Ansökan personförsäkring. 1. Personer Uppgifter om dig och den person du vill medförsäkra (make/maka/sambo)

Transkript

1 Ansökan personförsäkring Ledarnas personförsäkringar 2015 Gruppavtal nr 200 Fyll i ansökan: 1. Personer Uppgifter om dig och den person du vill medförsäkra (make/maka/sambo) 2. Försäkringar Välj de produkter du/ni vill ansöka om 3. Frågor om din hälsa 4. Betala via autogiro Vill du betala din försäkring via autogiro kan du lämna med givande via bliwa.se/ledarna. Du kan även fylla i blanketten sist i ansökan Skicka sedan din ansökan till: Bliwa Livförsäkring Box Stockholm Ledarnas kundtjänst hos Bliwa: ledarna@bliwa.se

2 1. Personer Gruppmedlem (medlem i Ledarna) PERSONNUMMER (ÅÅMMDD-NR) NAMN ADRESS POSTNUMMER POSTORT TELEFON (INKLUSIVE RIKTNUMMER) E-POSTADRESS MEDLEM FRÅN OCH MED Medförsäkrad (make / maka / sambo) PERSONNUMMER (ÅÅMMDD-NR) NAMN 2. Försäkringar På följande sidor kryssar du i de försäkringar du/ni vill ansöka om. Medförsäkrad kan inte teckna fler försäkringar eller högre försäkringsbelopp än vad du själv har. Ett undantag är sjukförsäkringen där medförsäkrad kan välja ett högre försäkringsbelopp om han eller hon har högre lön. Livförsäkring ERSÄTTNING ÅR ÅR ÅR GRUPPMEDLEM MEDFÖRSÄKRAD KR KR KR KR KR KR KR 21 KR 27 KR 56 KR 42 KR 54 KR 111 KR 63 KR 81 KR 167 KR 84 KR 108 KR 223 KR 105 KR 135 KR 278 KR 158 KR 203 KR 420 KR 210 KR 270 KR 560 KR

3 Sjukförsäkring MÅNADSLÖN FÖRE SKATT MAXIMAL MÅNADSERSÄTTNING ÅR GRUPPMEDLEM MEDFÖRSÄKRAD KR KR 40 KR KR KR 79 KR KR KR 119 KR KR KR 158 KR KR 196 KR Sjukkapital När du ansöker får du inte ha fyllt 58 år MAXERSÄTTNING ÅR ÅR ÅR KR 8 KR 12 KR 38 KR KR 16 KR 23 KR 75 KR KR 23 KR 35 KR 113 KR Diagnosförsäkring ERSÄTTNING ÅR ÅR ÅR ÅR ÅR ÅR ÅR ÅR KR KR KR KR 12 KR 13 KR 17 KR 25 KR 37 KR 48 KR 72 KR 101 KR 24 KR 26 KR 34 KR 50 KR 74 KR 96 KR 144 KR 202 KR 36 KR 39 KR 51 KR 75 KR 111 KR 144 KR 216 KR 303 KR 48 KR 52 KR 68 KR 100 KR 148 KR 192 KR 288 KR 404 KR Olycksfallsförsäkring MAXERSÄTTNING KR (21 PRISBASBELOPP) KR (31 PRISBASBELOPP) ÅR 59 KR 84 KR

4 Barnförsäkring MAXERSÄTTNING KR (21 PRISBASBELOPP) 82 KR GRUPPMEDLEM MEDFÖRSÄKRAD * ** * Gäller även för make/maka/sambos barn som är folkbokförda på din adress. ** En separat försäkring för din make/maka/sambos barn som inte är folkbokförda på din adress. Sjukvårdsförsäkring UTAN SJÄLVRISK ÅR ÅR ÅR ÅR ÅR ÅR ÅR ÅR 140 KR 161 KR 207 KR 250 KR 283 KR 383 KR 450 KR 516 KR MED KR I SJÄLVRISK ÅR ÅR ÅR ÅR ÅR ÅR ÅR ÅR 100 KR 115 KR 148 KR 179 KR 202 KR 274 KR 322 KR 369 KR 3. Frågor om din hälsa Fylls i personligen av dig som ska försäkras. Ska du ansöka om olycksfallsförsäkring, barnförsäkring och/eller sjukvårdsförsäkring behöver du bara besvara fråga 1: GRUPPMEDLEM JA NEJ MEDFÖRSÄKRAD JA NEJ 1. Är du fullt arbetsför?* Ska du ansöka om livförsäkring, sjukförsäkring, sjukkapital och/eller diagnoskapital måste du fylla i hela hälsodeklarationen (glöm inte att besvara fråga 1 ovan): 2. Har du under de senaste tre åren vårdats, behandlats, kontrollerats eller undersökts på sjukhus, vårdcentral, behandlingshem eller annan vårdinrättning, eller i övrigt anlitat läkare eller annan vårdgivare (till exempel sjukgymnast, naprapat, kiropraktor, psykolog, psykoterapeut eller liknande)? Om Ja, komplettera med uppgifter på nästa sida 3. Använder du någon receptbelagd medicin? Om Ja, komplettera med uppgifter på nästa sida 4. Har du under de senaste tre åren varit helt eller delvis sjukskriven mer än 14 dagar i följd? Om Ja, komplettera med uppgifter på nästa sida 5. Röker du dagligen? Om du rökt, vilket år slutade du? Längd och vikt cm kg cm kg *För att anses som fullt arbetsför ska du kunna fullgöra ditt vanliga arbete utan inskränkningar. Om du till någon del är sjukskriven, har beviljats sjuklön, sjuk- eller rehabiliterings penning, aktivitetsersättning, sjukersättning eller liknande ersättning eller minst halv arbetsskadelivränta är du inte fullt arbetsför. Har du vilande aktivitetsersättning, vilande sjukersättning eller vilande, minst halv, arbetsskadelivränta anses du inte vara fullt arbetsför under den tid som ersättningen eller arbetsskadelivräntan är vilande. Om du har beviljats vårdbidrag, har en lönebidragsanställning eller om du av hälsoskäl har fått ett anpassat arbete, anses du inte heller vara fullt arbetsför.

