Ansökan personförsäkring. 1. Personer Uppgifter om dig och den person du vill medförsäkra (make, maka, sambo)

Transkript

1 Ansökan personförsäkring Svenska Journalistförbundets personförsäkringar Gruppavtal nr 615 Fyll i ansökan: 1. Personer Uppgifter om dig och den person du vill medförsäkra (make, maka, sambo) 2. Försäkringar Välj de produkter du/ni vill ansöka om 3. Underskrift Skicka sedan din ansökan till: Journalistförbundets försäkringar Box Stockholm Journalistförbundets kundtjänst hos PP Pension: journalistforsakringar@sjf.se

2 1. Personer Gruppmedlem (medlem i Journalistförbundet) PERSONNUMMER (ÅÅMMDD-NR) NAMN ADRESS POSTNUMMER POSTORT TELEFON (INKLUSIVE RIKTNUMMER) E-POSTADRESS MEDLEM FRÅN OCH MED Medförsäkrad (make / maka / sambo) PERSONNUMMER (ÅÅMMDD-NR) NAMN Observera att hälsodeklaration är på separat blad! Medförsäkrad kan söka annan eller ytterligare försäkring om gruppmedlemmen har minst en försäkring. 2. Försäkringar På följande sidor kryssar du i de försäkringar du/ni vill ansöka om. Försäkringsbeloppen anges i prisbasbelopp som 2016 är kronor. Livförsäkring Ingen reduktion av försäkringsbeloppet på grund av ålder. Dödsfallskapital för barn som inte fyllt 20 år ingår med 1 prisbasbelopp. Fetmarkerade beloppsnivåer ingår i det så kallade förskyddet; tre månaders kostnadsfritt försäkringsskydd om du är ny medlem och fullt arbetsför. ERSÄTTNING GRUPPMEDLEM MEDFÖRSÄKRAD KR KR KR KR KR KR 10 KR 19 KR 47 KR 67 KR 20 KR 37 KR 94 KR 134 KR 40 KR 74 KR 188 KR 268 KR 60 KR 111 KR 282 KR 402 KR 80 KR 148 KR 376 KR 536 KR 100 KR 185 KR 470 KR 670 KR

3 Sjukförsäkring Utbetalningstiden är maximerad till 36 månader efter en karenstid om 3 månader. MÅNADSLÖN FÖRE SKATT MAXIMAL MÅNADSERSÄTTNING KR 1500 KR 26 KR 30 KR 47 KR 58 KR KR KR KR 3500 KR 48 KR 56 KR 88 KR 108 KR 60 KR 70 KR 110 KR 135 KR Sjukkapital När du ansöker får du inte ha fyllt 62 år Ersättningsbeloppet reduceras med 4 procentenheter per år från att den försäkrade fyllt 36 år och med 2 procentenheter per år från att den försäkrade fyllt 58 år. MAXERSÄTTNING ÅR KR KR KR 16 KR 22 KR 32 KR 42 KR 32 KR 44 KR 64 KR 84 KR 48 KR 66 KR 96 KR 126 KR Diagnosförsäkring Ingen reduktion av försäkringsbeloppet på grund av ålder. MAXERSÄTTNING KR KR KR 12 KR 15 KR 31 KR 124 KR 24 KR 30 KR 62 KR 248 KR 48 KR 60 KR 124 KR 496 KR Olycksfallsförsäkring heltid När du ansöker får du inte ha fyllt 67 år Försäkringen reduceras vid ekonomisk invaliditet med 5 procentenheter per år fr.o.m. 46 års ålder. Ingen reducering för medicinsk invaliditet. Försäkringen gäller dygnet runt. Du som är dubbelorganiserad medlem kan endast teckna olycksfallsförsäkring med 25 prisbasbelopp KR 29 KR KR 49 KR

