Frivillig Gruppförsäkring

Transkript

1 SH Pension Gruppförsäkring 2019 Gruppavtal nr 660 ANSÖKAN Frivillig Gruppförsäkring FYLL I: 1. Medlemsföretaget och personer Uppgifter om medlemsföretaget. Uppgifter om dig och den person du vill medförsäkra (make/maka/sambo). 2. Hur betalar jag för mina försäkringar? 3. Försäkringar Välj de försäkringar du/ni vill ansöka om. 4. Frågor om din hälsa SKICKA DIN ANSÖKAN TILL: Bliwa Livförsäkring Box Stockholm KONTAKTA BLIWA PÅ: Telefon: E-post: KONTAKTA SH PENSION: Telefon: E-post:

2 1. Medlemsföretaget och personer Medlemsföretaget MEDLEMSFÖRETAG: ADRESS: POSTNUMMER: POSTORT: TELEFON (INKL RIKTNUMMER): ORGANISATIONSNUMMER: FÖRETAGET ÄR ANSLUTET TILL SVENSK HANDEL: Gruppmedlem PERSONNUMMER (ÅÅMMDD-NR): NAMN: ADRESS: POSTNUMMER: POSTORT: TELEFON (INKL RIKTNUMMER): E-POSTADRESS: Medförsäkrad MAKE / MAKA / SAMBO PERSONNUMMER (ÅÅMMDD-NR): NAMN: 2. Hur betalar jag för mina försäkringar? Försäkringen betalas via... AUTOGIRO ELLER MED INBETALNINGSKORT (TERTIAL). VILL DU BETALA DIN FÖRSÄKRING VIA AUTOGIRO KAN DU LÄMNA MEDGIVANDE VIA BLIWA.SE/SHPENSION ELLER FYLLA I EN BLANKETT OCH SKICKA IN. FAKTURA TILL FÖRETAGET (MÅNAD, HELÅR, HALVÅR). OBSERVERA ATT ARBETSGIVARENS UNDERSKRIFT BEHÖVS VID BETALNING VIA FÖRETAGET. FAKTURA ÖNSKAS PER: MÅNAD HALVÅR HELÅR UNDERSKRIFT AV BETALARE (OM FÖRÄKRINGARNA BETALAS VIA FÖRETAGET): BLIWA LIVFÖRSÄKRING, Box 5125, Stockholm KONTAKTA BLIWA PÅ, , kund@bliwa.se SID 2

3 RÅDGIVARKOD Det här fylls i av rådgivare 3. Försäkringar På följande sidor kryssar du i de försäkringar du/ni vill ansöka om. Livförsäkring Om du dör kan en livförsäkring ge dina närstående ekonomisk trygghet i form av ett engångsbelopp under en svår period. När du ansöker får du inte ha fyllt 67 år. Försäkringen gäller som längst tills du fyller 67 år. FÖRSÄKRINGSBELOPP ÅR ÅR ÅR MEDLEM SÄKRAD (5 prisbasbelopp) (10 prisbasbelopp) (20 prisbasbelopp) (25 prisbasbelopp) (40 prisbasbelopp) Dödsfallskapital för barn ingår med (1 prisbasbelopp). Olycksfallsförsäkring (heltid) Om du råkar ut för ett olycksfall som leder till invaliditet eller medför kostnader kan en olycksfallsförsäkring ge dig ekonomisk ersättning. När du ansöker får du inte ha fyllt 67 år. Försäkringen gäller som längst tills du fyller 67 år. FÖRSÄKRINGSBELOPP ÅR MEDLEM SÄKRAD (20 prisbasbelopp) (40 prisbasbelopp) Reduktion av försäkringsbeloppet vid medicinsk invaliditet sker med 5 procentenheter per år från 55 år. Reduktion av försäkringsbeloppet vid ekonomisk invaliditet sker med 5 procentenheter per år från 55 år. BLIWA LIVFÖRSÄKRING, Box 5125, Stockholm KONTAKTA BLIWA PÅ, , kund@bliwa.se SID 3

4 Sjukförsäkring Om du blir sjuk en längre tid kan den månatliga ersättningen från sjukförsäkringen komplettera det du får från Försäkringskassan, eventuell kollektivavtalad försäkring eller annan pensionsplan. När du ansöker får du inte ha fyllt 65 år. Försäkringen gäller som längst tills du fyller 65 år. MÅNADSLÖN ERSÄTTNING FÖRE SKATT PER MÅNAD ÅR ÅR ÅR ÅR MEDLEM SÄKRAD > Karenstiden är 90 dagar. Ersättningen betalas ut som längst i 36 månader vilket motsvarar tre år. Diagnosförsäkring Drabbas du av en allvarlig sjukdom kan du få ett engångsbelopp direkt vid vissa diagnoser. När du ansöker får du inte ha fyllt 65 år. Försäkringen gäller som längst tills du fyller 65 år. FÖRSÄKRINGSBELOPP ÅR ÅR ÅR ÅR MEDLEM SÄKRAD BLIWA LIVFÖRSÄKRING, Box 5125, Stockholm KONTAKTA BLIWA PÅ, , kund@bliwa.se SID 4

