Angående Läkarutlåtande Allmänna Änke- ch Pupillkassan i Sverige Utöver läkarutlåtande ska följande prver tas ch resultat bifgas. HIV-test fp-gluks S-Klesterl inkl LDL ch HDL S-triglycerider Hb S-γGt EKG Urinundersökning (prtein, gluks, Hb) 1
Läkarutlåtande inkl HIV-test för ansökan m persnförsäkring Till försäkringssökanden (med försäkringssökanden avses i denna blankett den sm skall försäkras) Frågrna på sidan 1-4 skall besvaras före läkarbesöket för att undersökande läkare skall kunna ta del av de uppgifter du lämnat. Till undersökande läkare ch försäkringssökanden Det är viktigt att alla frågr besvaras msrgsfullt. Uppgifterna skall ligga till grund för nu aktuellt försäkringsavtal. Oriktig eller fullständig uppgift från sökanden kan medföra att försäkringen blir giltig. Undersökande läkare ch försäkringssökande får inte vara släkt eller stå i annat jävsgrundande förhållande till varandra. Utlåtandet skall sändas direkt till försäkringsblagets riskbedömningsavdelning. Arvdet för undersökningen skall betalas av sökanden vid undersökningstillfället. Till undersökande läkare Läkaren skall innan avsnitt B besvaras ta del av sökandens uppgifter under avsnitt A. Blaget anhåller att läkaren inte till försäkringssökanden eller blagets representant gör några uttalanden m vilken betydelse gjrda iakttagelser kan ha ur försäkringssynpunkt. A Att besvaras av sökanden före läkarbesöket skriv tydligt, texta gärna Persnnr (år, mån, dag ch nr) Efternamn, tilltalsnamn Yrke/Sysselsättning Utdelningsadress Pstnummer ch rtnamn Telefnnummer Är du bsatt i Sverige ch berättigad till ersättning från Försäkringskassan? Besvaras av icke svensk medbrgare Natinalitet Hur länge har du btt i Sverige? VIKTIGT! Uppgifterna ska lämnas persnligen av den sm ska försäkras. Oriktig eller fullständig uppgift kan medföra att försäkringen blir giltig. Samtliga sjukdmar, skadr, handikapp ch symtm/besvär samt all sjukskrivning mer än 14 dagar i följd liksm all vård, behandling, undersökning eller kntrll, även för psykiska eller nervösa besvär samt alkhl- eller narktikaprblem ch missbruk av läkemedel, skall uppges. Detta gäller även för misstanke m HIV-smitta (AIDS-virus). OBS! Samtliga frågr skall besvaras. 1. Röker du? Har du slutat röka? I så fall när? 2. Dricker du alkhl? (öl/cider/alkläsk (>3,5 vl%), vin eller starksprit) Om, ange genmsnittligt antal glas/vecka (öl/cider/alkläsk 30cl/glas, vin 15 cl/glas, starksprit 4 cl/glas) Antal glas/vecka 3. Har du använt narktika, dpingpreparat eller liknande preparat eller överknsumerat läkemedel? Om, typ av preparat? Under vilken tid? När senast? 4. Har du lämnat bldprv för HIV-test (AIDS virus)? Om, när? Resultat Negativ (ej HIV-smitta) Psitiv (HIV-smitta) 5. Har eller har du under det senaste året haft symtm/besvär sm du ännu inte sökt läkare eller annan vårdgivare för? Om, vilka? 6. Använder du någt läkemedel? (receptbelagt eller icke receptbelagt) Om, anledning? Receptskrivande läkare Vilket/Vilka läkemedel? 2
