Ansökan Sjuk- och Olycksfallsförsäkring KOMBI Barn (SA) För barn upp till 18-årsdagen

Transkript

1 Denna ansökan sänds in tillsammans med hälsodeklarationen. Ansökan Sjuk- och Olycksfallsförsäkring KOMBI Barn (SA) För barn upp till 18-årsdagen Ankomstdatum Har du Babydax PLUS och tecknar KOMBI Barn 10 pbb inom 60 dagar från barnets födelse, kan du teckna försäkringen utan Nyteckning hälsodeklaration. Ändring Reg. År, mån, dag Sign Klarm. År, mån, dag Sign Försäkrad Skriv tydligt Barnets efternamn, förnamn (tilltalsnamn) Kundnummer Utdelningsadress Postnummer och ort Vårdnadshavare Efternamn, förnamn (tilltalsnamn) Utdelningsadress Postnummer och ort E-postadress Telefon bostad och/eller mobil Telefon arbete Vid Babydax PLUS: Sjuk- och Olycksfallsförsäkring KOMBI Barn, 10 pbb Pbb = Prisbasbelopp g har Babydax PLUS och tecknar KOMBI Barn med försäkringsbelopp 10 pbb inom 60 dagar från mitt barns födelse. g intygar att min graviditet var normal före graviditetsvecka 26 och före premien av Babydax PLUS betalades. g är medveten om att försäkringen kommer att utfärdas med särskilt undantag. Försäkringen ger inte rätt till ersättning för sjukdom/ symtom/ besvär/ sammanhängande sjukdomstillstånd och/eller följder av dessa som visat sig före försäkringens startdatum även om diagnosen fastställts först efter detta. För att teckna vidareförsäkring vid 25 års ålder krävs en hälsodeklaration. Sjuk- och Olycksfallsförsäkring KOMBI Barn (fyll i önskat försäkringsbelopp) Försäkringsbelopp 10 Pbb 20 Pbb 30 Pbb 40 Pbb 50 Pbb Pbb = Prisbasbelopp Tillval Familjestöd. Kan endast tecknas för barn under 12 månaders ålder (gäller ej), jag önskar teckna det utökade skyddet 1 Pbb 2 Pbb 3 Pbb Premiebetalare Efternamn, förnamn (tilltalsnamn) Utdelningsadress Postnummer och ort E-postadress Telefon bostad och/eller mobil Telefon arbete Betalningsuppgifter Autogiro Inbetalningskort Betalningsperiod Månadsvis (autogiro) Kvartal Halvår Helår Vid autogiro (Endast huvudkontoinnehavare kan godkännas) Efternamn, förnamn (tilltalsnamn) Betalarens Person-/Org.nr Clearingnr Kontonummer Bankkontor Den sökta försäkringen Försäkringen avses att träda ikraft senare än dagen efter ansökan* Senare datum (Längst tre mån efter undertecknande): År Mån Dag * Med dagen efter ansökan avses den huvudregel som anges i försäkringsavtalslagen och som innebär att om ansökan postas så börjar försäkringsskyddet att gälla dagen efter postandet till SalusAnsvar förutsatt att rätt till försäkring enligt ansökan föreligger : SA SalusAnsvar Aktiebolag, Org.nr: Adress och styrelsens säte: Stockholm. Besöksadress: Tullvaktsvägen 11, Stockholm. Telefon: Telefon Kundcenter: Fax: E-post kundcenter@salusansvar.se, Försäkringsgivare: SalusAnsvar Personförsäkring AB, Org.nr , Styrelsens säte: Stockholm.

