Ansökan personförsäkring

Transkript

1 Ansökan personförsäkring Ledarnas personförsäkringar 2018 Gruppavtal nr 200 Fyll i ansökan: 1. Personer Uppgifter om dig och den person du vill medförsäkra (make/maka/sambo) 2. Försäkringar Välj de produkter du/ni vill ansöka om 3. Frågor om din hälsa 4. Betala via autogiro Vill du betala din försäkring via autogiro kan du lämna med givande via bliwa.se/ledarna. Du kan även fylla i blanketten sist i ansökan Skicka sedan din ansökan till: Bliwa Livförsäkring Box Stockholm Ledarnas kundtjänst hos Bliwa: ledarna@bliwa.se

2 1. Personer Gruppmedlem (medlem i Ledarna) PERSONNUMMER (ÅÅMMDD-NR): NAMN: ADRESS: POSTNUMMER: POSTORT: TELEFON (INKLUSIVE RIKTNUMMER): E-POSTADRESS: MEDLEM FRÅN OCH MED: Medförsäkrad (make / maka / sambo) PERSONNUMMER (ÅÅMMDD-NR): NAMN: 2. Försäkringar På följande sidor kryssar du i de försäkringar du/ni vill ansöka om. Som gruppmedlem måste du ha minst en av nedanstående försäkringar för att din make, maka, sambo ska kunna medförsäkras. Du kan teckna andra försäkringsbelopp och försäkringar för din make, maka, sambo än för dig själv. Ett undantag är barnförsäkringen, som bara kan tecknas av dig som är gruppmedlem. Livförsäkring ERSÄTTNING MÅNADSKOSTNAD ÅR ÅR ÅR ÅR KR KR KR KR KR KR 9 KR 20 KR 37 KR 53 KR 16 KR 36 KR 67 KR 97 KR 24 KR 52 KR 98 KR 141 KR 31 KR 69 KR 128 KR 186 KR 39 KR 85 KR 158 KR 230 KR 57 KR 126 KR 235 KR 340 KR KR 76 KR 167 KR 311 KR 451 KR KR 116 KR 256 KR 475 KR 689 KR

3 Olycksfallsförsäkring MAXERSÄTTNING KR (21 PRISBASBELOPP) KR (31 PRISBASBELOPP) KR (41 PRISBASBELOPP) KR (51 PRISBASBELOPP) MÅNADSKOSTNAD 51 KR 70 KR 88 KR 106 KR Sjukförsäkring MÅNADSLÖN FÖRE SKATT (KR) REKOMMENDERAT MÅNADSKOSTNAD ÅR ÅR ÅR KR 7 KR 16 KR 37 KR KR 14 KR 31 KR 73 KR KR 20 KR 47 KR 110 KR KR 27 KR 62 KR KR 34 KR 78 KR 183 KR Sjukkapital När du ansöker får du inte ha fyllt 65 år MAXERSÄTTNING MÅNADSKOSTNAD ÅR ÅR ÅR KR 6 KR 12 KR 27 KR KR 13 KR 22 KR 52 KR KR 19 KR 34 KR 80 KR KR 26 KR 46 KR 109 KR KR 32 KR 58 KR 136 KR KR 54 KR 97 KR 227 KR KR 108 KR 194 KR 454 KR Diagnosförsäkring ERSÄTTNING MÅNADSKOSTNAD (KR) ÅR ÅR ÅR ÅR ÅR ÅR ÅR ÅR KR KR KR KR KR KR KR