Persnnr (år, mån, dag ch nr) Sökandens signatur 7. Har du under de senaste 5 åren varit sjukskriven eller arbetsförmögen (helt eller delvis) mer än 14 dagar i följd? 8. Har du sjuklön, sjukpenning, sjuk- /aktivitetsersättning, tidsbegränsad eller vilande sjuk-/aktivitetsersättning, handikappersättning, rehabiliterings- eller annan liknande ersättning? Om, vilket? Orsak? Sedan när? 9. Har du av hälsskäl eller andra skäl särskilt anpassat arbete (t ex lättare eller skyddat arbete) eller lönebidragsanställning? Om, vilket? Orsak? Sedan när? 10. Har du eller har du tidigare haft: a) Hjärtsjukdm? Tryckkänsla eller smärtr i bröstet? Bensvullnad? Besvär av hjärtklappning, regelbunden hjärtverksamhet eller andfåddhet? b) Strke (blödning/prpp i hjärnan)? Bldprpp? Kärlsjukdm? Åderbråck? c) Förhöjt bldtryck? d) Astma, luftvägsbesvär eller lungsjukdm? e) Allergiska besvär? f) Sjukdm/besvär i mage, tarmar, lever, bukspttkörtel eller annat bukrgan? Hepatit (Gulst)? g) Förhöjda bldfetter? h) Förhöjt bldscker? Diabetes? i) Äggvita, bld eller scker i urinen? j) Sjukdm/besvär i njurar eller urinvägar? k) Sjukdm/besvär i köns-/underlivsrgan? Prstatabesvär? l) Förslitning/besvär eller funktinsnedsättning i leder, muskler eller senr? Reumatisk sjukdm eller annan ledsjukdm? m) Symtm/besvär från rygg, nacke, axlar, armar, ben, höfter, knän, sätesmråde, ischias eller diskbråck? n) Symtm/besvär sm behandlats av t ex kirpraktr, naprapat, sjukgymnast eller liknande? ) Tumörsjukdm? Sjukdm i lymfkörtlarna? Bldsjukdm? 3
Persnnr (år, mån, dag ch nr) Sökandens signatur p) Sjukdm i nervsystemet, MS, epilepsi, krampanfall, förlamning, yrsel, svimningsanfall, etc.? q) Psykiska besvär, sömnrubbning, psykisk sjukdm, stressrelaterade symtm, utmattning, etc.? r) Ögnsjukdm? Synnedsättning? Om, uppge sjukdm/skada samt vilket öga Närsynt Skada Sjukdm Höger Vänster Vid närsynthet mer än 6 diptrier, ange diptritalet. Om du inte vet, bifga senaste glasögnrecept. s) Örnsjukdm? Hörselnedsättning? Tinnitus? Om, uppge sjukdm/skada samt vilket öra Skada Sjukdm Höger Vänster t) Hudsjukdm? Eksem? Psriasis? u) Ämnesmsättningsrubbning, hrmnell sjukdm eller struma? v) Krppsfel, fysiskt eller psykiskt handikapp? 11. Har du erhållit vård för skada, sjukdm eller andra prblem relaterade till alkhl- eller drgmissbruk? 12. Har du behandlats eller undersökts för annan sjukdm/besvär/symtm än de sm angivits van? 13. Har du varit på hälskntrll? OBS! Hälskntrll sm inte föranletts av sjukdm eller symtm där resultatet varit utan anmärkning ch där ingen uppföljning planerats eller genmförts, behöver inte uppges. Om Du svarat på någn av frågrna 7 13, ska du lämna kmpletterande upplysningar enligt frågrna A H nedan. Vid brist på utrymme, kan svar även lämnas på separat blad sm undertecknats ch daterats. OBS! Alla frågr skall besvaras. Mitt svar avser: fråga nr.. bkstav.. (gäller fråga 10) fråga nr.. bkstav.. (gäller fråga 10) A) Vilken sjukdm, skada, symtm eller handikapp gäller det? B) Vilka undersökningar/utredningar har gjrts ch vad visade de? C) När började sjukdmen/besvären ch under vilka perider har du haft symtm/besvär? D) Under vilka tidsperider har du varit helt eller delvis sjukskriven/arbetsförmögen pga. angiven åkmma? 4
Persnnr (år, mån, dag ch nr) Sökandens signatur E) Vilken läkare/ vårdgivare/ vårdinrättning har du anlitat? Uppge läkarens/vårdgivarens namn ch adress, sjukhus, klinik, mttagning etc. F) Vilken vård ch behandling har du fått? (Operatin, strålbehandling, medicinering, sjukgymnastik, massage, vila etc.) G) Är ytterligare kntrll, undersökning, behandling planerad? Uppge i så fall, Vilken? Var? När? H) Är du numera helt återställd ch utan symtm/besvär? Om, sedan när? Om, vilka följder, symtm eller besvär kvarstår? Frågr m genetisk test ch familjeupplysning Om ditt ttala försäkringsbelpp för sökta försäkringar ch redan tecknade försäkringar överstiger de gränser sm uppges på infrmatinsbladet punkt C Användning av genetisk infrmatin på försäkringsmrådet 2, ska frågrna 14 ch 15 besvaras. 