2 Denna ansökan sänds in tillsammans med hälsodekarationen. (Gäller ej vid Babydax PLUS, KOMBI Barn 10 pbb). Kom ihåg att skriva under ansökan på nästa sida. SalusAnsvars noteringar Säljkod Ombudskod Ombudets/säljarens namn och telefonnummer Normalt Avslag Premieförhöjning Klausul Klausulförklaring Bedömd av (datum, namn, stämpel)

3 Personuppgiftslagen (PUL) SalusAnsvar är personuppgiftsansvarig enligt Personuppgiftslagen för behandling av lämnade och inhämtade personuppgifter. SalusAnsvar behandlar personuppgifter på det sätt som PuL och SalusAnsvars etiska regler kräver, för de ändamål som anges i förköpsinformationen. Du har rätt att få ut information om vilka personuppgifter SalusAnsvar har om dig. Du har också rätt att begära rättelse av felaktiga personuppgifter. Underskrifter Underskrifter för omyndig görs av vårdnadshavaren och dessutom av den omyndige om denne fyllt 16 år. De uppgifter som jag lämnat i denna ansökan ska ligga till grund för försäkringsavtalet samt riskbedömning. g är medveten om att oriktiga eller ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig. Riskbedömning kan komma att utföras av bolagets anlitade återförsäkringsbolag. g medger att de lämnade uppgifterna om mitt/mitt barns hälsotillstånd får delges till det av SalusAnsvar anlitade återförsäkringsbolaget. g medger att mina/mitt barns personuppgifter får behandlas enligt Personuppgiftslagen. g bekräftar att jag i samband med denna ansökan tagit del av förköpsinformationen. g har tagit del av och reglerna för autogiro och medger nedan att jag godkänner överföring av pengar från kontot enligt denna ansökan till SalusAnsvar. Av den försäkrade om denne fyllt 16 år Ort och datum Namnteckning Av vårdnadshavare Ort och datum Namnteckning Av premiebetalare Ort och datum Namnteckning MEDGIVANDE TILL BETALNING VIA AUTOGIRO Undertecknad ( betalaren ), medger att betalning får göras genom uttag från angivet konto eller av betalaren senare angivet konto, på begäran av angiven betalningsmottagare för betalning till denne på viss dag ( förfallodagen ) via Autogiro. Betalaren samtycker till att behandling av personuppgifter som lämnats i detta medgivande behandlas av betalarens betaltjänstleverantör, betalningsmottagaren, betalningsmottagarens betaltjänstleverantör och Bankgirocentralen BGC AB för administration av tjänsten. Personuppgiftsansvariga för denna personuppgiftsbehandling är betalarens betaltjänstleverantör, betalningsmot-tagaren samt betalningsmottagarens betaltjänstleverantör. Betalaren kan när som helst begära att få tillgång till eller rättelse av personupp-gifterna genom att kontakta betalarens betaltjänstleverantör. Ytterligare information om behandling av personuppgifter i samband med betalningar kan finnas i villkoren för kontot och i avtalet med betalningsmottagaren. Betalaren kan när som helst återkalla sitt samtycke, vilket medför att tjänsten i sin helhet avslutas. Allmänt Autogiro är en betaltjänst som innebär att betalningar utförs från betalarens konto på initiativ av betalningsmottagaren. För att betalaren ska kunna betala via Autogiro, ska betalaren lämna sitt medgivande till betalningsmottagaren om att denne får initiera betalningar från betalarens konto. Dessutom ska betalarens betaltjänstleverantör (t ex bank eller betalningsinstitut) godkänna att kontot kan användas för Autogiro och betalningsmottagaren ska godkänna betalaren som användare av Autogiro. Betalarens betaltjänstleverantör är inte skyldig att pröva behörigheten av eller meddela betalaren i förväg om begärda uttag. Uttag belastas betalarens konto enligt de regler som gäller hos betalarens betaltjänstleverantör. Meddelande om uttag får betalaren från sin betaltjänstleverantör. Medgivandet kan på betalarens begäran överflyttas till annat