4 Barnförsäkring och barnet får inte ha fyllt 22 år. Hur stor ersättningen blir beror på vilket försäkringsbelopp du valt, graden av skada samt om du har tecknat Barnförsäkring Premium eller Barnförsäkring Premium Extra. Premium Ersättningen för psykiska sjukdomar och beteendestörningar (ICD F00-F99) samt följder av dem, beräknas på 10 procent av försäkringsbeloppet. BARNETS PERSONNUMMER BARN 1: 30 PRISBASBELOPP ( KRONOR) PREMIUM 40 PRISBASBELOPP ( KRONOR) 102 KR 124 KR 50 PRISBASBELOPP ( KRONOR) BARN 2: 102 KR 124 KR BARN 3: 102 KR 124 KR BARN 4: 102 KR 124 KR MODERNS PERSONNUMMER PREMIUM 30 PRISBASBELOPP ( KRONOR) 40 PRISBASBELOPP ( KRONOR) 50 PRISBASBELOPP ( KRONOR) MODER: 102 KR 124 KR FÖRVÄNTAT FÖDELSEDATUM: Premium Extra Ersättningen för psykiska sjukdomar och beteendestörningar (ICD F00-F99) samt följder av dem, beräknas utan undantag eller begränsning. BARNETS PERSONNUMMER PREMIUM EXTRA 30 PRISBASBELOPP ( KRONOR) 40 PRISBASBELOPP ( KRONOR) 50 PRISBASBELOPP ( KRONOR) BARN 1: 171 KR 214 KR 257 KR BARN 2: 171 KR 214 KR 257 KR BARN 3: 171 KR 214 KR 257 KR BARN 4: 171 KR 214 KR 257 KR MODERNS PERSONNUMMER PREMIUM EXTRA 30 PRISBASBELOPP ( KRONOR) 40 PRISBASBELOPP ( KRONOR) 50 PRISBASBELOPP ( KRONOR) MODER: 171 KR 214 KR 257 KR FÖRVÄNTAT FÖDELSEDATUM:

5 Sjukvårdsförsäkring MÅNADSKOSTNAD/BAS ÅR ÅR ÅR 85 KR 124 KR 264 KR ÅR MÅNADSKOSTNAD/PREMIUM ÅR ÅR ÅR ÅR ÅR 125 KR 158 KR 220 KR 330 KR 390 KR ÅR MÅNADSKOSTNAD/PREMIUM EXTRA ÅR ÅR ÅR ÅR ÅR 360 KR 460 KR 480 KR 620 KR 790 KR 3. Frågor om din hälsa Fylls i personligen av dig som ska försäkras. Ska du ansöka om olycksfallsförsäkring, barnförsäkring och/eller sjukvårdsförsäkring behöver du bara besvara fråga 1. Är du ny medlem, omfattas av kostnadsfritt grundskydd och vill höja din Livförsäkring från kr till kr och/eller din sjukförsäkring från kr till kr behöver du besvara första frågan. 1. Är du fullt arbetsför?* JA NEJ JA NEJ Ska du ansöka om livförsäkring, sjukförsäkring, sjukkapital och/eller diagnosförsäkring måste du fylla i hela hälsodeklarationen (glöm inte att besvara fråga 1 ovan): 2. Har du under de senaste tre åren vårdats, behandlats, kontrollerats eller undersökts på sjukhus, vårdcentral, behandlingshem eller annan vårdinrättning, eller i övrigt anlitat läkare eller annan vårdgivare (till exempel sjukgymnast, naprapat, kiropraktor, psykolog, psykoterapeut eller liknande)? Om Ja, komplettera med uppgifter på nästa sida. 3. Använder du någon receptbelagd medicin? Om Ja, komplettera med uppgifter på nästa sida. 4. Har du under de senaste tre åren varit helt eller delvis sjukskriven mer än 14 dagar i följd? Om Ja, komplettera med uppgifter på nästa sida. 5. Röker du dagligen? Om du rökt, vilket år slutade du? Längd och vikt cm kg cm kg * För att anses som fullt arbetsför ska du kunna fullgöra ditt vanliga arbete utan inskränkningar. Om du till någon del är sjukskriven, har beviljats sjuklön, sjuk- eller rehabiliterings penning, aktivitetsersättning, sjukersättning eller liknande ersättning eller minst halv arbetsskadelivränta är du inte fullt arbetsför. Har du vilande aktivitetsersättning, vilande sjukersättning eller vilande, minst halv, arbetsskadelivränta anses du inte vara fullt arbetsför under den tid som ersättningen eller arbetsskadelivräntan är vilande.

