Kom ihåg att alla sökande ska fylla i en hälsodeklaration på blankett HDGp.

Transkript

1 A Försäkringsförmedlaren Försäkringsförmedlare: Ansökan om anslutning ASPIS ÖPPNA GRUPPFÖRSÄKRING Använd bläckpenna och besvara alla frågor fullständigt. Ofullständiga blanketter returneras Avtalsnummer: B Gruppmedlem Nyansökan Ändring Gatuadress: Postnummer: Postort: E-postadress: Telefon på arbetet: Mobiltelefonnummer: Är du fast anställd eller egen företagare? C Medförsäkrad Nyansökan Ändring Veckoarbetstid: timmar Befattning/arbetsuppgifter: Ange din relation till ovanstående gruppmedlem: Make Registrerad partner Sambo D Sökt försäkring Gruppmedlem Månadspremie Medförsäkrad Månadspremie 1. Livförsäkring Gäller vid dödsfall, enligt villkor. Kan ej tecknas i kombination med nedan livförsäkring. 2. Livförsäkring med enkelt förtidskapital Gäller vid dödsfall eller tillsvidare sjukersättning till minst 50 %, enligt villkor. Kan ej tecknas i kombination med ovan livförsäkring. 3. Sjukförsäkring Gäller för medicinsk arbetsoförmåga om minst 25 %, enligt villkor. Kan sökas av gruppmedlem i förening med livförsäkring och/eller olycksfallsförsäkring. 4. Olycksfallsförsäkring Gäller för vissa kostnader och invaliditet på grund av olycksfall, enligt villkor. Kan ej tecknas i kombination med nedan sjuk- och olycksfallsförsäkring. 5. Sjuk- och olycksfallsförsäkring Gäller för vissa kostnader och invaliditet på grund av olycksfall samt medicinsk invaliditet på grund av sjukdom, enligt villkor. Kan ej tecknas i kombination med ovan olycksfallsförsäkring. 6. Barnförsäkring Gäller för vissa kostnader och invaliditet på grund av olycksfall eller sjukdom, enligt villkor. Kan sökas av gruppmedlem i förening med livförsäkring och/eller olycksfallsförsäkring. 7. Kritisk sjukdom Försäkringsbeloppet betalas ut enligt villkor vid kritisk sjukdom som omfattas av försäkringen. 8. Direktvård Sjukvårdsförsäkring utan remisskrav. Vald självrisknivå gäller för samtliga sökande. 5 prisbasbelopp 18 kr 29 kr 45 kr 10 prisbasbelopp 36 kr 59 kr 90 kr 20 prisbasbelopp 72 kr 118 kr 180 kr 30 prisbasbelopp 108 kr 177 kr 270 kr 40 prisbasbelopp 144 kr 236 kr 360 kr 50 prisbasbelopp 180 kr 295 kr 450 kr 5 prisbasbelopp 29 kr 44 kr 68 kr 10 prisbasbelopp 58 kr 89 kr 135 kr 20 prisbasbelopp 115 kr 177 kr 270 kr 30 prisbasbelopp 173 kr 266 kr 405 kr 40 prisbasbelopp 230 kr 354 kr 540 kr 50 prisbasbelopp 288 kr 443 kr 675 kr Månadslön Belopp år år år kr 700 kr 20 kr 35 kr 50 kr kr kr 1400 kr 40 kr 70 kr 100 kr kr kr 2100 kr 60 kr 105 kr 150 kr kr kr 80 kr 140 kr 200 kr Försäkringsbelopp (invaliditet) år 20 prisbasbelopp 24 kr 30 prisbasbelopp 36 kr 40 prisbasbelopp 48 kr 50 prisbasbelopp 60 kr 10 prisbasbelopp 69 kr 82 kr 105 kr 20 prisbasbelopp 104 kr 123 kr 158 kr 30 prisbasbelopp 139 kr 164 kr 211 kr Försäkringsbelopp (invaliditet) -25 år 30 pbb 57 kr 40 pbb 76 kr 50 pbb 95 kr Försäkringsbelopp år år 5 prisbasbelopp 50 kr 188 kr 10 prisbasbelopp 100 kr 376 kr 20 prisbasbelopp 200 kr 752 kr 30 prisbasbelopp 300 kr 1128 kr 40 prisbasbelopp 400 kr 1504 kr 50 prisbasbelopp 500 kr 1880 kr Gruppmedlem - Självrisk Vuxen år Barn 0-20 år 1500 kr 110 kr 55 kr 500 kr 170 kr 85 kr 0kr 216 kr 108 kr 5 prisbasbelopp 18 kr 29 kr 45 kr 10 prisbasbelopp 36 kr 59 kr 90 kr 20 prisbasbelopp 72 kr 118 kr 180 kr 30 prisbasbelopp 108 kr 177 kr 270 kr 40 prisbasbelopp 144 kr 236 kr 