konto hos betaltjänstleverantören eller till konto hos annan betaltjänstleverantör. Definition av bankdag Med bankdag avses alla dagar utom lördag, söndag, midsommarafton, julafton eller nyårsafton eller annan allmän helgdag. Information om betalning Betalaren kommer av betalningsmottagaren att meddelas belopp, förfallodag och betalningssätt senast åtta bankdagar före förfallodagen. Detta kan meddelas inför varje enskild förfallodag eller vid ett tillfälle avseende flera framtida förfallodagar. Om meddelandet avser flera framtida förfallodagar ska meddelandet lämnas senast åtta bankdagar före den första förfallodagen. Detta gäller dock inte fall då betalaren godkänt uttaget i samband med köp eller beställning av vara eller tjänst. I sådant fall får betalaren meddelande av betalningsmottagaren om belopp, förfallodag och betalningssätt i samband med köpet och/eller beställningen. Genom undertecknandet av detta medgivande lämnar betalaren sitt samtycke till att betalningar som omfattas av betalningsmottagarens meddelande enligt denna punkt genomförs. Täckning måste finnas på kontot Betalaren ska se till att täckning finns på kontot senast kl på förfallodagen. Har betalaren inte täckning på kontot på förfallodagen kan det innebära att betalningar inte blir utförda. Om täckning saknas för betalning på förfallodagen får betalningsmottagaren göra ytterligare uttagsförsök under de kommande bankdagarna. Betalaren kan på begäran få information från betalningsmottagaren om antalet uttagsförsök. Stoppa betalning (återkallelse av betalningsorder) Betalaren får stoppa en betalning genom att kontakta antingen betalningsmottagaren senast två bankdagar före förfallodagen eller sin betaltjänstleverantör senast bankdagen före förfallodagen vid den tidpunkt som anges av betaltjänstleverantören. Om betalaren stoppar en betalning enligt ovan innebär det att den aktuella betalningen stoppas vid ett enskilt tillfälle. Om betalaren vill att samtliga framtida betalningar som initieras av betalningsmottagaren ska stoppas måste betalaren återkalla medgivandet. Medgivandets giltighetstid, återkallelse Medgivandet gäller tills vidare. Betalaren har rätt att när som helst återkalla medgivandet genom att kontakta betalningsmottagaren eller sin betaltjänstleverantör. Meddelandet om återkallelse av medgivandet ska för att stoppa ännu inte genomförda betalningar vara betalningsmottagaren tillhanda senast fem bankdagar före förfallodagen alternativt vara betalarens betaltjänstleverantör tillhanda senast bankdagen före förfallodagen vid den tidpunkt som anges av betaltjänstleverantören. Rätten för betalningsmottagaren och betalarens betaltjänstleverantör att avsluta anslutningen till Autogiro Betalningsmottagaren har rätt att avsluta betalarens anslutning till Autogiro trettio dagar efter det att betalningsmottagaren underrättat betalaren härom. Betalningsmottagaren har dock rätt att omedelbart avsluta betalarens anslutning till Autogiro om betalaren vid upprepade tillfällen inte har haft tillräcklig kontobehållning på förfallodagen eller om det konto som medgivandet avser avslutas eller om betalningsmottagaren bedömer att betalaren av annan anledning inte bör delta i Autogiro. Betalarens betaltjänstleverantör har rätt att avsluta betalarens anslutning till Autogiro i enlighet med de villkor som gäller mellan betalarens betaltjänstleverantör och betalaren. SalusAnsvars noteringar Säljkod Ombudskod Ombudets/säljarens namn och telefonnummer Normalt Avslag Premieförhöjning Klausul Klausulförklaring Bedömd av (datum, namn, stämpel)