5 Kompletterande uppgifter Om du svarat JA på någon av frågorna 2-4 Gruppmedlem Medförsäkrad 2. Orsaken till varför du har vårdats, behandlats, kontrollerats eller undersökts Tidpunkt? Vilken läkare/vårdinrättning har du anlitat? Ange läkarens namn, adress, sjukhusnamn, avdelning eller klinik? Är du helt återställd och utan besvär? Om ja, ange sedan när? Om du inte är återställd, beskriv vilka besvär eller symtom som kvarstår? 3. Vilken/vilka mediciner använder du? Vilken orsak och dosering? 4. För vilken sjukdom/skada/handikapp gällde sjukskrivningen? Vilka tider har du varit sjukskriven eller haft sjukersättning eller liknande ersättning? Övriga upplysningar Bliwa är personuppgiftsansvarig för behandling av de personuppgifter du lämnar till Bliwa eller som Bliwa får om dig. Bliwa behandlar dina personuppgifter i enlighet med personuppgiftslagen och Bliwas etiska regler. Du har rätt att få ut information om vilka personuppgifter Bliwa har om dig. Du har också rätt att begära rättelse av felaktiga personuppgifter. Fullständig information om hur och för vilka ändamål Bliwa hanterar personuppgifter finns på bliwa.se och i försäkringsvillkoren. Intygande Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga. Jag är medveten om att oriktiga och ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig eller att jag förlorar min rätt till försäkringsersättning. Jag är införstådd med att försäkringen träder i kraft endast om ansökan är fullständig och försäkringen kan beviljas av Bliwa. Jag intygar även att jag tagit del av förköpsinformationen. ORT OCH DATUM GRUPPMEDLEMS UNDERSKRIFT MEDFÖRSÄKRADS UNDERSKRIFT Försäkringsgivare: Bliwa Livförsäkring, ömsesidigt. Organisationsnummer:

