblock, sinusrytm och QRS komplex >150 ms samt att vara kvinna stärker indikationen. CRT finns med och utan defibrillator (ICD-funktion), CRT-D respektive CRT-P. Europeiska kardiologföreningens guidelines jämställer idag CRT och Entresto, och det finns ingen rekommendation om vad som bör erbjudas patienten först. Implanterbar defibrillator - ICD (ICD (Implantable Cardioverter Defibrillator). Om patienten redan har en sviktpacemaker (CRT) kan denna kompletteras med ICD-funktion, detsamma gäller andra typer av pacemakers. ICD har

Vårdprogram 19(22) visats minska risk för plötslig död hos vissa patientgrupper. Alla patienter som får en ICD bör erbjudas kontakt med kurator då man har sett att en stor del av dessa upplever mycket oro och rädsla. o o o Tillägg av ICD i kombination med CRT (förkortas CRT-D). Val av patient för CRT eller CRT-D är komplext och avgörs av kardiologspecialisten. Primärprofylax för kammararytmier och plötslig hjärtdöd till patienter i NYHA II-III och med nedsatt systolisk hjärtfunktion (EF <35%) efter optimal behandling i minst 3 månader oavsett QRS duration. Efter hjärtinfarkt ska minst 40 dagar gå före ICD-ingrepp. Vid ickeischemisk genes är ICD-indikationen något svagare. Sekundärprofylax efter överlevt hjärtstopp eller annan symtomgivande kammararytmi oberoende av EF Hjärttransplantation övervägs för svårt sjuka patienter (NYHA IIIb eller IV) där alla andra behandlingsalternativ har övervägts eller prövats och där kontraindikation saknas. Remiss till utredning via hjärtsviktsspecialist. Lämpligt för patienter upp till cirka 65-70 år. Mekaniskt pumpstöd, vanligen vänsterkammarpump (LVAD), övervägs efter utredning av hjärtsviktsspecialist för patienter med mycket svår hjärtsvikt i väntan på hjärt-transplantation. Behandling ges för att förbättra patienten inför hjärttransplantation. Behandling med pumpstöd kan också, i utvalda fall, övervägas till patienter som inte kan genomgå hjärttransplantation alternativt patienter med svår livshotande sjukdom i avvaktan på beslut om annan behandling är möjlig. 4.4. Fysioterapi Beroende på patientens funktionsförmåga bör träningen innehålla aerob- och muskelstärkande fysisk aktivitet eller endast perifer muskelträning. Aerob fysisk aktivitet med måttlig och hög intensitet kombinerat. Med måttlig intensitet avses 40-59% av VO2max, skattad ansträngning 12-13 enligt Borgs Ratio of Perceived Exertion (RPE)-skala. Med hög intensitet avses 60-89% av VO2max, skattad ansträngning 14-17 enligt Borgs RPE-skala. Skattning av andfåddhet enligt Borgs Category Ratio (CR)-10 skala kan också användas vid konditionsträning av kroniska hjärtsviktpatienter. Träningen bör vara 30 60 minuter per tillfälle, 3 5 ggr i veckan. Exempel på aktiviteter kan vara promenader, cykling, motionsgymnastik och vattengymnastik. Muskelstärkande fysisk aktivitet 8 10 övningar, med sådan belastning att patienten klarar 10 15 repetitioner per övning genom hela rörelsebanan. 1 3 set, 2 3 ggr i veckan. Perifer muskelträning utförs med liten muskelmassa, t.ex. ett ben i taget och har en mindre påverkan på den centrala cirkulationen. Lämpligt att börja med för

Vårdprogram 20(22) personer med låg fysisk kapacitet som ej klarar aerob fysisk aktivitet. Efter några månaders perifer muskelträning kan mer konditionsbaserad träning med stora muskelgrupper påbörjas. Restriktioner Okompenserad hjärtsvikt, obstruktiv hypertrof kardiomyopati, tät aortastenos, aktiv myo-kardit, allvarlig arytmi, grav ischemi under arbete, pågående infektion, nyligen genomgången lungemboli, okontrollerad diabetes eller hypertoni, blodtrycksfall. Vid tveksamhet eller vid försämring skall träning ske i samråd med ansvarig läkare. 4.5. Kuratorsstöd/samtalsbehandling Att drabbas av hjärtsvikt har beskrivits som en successiv process som innefattar fem faser: 1. Krishändelse som innefattar den första orkeslösheten eller andnöden, är utgångspunkten. Det är denna händelse som signalerar att en förändring skett och patienten försöker få en förklaring och försöker förstå vad det innebär. 2. Att få diagnosen innebär början till en ny förståelse för symtomen och ett försök att göra tillståndet begripligt. 3. Patientens respons på diagnosen uttrycks ofta som osäkerhet baserad på den ovanliga situationen och resulterar ofta i oro och nervositet. 4. Accepterande och anpassning innebär en förståelse för behovet av att modifiera förväntningarna på livet, anpassa livsstilen och inse att hjärtsvikten kommer att påverka livet. 5. Komma vidare i livet innebär en punkt när patienten gör ett beslut att ta över kursen av sitt liv. Att bli en patient med hjärtsvikt är en process av sökande efter någon mening i tillståndet och en process att anpassa sig till en ny identitet. Alla hjärtsviktspatienter och närstående ska få information om möjlighet till kontakt med kurator. RiksSvikt kan här fungera som ett hjälpmedel för att upptäcka om en patient är i behov av samtalskontakt. Om formuläret visar att livskvaliteten är lågt skattad så bör kuratorskontakt erbjudas. Kuratorn erbjuder olika former av samtalsstöd-/terapi till såväl patient som närstående. Patienter med hjärtsvikt kan uppleva behov av stöd med både praktiska angelägenheter och bearbetning mot nyorientering. Att drabbas av hjärtsvikt kan ha en stor inverkan på livet, både i det akuta skedet och i ett långsiktigt perspektiv. Remiss till eller kontakt med kurator kan vara aktuell vid: Sjukdomsdebut Förändring i sjukdomen Svårigheter i livssituationen, t ex skilsmässa Behov av livsstilsförändring Ångest- och/eller depressionsproblematik