14. Har du genmgått någn frm av genetisk undersökning? Om, uppge vilken undersökning, resultatet av undersökningen samt var undersökningen gjrts. 15. Har någn av dina föräldrar eller syskn avlidit före 65 års ålder? Om, uppge vem, ålder samt dödsrsak. Underskrift av sökanden De uppgifter jag lämnat på denna hälsförklaring ska ligga till grund för försäkringsavtalet. g är medveten m att riktiga eller fullständiga uppgifter kan göra försäkringen giltig. g medger att de uppgifter Allmänna Änke- ch Pupillkassan i Sverige erhåller m mitt hälstillstånd får delges det återförsäkringsblag Allmänna Änke- ch Pupillkassan i Sverige anlitar. Ort ch datum Namnteckning (av sökanden) Namnförtydligande 5
B Att besvaras av undersökande läkare Sökandens persnnr (år, mån, dag ch nr) Läkarens signatur 16 Hur har du övertygat dig m sökandens identitet? 17 Känner du sökanden? Sedan hur länge? 18 Sökandens allmäntillstånd? Finns krppsfel, fysiskt eller psykiskt handikapp, inkl förståndshandikapp? Beskriv tillståndet. 19 Längd ch vikt. cm kg 20 Visar den fysikaliska undersökningen någn sjuklig förändring i lungrna? Om du känner till resultatet av tidigare undersökningar, ange detta. 21 Hjärtats rytm ch frekvens Hjärtljudens beskaffenhet (blåsljud, tner). Finns tecken på hjärtinkmpensatin? Beskriv de övriga fynd du anser skulle kunna tala för sjukdm eller icke nrmala förhållanden i hjärtat. Om du känner till resultatet av tidigare Ekg- eller andra hjärtundersökningar, ange detta. Finns misstanke m att rganisk hjärtsjukdm föreligger? 22 Ekg-undersökning i vila (12 avledningar). Ekg-undersökning utförs endast m blaget begärt det eller m du anser sådan undersökning vara mtiverad. Bifga i så fall Ekg-remsan. 23 Bldtryck (sittande), systliskt ch diastliskt samt pulsfrekvens. (Vid bldtrycksstegring sm misstänks vara tillfällig, görs förnyad undersökning efter en stunds villäge eller någn dag senare. Vid bldtrycksstegring hs överviktig persn med kraftiga överarmar görs ny mätning med användande av bred manschett). Bldtryck i sittande syst mm Hg diast mm Hg Pulsfrekvens Om sökanden enligt egen uppgift använder bldtryckssänkande medicin, ange vilken ch dsens strlek samt hur länge medicinen använts. Om du känner till resultatet av tidigare bldtrycksmätningar ch eventuell bldtryckssänkande behandling, ange detta. Ange m möjligt även i vilket krppsläge trycket tgs. 24 Finns sjukdm i det perifera kärlsystemet, artärer ch/eller vener? 25 Urinundersökning a) Prtein? (Vid misstanke på rtstatisk prteinuri bör även mrgnurinen undersökas). b) Gluks? c) Hematuri? 26 Finns lever- eller mjältförstring eller andra sjukdmstecken från bukhålans rgan? Bråck? 27 Finns anledning att misstänka sjukdmstillstånd i bröstkörtlarna, köns- eller underlivsrganen? 6
Sökandens persnnr (år, mån, dag ch nr) Läkarens signatur 28 Finns syn- eller hörselrubbningar? I så fall i vilken grad? Vid mypi av minst sex diptrier på någt av ögnen, ange diptritalet. Finns tecken på prgressiv ögnsjukdm eller örnsjukdm? 29 Finns rubbningar i andra sinnesrgan? 30 Har huden sjukliga förändringar? 31 Finns svullna lymfkörtlar? 32 Finns sjukdmstecken från rygg, ben leder, muskler eller senr? 33 Finns anledning att misstänka: a) Sjukdm i nervsystemet? b) Psykisk sjukdm? c) Missbruk nu eller tidigare av alkhl, läkemedel, narktika eller andra berusningsmedel? 