360 kr 50 prisbasbelopp 180 kr 295 kr 450 kr 5 prisbasbelopp 29 kr 44 kr 68 kr 10 prisbasbelopp 58 kr 89 kr 135 kr 20 prisbasbelopp 115 kr 177 kr 270 kr 30 prisbasbelopp 173 kr 266 kr 405 kr 40 prisbasbelopp 230 kr 354 kr 540 kr 50 prisbasbelopp 288 kr 443 kr 675 kr Försäkringsbelopp (invaliditet) år 20 prisbasbelopp 24 kr 30 prisbasbelopp 36 kr 40 prisbasbelopp 48 kr 50 prisbasbelopp 60 kr 10 prisbasbelopp 69 kr 82 kr 105 kr 20 prisbasbelopp 104 kr 123 kr 158 kr 30 prisbasbelopp 139 kr 164 kr 211 kr Försäkringsbelopp år år 5 prisbasbelopp 50 kr 188 kr 10 prisbasbelopp 100 kr 376 kr 20 prisbasbelopp 200 kr 752 kr 30 prisbasbelopp 300 kr 1128 kr 40 prisbasbelopp 400 kr 1504 kr 50 prisbasbelopp 500 kr 1880 kr Medförsäkrad Barn 0-20 år ÖGp:2008:6 Aspis Liv Försäkrings AB ( ) Box NORRKÖPING Telefon Fax Sida 1 av 6

2 E Barn som ska omfattas av Direktvårdförsäkring Ange namn och personnummer på de barn som ska omfattas av sökt Direktvårdförsäkring: Är samtliga ovan nämnda barn fullt friska och inte har någon pågående eller planerad undersökning, behandling eller kontroll för konstaterat eller misstänkt hälsobesvär; samt är folkbokförda inom Norden? F Ikraftträdande och premiebetalning När önskas försäkringen börja gälla: Dagen efter ansökan försäkringen kan börja gälla dagen efter att ansökan postats till Aspis under förutsättning att den sökta försäkringen kan beviljas enligt Aspis regler. Senare datum (längst 3 månader efter undertecknandet): år: mån: dag: Premien önskas betalas: Betalningssätt: Helårsvis Halvårsvis Kvartalsvis Månadsvis (autogiro) Faktura Autogiro G med intyg och fullmakt g intygar att alla uppgifter i denna ansökan är riktiga och fullständiga. Om någon av uppgifterna är oriktigt eller ofullständig kan försäkringen bli ogiltig eller så kan ersättningen komma att sättas ned eller helt utebli och försäkringen sägas upp eller ändras. g har läst informationsbladet om försäkringen. av gruppmedlem av medförsäkrad Ort Datum Ort Datum H Namnförtydligande Namnförtydligande Särskild premiebetalare (om annan än gruppmedlem) Tilltalsnamn och efternamn alt. firmanamn: Personnummer alt. organisationsnummer: Gatuadress: Postnummer: Postort: g bekräftar att jag skall sköta premiebetalningarna för försäkringstagarens räkning och att fakturorna för försäkringspremierna får utfärdas till mig. g är medveten om att mitt sätt att sköta premiebetalningarna påverkar försäkringstagarens rätt. Vid dröjsmål med premiebetalningen kan försäkringen sägas upp. g samtycker till att Aspis får utföra all behandling av mina personuppgifter som behövs för att behandla min ansökan, administrera beviljade försäkringar och sammanställa statistik. Personuppgifterna får lämnas till Aspis samarbetspartners, medicinska rådgivare och de återförsäkringsbolag som Aspis anlitar. I Ort Datum (firmatecknare för juridisk person) Namnförtydligande Förmedlarintyg Med nedanstående underskrift intygas att ovanstående gruppmedlem omfattas av försäkring som förmedlas eller sköts av oss/mig som försäkringsförmedlare, att villkoren för tecknande är uppfyllda och att den/de sökande har fått förköpsinformationen och haft möjlighet att läsa den innan ansökan.... Ort.. Datum Namnförtydligande Förmedlarkod ÖGp:2008:6 Aspis Liv Försäkrings AB ( ) Box NORRKÖPING Telefon Fax Sida 2 av 6 Kom ihåg att alla sökande ska fylla i en hälsodeklaration på blankett HDGp.

