Ansökan gruppförsäkring

Transkript

1 Skicka in din ansökan/hälsodeklaration i ett portofritt kuvert och skriv: Frisvar Förenade Liv Gruppförsäkring AB, Svarspost , Stockholm Ansökan gruppförsäkring Företag Leg. Kiropraktorers Riksorganisation Anställd fr o m år mån Gruppavtal nummer 526 Gruppmedlems efternamn, förnamn Adress Postnummer och ort Medförsäkrad, makes/registrerad partner/sambo efternamn, förnamn Du som är ny medlem får kostnadsfritt försäkringar i tre månader, se markerad text. Olycksfallsförsäkring Ersättning vid invaliditet kr Ersättning vid invaliditet kr Ersättning vid invaliditet kr Sjukförsäkring, endast gruppmedlem. Kostnadsfri försäkring i tre månader gäller om du är under 36 år Månadslön Ersättning per månad kr 900 kr kr kr kr och uppåt kr Livförsäkring Gruppmedlem Medförsäkrad Ersättning vid dödsfall Förtidskapital kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr FLG Forsättning på nästa sida forenadeliv.se

2 Barn- och gravidförsäkring Gravid, endast gruppmedlem Gravid Bas Gravid Plus Barn- och gravidförsäkring Barn, endast gruppmedlem Ersättning vid invaliditet kr kr kr kr kr Välj till Diagnosförsäkring, kr Familjeskydd Månadsersättning vid dödsfall kr kr Är du fullt arbetsför? Gruppmedlem Ja Nej Medförsäkrad Ja Nej Fullt arbetsför innebär att den som ska försäkras inte är sjukskriven utan kan fullgöra sitt vanliga arbete utan inskränkningar och inte uppbär eller har rätt till ersättning som har samband med egen sjukdom, olycksfall eller funktionshinder, eller har vilande sådan ersättning samt inte på grund av hälsoskäl har särskilt anpassat arbete, lönebidragsanställning eller liknande. För att uppfylla kravet på fullt arbetsför vid inträdet i sjukvårdsförsäkringen får den sökande inte heller ha haft rätt till ersättning för sjukdom och/eller olycksfall mer än 14 dagar i följd under den senaste tre månadersperioden. Underskrift ansökan Datum Telefon (även riktnummer) arbetet Telefon (även riktnummer) bostaden Underskrift av gruppmedlem Underskrift av medförsäkrad forenadeliv.se

3 Hälsodeklaration Hälsodeklarationen ska fyllas i personligen av den som ska försäkras. Det är viktigt att du besvarar varje fråga. Gruppavtalsnummer Medlems (gruppmedlems) namn Medförsäkrad, make eller sambos efternamn, förnamn Är du fullt arbetsför? Medlem Ja Nej Medförsäkrad Ja Nej För att anses som fullt arbetsför ska du kunna fullgöra ditt vanliga arbete utan inskränkningar. Fullt arbetsför är inte den som till någon del är sjukskriven, uppbär sjuklön, sjuk- eller rehabiliteringspenning, förlängd sjukpenning, aktivitetsersättning, tidsbegränsad sjukersättning, sjukersättning eller minst halv arbetsskadelivränta. Du anses inte vara fullt arbetsför om du har någon vilande ersättning eller vårdbidrag beviljats för dig. För den som har lönebidragsanställning, på grund av sjukdom beviljats ledighet för att prova annat arbete eller av hälsoskäl har fått ett anpassat arbete, gäller vissa kvalifikationsregler som finns i villkoren. Om du svarar Ja på någon av frågorna 1 18 måste du lämna kompletterande uppgifter på baksidan av blanketten. * anlitat vårdgivare = t ex fått recept, sjukskrivits, vårdats, behandlats, kontrollerats eller undersökts på sjukhus, vårdcentral, behandlingshem eller annan vårdinrättning, eller i övrigt kontaktat läkare eller t ex sjuksköterska, sjukgymnast, kiropraktor, naprapat med anledning av besvär/symtom/ sjukdom/handikapp i någon/några av nedanstående kroppsdelar/organ och/eller någon/några av nedanstående sjukdomar. Har du anlitat vårdgivare enligt ovan* under de senaste tre åren p g a Gruppmedlem Medförsäkrad 1. allergi, astma och/eller annan lungsjukdom? Ja Nej Ja Nej 2. hudbesvär/hudsjukdom? Ja Nej Ja Nej 3. struma och/eller annan ämnesomsättningsrubbning? Ja Nej Ja Nej 4. ögonsjukdom, öronsjukdom, tinnitus? Ja Nej Ja Nej 5. besvär/sjukdom i rygg, nacke, axlar, skuldror, armar, höfter, ben, knän, fötter och/eller händer? Ja Nej Ja Nej 6. besvär/sjukdom i muskler och/eller leder? Ja Nej Ja Nej 7. nervösa besvär, sömnlöshet, stress, utbrändhet, krisreaktion och/eller psykisk sjukdom? Ja Nej Ja Nej 8. besvär/sjukdom i mage, tarmar, galla, bukspottkörtel och/eller lever? Ja Nej Ja Nej 9. besvär/sjukdom i urinvägar, njurar, underlivsorgan och/eller prostata? Ja Nej Ja Nej 10. kost-, tablett- eller insulinbehandlad diabetes? Ja Nej Ja Nej 11. förhöjt blodtryck och/eller förhöjda blodfetter? Ja Nej Ja Nej 12. besvär/sjukdom i hjärta, kranskärl eller andra kärl i kroppen? Ja Nej Ja Nej 13. propp/blödning i hjärnan och/eller annat blodkärl? Ja Nej Ja Nej 14. epilepsi, demens, huvudvärk eller andra neurologiska symtom och sjukdomar? Ja Nej Ja Nej 15. tumörsjukdom, sjukdom i lymfkörtlar, blodsjukdom? Ja Nej Ja Nej 16. andra besvär, symtom, sjukdom, skada eller handikapp än i frågorna 1 15? Ja Nej Ja Nej 17. Använder du medicin? Ja Nej Ja Nej 18. Har du varit sjukskriven helt eller delvis mer än 14 dagar i följd under de senaste tre åren? Ja Nej Ja Nej 19. Röker du? Ja Nej Ja Nej 20. Ange din längd och aktuella vikt: cm kg cm kg Fullmakt Jag medger att läkare eller annan sjukvårdspersonal, sjukhus eller annan sjukvårdsinrättning, arbetsförmedling, Försäkringskassan eller annan försäkringsinrättning får lämna de upplysningar, journaler, intyg som Förenade Liv anser sig behöva för att handlägga denna försäkringsansökan. Fullmakten gäller även vid skadereglering som sker efter dödsfall eller där det på grund av sjukdom, personskada eller annan jämförlig omständighet inte är möjligt att inhämta ny fullmakt. Fullmakten gäller till dess den återkallas eller ärendet är avslutat. Om fullmakten återkallas innan ärendet är avslutat är jag medveten om att återkallelsen kan medföra att sökt försäkring inte beviljas eller sökt försäkringsersättning inte kan utbetalas. Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga. Jag är medveten om att oriktiga och ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig. Jag är införstådd med att försäkringen träder i kraft endast om ansökan är fullständig och försäkringen kan beviljas av Förenade Liv. Eventuell inhämtad information kan komma att arkiveras hos Förenade Liv. Datum Telefon (även riktnr) dagtid Datum Telefon (även riktnr) dagtid Underskrift av gruppmedlem Underskrift av medförsäkrad FLG-660

