Ansökan Fortsättningsförsäkring Avtal: 99999, Fortsättningsförsäkring

Transkript

1 Ansökan Fortsättningsförsäkring Avtal: 99999, Fortsättningsförsäkring GM=gruppmedlem. MF=Make/registrerad partner/sambo till gruppmedlem. Avser ansökan endast medförsäkrad eller barn måste uppgift lämnas om gruppmedlemmens personnummer. Efternamn, förnamn anställd = gruppmedlem (GM) Personnummer gruppmedlem (GM) Efternamn, förnamn make/registrerad partner/sambo = medförsäkrad (MF) Personnummer medförsäkrad (MF) Adress Postnr Ort Mejl Telefon dagtid Är gruppmedlemmen avliden, v g ange datum för dödsfallet Uppgifter om den gruppförsäkring jag/vi tillhört. OBS. Kan du anslutas till annan gruppförsäkring får fortsättningsförsäkring tecknas endast i den mån bytet av grupptillhörighet medför en försämring av försäkringsskyddet. Gruppavtal nummer Namn på företag/förening/förbund Datum för utträde Premien betald t.o.m. OBS! Du kan ej ansöka om högre belopp eller omfattning av din försäkring vid ansökan om fortsättningsförsäkring. Prisbasbelopp (Pbb) 2009= kr Försäkringen gäller året ut det år du fyller 65 år, om inte annat anges. Premier framgår av sista sidan i denna ansökan. livförsäkring Livförsäkringsbelopp utan reducering. livförsäkring med förtidskapital Livförsäkring med förtidskapital kommer i fortsättningsförsäkringen att bestå av Livförsäkring med separat Trygghetskapital. trygghetskapital Ersättningen reduceras med 3 procentenheter per år från 30 år. Slutålder är 60 år. Sökt försäkringsbelopp, Liv...pbb Förtidkapital Enkelt Dubbelt Sökt försäkringsbelopp, Liv...pbb Förtidkapital Enkelt Dubbelt sjukförsäkring Ersättningsperioden är 36 månader och karens är 90 dagar. Sökt försäkringsbelopp...kr olycksfallsförsäkring heltid Försäkringen reduceras vid medicinsk invaliditet med 2,5 procentenheter per år från 45 år och ekonomisk invaliditet med 5 procentenheter per år från 45 år. Försäkringen gäller dygnet runt. sjuk- och olycksfallsförsäkring heltid Försäkringen reduceras vid medicinsk invaliditet med 2,5 procentenheter per år från 45 år och ekonomisk invaliditet med 5 procentenheter per år från 45 år. Försäkringen gäller dygnet runt. Vid sjukdom lämnas endast ersättning för medicinsk invaliditet. Vänd»

2 kritisk sjukdom Försäkringen reduceras med 5 procentenheter per år från 50 år. privatsjukvård standard Försäkringen gäller endast för sjukdom och olycksfall som den försäkrade varit behandlings-, medicin- och kontrollfri från i två sammanhängande år. Utan självrisk. Slutålder 95 år. privatsjukvård extra Försäkringen gäller endast för sjukdom och olycksfall som den försäkrade varit behandlings-, medicin- och kontrollfri från i två sammanhängande år. Självrisk 500 kr per skadetillfälle. Slutålder 95 år. barnförsäkring Försäkringen gäller året ut det kalenderår barnet fyller 25 år, gäller dygnet runt. privatsjukvård standard/barn Försäkringen gäller endast för sjukdom och olycksfall som den försäkrade varit behandlings-, medicin- och kontrollfri från i två sammanhängande år. Utan självrisk. Slutålder är 95 år. privatsjukvård extra/barn Försäkringen gäller endast för sjukdom och olycksfall som den försäkrade varit behandlings-, medicin- och kontrollfri från i två sammanhängande år. Självrisk 500 kr per skadetillfälle. Slutålder är 95 år. Förmånstagarförordnande Obs! Om du gjort ett ändrat förmånstagarförordnande tidigare gäller inte detta för fortsättningsförsäkringen. Du kan hämta förmånstagarförordnande på Ange hur du vill betala försäkringen Genom autogiro månadsvis (automatisk överföring från bankkonto). Fyll i medgivandet som finns i denna blankett. Med inbetalningskort vid halvårsavisering tillkommer 4 % i påslag av premien. Halvår Helår If-31299:1 Inhouse SE Datum (ÅÅ-MM-DD) Gruppmedlemmens underskrift Ort Medförsäkrads underskrift Skicka ansökan till If Gruppförsäkring Barks väg Stockholm Försäkringsgivare If Livförsäkring AB Säte: Stockholm, Org.nr: If Skadeförsäkring AB (publ) Säte: Stockholm, Org.nr: Kontakta oss Tel: Mejl: gruppforsakring@if.se If Skadeförsäkring AB (publ), Säte: Stockholm, Organisationsnummer:

3 Försäkringsgivare För livförsäkring: If Livförsäkring AB org.nr , Säte: Stockholm. För trygghetskapital-, sjuk-, olycksfall-, sjuk- och olycksfall-, kritisk sjukdom-, privatsjukvård standard-, privatsjukvård extra- och barnförsäkring: If Skadeförsäkring AB (publ) org.nr Säte: Stockholm. Prövning av beslut i försäkringsärende Ta alltid först kontakt med den som handlagt ärendet. Ett samtal kan ge kompletterande uppgifter och eventuella missförstånd kan klaras upp. Är du fortfarande missnöjd, finns följande möjligheter att få ärendet överprövat. Ifs kundombudsman Kundombudsmannen kan pröva de flesta typer av ärenden och därvid bl.a. granska såväl själva handläggningen som beslutet i ersättningsfrågan men några undantag finns. Kundombudsmannen prövar inte ärenden som är under prövning i domstol, skiljeförfarande, eller i annan extern ordning, t.ex. någon nämnd och inte heller ärenden i vilka tvisten i sak har prövats av någon av dessa instanser. Hur går det till? Kundombudsmannen arbetar opartiskt och självständigt. Skriv ner dina synpunkter och skicka dessa till Kundombudsmannen via post, fax eller mejl. Du kan också ringa. Ange alltid försäkrings- eller ärendenummer. Efter att du anmält ditt ärende kommer du att underrättas om den fortsatta handläggningen. Sedan Kundombudsmannen granskat ditt ärende kommer dennes skriftliga beslut att skickas till dig. Din begäran om prövning hos Kundombudsmannen måste senast ha inkommit 6 månader från det att du fått del av vårt beslut i ärendet. Prövningen är kostnadsfri. Postadress: Ifs Kundombudsman, Stockholm Besöksadress: Barks väg 15, Solna Telefon: växel Fax: Mejl: kundombudsmannen@if.se Information om behandling av personuppgifter PUL De personuppgifter som If inhämtar om dig är nödvändiga för att vi ska kunna administrera försäkringen, fullgöra våra avtalsförpliktelser och tillgodose de önskemål du har som kund. Uppgifterna kommer också att användas för att utvärdera och fatta beslut om innehåll och utformning av försäkringar samt för marknadsanalyser och marknadsföring. För sådana ändamål kan vi komma att lämna personuppgifter till bolag som vi samarbetar med. För det fall vi har upplysningsskyldighet gentemot myndighet kommer vi att lämna ut de uppgifter myndigheten begär att få ta del av. Uppgifterna kommer också att användas för att ge dig information om våra tjänster i övrigt. Enligt PUL har du rätt att begära information om och rättelse av de personuppgifter som finns om dig. För utdrag enligt 26 PUL skriver du till: If Registerutdrag Stockholm Du kan också mejla in en förfrågan via If Skadeförsäkring AB (publ), Stockholm, är personuppgiftsansvarigt. Viktigt att veta Rätt att teckna fortsättningsförsäkring gäller inte om du är gruppmedlem och du inte betalat premien för gruppförsäkringen i rätt tid om du själv valt att säga upp försäkringen för dig och/eller medförsäkrad, men kvarstår i den försäkringsberättigade gruppen om gruppavtalet sägs upp av gruppen och nytt gruppavtal träffas om samma typ av försäkring för väsentligen samma grupp i annat försäkringsbolag och du och eventuell medförsäkrad kan omfattas av detta om försäkringsbeloppet minskats eller annan försämring av omfattningen gjorts på grund av gruppmedlemmens eller den medförsäkrades ålder om du och/eller medförsäkrad uppnått slutåldern i gruppförsäkringen. Premier och premiebetalning Premien för försäkringarna fastställs för ett år i sänder och beror bland annat på prisbasbeloppets storlek och skadeutvecklingen. Behandling av personuppgifter Personuppgifterna används för förvaltning av avtalet och för ändamål som är nödvändiga för försäkringsverksamheten. Uppgifterna behandlas med sekretess, i enlighet med Ifs etiska regler. Vid felaktigheter i registrerade uppgifter kontakta Gruppadministrationen.