3 HÄLSODEKLARATION Gruppersonförsäkring (HDGp) Använd bläckpenna och besvara alla frågor fullständigt. Ofullständiga blanketter returneras. A Hälsodeklaration 1. Ange ditt yrke och yrkesområde: 2. Ange din längd i cm: 3. Ange din vikt i kg: 4. Är du inskriven i svensk allmän försäkringskassa? 5. Är du folkbokförd i Sverige? 6. Är du fullt arbetsför? Fullt arbetsför är en person som inte till någon del uppbär sjuklön, sjukpenning, rehabiliteringspenning, sjukbidrag, förtidspension, aktivitetsersättning, sjukersättning, skadelivränta, vårdbidrag, handikappersättning eller liknande ersättning samt kan fullgöra sitt vanliga arbete utan några inskränkningar eller särskilda anpassningar av hälsoskäl. 7. Har du eller har du haft någon sjukdom, skada, fysiska eller psykiska besvär, fel på inre organ eller annat kroppsfel? (Syn- och hörselfel ska även anges.) 8. Har du under de senaste fem åren varit helt eller delvis sjukskriven eller arbetsoförmögen i mer än 30 dagar i följd? * 9. Har du under de senaste fem åren vårdats, undersökts eller behandlats eller i övrigt anlitat läkare eller annan sjukvårdpersonal (hit räknas även psykolog, kiropraktor, psykoterapeut, naprapat eller liknande)? 10. Har du inom det senaste året använt eller erhållit recept för något receptbelagt läkemedel? Ange i så fall läkemedlets namn, dosering, syfte och receptskrivande läkare. 11. Har du tidigare behandlats eller undersökts för hjärt-/kärlsjukdom, rygg-/ledbesvär, tumörsjukdom, endokrin sjukdom, njursjukdom, neurologisk sjukdom, psykiska besvär, problem med alkohol, narkotika, läkemedel, andra berusningsmedel eller anabola steroider? 12. Röker du eller har du varit rökare inom det senaste året? Om ange hur mycket, t ex antal cigaretter per dag: 13. Har du testats för HIV-virus? (Om lämna uppgifter nedan.) När? Var? Provresultat: Negativt (ingen smitta) Positivt (smitta) B Komplettering av svar i hälsodeklarationen *Här lämnar du uppgifter om du har besvarat fråga A 6 nekande eller någon av frågorna A 7 A 11 jakande. Om du svarat på flera frågor och det berör samma besvär/anledning, var god ange samtliga frågenummer i aktuell kolumn. Om du behöver mer utrymme kan du använda baksidan. Fråga under avsnitt A Nr: Nr: Nr: Nr: Nr: Nr: Nr: Nr: Besvär (beskriv alla besvär utförligt) Besvärsdebut Sjukskrivningsperiod Namn på uppsökta vårdinstanser Läkarnamn Behandling Läkemedel med eller utan recept Resultat Antal vårdbesök Är du fullt återställd sedan när: sedan när: sedan när: sedan när: och helt besvärsfri? C g medger att läkare, annan sjukvårdspersonal, sjukhus eller annan vårdgivare, arbetsgivare, allmän försäkringskassa och annan försäkringsinstans får lämna till Aspis de upplysningar, journaler, registerutdrag, handlingar, intyg m.m. som Aspis anser sig behöva för att behandla försäkringsansökan och min försäkring, även uppgifter som tillkommer efter tecknandet Ort Datum ÖGp:2008:6 Aspis Liv Försäkrings AB ( ) Box NORRKÖPING Telefon Fax Sida 3 av 6

4 TILLÄGGSFRÅGOR KRITISK SJUKDOM Besvara nedanstående frågor endast om du ansöker om försäkring gällande kritisk sjukdom. D Tilläggsfrågor 1. Är du fullständigt frisk och fri från tecken på sjukdom? ange av vilken orsak: 2. Har du någonsin haft, blivit behandlad eller undersökts för: hjärt-/kärlbesvär, förhöjt blodtryck, förhöjda blodfetter, stroke, diabetes, njur- eller leversjukdom, urinvägsbesvär, nervsjukdom inklusive epilepsi, minnesstörningar, eller förlamning, luftvägsbesvär, synnedsättning, hörselnedsättning, fetma, HIV, någon form av cancer eller tumör, multipel skleros (MS), muskel-, led- eller skelettbesvär inklusive gikt eller psykisk sjukdom? 