Autogiromedgivande. 1 Kunduppgifter. Kunduppgifter. Sida 1 av 5. * Obligatoriska fält. 1.1 Personnummer* 1.2 Förnamn* 1.3 Efternamn* 1.

Transkript

1 Autogiromedgivande * Obligatoriska fält 1 Kunduppgifter Kunduppgifter 1.1 Personnummer* 1.2 Förnamn* 1.3 Efternamn* 1.4 Gatuadress* 1.5 Postnummer* 1.6 Ort* 1.7 E-post 1.8 Telefon 1* 1.9 Telefon Kundnummer (för vatten, avlopp eller sophämtning samt hyror) Fyll i om betalaren är någon annan än kunden 1.11 Kontoinnehavarens personnummer Sida 1 av 5

2 2 Uppgifter om autogiromedgivandet 2.1 Jag vill betala med autogiro för* Förskola och fritidshem/hemtjänst Hyror Vatten, avlopp och sophämtning Fika, måltider, resor 2.2 Ange bank* 2.3 Ange clearingnummer* 2.4 Ange kontonummer* 2.5 Personnummer för kontoinnehavare 3 Villkor för autogiro 3.1 Villkor autogiro* Jag har tagit del av och godkänner villkoren för autogiro Sökandes underskrift Ort och datum Underskrift Sida 2 av 5

3 Anvisningar för blankett Information Autogiro är det enklaste och bekvämaste sättet att betala återkommande fakturor. Autogiro innebär att betalning sker helt automatiskt från ditt bankkonto på förfallodagen. Fakturan skickas till dig som vanligt men utan inbetalningskort. All autogirobetalning går via bankgirot. E-tjänsten kräver att du har en e-postadress och e-legitimation. Kontakt 2 Uppgifter om autogiromedgivandet Anvisningar för fält 2.1 Jag vill betala med autogiro för Beskrivning Förskola och fritidshem/hemtjänst Hyror Vatten, avlopp och sophämtning Fika, måltider, resor 2.3 Ange clearingnummer Clearingnumret är det fyrsiffriga nummer som betecknar ett kontor eller en avdelning hos betaltjänstleverantören, se kontoutdraget. Normalt är clearingnumret de första fyra siffrorna i kontonumret. Swedbank har ibland fem siffror, ex XXXXX. Utelämna då femte siffran, i detta fall 9. Handelsbankens clearingnummer ska alltid börja med 6 (hittar du inte det ange 6000). Personkonto i Nordea där kontonumret är samma som ditt personnummer: Clearingnummer = 3300 ÅÅMMDDXXXX. Personkonto i Nordea där kontonumret inte är ett personnummer: Clearingnummer = de fyra första siffrorna i kontonumret. PlusGirokontot i Sida 3 av 5

4 Nordea: Clearingnummer = Personnummer för kontoinnehavare Om fakturamottagare och kontoinnehavare inte är samma person 3 Villkor för autogiro Medgivande till betalning via Autogiro Behandling av personuppgifter Jag samtycker till att behandlingen av personuppgifter som lämnats i detta ärende behandlas av min betaltjänstleverantör (Bank), Ljungby kommun, Ljungby kommuns bank och Bankgirocentralen BGC AB, för administration av tjänsten. Personuppgiftsansvariga för denna personuppgiftsbehandling är din bank, kommunstyrelsen samt kommunens bank. Du kan när som helst begära att få tillgång till eller rättelse av personuppgifterna genom att kontakta din bank. Ytterligare information om behandling av personuppgifterna i samband med betalningar kan finnas i villkoren för kontot och i avtalet med kommunen. Du kan när som helst återkalla ditt samtycke, vilket gör att betalning via autogiro avslutas. Allmänt Autogiro är en betaltjänst som innebär att betalningar utförs från ditt konto på initiativ av betalningsmottagaren. För att du ska kunna betala via Autogiro ska du lämna sitt medgivande till betalningsmottagaren om att denne får initiera betalningar från ditt konto. Dessutom ska din bank eller betalningsinstitut godkänna att ditt konto används för Autogiro och betalningsmottagaren ska godkänna dig som användare av Autogiro. Din bank är inte skyldig att pröva behörigheten av eller meddela dig i förväg om begärda betalningar/uttag. Uttag belastas ditt konto enligt de regler som gäller hos ditt konto och din bank. Du kan låta medgivandet för Autogiro flyttas över till ett annat konto hos banken eller till konto hos annan bank. Definition av bankdag Med bankdag avses alla dagar utom lördag, söndag, midsommarafton, julafton eller nyårsafton eller annan allmän helgdag. Information om betalning Fakturan skickas till dig som vanligt men utan inbetalningskort. Sida 4 av 5

5 Täckning måste finnas på kontot Du ska se till att täckning (pengar) finns på kontot senast kl på förfallodagen. Har du inte täckning på kontot på förfallodagen kan det innebära att betalningar inte blir utförda. Då får kommunen göra ytterligare försök att utföra betalningarna under de kommande bankdagarna. Du kan på begäran få information från kommunen om antalet försök. Stoppa betalning (återkallelse av betalningsorder) Du får stoppa en betalning genom att kontakta antingen kommunen senast två bankdagar före förfallodagen eller din bank senast bankdagen före förfallodagen. Vilket klockslag som då gäller bestämmer banken. Om du stoppar en betalning innebär det att bara den aktuella betalningen stoppas. Om du vill att samtliga framtida betalningar till kommunen ska stoppas måste du återkalla medgivandet. Medgivandets giltighetstid, återkallelse Medgivandet gäller tills vidare. Du har rätt att när som helst återkalla medgivandet genom att kontakta kommunen eller din bank. Meddelandet om återkallelse av medgivandet ska vara hos kommunen senast fem bankdagar före förfallodagen för att stoppa den kommande betalningen. Stoppa anslutningen till Autogiro Kommunen har rätt att avsluta din anslutning till Autogiro. Kommunen måste meddela detta till dig trettio dagar innan anslutningen avslutas. Kommunen har däremot rätt att omedelbart avsluta din anslutning till Autogiro om: Du vid upprepande tillfällen inte har haft tillräcklig täckning på kontot. Det konto som medgivandet avser avslutas. Kommunen bedömer att du av annan anledning inte bör delta i Autogiro. Din bank har rätt att avsluta din anslutning till Autogiro i enlighet med de villkor som gäller mellan din bank och dig. Anvisningar för fält 3.1 Villkor autogiro Beskrivning Jag har tagit del av och godkänner villkoren för autogiro Sida 5 av 5