4 Autogiromedgivande personuppgifter Namn/firma (enligt bank) Adress Postadress Telefon hem (inkl. riktnummer) Telefon arbetet (inkl. riktnummer) Person/organisationsnummer försäkringarna ska betalas genom (endast ett alternativ anges) Bankkonto utan bankbok Clearingnummer Kontonummer (t.ex. checkkonto) Bankens namn Personkonto i Nordea Personkontonummer (personnummer) underskrift Jag har tagit del av Villkor för betalning via autogiro. Allmänna bestämmelser 31 mars 2005 och Allmänna bestämmelser för månadsbetalning 31 mars 2005 Kontohavarens/betalarens namnteckning/firmastämpel Datum Namnförtydligande (v.g. texta) Ifylls av If If Skadeförsäkring AB (publ), Säte: Stockholm, Organisationsnummer:

5 allmänna bestämmelser för månadsbetalning 31 mars Allmänt Genom månadsbetalning kan Kunden (försäkringstagaren) betala premier månadsvis för de försäkringar tecknade med If Skadeförsäkring AB som Kunden valt att ansluta till månadsbetalning. Förutsättningen för att en försäkring ska kunna anslutas till månadsbetalning är att försäkringen ingår i det urval av försäkringar som vid var tid är möjliga att ansluta till månadsbetalning. I samband med ändring av avgift eller villkor äger Kunden rätt att utan iakttagande av uppsägningstid enligt p. 5, omedelbart säga upp detta avtal. Om avtal om månadsbetalning upphör tillämpas bestämmelserna i p. 4 B. 2. Betalningsperiod Betalningen sker månadsvis i förskott Förfallodag för betalning av månadsbeloppet är den första vardagen i varje månad. Månadsbeloppet ska finnas tillgängligt på Kundens konto den sista vardagen i varje månad. 3. Betalningssätt Betalning av premie sker genom överföring/autogirodragning av medel från av Kunden anvisat bankkonto i enlighet med villkor om betalning via Autogiro, se bifogat autogiro medgivande. 4. Verkan av utebliven automatisk överföring Om det aviserade månadsbeloppet inte kunnat överföras från Kundens konto inträffar följande: A. Kunden meddelas att beloppet istället kommer att överföras tillsammans med nästkommande månads belopp. I det fall automatisk överföring av dessa båda månadsbelopp ej kunnat ske vid detta senare tillfälle upphör detta avtal om månadsbetalning att gälla. B. Om avtalet om månadsbetalning upphör att gälla förfaller samtliga återstående premier till omedelbar betalning. Avisering sker enligt respektive försäkringsgivares rutiner. 5. Uppsägning Om någon av parterna önskar säga upp detta avtal om månadsbetalning ska uppsägning ske av Kunden minst en och av If Skadeförsäkring AB minst tre månader före det månadsskifte då avtalet ska upphöra att gälla. Då avtalet upphör att gälla tillämpas bestämmelsen i p. 4B. 6. Behandling av personuppgifter m.m. Kunden godkänner härmed att personuppgifter behandlas enligt följande: De personuppgifter som If Skadeförsäkring AB inhämtar om Kunden behandlas hos If Skadeförsäkring AB samt bolag inom If-koncernen och andra företag som If Skadeförsäkring AB samarbetar med såväl inom som utom EU- och EES-området för att förbereda tjänst, kunna fullgöra If Skadeförsäkring AB avtalsförpliktelser, begärda åtgärder eller sådana skyldigheter som kan följa av lagar och förordningar. Uppgifterna kan även komma att användas för marknadsanalyser, riskhantering och produktutveckling, samt om Kunden inte begärt direktreklamspärr hos If Skadeförsäkring AB för marknadsföringsändamål. Kunden har rätt att få information om de personuppgifter om Kunden som behandlas av If Skadeförsäkring AB samt vid behov begära rättelse av uppgift. Sådan begäran framställs skriftligen till If Skadeförsäkring AB Beträffande giltigheten för ansluten försäkring hänvisas till gällande försäkringsvillkor för respektive försäkring. När det gäller personförsäkring ska utgångspunkten för fastställande av i försäkringsavtalet gällande respittider och regler beträffande försäkringsgivarens ansvarighet vid bristande betalning vara den första i den månad då täckning för aviserat belopp första gången saknas. villkor för betalning via autogiro. allmänna bestämmelser 31 mars 2005 Jag medger att uttag får göras från angivet bankkonto på begäran av angiven betalningsmottagare för överföring till denne via bankernas automatiska betalningstjänst, Autogiro. Banken är inte skyldig att pröva behörigheten av eller meddela mig i förväg om begärda uttag. Meddelande om gjorda uttag får jag på kontoutdrag från banken. Medgivandet kan på min begäran överflyttas till annat konto i banken eller till konto i annan bank. Jag skall senast bankdagen före förfallodagen ha tillräckligt med pengar på kontot för mina betalningar. Jag medger att uttaget får belasta mitt konto i banken enligt bankens regler. Uttag från mitt konto får ske på förfallodagen eller inom en vecka därefter. om jag i god tid innan förfallodagen fått meddelande om belopp, förfallodag och betalningssätt, eller om jag godkänt uttaget i samband med köp eller beställning av vara eller tjänst. Jag accepterar att banken skall godkänna att mitt konto får användas för Autogiro samt att banken och betalningsmottagaren har rätt att i vissa fall avbryta min anslutning till Autogirot. Bankgirocentralen BGC AB har i uppdrag att sköta Autogirorutinen för bankens räkning. Jag medger därför att uppgifter ur bankens register om kontots nummer och adress får sambearbetas med Bankgirocentralens till ett register. Mitt medgivande gäller tills vidare. Medgivandet upphör fem bankdagar efter det att jag skriftligen återkallat det hos betalningsmottagaren eller banken. Jag kan också stoppa ett eller flera uttag genom att kontakta betalningsmottagaren eller banken senast två bankdagar före förfallodagen. Skicka ansökan till If Gruppförsäkring Barks väg Stockholm Försäkringsgivare If Livförsäkring AB Säte: Stockholm, Org.nr: If Skadeförsäkring AB (publ) Säte: Stockholm, Org.nr: Kontakta oss Tel: Mejl: gruppforsakring@if.se If Skadeförsäkring AB (publ), Säte: Stockholm, Organisationsnummer:

6 premier för Livförsäkring månadspremier i kr per kr i försäkringsbelopp. Försäkringsbeloppet reduceras inte. Ålder Premie Ålder Premie Ålder Premie Ålder Premie Trygghetskapital månadspremier i kr per kr försäkringsbelopp. Försäkringsbeloppet reduceras med 3 procentenheter per år från 30 år. -30 år år år år år Sjukförsäkring månadspremier i kr per 100 kr i månatligt försäkringsbelopp. -34 år år år Olycksfallsförsäkring Heltid månadspremier i kr. Försäkringen reduceras vid medicinsk invaliditet med 2,5 procentenheter per år från 45 år och ekonomisk invaliditet med 5 procentenheter per år från 45 år. Försäkringen gäller dygnet runt. Pbb Premie 20 Pbb Pbb Pbb Pbb 80 Kritisk sjukdom månadspremier i kr per 1 prisbasbelopp. Försäkringsbeloppet reduceras med 5 procentenheter per år från 50 års ålder. -35 år år år år Barnförsäkring månadspremier i kr och per barn. Pbb Premie Privatsjukvård Standard månadspremier i kr (gäller även barn). Utan självrisk. -35 år år år år år år år Privatsjukvård Extra månadspremier i kr (gäller även barn), självrisk per skadetillfälle 500 kr. -35 år år år år år år år Sjuk- och olycksfallsförsäkring Heltid månadsprevier i kr. Försäkringen reduceras vid medicinsk invaliditet med 2,5 procentenheter per år från 45 år och ekonomisk invaliditet med 5 procentenheter per år från 45 år. Försäkringen gäller dygnet runt. Pbb -35 år år år år 20 Pbb Pbb Pbb Pbb