4 Hälsodeklaration Kompletterande uppgifter till fråga nr... i hälsodeklarationen FLG-660 Avser Vid flera Ja-svar på hälsodeklarationen kopiera gärna denna blankett eller hämta fler från Gruppmedlem Medförsäkrad Namn Gruppavtal nr Vilket är ditt yrke och vilka arbetsuppgifter har du? Vad heter sjukdomen/besvären? Diagnos? Beskriv besvären/symtomen med egna ord: Orsak till besvären/symtomen (t.ex. olycksfall, sjukdom, arbetsrelaterat)? När debuterade symtomet/sjukdomen, skadan eller handikappet? år: månad: Har du tidigare haft liknande besvär? Ja Nej Om svaret är Ja, när hade du besvär? Vilken behandling/undersökning har du genomgått? Ange namn och fullständig mottagningsadress (ev. avdelning/klinik) till vårdgivare som du anlitat under de senaste 3 åren. Ange sjukskrivningsperiod och diagnos så noggrant som möjligt. Orsak/diagnos? Fr o m t o m Diagnos: Fr o m t o m Diagnos: Fr o m t o m Diagnos: Ange vilken/vilka mediciner du använder: Ska ytterligare kontroll eller behandling ske? Ja Nej Om svaret är Ja, av vilket slag? Är du symtomfri? Ja Om svaret är Ja, när blev du symtomfri? år: månad: Nej Om du inte är symtomfri, vilka kvarstående men/besvär/symtom har du? När anlitade du vårdgivaren senast? Fullmakt Jag medger att läkare eller annan sjukvårdspersonal, sjukhus eller annan sjukvårdsinrättning, arbetsförmedling, Försäkringskassan eller annan försäkringsinrättning får lämna de upplysningar, journaler, intyg som Förenade Liv anser sig behöva för att handlägga denna försäkringsansökan. Fullmakten gäller även vid skadereglering som sker efter dödsfall eller där det på grund av sjukdom, personskada eller annan jämförlig omständighet inte är möjligt att inhämta ny fullmakt. Fullmakten gäller tills den återkallas eller ärendet är avslutat. Om fullmakten återkallas innan ärendet är avslutat är jag medveten om att återkallelsen kan medföra att sökt försäkring inte beviljas eller sökt försäkringsersättning inte kan utbetalas. Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga. Jag är medveten om att oriktiga och ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig. Jag är införstådd med att försäkringen träder i kraft endast om ansökan är fullständig och försäkringen kan beviljas av Förenade Liv. Eventuell inhämtad information kan komma att arkiveras hos Förenade Liv. Datum Underskrift år månad RIV HÄR RIV HÄR

5 RIV HÄR RIV HÄR Avanmälan Jag vill avanmäla nedanstående försäkringar. Avanmälan ska göras senast 1 juni Avanmäl försäkring/ar genom att skicka in kupongen i ett frankerat kuvert till: Leg. Kiropraktorers Riksorganistion, Ågatan 15, Enköping Olycksfallsförsäkring Sjukförsäkring Livförsäkring Familjeskydd forenadeliv.se Jag vill avanmäla samtliga försäkringar Jag kan inte anslutas till livförsäkringen och familjeskyddet, eftersom jag inte uppfyller hälsokravet. Jag kan inte anslutas till sjukförsäkringen, eftersom jag inte uppfyller hälsokravet. Underskrift medlem Datum Namnteckning RIV HÄR

6 RIV HÄR RIV HÄR RIV HÄR