4 Barnförsäkring När du som gruppmedlem ansöker får du inte ha fyllt 67 år Gäller året ut det kalenderår barnet fyller 25 år. Slutar även att gälla när gruppmedlemmen fyller 67 år. En premie oavsett antal barn. GRUPPMEDLEM KR 110 KR Sjuk- och olycksfallsförsäkring Försäkringen gäller dyngnet runt. Försäkringsbeloppet reduceras vid medicinsk invaliditet med 2,5 procentenheter per år fr.o.m. 46 års ålder och vid ekonomisk invaliditet med 5 procentenheter per år fr.o.m. 46 år. Dödsfallskapitalet är 1 Pbb. Vid sjukdom lämnas endast ersättning för medicinsk invaliditet. MAXERSÄTTNING KR 20 KR 24 KR 32 KR 50 KR KR KR 50 KR 60 KR 80 KR 125 KR 90 KR 108 KR 144 KR 225 KR 3. Underskrift Bliwa är personuppgiftsansvarig för behandling av de personuppgifter du lämnar till Bliwa eller som Bliwa får om dig. Bliwa behandlar dina personuppgifter i enlighet med personuppgiftslagen och Bliwas etiska regler. Du har rätt att få ut information om vilka personuppgifter Bliwa har om dig. Du har också rätt att begära rättelse av felaktiga personuppgifter. Fullständig information om hur och för vilka ändamål Bliwa hanterar personuppgifter finns på bliwa.se och i försäkringsvillkoren. Intygande Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga. Jag är medveten om att oriktiga och ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig eller att jag förlorar min rätt till försäkringsersättning. Jag är införstådd med att försäkringen träder i kraft endast om ansökan är fullständig och försäkringen kan beviljas av Bliwa. Jag intygar även att jag tagit del av förköpsinformationen. ORT OCH DATUM GRUPPMEDLEMS UNDERSKRIFT MEDFÖRSÄKRADS UNDERSKRIFT Försäkringsgivare: Bliwa Livförsäkring, ömsesidigt. Organisationsnummer:

5 HÄLSODEKLARATION Hälsodeklarationen ska fyllas i personligen av dig som ska försäkras. Kompletteringar lämnar du på blankettens baksida. Det är viktigt att du besvarar varje fråga. Försäkringen kan tidigast träda i kraft den dag då försäkringsgivaren har mottagit din hälsodeklaration med ett sådant innehåll att försäkringen senare kan beviljas. Sänd därför in ansökan och hälsodeklarationen omgående! Gruppmedlems namn Personnummer Make/maka/sambo (medförsäkrads) namn Personnummer 1. Är du fullt arbetsför? För att anses som fullt arbetsför ska du kunna fullgöra ditt vanliga arbete utan inskränkningar. Om du till någon del är sjukskriven, har beviljats sjuklön, sjuk- eller rehabiliteringspenning, aktivitetsersättning, sjukersättning eller liknande ersättning eller minst halv arbetsskadelivränta är du inte fullt arbetsför. Har du vilande aktivitetsersättning, vilande sjukersättning eller vilande, minst halv, arbetsskadelivränta anses du inte vara fullt arbetsför under den tid som ersättningen eller arbetsskadelivräntan är vilande. 2. Har du under de senaste tre åren vårdats, behandlats, kontrollerats eller undersökts på sjukhus, vårdcentral, behandlingshem eller annan vårdinrättning, eller i övrigt anlitat läkare eller annan vårdgivare (t ex sjukgymnast, naprapat, kiropraktor, psykolog, psykoterapeut eller liknande)? Om du svarat Ja måste du lämna kompletterande uppgifter på baksidan. Gruppmedlem Medförsäkrad 3. Använder du någon receptbelagd medicin? Om du svarat Ja måste du lämna kompletterande uppgifter på baksidan. 4. Har du under de senaste tre åren varit helt eller delvis sjukskriven mer än 14 dagar i följd? Om du svarat Ja måste du lämna kompletterande uppgifter på baksidan. 5. Ange din längd och vikt Längd cm Längd cm 6. Röker du dagligen? Om du tidigare varit rökare, vilket år slutade du att röka? Vikt kg Vikt kg Gruppmedlem: Årtal.. Medförsäkrad: Årtal.. Övriga upplysningar Vänd