5 Sjukkapital Om din arbetsförmåga skulle bli nedsatt under en längre period kan ett sjukkapital ge ekonomiskt tillskott i form av ett engångsbelopp. När du ansöker får du inte ha fyllt 65 år. Försäkringen gäller som längst tills du fyller 65 år. FÖRSÄKRINGSBELOPP ÅR ÅR ÅR ÅR MEDLEM SÄKRAD (6 prisbasbelopp) (10 prisbasbelopp) (15 prisbasbelopp) (20 prisbasbelopp) (40 prisbasbelopp) Reduktion av försäkringsbeloppet sker med 5 procentenheter per år från 55 års ålder till lägst 50 % av fulla försäkringsbeloppet. Medicinsk invaliditet vid sjukdom Om din funktionsförmåga skulle bli nedsatt till följd av sjukdom kan den här försäkringen ge ekonomiskt tillskott i form av ett engångsbelopp. När du ansöker får du inte ha fyllt 65 år. Försäkringen gäller som längst tills du fyller 65 år. FÖRSÄKRINGSBELOPP ÅR ÅR ÅR ÅR MEDLEM SÄKRAD (6 prisbasbelopp) (10 prisbasbelopp) (15 prisbasbelopp) (20 prisbasbelopp) (40 prisbasbelopp) Försäkringsbeloppet reduceras med 5 procentenheter per år från 55 år. BLIWA LIVFÖRSÄKRING, Box 5125, Stockholm KONTAKTA BLIWA PÅ, , kund@bliwa.se SID 5

6 Barnförsäkring När du ansöker får inte barnet ha fyllt 24 år. Försäkringen gäller till och med den månad barnet fyller 25 år, men längst tills du fyller 67 år. Gäller för olycksfall och sjukdom. Du betalar en premie per barn. Ingen ersättning utgår för psykiska sjukdomar och beteendestörningar (ICD F00-F99) samt följder av dem. Nedan anger du barnens personnummer. GRUPP- FÖRSÄKRINGSBELOPP MÅNADSKOSTNAD MEDLEM Barnförsäkring När du ansöker får inte barnet ha fyllt 24 år. Försäkringen gäller till och med den månad barnet fyller 25 år, men längst tills du fyller 67 år. Gäller för olycksfall och sjukdom. Du betalar en premie per barn. Ersättningen för psykiska sjukdomar och beteendestörningar (ICD F00-F99) samt följder av dem, beräknas utan undantag eller begränsning. Nedan anger du barnens personnummer. GRUPP- FÖRSÄKRINGSBELOPP MÅNADSKOSTNAD MEDLEM BARNETS PERSONNUMMER (ÅÅMMDD-NR) FÖRSÄKRING VÄLJ FÖRSÄKRING OCH FÖRSÄKRINGSBELOPP Barn 1: Barn 2: Barn 3: BLIWA LIVFÖRSÄKRING, Box 5125, Stockholm KONTAKTA BLIWA PÅ, , SID 6

7 BARNETS PERSONNUMMER (ÅÅMMDD-NR) FÖRSÄKRING VÄLJ FÖRSÄKRING OCH FÖRSÄKRINGSBELOPP Barn 4: Barn 5: GRAVID VÄLJ FÖRSÄKRING OCH FÖRSÄKRINGSBELOPP MODERNS PERSONNUMMER (ÅÅMMDD-NR) FÖRSÄKRING Moder: Förväntat födelsedatum: Viktig information! Detta är en kortfattad beskrivning av försäkringarna. Det är viktigt att du läser förköpsinformationen innan du tecknar försäkring. Förköpsinformation och fullständiga villkor hittar du på bliwa.se/shpension Premiebefrielse ingår inte i avtalet. BLIWA LIVFÖRSÄKRING, Box 5125, Stockholm KONTAKTA BLIWA PÅ, , kund@bliwa.se SID 7