6 4. Betala via autogiro Medgivande till betalning via Autogiro Avtal nummer: Betalningsmottagare: Bliwa Livförsäkring, ömsesidigt Box STOCKHOLM Telefon Försäkringstagare (vv texta) Namn Kontohavare om annan än försäkringstagare (vv texta) Namn Personnummer (YYMMDD-XXXX) Personnummer (YYMMDD-XXXX) Konto som jag vill att premien dras från Bank Clearing Kontonummer Så här fyller du i kontonumret: Kontonumret som pengarna ska dras ifrån (clearingnr 4 siffror + kontonummer). Clearingnumret är det fyrsiffriga nummer som tilldelas varje bankkontor (se ditt kontoutdrag). Swedbank har ibland 5 siffror t ex , utelämna då den 5e siffran, i detta fall 9an. Om du har ett personkonto i Nordea är ditt clearingnummer alltid 3300 och därefter anger du ditt personnummer. Kontohavarens underskrift Jag har tagit del av nedanstående regler för denna betalningsform Ort och datum Namnteckning Namnförtydligande Medgivande till betalning via autogiro BL010 Undertecknad ( betalaren ), medger att betalning får göras genom uttag från angivet konto eller av betalaren senare angivet konto, på begäran av angiven betalningsmottagare för betalning till denne på viss dag ( förfallodagen ) via Autogiro. Betalaren samtycker till att behandling av personuppgifter som lämnats i detta medgivande behandlas av betalarens betaltjänstleverantör, betalningsmottagaren, betalningsmottagarens betaltjänstleverantör och Bankgirocentralen BGC AB för administration av tjänsten. Personuppgiftsansvariga för denna personuppgiftsbehandling är betalarens betaltjänstleverantör, betalningsmottagaren samt betalningsmottagarens betaltjänstleverantör. Betalaren kan när som helst begära att få tillgång till eller rättelse av personuppgifterna genom att kontakta betalarens betaltjänstleverantör. Ytterligare information om behandling av personuppgifter i samband med betalningar kan finnas i villkoren för kontot och i avtalet med betalningsmottagaren. Betalaren kan när som helst återkalla sitt samtycke, vilket medför att tjänsten i sin helhet avslutas. Allmänt Autogiro är en betaltjänst som innebär att betalningar utförs från betalarens konto på initiativ av betalningsmottagaren. För att betalaren ska kunna betala via Autogiro, ska betalaren lämna sitt medgivande till betalningsmottagaren om att denne får initiera betalningar från betalarens konto. Dessutom ska betalarens betaltjänstleverantör (t ex bank eller betalningsinstitut) godkänna att kontot kan användas för Autogiro och betalningsmottagaren ska godkänna betalaren som användare av Autogiro. Betalarens betaltjänstleverantör är inte skyldig att pröva behörigheten av eller meddela betalaren i förväg om begärda uttag. Uttag belastas betalarens konto enligt de regler som gäller hos betalarens betaltjänstleverantör. Meddelande om uttag får betalaren från sin betaltjänstleverantör. Medgivandet kan på betalarens begäran överflyttas till annat konto hos betaltjänstleverantören eller till konto hos annan betaltjänstleverantör. Definition av bankdag Med bankdag avses alla dagar utom lördag, söndag, midsommarafton, julafton eller nyårsafton eller annan allmän helgdag. Information om betalning Betalaren kommer av betalningsmottagaren att meddelas belopp, förfallodag och betalningssätt senast åtta bankdagar före förfallodagen. Detta kan meddelas inför varje enskild förfallodag eller vid ett tillfälle avseende flera framtida förfallodagar. Om meddelandet avser flera framtida förfallodagar ska meddelandet lämnas senast åtta bankdagar före den första förfallodagen. Detta gäller dock inte fall då betalaren godkänt uttaget i samband med köp eller beställning av vara eller tjänst. I sådant fall får betalaren meddelande av betalningsmottagaren om belopp, förfallodag och betalningssätt i samband med köpet och/eller beställningen. Genom undertecknandet av detta medgivande lämnar betalaren sitt samtycke till att betalningar som omfattas av betalningsmottagarens meddelande enligt denna punkt genomförs. Täckning måste finnas på kontot Betalaren ska se till att täckning finns på kontot senast kl på förfallodagen. Har betalaren inte täckning på kontot på förfallodagen kan det innebära att betalningar inte blir utförda. Om täckning saknas för betalning på förfallodagen får betalningsmottagaren göra ytterligare uttagsförsök under de kommande bankdagarna. Betalaren kan på begäran få information från betalningsmottagaren om antalet uttagsförsök. Stoppa betalning (återkallelse av betalningsorder) Betalaren får stoppa en betalning genom att kontakta antingen betalningsmottagaren senast två bankdagar före förfallodagen eller sin betaltjänstleverantör senast bankdagen före förfallodagen vid den tidpunkt som anges av betaltjänstleverantören. Om betalaren stoppar en betalning enligt ovan innebär det att den aktuella betalningen stoppas vid ett enskilt tillfälle. Om betalaren vill att samtliga framtida betalningar som initieras av betalningsmottagaren ska stoppas måste betalaren återkalla medgivandet. Medgivandets giltighetstid, återkallelse Medgivandet gäller tills vidare. Betalaren har rätt att när som helst återkalla medgivandet genom att kontakta betalningsmottagaren eller sin betaltjänstleverantör. Meddelandet om återkallelse av medgivandet ska för att stoppa ännu inte genomförda betalningar vara betalningsmottagaren tillhanda senast fem bankdagar före förfallodagen alternativt vara betalarens betaltjänstleverantör tillhanda senast bankdagen före förfallodagen vid den tidpunkt som anges av betaltjänstleverantören. Rätten för betalningsmottagaren och betalarens betaltjänstleverantör att avsluta anslutningen till Autogiro Betalningsmottagaren har rätt att avsluta betalarens anslutning till Autogiro trettio dagar efter det att betalningsmottagaren underrättat betalaren härom. Betalningsmottagaren har dock rätt att omedelbart avsluta betalarens anslutning till Autogiro om betalaren vid upprepade tillfällen inte har haft tillräcklig kontobehållning på förfallodagen eller om det konto som medgivandet avser avslutas eller om betalningsmottagaren bedömer att betalaren av annan anledning inte bör delta i Autogiro. Betalarens betaltjänstleverantör har rätt att avsluta betalarens anslutning till Autogiro i enlighet med de villkor som gäller mellan betalarens betaltjänstleverantör och betalaren. Sänd medgivandet till: Bliwa Livförsäkring, Box 5138, STOCKHOLM