4 Hälsodeklaration Barn upp till 18-årsdagen Viktigt! Oriktig eller ofullständig uppgift kan medföra att försäkringen är ogiltig. Uppgifterna om barnets hälsotillstånd ligger till grund för försäkringsavtalet. Oriktig eller ofullständig uppgift kan medföra att försäkringen är ogiltig. Samtliga frågor ska besvaras. OBS! Ingen egen värdering av uppgifternas betydelse för bedömningen ska göras. All kontroll, undersökning, vård och behandling ska uppges oavsett orsak, samt även sjukdomar eller symtom som kan förefalla oviktiga. Barnets namn Ange namn och fullständig adress till den BVC (barnavårdscentral)/ Skolhälsovård som barnet tillhör Frågorna 1-4 besvaras om barnet är under 6 år. 1. a) Barnets födelsevikt Gram b) I vilken graviditetsvecka är barnet fött? Vecka c) På vilket sjukhus är barnet fött? 2. a) Förekom komplikationer för barnet under graviditet eller i samband med förlossning? Om vilka komplikationer Sjukhus/Klinik b) Har barnet varit inlagd på annan klinik än BB i samband med förlossningen Om vilket sjukhus/klinik? c) Har något speciellt framkommit under barnets första levnadsmånad (hit hör även remiss till särskild undersökning)? Om vad? Sjukhus/Klinik 3. Har barnet genomgått läkarundersökning på BB/BVC? Om ange orsak 4. Har barnet genomgått hörselscreening-test s.k. OAE-screening eller är sådan planerad? Om när och var samt vad blev resultatet av undersökningen? Frågorna 5-17 besvaras alltid. Om du svarar ja på någon av frågorna 5-7, lämna kompletterande uppgifter under A-H. Samtliga sjukdomar, skador, handikapp och undersökningar ska uppges. 5. Har något speciellt framkommit vid kontroll på BVC/skolhälsovården eller annan vårdinrättning (hit hör även remiss till särskild undersökning)? 6. Har barnet under de senaste fem åren förutom kontroller på BB, BVC/skolhälsovård undersökts, kontrollerats, vårdats eller behandlats av läkare, psykolog, dietist, logoped, talpedagog eller annan vårdpersonal? 7. Kontrolleras, behandlas eller misstänks barnet ha någon sjukdom eller skada, försenad utveckling (gäller även talutveckling), något handikapp eller något fel på inre organ? Kompletterande upplysningar till frågorna 5-7. Ange vilken fråga det gäller. Varje sjukdom/skada/besvär/handikapp anges var för sig. Vid brist på utrymme, fyll i kompletterande upplysningar under fråga 18. Fråga nr Vilken sjukdom, skada, symtom eller handikapp gäller det? A. Ange besvär, sjukdom, skada, handikapp eller anledning till undersökningen/kontrollen/vården/behandlingen. B. När undersöktes, kontrollerades, vårdades eller behandlades barnet? Ange datum år och månad. C. Under vilka tider var barnet sjukt? D. Har barnet varit inlagt på sjukhus? I så fall under vilken tid? 15192: SA SalusAnsvar Aktiebolag. Org.nr: Adress och styrelsens säte: Stockholm. Besöksadress: Tullvaktsvägen 11, Stockholm. Telefon: , Telefon Kundcenter: Fax: E-post kundcenter@salusansvar.se, Försäkringsgivare: SalusAnsvar Personförsäkring AB, Org.nr Styrelsens säte: Stockholm.

5 Namn E. Vilken/Vilket sjukhus, BVC, skolhälsovård, vårdcentral, läkare, psykolog eller annan vårdpersonal har anlitats? Ange namn och adress F. Har barnet fått någon behandling/rådgivning (t.ex. sjukgymnastik, medicinering) I så fall vilken? G. Är barnet helt symtomfri/besvärsfri?, ange besvär nedan, sedan (datum) H. Kommer det att ske någon efterkontroll eller planerat återbesök? Om, i så fall när? Fråga nr Vilken sjukdom, skada, symtom eller handikapp gäller det? A. Ange besvär, sjukdom, skada, handikapp eller anledning till undersökningen/kontrollen/vården/behandlingen. B. När undersöktes, kontrollerades, vårdades eller behandlades barnet? Ange datum år och månad. C. Under vilka tider var barnet sjukt? D. Har barnet varit inlagt på sjukhus? I så fall under vilken tid? E. Vilken/Vilket sjukhus, BVC, skolhälsovård, vårdcentral, läkare, psykolog eller annan vårdpersonal har anlitats? Ange namn och adress F. Har barnet fått någon behandling/rådgivning (t.ex. sjukgymnastik, medicinering) I