Ansökan till gruppförsäkring i Bliwa 2018 Gruppmedlem

Transkript

1 GRUPPAVTAL 550 Skanska Sverige AB Ansökan till gruppförsäkring i Bliwa 2018 Namn Gatuadress Telefonnummer dagtid Bliwa Livförsäkring, ömsesidigt Box 5125, STOCKHOLM Tfn kundtjänst: Org.nr Postnummer Ort Anställningsdatum s namn OBS! Hälsodeklaration på separat blankett! måste omfattas av minst en försäkring för att make, maka, sambo ska kunna medförsäkras. har dock rätt att teckna andra försäkringsbelopp och försäkringar för make, maka, sambo än de belopp och försäkringar gruppmedlemmen tecknat för sig själv, förutom barnförsäkring som endast kan tecknas av gruppmedlemmen. Markera med X (Endast ett alternativ valbart per produkt) Högsta ersättningsbelopp - 35 år * 36 år - * Livförsäkring - dödsfallskapital 10 pbb 20 pbb 40 pbb 50 pbb kr kr kr kr 30 kr 61 kr 90 kr 188 kr 50 kr 101 kr 250 kr 313 kr Livförsäkring - olycksfall Gäller endast vid dödsfall pga olycksfall 40 pbb kr 65 kr 65 kr Sjukkapital 10 pbb 20 pbb kr kr 11 kr 21 kr 33 kr 16 kr 34 kr 48 kr Sjukförsäkring Sjukförsäkringsskyddet anpassas inte med automatik till din lönenivå. Du måste själv ansöka om rätt nivå när din lön medger högre belopp. Löneintervall: Månadslön: kr Månadslön: kr Månadslön: kr kr Månadslön: kr kr Månadslön: kr kr/mån kr/mån kr/mån kr/mån kr/mån 14 kr 22 kr 29 kr 42 kr 22 kr 34 kr 46 kr 57 kr 66 kr Olycksfallsförsäkring Heltid Sjuk- och olycksfallsförsäkring (kan ej tecknas i kombination med Olycksfallsförsäkring Heltid) 110 kr Barnförsäkring Bas 80 kr 80 kr Barnförsäkring Premium 121 kr 121 kr Barnförsäkring Premium Extra 202 kr 202 kr Vänd >

2 Sjukvårdsförsäkring Försäkringsgivare If (Endast fråga 1 i hälsodeklarationen behöver besvaras) Obegränsat försäkringsbelopp Ålder kr kr kr * Premien för såväl gruppmedlems som medförsäkrads försäkring bestäms utifrån gruppmedlemmens ålder. Anmälan skickar du till: Bliwa Box Stockholm Med pbb menas prisbasbelopp. År 2018 motsvarar ett prisbasbelopp kr.

3 Ansökan till gruppförsäkring i Bliwa 2018 Gruppavtal 550 Barnförsäkring Gravid Moderns personnummer Produkt pbb Förväntat födelsedatum Prisbasbeloppet(pbb) för 2018 är: kronor. Ansökan skickar du till: Bliwa Box Stockholm

4 HÄLSODEKLARATION Avtal 550 Hälsodeklarationen ska fyllas i personligen av dig som ska försäkras. Kompletteringar lämnar du på blankettens baksida. Det är viktigt att du besvarar varje fråga. Försäkringen kan tidigast träda i kraft den dag då försäkringsgivaren har mottagit din hälsodeklaration med ett sådant innehåll att försäkringen senare kan beviljas. Sänd därför in ansökan och hälsodeklarationen omgående! Nyanställd som inte fyllt 60 år kan mot intygande om full arbetsförhet (fråga 1) inom 3 månader från anställningsdagen ansöka om följande kostnadsfria försäkringsskydd: livförsäkring-dödsfall, högst 10 prisbasbelopp och olycksfallsförsäkring-heltid, högst 30 prisbasbelopp samt sjukkapital högst 10 prisbasbelopp och sjukförsäkring, högst kr. Efter de första 3 månaderna från anställningsdagen börjar försäkringen gälla mot premie. Vid ansökan om olycksfallsförsäkring, livförsäkring-olycksfall 40 pbb och barnförsäkring räcker det också med att du samt ev. medförsäkrad är fullt arbetsför (fråga 1). För övrigt skall alltid hela hälsodeklarationen fyllas i både för gruppmedlem och medförsäkrad. s namn Make/maka/sambo (medförsäkrads) namn 1. Är du fullt arbetsför? För att anses som fullt arbetsför ska du kunna fullgöra ditt vanliga arbete utan inskränkningar. Om du till någon del är sjukskriven, har beviljats sjuklön, sjuk- eller rehabiliteringspenning, aktivitetsersättning, sjukersättning eller liknande ersättning eller minst halv arbetsskadelivränta är du inte fullt arbetsför. Har du vilande aktivitetsersättning, vilande sjukersättning eller vilande, minst halv, arbetsskadelivränta anses du inte vara fullt arbetsför under den tid som ersättningen eller arbetsskadelivräntan är vilande. 2. Har du under de senaste tre åren vårdats, behandlats, kontrollerats eller undersökts på sjukhus, vårdcentral, behandlingshem eller annan vårdinrättning, eller i övrigt anlitat läkare eller annan vårdgivare (t ex sjukgymnast, naprapat, kiropraktor, psykolog, psykoterapeut eller liknande)? 3. Använder du någon receptbelagd medicin? 4. Har du under de senaste tre åren varit helt eller delvis sjukskriven mer än 14 dagar i följd? 5. Ange din längd och vikt Längd cm Längd cm 6. Röker du dagligen? Om du tidigare varit rökare, vilket år slutade du att röka? : Årtal.. : Årtal.. Vikt kg Vikt kg Övriga upplysningar Vänd

5 Kompletterande uppgifter till Hälsodeklaration Komplettering avseende fråga nr: Om du svarat Ja på någon av frågorna 2-4 måste du besvara frågorna nedan. 2. Ange orsak till varför du har vårdats, behandlats, kontrollerats eller undersökts? Ange tidpunkt? Ange vilken läkare eller vårdinrättning du anlitat med läkarens namn, adress, sjukhusnamn, avdelning eller klinik? Är du helt återställd och utan besvär. Om ja, ange sedan när? Om du inte är återställd, beskriv vilka besvär eller symtom som kvarstår? 3. Ange vilken/vilka mediciner du använder, anledning till din medicinering samt dosering. 4. Ange vilken sjukdom/skada/handikapp som sjukskrivningen gällde för och vilka tider du har varit sjukskriven eller haft sjukersättning eller liknande ersättning. Bliwa värnar om din personliga integritet. All behandling av personuppgifter sker utifrån gällande lagstiftning, branschgemensamma rekommendationer och Bliwas interna regler. På kan du läsa mer om hur Bliwa behandlar dina personuppgifter. Där kan du även läsa om vilka rättigheter du har gentemot oss. Om du hellre vill ha informationen hemskickad till dig ber vi dig kontakta Bliwa. Intygande Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga. Jag är medveten om att oriktiga och ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig eller att jag förlorar min rätt till försäkringsersättning. Jag är införstådd med att försäkringen träder i kraft endast om ansökan är fullständig och försäkringen kan beviljas av Bliwa. Jag intygar även att jag tagit del av förköpsinformationen Ort och datum Telefon dagtid Underskrift av gruppmedlem Underskrift av medförsäkrad