8 Frågor om din hälsa Hälsodeklarationen ska fyllas i personligen av dig som ska försäkras. Kompletteringar lämnar du på blankettens baksida. Det är viktigt att du besvarar varje fråga. För sjukvårdsförsäkring, olycksfallsförsäkring och/eller barnförsäkring räcker det alltid med att besvara fråga 1. Försäkringen kan tidigast träda i kraft den dag då försäkringsgivaren har mottagit din hälsodeklaration med ett sådant innehåll att försäkringen senare kan beviljas. Sänd därför in ansökan och hälsodeklarationen omgående! Du som för närvarande inte är fullt arbetsför kan ansöka om försäkring när du åter är fullt arbetsför. Varje fråga ska då besvaras. Medförsäkrad skall alltid lämna hälsodeklaration. GRUPPMEDLEMS NAMN: PERSONNUMMER (ÅÅMMDD-NR): MEDFÖRSÄKRADS NAMN: PERSONNUMMER (ÅÅMMDD-NR): GRUPP MEDLEM JA NEJ MEDFÖR- SÄKRAD JA NEJ 1. Är du fullt arbetsför?* 2. Har du under de senaste tre åren vårdats, behandlats, kontrollerats eller undersökts på sjukhus, vårdcentral, behandlingshem eller annan vårdinrättning, eller i övrigt anlitat läkare eller annan vårdgivare (till exempel sjukgymnast, naprapat, kiropraktor, psykolog, psykoterapeut eller liknande)? Om Ja, komplettera med uppgifter på nästa sida 3. Använder du någon receptbelagd medicin? Om Ja, komplettera med uppgifter på nästa sida 4. Har du under de senaste tre åren varit helt eller delvis sjukskriven mer än 14 dagar i följd? Om Ja, komplettera med uppgifter på nästa sida 5. Röker du dagligen? 6. Om du rökt, vilket år slutade du? År År 7. Längd cm cm 8. Vikt kg kg * För att anses som fullt arbetsför ska du kunna fullgöra ditt vanliga arbete utan inskränkningar. Om du till någon del är sjukskriven, har beviljats sjuklön, sjuk- eller rehabiliteringspenning, aktivitetsersättning, sjukersättning eller liknande ersättning eller minst halv arbetsskadelivränta är du inte fullt arbetsför. Har du vilande aktivitetsersättning, vilande sjukersättning eller vilande, minst halv, arbetsskadelivränta anses du inte vara fullt arbetsför under den tid som ersättningen eller arbetsskadelivräntan är vilande. BLIWA LIVFÖRSÄKRING, Box 5125, Stockholm KONTAKTA BLIWA PÅ, , kund@bliwa.se SID 8

9 Kompletterande uppgifter Om du svarat JA på någon av frågorna 2 4. Fråga 2. Orsaken till varför du har vårdats, behandlats, kontrollerats eller undersökts. Tidpunkt? Vilken läkare/vårdinrättning har du anlitat? Ange läkarens namn, adress, sjukhusnamn, avdelning eller klinik. Är du helt återställd och utan besvär? Om ja, ange sedan när. Om du inte är återställd, beskriv vilka besvär eller symtom som kvarstår. GRUPP MEDLEM: MED FÖRSÄKRAD: Fråga 3. Vilken/vilka mediciner använder du? Vilken orsak och dosering? GRUPP MEDLEM: MED FÖRSÄKRAD: Fråga 4. För vilken sjukdom/skada/handikapp gällde sjukskrivningen? Vilka tider har du varit sjukskriven eller haft sjukersättning eller liknande ersättning? GRUPP MEDLEM: MED FÖRSÄKRAD: Övriga upplysningar Intygande Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga. Jag är medveten om att oriktiga och ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig eller att jag förlorar min rätt till försäkringsersättning. Jag är införstådd med att försäkringen träder i kraft endast om ansökan är fullständig och försäkringen kan beviljas av Bliwa. Jag intygar även att jag tagit del av förköpsinformationen. ORT OCH DATUM: GRUPPMEDLEMS UNDERSKRIFT: MEDFÖRSÄKRADS UNDERSKRIFT: Försäkringsgivare: Bliwa Livförsäkring, ömsesidigt. Organisationsnummer: Bliwa värnar om din personliga integritet. All behandling av personuppgifter sker utifrån gällande lagstiftning, branschgemensamma rekommendationer och Bliwas interna regler. På kan du läsa mer om hur Bliwa behandlar dina personuppgifter. Där kan du även läsa om vilka rättigheter du har gentemot oss. Om du hellre vill ha informationen hemskickad till dig ber vi dig kontakta Bliwa. BLIWA LIVFÖRSÄKRING, Box 5125, Stockholm KONTAKTA BLIWA PÅ, , kund@bliwa.se SID 9