3. Har någon av dina föräldrar eller någon av dina syskon före 60 års ålder drabbats, eller avlidit av hjärtsjukdom, stroke, förhöjt blodtryck, förhöjt kolesterol, diabetes, multipel skleros (MS), muskelförtvining, njursjukdom, cancer eller tumörsjukdom? ange vilka sjukdomar/besvär, var och när: ange vem, vilket besvär, nuvarande ålder eller ålder vid dödsfall: 4. Får du för närvarande någon medicinsk behandling, använder du receptbelagda eller receptfria läkemedel, ska du inom den närmsta framtiden undersökas av läkare eller vid sjukhus eller ska du genomgå medicinsk eller kirurgisk behandling? ange vilken medicin, undersökning, behandling: 5. Har du någonsin varit helt eller delvis sjukskriven eller arbetsoförmögen under längre tid än en månad? besvara följande frågor: Vilka åkommor? När? Hur länge? 6. a) Röker du eller har du rökt tobak regelbundet? 6. b) Dricker du alkohol? 6. c) Har du tidigare druckit mera? 6. d) Får du eller har du tidigare fått någon behandling för alkoholbesvär? 7. Använder du eller har du någonsin använt narkotika eller dopingpreparat? 8. Har din vikt förändrats med mer än 5 kg under den senaste 12 månadersperioden? (Bortsett från graviditet.) Kvarvarande besvär? besvara följande frågor: Hur mycket röker du? Om du har slutat, när? besvara följande fråga: besvara följande fråga: besvara följande frågor: Vilken behandling? När och var? besvara följande frågor: Narkotikatyp: Första gången: Senaste gången: ange av vilken orsak: 9. Har du tidigare sökt livförsäkring, sjukförsäkring eller försäkring mot kritisk sjukdom och erhållit avslag eller erbjudande om försäkring med förbehåll eller förhöjd premie? ange var, när och av vilken orsak: E.... Ort Datum ÖGP:2008:6 Aspis Liv Försäkrings AB ( ) Box NORRKÖPING Telefon Fax Sida 4 av 6

5 HÄLSODEKLARATION Gruppersonförsäkring (HDGp) Använd bläckpenna och besvara alla frågor fullständigt. Ofullständiga blanketter returneras. A Hälsodeklaration 1. Ange ditt yrke och yrkesområde: 2. Ange din längd i cm: 3. Ange din vikt i kg: 4. Är du inskriven i svensk allmän försäkringskassa? 5. Är du folkbokförd i Sverige? 6. Är du fullt arbetsför? Fullt arbetsför är en person som inte till någon del uppbär sjuklön, sjukpenning, rehabiliteringspenning, sjukbidrag, förtidspension, aktivitetsersättning, sjukersättning, skadelivränta, vårdbidrag, handikappersättning eller liknande ersättning samt kan fullgöra sitt vanliga arbete utan några inskränkningar eller särskilda anpassningar av hälsoskäl. 7. Har du eller har du haft någon sjukdom, skada, fysiska eller psykiska besvär, fel på inre organ eller annat kroppsfel? (Syn- och hörselfel ska även anges.) 8. Har du under de senaste fem åren varit helt eller delvis sjukskriven eller arbetsoförmögen i mer än 30 dagar i följd? * 9. Har du under de senaste fem åren vårdats, undersökts eller behandlats eller i övrigt anlitat läkare eller annan sjukvårdpersonal (hit räknas även psykolog, kiropraktor, psykoterapeut, naprapat eller liknande)? 10. Har du inom det senaste året använt eller erhållit recept för något receptbelagt läkemedel? Ange i så fall läkemedlets namn, dosering, syfte och receptskrivande läkare. 11. Har du tidigare behandlats eller undersökts för hjärt-/kärlsjukdom, rygg-/ledbesvär, tumörsjukdom, endokrin sjukdom, njursjukdom, neurologisk sjukdom, psykiska besvär, problem med alkohol, narkotika, läkemedel, andra berusningsmedel eller anabola steroider? 