så fall vilken? G. Är barnet helt symtomfri/besvärsfri?, ange besvär nedan, sedan (datum) H. Kommer det att ske någon efterkontroll eller planerat återbesök? Om, i så fall när? 8. Har eller har barnet haft symtom/besvär från luftvägarna, hud eller mage, t.ex. luftrörsbesvär, allergi, hösnuva, diaréer, eksem även böjveckseksem, torr hud eller andra hudbesvär? Om symtom/besvär Tidsperiod (år och månad) Vid symtom/besvär, får eller har barnet rekommenderats/ordinerats medicin eller salva? Om vilken Tidsperiod (år och månad) Om läkare anlitats, ange namn och fullständig adress 9. a) Har eller misstänks barnet ha synfel/ögonsjukdom/ögonskada? b) Om ange vilket/vilken? c) Ange dioptritalet vid närsynthet/översynthet vid 6 dioptrier eller mer på något öga. Är ni tveksam, bifoga kopia av senaste glasögonrecept? d) Om ögonläkare anlitats, ange namn och adress 10. a) Har eller misstänks barnet ha något hörselfel/öronsjukdom/hörselskada? b) Om ange vilket/vilken? c) Var är hörseln kontrollerad? Ange namn och adress. 11. Får eller har barnet under de senaste året fått något läkemedel (receptbelagt eller icke receptbelagt)? Om anledning och för vilken tid? Vilket/vilka läkemedel? Receptskrivande läkare och vårdinrättning?

6 Namn 12. Har vårdbidrag från allmän försäkring erhållits eller sökts för barnet? Om anledning och för vilken tid? Ange namn/adress till försäkringskassan 13. Avviker eller har barnet avvikit på något sätt fysiskt eller psykiskt från jämnåriga barn i allmänhet? Exempelvis före skolåldern erhållit särskilt stöd i sin utveckling (t.ex. assistent), uppskjuten skolgång, haft särskild anpassad utbildning under skoltiden (t.ex. gått i särskola) eller haft tillgång till assistent? Om på vilket sätt? 14. a) Barnets aktuella vikt Kg Barnets aktuella längd Cm b) Har det gjorts eller ska det göras extra kontroller av barnets längd och vikt? Om anledning och under vilken tid? 15. Är barnet fött utomlands? Om i vilket land? När kom barnet till Sverige? År och månad 16. Är barnet adopterat? Vid ange var och när adoptivkontroll/särskilda undersökningar skett Namn och fullständig adress Datum 17. Har barnet varit bosatt i Sverige de senaste 12 månaderna? Om från vilket land kom barnet? När kom barnet till Sverige? År och månad 18. Vill du komplettera med något? Vid komplettering av hälsofrågor, inled med frågans nummer. Personuppgiftslagen (PUL) SalusAnsvar är personuppgiftsansvarig enligt Personuppgiftslagen för behandling av lämnade och inhämtade personuppgifter. SalusAnsvar behandlar personuppgifter på det sätt som PuL och SalusAnsvars etiska regler kräver, för de ändamål som anges i förköpsinformationen. Du har rätt att få ut information om vilka personuppgifter SalusAnsvar har om dig. Du har också rätt att begära rättelse av felaktiga personuppgifter.. Underskrift av vårdnadshavare Underskrift av omyndig görs av vårdnadshavaren och dessutom av den omyndige om denne fyllt 16 år. Efter underskrift ska ansökan omgående skickas till SalusAnsvar. Ansökan ska inkomma inom 14 dagar efter undertecknandet. De uppgifter som jag lämnat i denna ansökan ska ligga till grund för försäkringsavtalet samt riskbedömning. g är medveten om att oriktiga eller ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig. Riskbedömning kan komma att utföras av bolagets anlitade återförsäkringsbolag. g medger att de lämnade uppgifterna om mitt/mitt barns hälsotillstånd får delges till det av SalusAnsvar anlitade återförsäkringsbolaget. g medger att mina/mitt barns personuppgifter får behandlas enligt Personuppgiftslagen. Av vårdnadshavare Ort och datum Namnteckning Telefon (dagtid) Barnets personnummer Namnförtydligande Av den försäkrade om denne fyllt 16 år Ort och datum Namnteckning Telefon (dagtid) Namnförtydligande