1

2

3

4

5

6

7

Behandling och bemötande vid Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom BPSD Rekommendationer efter workshop april 2008 8

Grunden Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att de initiala interventionerna vid BPSD bör vara av ickefarmakologisk art. Generellt innebär det att de första åtgärderna bör omfatta en anpassning av omgivande miljö och bemötande. Därför är kunskap om olika demensdiagnoser och deras uttryck samt kunskap om vikten av ett nyanserat och medmänskligt förhållningssätt grundläggande i vården av personer med demenssjukdom och BPSD. 9

Sammanfattande praktiska rekommendationer 1. Utredning/kartläggning 2. Översyn av farmakologisk behandling 3. Optimerad vårdmiljö och bemötande 4. Ev. farmakologisk behandling 10

Inledning Demens stadigvarande nedsättning av kognitiva funktioner påverkan på personlighet och emotionella funktioner 11

Inledning, forts. Demensformer primärdegenerativ Alzheimers, frontotemporal, Lewy Body vaskulär vid Parkinsons sjukdom efter infektion Specifik diagnos! 12

Inledning, forts. Initialt icke farmakologiskt anpassning av miljö och bemötande kunskap om demensdiagnoser och symtom medmänskligt förhållningssätt! 13

BPSD, forts. Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom Ifrågasatt enhetlig definition saknas icke-kognitiva symtom förändrade beteenden belastande för individen och andra människor psykiska symtom t.ex. ångest, hallucinationer konfusion 14

BPSD, forts. Fyra symtomkluster, enligt ny studie A. Affektiva symtom B. Psykossymtom C. Hyperaktivitet D. Apati 15

BPSD, forts. Analysera optimera Ingen universalbehandling finns Individuell behandling baserad på diagnos och symtombild 16

Prevalens BPSD 10 % av patienter på sjukhem (SOS 1999) Förekommer vid alla typer av demens 17

Utredning Demensutredning specifik diagnostik, medicinska- eller omvårdnadsåtgärder Behandling av demenssjukdomen läkemedel information om sjukdom och konsekvenser till patient, närstående och vårdpersonal 18

BPSD-utredning Anamnes och kartläggning av symtom symtomdebut, frekvens, tid på dygnet, sammanhang, relation till omgivning använd gärna någon sorts protokoll/checklista Är basala mänskliga behov tillfredsställda? närhet, fysisk kontakt, meningsfull syssla, rörlighet/aktivitet, mag-tarmfunktion, vikt, nutrition, vattenkastning och sömn 19

BPSD-utredning, forts. Hur är den omgivande miljön och interaktionen med personalen? Medicinsk bedömning fysisk och psykisk status, sanering av läkemedel, vb. riktad undersökning (lab-prover, datortomografi, neuropsykologiska bedömning) 20

Skattningsskalor Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI) aggressiva och icke aggressiva verbala och fysiska beteenden (slag, vandrande och skrik) The Behavioral Pathologic Rating Scale for Alzheimer s Disease (BEHAVE-AD) AD-symtom: vanföreställning att bli bestulen, rädsla att bli lämnad ensam, fragmenterad sömn m.fl. The Neuropsychiatric Inventory (NPI) frekvens och grad av beteendemässiga och psykiska symtom vanliga vid AD demenssjukdom skattas 21

Vårdinsatser förhållningssätt och behandling Första åtgärderna = anpassning av omgivande miljö och bemötande Beteendet svårt att tolka och förstå vårdpersonal bör erbjudas utbildning, handledning och samarbete 22

Utlösande faktorer, exempel Främmande miljö Smärta Obstipation Urinretention Fraktur Överträdelse av privat sfär Ångest Hemlängtan 23

God vård Personcentrerat bevara identiteten Bekräfta upplevelse av verkligheten Ge tid i samtalet Fråga en sak i taget Var tydlig och använd kroppsspråk Visa förståelse och lär känna individen 24

Ropbeteende Tolka och förstå orsak smärta, psykisk sjukdom, över- /understimulering, personlighet Sensorisk stimulering, ljusterapi, reminiscens, validation Specifika studier saknas Effekt?? 25

Vandringsbeteende Orsaker många och svåra att förstå Metoder för att förebygga/förhindra musikgrupper promenader träning i grupp distraktion med aktivitet passagelarm, rörelsesensorer (fysiska begränsningsåtgärder) oetiskt 26

Specifika omvårdnadsåtgärder Vissa insatser tycks ge positiva effekter lugn, ro, avslappning i direkt anslutning till insatsen långtidseffekter har inte utvärderats studier välgjorda men heterogena effekt av positiv uppmärksamhet? Ej biverkningar eller negativa effekter 27

Specifika omvårdnadsåtgärder, forts. Tillämpa kritiskt individens behov och välbefinnande i fokus 28

Multisensorisk stimulering Stimulera primära sinnen avslappning och förmåga att använda kvarvarande sensorisk och motorisk förmåga ljuseffekter taktil stimulering meditativ musik dofter (eteriska oljor) Klinisk erfarenhet effekt?? 29

Massage och beröring Förebygga/lindra ångest, oro, agitation, aggressivitet och depression Klinisk erfarenhet effekt lugn, ro, välbefinnande, främja kontakt 30