6 Kompletterande uppgifter Om du svarat JA på någon av frågorna 2 4 Komplettering av fråga: Gruppmedlem Medförsäkrad 2. Ange orsak till varför du har vårdats, behandlats, kontrollerats eller undersökts Ange tidpunkt Ange vilken läkare/vårdinrättning du har anlitat. Ange läkarens namn, adress, sjukhusnamn, avdelning eller klinik. Är du helt återställd och utan besvär? Om ja, ange sedan när. Om du inte är återställd, beskriv vilka besvär eller symtom som kvarstår. 3. Ange vilken/vilka mediciner du använder. Ange även anledningen till din medicinering samt dosering. 4. Ange vilken sjukdom/skada/handikapp som sjukskrivningen gällde. Ange även vilka tider du har varit sjukskriven eller haft sjukersättning eller liknande ersättning. Övriga upplysningar Bliwa värnar om din personliga integritet. All behandling av personuppgifter sker utifrån gällande lagstiftning, branschgemensamma rekommendationer och Bliwas interna regler. På kan du läsa mer om hur Bliwa behandlar dina personuppgifter. Där kan du även läsa om vilka rättigheter du har gentemot oss. Om du hellre vill ha informationen hemskickad till dig ber vi dig kontakta Bliwa. Intygande Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga. Jag är medveten om att oriktiga och ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig eller att jag förlorar min rätt till försäkringsersättning. Jag är införstådd med att försäkringen träder i kraft endast om ansökan är fullständig och försäkringen kan beviljas av Bliwa. Jag intygar även att jag tagit del av förköpsinformationen. ORT OCH DATUM: S UNDERSKRIFT: S UNDERSKRIFT: Försäkringsgivare: Bliwa Livförsäkring, ömsesidigt. Organisationsnummer:

7 Medgivande till betalning via Autogiro Avtal nummer: Betalningsmottagare: Bliwa Livförsäkring, ömsesidigt Box STOCKHOLM Telefon Försäkringstagare (vv texta) Kontohavare om annan än försäkringstagare (vv texta) Namn Namn Personnummer (YYMMDD-XXXX) Personnummer (YYMMDD-XXXX) Konto som jag vill att premien dras från Bank Clearing Kontonummer Så här fyller du i kontonumret: Kontonumret som pengarna ska dras ifrån (clearingnr 4 siffror + kontonummer). Clearingnumret är det fyrsiffriga nummer som tilldelas varje bankkontor (se ditt kontoutdrag). Swedbank har ibland 5 siffror t ex , utelämna då den 5e siffran, i detta fall 9an. Om du har ett personkonto i Nordea är ditt clearingnummer alltid 3300 och därefter anger du ditt personnummer. Kontohavarens underskrift Jag har tagit del av nedanstående regler för denna betalningsform Ort och datum Namnteckning Namnförtydligande Medgivande till betalning via autogiro BL010 Undertecknad ( betalaren ), medger att betalning får göras genom uttag från angivet konto eller av betalaren senare angivet konto, på begäran av angiven betalningsmottagare för betalning till denne på viss dag ( förfallodagen ) via Autogiro. Betalaren samtycker till att behandling av personuppgifter som lämnats i detta medgivande behandlas av betalarens betaltjänstleverantör, betalningsmottagaren, betalningsmottagarens betaltjänstleverantör och Bankgirocentralen BGC AB för administration av tjänsten. Personuppgiftsansvariga för denna personuppgiftsbehandling är betalarens betaltjänstleverantör, betalningsmottagaren samt betalningsmottagarens betaltjänstleverantör. Betalaren kan när som helst begära att få tillgång till eller rättelse av personuppgifterna genom att kontakta betalarens betaltjänstleverantör. Ytterligare information om behandling av personuppgifter i samband med betalningar kan finnas i villkoren för kontot och i avtalet med betalningsmottagaren. Betalaren kan när som helst återkalla sitt samtycke, vilket medför att tjänsten i sin helhet avslutas. Allmänt Autogiro är en betaltjänst som innebär att betalningar utförs från betalarens konto på initiativ av betalningsmottagaren. För att betalaren ska kunna betala via Autogiro, ska betalaren lämna sitt medgivande till betalningsmottagaren om att denne får initiera betalningar från betalarens konto. Dessutom ska betalarens betaltjänstleverantör (t ex bank eller betalningsinstitut) godkänna att kontot kan användas för Autogiro och betalningsmottagaren ska godkänna betalaren som användare av Autogiro. Betalarens betaltjänstleverantör är inte skyldig att pröva behörigheten av eller meddela betalaren i förväg om begärda uttag. Uttag belastas betalarens konto enligt de regler som gäller hos betalarens betaltjänstleverantör. Meddelande om uttag får betalaren från sin betaltjänstleverantör. Medgivandet kan på betalarens begäran överflyttas till annat konto hos betaltjänstleverantören eller till konto hos annan betaltjänstleverantör. Definition av bankdag Med bankdag avses alla dagar utom lördag, söndag, midsommarafton, julafton eller nyårsafton eller annan allmän helgdag. Information om betalning Betalaren kommer av betalningsmottagaren att meddelas belopp, förfallodag och betalningssätt senast åtta bankdagar före förfallodagen. Detta kan meddelas inför varje enskild förfallodag eller vid ett tillfälle avseende flera framtida förfallodagar. Om meddelandet avser flera framtida förfallodagar ska meddelandet lämnas senast åtta bankdagar före den första förfallodagen. Detta gäller dock inte fall då betalaren godkänt uttaget i samband med köp eller beställning av vara eller tjänst. I sådant fall får betalaren meddelande av betalningsmottagaren om belopp, förfallodag och betalningssätt i samband med köpet och/eller beställningen. Genom undertecknandet av detta medgivande lämnar betalaren sitt samtycke till att betalningar som omfattas av betalningsmottagarens meddelande enligt denna punkt genomförs. Täckning måste finnas på kontot Betalaren ska se till att täckning finns på kontot senast kl på förfallodagen. Har betalaren inte täckning på kontot på förfallodagen kan det innebära att betalningar inte blir utförda. Om täckning saknas för betalning på förfallodagen får betalningsmottagaren göra ytterligare uttagsförsök under de kommande bankdagarna. Betalaren kan på begäran få information från betalningsmottagaren om antalet uttagsförsök. Stoppa betalning (återkallelse av betalningsorder) Betalaren får stoppa en betalning genom att kontakta antingen betalningsmottagaren senast två bankdagar före förfallodagen eller sin betaltjänstleverantör senast bankdagen före förfallodagen vid den tidpunkt som anges av betaltjänstleverantören. Om betalaren stoppar en betalning enligt ovan innebär det att den aktuella betalningen stoppas vid ett enskilt tillfälle. Om betalaren vill att samtliga framtida betalningar som initieras av betalningsmottagaren ska stoppas måste betalaren återkalla medgivandet. Medgivandets giltighetstid, återkallelse Medgivandet gäller tills vidare. Betalaren har rätt att när som helst återkalla medgivandet genom att kontakta betalningsmottagaren eller sin betaltjänstleverantör. Meddelandet om återkallelse av medgivandet ska för att stoppa ännu inte genomförda betalningar vara betalningsmottagaren tillhanda senast fem bankdagar före förfallodagen alternativt vara betalarens betaltjänstleverantör tillhanda senast bankdagen före förfallodagen vid den tidpunkt som anges av betaltjänstleverantören. Rätten för betalningsmottagaren och betalarens betaltjänstleverantör att avsluta anslutningen till Autogiro Betalningsmottagaren har rätt att avsluta betalarens anslutning till Autogiro trettio dagar efter det att betalningsmottagaren underrättat betalaren härom. Betalningsmottagaren har dock rätt att omedelbart avsluta betalarens anslutning till Autogiro om betalaren vid upprepade tillfällen inte har haft tillräcklig kontobehållning på förfallodagen eller om det konto som medgivandet avser avslutas eller om betalningsmottagaren bedömer att betalaren av annan anledning inte bör delta i Autogiro. Betalarens betaltjänstleverantör har rätt att avsluta betalarens anslutning till Autogiro i enlighet med de villkor som gäller mellan betalarens betaltjänstleverantör och betalaren. Sänd medgivandet till: Bliwa Livförsäkring, Box 5138, STOCKHOLM

8