6 Kompletterande uppgifter till Hälsodeklaration Komplettering avseende fråga nr: 2. Ange orsak till varför du har vårdats, behandlats, kontrollerats eller undersökts? Om du svarat Ja på någon av frågorna 2-4 måste du besvara frågorna nedan. Gruppmedlem Medförsäkrad Ange tidpunkt? Ange vilken läkare eller vårdinrättning du anlitat med läkarens namn, adress, sjukhusnamn, avdelning eller klinik? Är du helt återställd och utan besvär. Om ja, ange sedan när? Om du inte är återställd, beskriv vilka besvär eller symtom som kvarstår? 3. Ange vilken/vilka mediciner du använder, anledning till din medicinering samt dosering. 4. Ange vilken sjukdom/skada/handikapp som sjukskrivningen gällde för och vilka tider du har varit sjukskriven eller haft tidsbegränsad sjukersättning, sjukersättning eller liknande ersättning. Bliwa är personuppgiftsansvarig för behandling av de personuppgifter du lämnar till Bliwa eller som Bliwa får om dig. Bliwa behandlar dina personuppgifter i enlighet med personuppgiftslagen och Bliwas etiska regler. Du har rätt att få ut information om vilka personuppgifter Bliwa har om dig. Du har också rätt att begära rättelse av felaktiga personuppgifter. Fullständig information om hur och för vilka ändamål Bliwa hanterar personuppgifter finns på Bliwas hemsida och i försäkringsvillkoren. Intygande Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga. Jag är medveten om att oriktiga och ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig eller att jag förlorar min rätt till försäkringsersättning. Jag är införstådd med att försäkringen träder i kraft endast om ansökan är fullständig och försäkringen kan beviljas av Bliwa. Jag intygar även att jag tagit del av förköpsinformationen. Ort och datum Telefon dagtid Underskrift av gruppmedlem Underskrift av medförsäkrad