12. Röker du eller har du varit rökare inom det senaste året? Om, i så fall hur mycket: 13. Har du testats för HIV-virus? (Om lämna uppgifter nedan.) När? Var? Provresultat: Negativt (ingen smitta) Positivt (smitta) B Komplettering av svar i hälsodeklarationen *Här lämnar du uppgifter om du har besvarat fråga A 6 nekande eller någon av frågorna A 7 A 11 jakande. Om du svarat på flera frågor och det berör samma besvär/anledning, var god ange samtliga frågenummer i aktuell kolumn. Om du behöver mer utrymme kan du använda baksidan. Fråga under avsnitt A Nr: Nr: Nr: Nr: Nr: Nr: Nr: Nr: Besvär (beskriv alla besvär utförligt) Besvärsdebut Sjukskrivningsperiod Namn på uppsökta vårdinstanser Läkarnamn Behandling Läkemedel med eller utan recept Resultat Antal vårdbesök Är du fullt återställd sedan när: sedan när: sedan när: sedan när: och helt besvärsfri? C g medger att läkare, annan sjukvårdspersonal, sjukhus eller annan vårdgivare, arbetsgivare, allmän försäkringskassa och annan försäkringsinstans får lämna till Aspis de upplysningar, journaler, registerutdrag, handlingar, intyg m.m. som Aspis anser sig behöva för att behandla försäkringsansökan och min försäkring, även uppgifter som tillkommer efter tecknandet Ort Datum ÖGp:2008:6 Aspis Liv Försäkrings AB ( ) Box NORRKÖPING Telefon Fax Sida 5 av 6

6 TILLÄGGSFRÅGOR KRITISK SJUKDOM Besvara nedanstående frågor endast om du ansöker om försäkring gällande kritisk sjukdom. D Tilläggsfrågor 1. Är du fullständigt frisk och fri från tecken på sjukdom? ange av vilken orsak: 2. Har du någonsin haft, blivit behandlad eller undersökts för: hjärt-/kärlbesvär, förhöjt blodtryck, förhöjda blodfetter, stroke, diabetes, njur- eller leversjukdom, urinvägsbesvär, nervsjukdom inklusive epilepsi, minnesstörningar, eller förlamning, luftvägsbesvär, synnedsättning, hörselnedsättning, fetma, HIV, någon form av cancer eller tumör, multipel skleros (MS), muskel-, led- eller skelettbesvär inklusive gikt eller psykisk sjukdom? 3. Har någon av dina föräldrar eller någon av dina syskon före 60 års ålder drabbats, eller avlidit av hjärtsjukdom, stroke, förhöjt blodtryck, förhöjt kolesterol, diabetes, multipel skleros (MS), muskelförtvining, njursjukdom, cancer eller tumörsjukdom? ange vilka sjukdomar/besvär, var och när: ange vem, vilket besvär, nuvarande ålder eller ålder vid dödsfall: 4. Får du för närvarande någon medicinsk behandling, använder du receptbelagda eller receptfria läkemedel, ska du inom den närmsta framtiden undersökas av läkare eller vid sjukhus eller ska du genomgå medicinsk eller kirurgisk behandling? ange vilken medicin, undersökning, behandling: 5. Har du någonsin varit helt eller delvis sjukskriven eller arbetsoförmögen under längre tid än en månad? besvara följande frågor: Vilka åkommor? När? Hur länge? 6. a) Röker du eller har du rökt tobak regelbundet? 6. b) Dricker du alkohol? 6. c) Har du tidigare druckit mera? 6. d) Får du eller har du tidigare fått någon behandling för alkoholbesvär? 7. Använder du eller har du någonsin använt narkotika eller dopingpreparat? 8. Har din vikt förändrats med mer än 5 kg under den senaste 12 månadersperioden? (Bortsett från graviditet.) Kvarvarande besvär? besvara följande frågor: Hur mycket röker du? Om du har slutat, när? besvara följande fråga: besvara följande fråga: besvara följande frågor: Vilken behandling? När och var? besvara följande frågor: Narkotikatyp: Första gången: Senaste gången: ange av vilken orsak: 9. Har du tidigare sökt livförsäkring, sjukförsäkring eller försäkring mot kritisk sjukdom och erhållit avslag eller erbjudande om försäkring med förbehåll eller förhöjd premie? ange var, när och av vilken orsak: E.... Ort Datum ÖGP:2008:6 Aspis Liv Försäkrings AB ( ) Box NORRKÖPING Telefon Fax Sida 6 av 6