34 Finns det några mständigheter eller symtm sm kan kpplas till HIV-smitta, AIDS-relaterat tillstånd eller AIDS? (Här bör bl a beaktas tidigare hepatit B, syfilis eller annan könssjukdm, amöbadysenteri, upprepade infektiner av klart slag, långvariga diarréer, kraftig viktförlust, nattsvett, förklarad feber, svullna lymfkörtlar, svampsjukdm, hud- ch nagelförändringar). 35 Känner du i övrigt till någt rörande sökandens hälstillstånd sm inte framkmmit av tidigare frågr? 36 Sammanfattande bedömning av sökandens hälstillstånd. Om du anser ytterligare undersökning önskvärd, ange detta. 37 Anser du sökanden för närvarande fullt frisk? 38 Hur strt är arvdet? (Obs! Skall betalas av sökanden vid undersökningstillfället). Underskrift av legitimerad läkare g bekräftar härmed att jag tagit del av sökandens svar på frågrna under avsnitt A i detta utlåtande samt att jag själv efter bästa förmåga besvarat vanstående till mig ställda frågr under avsnitt B. Ort ch datum Namnstämpel eller textat namn Namnteckning Persnnummer Blagets anteckningar 7
Infrmatin m frågr angående genetisk test ch familjeupplysning A. Lagen m genetisk integritet I denna lag ges bestämmelser m begränsningar i användningen av viss biteknik sm utvecklats för medicinska ändamål samt m vissa rättsliga verkningar av sådan användning. Syftet med lagen är att värna m den enskilda människans integritet. Lagen gäller bland annat användning av genetiska undersökningar ch genetisk infrmatin. Lagstiftningen mfattar inte undersökningar i syfte att ställa sjukdmsdiagns. Avseende familjeupplysningar mfattar lagstiftningen endast familjeupplysningar sm framtagits inm häls- ch sjukvården. B. Definitiner I denna lag betyder: Genetisk undersökning: en undersökning inm häls- ch sjukvården eller medicinsk frskning sm syftar till att ge upplysning m en människas arvsmassa genm mlekylärgenetisk, mikrbilgisk, immunlgisk, bikemisk, cytgenisk eller därmed jämförlig analysmetd eller genm inhämtande av upplysningar m hans eller hennes bilgiska släktingar. Genetisk infrmatin: infrmatin m resultatet av en genetisk undersökning, dck inte till den del infrmatinen endast innefattar upplysning m den undersöktes aktuella hälstillstånd. C. 2 kap. Genetisk undersökning ch infrmatin samt genterapi 1 Ingen får utan stöd i lag ställa sm villkr för ett avtal att den andra parten skall genmgå en genetisk undersökning eller lämna genetisk infrmatin m sig själv. Ingen får utan stöd i lag i samband med avtal efterfrska eller använda genetisk infrmatin m den andre. Ingen får lvligen bereda sig tillgång till genetisk infrmatin m någn annan. Användning av genetisk infrmatin på försäkringsmrådet 2 I fråga m riskbedömd persnförsäkring får utan hinder av vad sm sägs i 1 andra stycket första meningen ett försäkringsblag efterfrska eller använda genetisk infrmatin i samband med ingående, ändring eller förnyelse av avtal, m 1. den försäkrade fyllt 18 år ch det försäkringsbelpp sm vid försäkringsfall skall utfalla sm ett engångsbelpp överstiger 30 prisbasbelpp enligt lagen (1962:381) m allmän försäkring, eller 2. den försäkrade har fyllt 18 år ch det försäkringsbelpp sm vid ett försäkringsfall skall utfalla sm en peridisk ersättning överstiger fyra prisbasbelpp per år. D. Kmmentar Utdrag ur prpsitin 2005/2006:64 Med försäkringsbelpp avses ttalt riskbedömt försäkringsbelpp för sökta försäkringar ch redan tecknade försäkringar i ett ch samma blag. Med sökta försäkringar avses givetvis ckså en utökning av försäkringen. Begreppet försäkringsblag innefattar försäkringsaktieblag ch ömsesidiga försäkringsblag, vilka regleras i Försäkringsrörelselagen (1982:713) 8