4.6. Nutrition Vårdprogram 21(22) Undernäring är vanligt vid hjärtsvikt. Aptit och matintag kan påverkas av andnöd, trötthet, tidig mättnad, ökad törst, illamående och matleda samt medicinsk behandling. Dessutom kan depressionstillstånd påverka smak- och luktförändringar och nutritionsstatus. Energibehovet är ökat då hjärt- och andningsarbetet påverkar energiförbrukningen vilket i sin tur kan medföra viktförlust. Dietistkontakt bör initieras hos patienter som har ätsvårigheter, har ett BMI < 22 eller lider av ofrivillig viktnedgång. Patienten får råd om att fördela maten jämnt över dagen samt att lägga till mellanmål/efterrätt vid behov. Nattfastan bör ej överstiga 11 timmar. Vid otillräckligt energiintag föreslås ofta berikning av kosten med energirika livsmedel och/eller med energi- och proteinpulver. Om patienten inte uppnår ett adekvat intag via enbart vanlig mat och dryck övervägs kosttillägg. Vid val av kosttillägg tas specifik hänsyn till innehåll av energi, protein och vätska. Viktnedgång kan förbättra välbefinnandet och minska hjärtsviktssymtomen hos patienter med övervikt/fetma. Råd om viktnedgång till hjärtsviktspatienter bör dock ske med försiktighet. 4.7. Palliativ vård WHO definierar palliativ vård som ett förhållningssätt för att förbättra livskvaliteten för patienten och de närstående. Genom att tidigt upptäcka, bedöma och behandla smärta och andra fysiska, psykosociala och andliga problem kan man förebygga och lindra lidande. Den palliativa vården bygger på samverkan mellan patient, läkare, sjuksköterskor, rehabiliteringspersonal, kuratorer och andra yrkeskategorier. Palliativ vård är person-centrerad, interdisciplinär och multiprofessionell. Använd validerade instrument för symtomskattning. Palliativ vård kan även ges parallellt med kurativ behandling, då den grundar sig i att stödja och handleda patient och närstående genom sjukdomen samt lindra uppkomna symtom. Studier visar bättre förutsättningar för ökad livskvalitet och förbättrad symtomlindring när patienten har bättre insikt, kan vara mer delaktig i sin vård och är förberedd på sin slutfas. Den palliativa vården bör därför initieras i god tid. Ett bra brytpunktssamtal ökar trygghet och minskar risken för oro och missförstånd, och bör därför förberedas och genomföras med gott om tid. Stöd i att hålla svåra samtal finns via www.palliativregistret.se och Socialstyrelsen. SIP (Sammanhållen Individuell Plan) När patienten försämras och närmar sig palliativt skede kan det finnas behov av en SIP. Detta gäller oavsett vårdform (med eller utan hemsjukvård). SIP initieras förslagsvis av patientens fasta vårdkontakt eller annan ansvarig person och sker tillsammans med patienten och närstående.

Vårdprogram 22(22) Hemtjänsten Det är viktigt att hemtjänsten har fått tydlig information och instruktioner om vården, samt vem de ska kontakta om patienten behöver hjälp med exempelvis symtomlindring. Stöd till närstående och efterlevande Närstående är ofta en viktig del i den palliativa vården, och bör vara med och utforma omhändertagandet av patienten, så länge denne medgivit. Upplys närstående om anhörigpenning. Erbjud efterlevandesamtal 6-8 veckor efter patientens bortgång, förslagsvis vid den enhet där patienten vårdats mest. Samtalet syftar till att ge efterlevande möjlighet att sammanfatta vårdtiden och bearbeta det som hänt, och ger även vårdgivaren möjlighet att utvärdera arbetet och hitta utvecklingsmöjligheter. 5. Plan för kommunikation och implementering Vårdprogrammet kommuniceras till berörda verksamhetschefer, som ansvarar för lämplig spridning inom sin organisation. Implementeringsarbetet mellan specialist- och primärvård är ett pågående arbete där verksamheterna använder vårdprogrammet som stöd för att hitta nya vägar för samarbete och samordning kring patienten. 6. Dokumentinformation Dokumentet är framtaget av en arbetsgrupp inom Region Gävleborg, processägd av Stefan Cederqvist, VC VO Kardiologi, som del i ett övergripande processarbete kring hjärtsvikt. Gruppen har bestått av ett antal läkare, sjuksköterskor och chefer från specialist- och primärvård, med stöd från paramedicin. Dokumentet är granskat av Gunnar Gustafsson, med. ledningsansv. läkare VO Kardiologi, Anna-Karin Kruse, leg. SSK/VEC Hjärtmott. Hudiksvall, Börje Svensson, chefläkare Primärvården, Anna Wallin, leg. SSK Hjärtmott. Hudiksvall/Externa hjärtsviktsteamet och Linda Mossberg, leg. SSK Hjärtmott. Gävle. 7. Referenser Dokumentnamn ESC Guidelines: Acute and chronic heart failure (2016) FYSS: Fysisk aktivitet vid kronisk hjärtsvikt Plats Websida Websida