7 Medgivande till betalning via Autogiro Avtalsnummer: 615 & Observera att detta medgivande gäller för såväl inkomstförsäkring som frivillig gruppförsäkring som du kan ha i Bliwa via Journalistförbundet. Betalningsmottagare: Bliwa Livförsäkring, ömsesidigt Telefon: Bliwa Skadeförsäkring, AB Telefon: Adress: Box 5125, Stockholm Försäkringstagare (vv texta) Namn Kontohavare om annan än försäkringstagare (vv texta) Namn Personnummer (YYMMDD-XXXX) Personnummer (YYMMDD-XXXX) Konto som jag vill att premien dras från Bank Clearing Kontonummer Så här fyller du i kontonumret: Kontonumret som pengarna ska dras ifrån (clearingnr 4 siffror + kontonummer). Clearingnumret är det fyrsiffriga nummer som tilldelas varje bankkontor (se ditt kontoutdrag). Swedbank har ibland 5 siffror t ex , utelämna då den 5e siffran, i detta fall 9an. Om du har ett personkonto i Nordea är ditt clearingnummer alltid 3300 och därefter anger du ditt personnummer. Kontohavarens underskrift Jag har tagit del av nedanstående regler för denna betalningsform Ort och datum Namnteckning Namnförtydligande BL010 Medgivande till betalning via autogiro Undertecknad ( betalaren ), medger att betalning får göras genom uttag från angivet konto eller av betalaren senare angivet konto, på begäran av angiven betalningsmottagare för betalning till denne på viss dag ( förfallodagen ) via Autogiro. Betalaren samtycker till att behandling av personuppgifter som lämnats i detta medgivande behandlas av betalarens betaltjänstleverantör, betalningsmottagaren, betalningsmottagarens betaltjänstleverantör och Bankgirocentralen BGC AB för administration av tjänsten. Personuppgiftsansvariga för denna personuppgiftsbehandling är betalarens betaltjänstleverantör, betalningsmottagaren samt betalningsmottagarens betaltjänstleverantör. Betalaren kan när som helst begära att få tillgång till eller rättelse av personuppgifterna genom att kontakta betalarens betaltjänstleverantör. Ytterligare information om behandling av personuppgifter i samband med betalningar kan finnas i villkoren för kontot och i avtalet med betalningsmottagaren. Betalaren kan när som helst återkalla sitt samtycke, vilket medför att tjänsten i sin helhet avslutas. Allmänt Autogiro är en betaltjänst som innebär att betalningar utförs från betalarens konto på initiativ av betalningsmottagaren. För att betalaren ska kunna betala via Autogiro, ska betalaren lämna sitt medgivande till betalningsmottagaren om att denne får initiera betalningar från betalarens konto. Dessutom ska betalarens betaltjänstleverantör (t ex bank eller betalningsinstitut) godkänna att kontot kan användas för Autogiro och betalningsmottagaren ska godkänna betalaren som användare av Autogiro. Betalarens betaltjänstleverantör är inte skyldig att pröva behörigheten av eller meddela betalaren i förväg om begärda uttag. Uttag belastas betalarens konto enligt de regler som gäller hos betalarens betaltjänstleverantör. Meddelande om uttag får betalaren från sin betaltjänstleverantör. Medgivandet kan på betalarens begäran överflyttas till annat konto hos betaltjänstleverantören eller till konto hos annan betaltjänstleverantör. Definition av bankdag Med bankdag avses alla dagar utom lördag, söndag, midsommarafton, julafton eller nyårsafton eller annan allmän helgdag. Information om betalning Betalaren kommer av betalningsmottagaren att meddelas belopp, förfallodag och betalningssätt senast åtta bankdagar före förfallodagen. Detta kan meddelas inför varje enskild förfallodag eller vid ett tillfälle avseende flera framtida förfallodagar. Om meddelandet avser flera framtida förfallodagar ska meddelandet lämnas senast åtta bankdagar före den första förfallodagen. Detta gäller dock inte fall då betalaren godkänt uttaget i samband med köp eller beställning av vara eller tjänst. I sådant fall får betalaren meddelande av betalningsmottagaren om belopp, förfallodag och betalningssätt i samband med köpet och/eller beställningen. Genom undertecknandet av detta medgivande lämnar betalaren sitt samtycke till att betalningar som omfattas av betalningsmottagarens meddelande enligt denna punkt genomförs. Täckning måste finnas på kontot Betalaren ska se till att täckning finns på kontot senast kl på förfallodagen. Har betalaren inte täckning på kontot på förfallodagen kan det innebära att betalningar inte blir utförda. Om täckning saknas för betalning på förfallodagen får betalningsmottagaren göra ytterligare uttagsförsök under de kommande bankdagarna. Betalaren kan på begäran få information från betalningsmottagaren om antalet uttagsförsök. Stoppa betalning (återkallelse av betalningsorder) Betalaren får stoppa en betalning genom att kontakta antingen betalningsmottagaren senast två bankdagar före förfallodagen eller sin betaltjänstleverantör senast bankdagen före förfallodagen vid den tidpunkt som anges av betaltjänstleverantören. Om betalaren stoppar en betalning enligt ovan innebär det att den aktuella betalningen stoppas vid ett enskilt tillfälle. Om betalaren vill att samtliga framtida betalningar som initieras av betalningsmottagaren ska stoppas måste betalaren återkalla medgivandet. Medgivandets giltighetstid, återkallelse Medgivandet gäller tills vidare. Betalaren har rätt att när som helst återkalla medgivandet genom att kontakta betalningsmottagaren eller sin betaltjänstleverantör. Meddelandet om återkallelse av medgivandet ska för att stoppa ännu inte genomförda betalningar vara betalningsmottagaren tillhanda senast fem bankdagar före förfallodagen alternativt vara betalarens betaltjänstleverantör tillhanda senast bankdagen före förfallodagen vid den tidpunkt som anges av betaltjänstleverantören. Rätten för betalningsmottagaren och betalarens betaltjänstleverantör att avsluta anslutningen till Autogiro Betalningsmottagaren har rätt att avsluta betalarens anslutning till Autogiro trettio dagar efter det att betalningsmottagaren underrättat betalaren härom. Betalningsmottagaren har dock rätt att omedelbart avsluta betalarens anslutning till Autogiro om betalaren vid upprepade tillfällen inte har haft tillräcklig kontobehållning på förfallodagen eller om det konto som medgivandet avser avslutas eller om betalningsmottagaren bedömer att betalaren av annan anledning inte bör delta i Autogiro. Betalarens betaltjänstleverantör har rätt att avsluta betalarens anslutning till Autogiro i enlighet med de villkor som gäller mellan betalarens betaltjänstleverantör och betalaren. Sänd medgivandet till: Bliwa Livförsäkring, Box 5125, STOCKHOLM