Reminiscens Stimulera gamla minnen & reflektioner föremål, fotografier, musik diskussion eller samtal, enskilt eller i grupp Vetenskapliga studier effekt kognitiv förmåga sinnesstämning beteendesymtom vårdare: minskad påfrestning, ökad kunskap 31

Validation Kommunikation grundad på empati återställa självkänsla minska ångest förhindra tillbakadragande ( vegeterande ) Effekt?? 32

Musik och vårdarsång Påverka miljön inom äldreboenden positivt för patient OCH vårdare lindra/förebygga agitation Vetenskapliga studier effekt minskning av BPSD 33

Djurterapi Lugnande inverkan sänkning av blodtryck ökning av oxytocin och prolaktin Vetenskapliga studier Effekt? Enstaka, små studier ej säkra slutsatser 34

Farmakologisk behandling Starkt kliniskt behov risk för överanvändning på oklara indikationer Stor klinisk erfarenhet få studier Systematisk handläggning och tydlig dokumentation viktig! observation, analys, åtgärd, utvärdering 35

Antipsykotiska läkemedel Väldokumenterad effekt vid schizofreni Inom demensvård: minskning av beteendesymtom, MEN försämring av kognitiva och motoriska funktioner 36

Antipsykotiska läkemedel, forts. Första generationen Högdosneuroleptika: klorpromazin, tioridazin kraftigt sederande, antikolinerga biverkningar Lågdosneuroleptika: haloperidol extrapyramidala biverkningar Ej aktuella inom demensvård 37

Antipsykotiska läkemedel, forts. Andra generationen ( atypiska ) risperidon, olanzapin, quetiapin lägre risk för extrapyramidala biv. dominerande biverkningar risperidon: extrapyramidala symtom olanzapin: sedation quetiapin: sedation olanzapin och quetiapin medför även viss kognitiv försämring 38

Antipsykotiska läkemedel, forts. Ökad risk för cerebrovaskulära händelser och ökad totalmortalitet Klasseffekt visat för andra generationens neuroleptika, men gäller sannolikt även första generationen 39

Antipsykotiska läkemedel, forts. Vanföreställningar/hallucinationer, aggressivitet Risperidon liten, statistiskt signifikant positiv effekt Olanzapin svagare evidens Quetiapin evidens saknas Haloperidol effekt i hög dos, men extrapyramidala biverkningar begränsar Hög placeboeffekt 40

Övriga läkemedel Acetylkolinesterashämmare Memantin Antidepressiva läkemedel Anxiolytika Klometiazol Pregabalin Antiepileptika 41

Acetylkolinesterashämmare Ej rutinbehandling av BPSD enstaka studier visat begränsad effekt 42

Memantin Kan prövas vid otillräcklig effekt av icke-farmakologisk behandling måttlig reduktion av agitation, aggressivitet minskad risk för BPSD få biverkningar 43

Antidepressiva läkemedel SSRI förstahandsval vid depression Ej TCA! antikolinerga biv. Citalopram / sertralin kan prövas vid irritabilitet och aggressivitet vid otillräcklig effekt av icke-farmakologisk behandling inte vid mani/hypomani 44

Anxiolytika bensodiazepiner Kortverkande bensodiazepiner kan användas vid uttalad ångest och oro Ej regelbunden användning Biverkningar ökad fallrisk, påverkan på kognitiva funktioner, paradoxala reaktioner t.ex. ökad agitation beroende och utsättningsreaktioner 45

Klometiazol Endast inom slutenvård i akuta situationer under strikt kontroll Biverkningar och risk för beroende Beprövad erfarenhet, ej studier godkänd indikation sömnstörning samt agitations- och förvirringstillstånd inom geriatriken 46

Pregabalin Rekommenderas inte biverkningar studier saknas 47

Antiepileptika Karbamazepin rekommenderas inte biverkningar, interaktioner, viss effekt, små studier Valproat rekommenderas inte biverkningar, effekt som placebo, fåtal studier Topiramat rekommenderas inte retrospektiv öppen studie 48

Utvärdering Utvärdera effekten inom två veckor utom SSRI som kräver flera veckors behandlingstid för positiv effekt Regelbundet ställningstagande till utsättning/dosminskning 49

Sammanfattande praktiska rekommendationer 1. Utredning/kartläggning symtom, tänkbara orsaker, utlösande moment, psykiska- eller kroppsliga sjukdomar 50

Sammanfattande praktiska rekommendationer, forts. 2. Översyn av farmakologisk behandling läkemedel med negativ effekt på CNS UT läkemedel för bättre kognitiv förmåga IN 51

Sammanfattande praktiska rekommendationer, forts. 3. Optimerad vårdmiljö och bemötande Tillfredsställ basala behov mat, dryck, sömn, trygghet, aktivitet,stimulans, skötsel av kroppsliga behov Utbildning / information / handledning till patient, anhöriga och andra vårdgivare Coping-stöd för både patient och anhöriga avlastning för anhörigvårdare god miljö, tillräcklig personaltäthet, anhöriga 52

Sammanfattande praktiska rekommendationer, forts. 4. Ev. farmakologisk behandling Depressiva symtom: SSRI Irritabilitet, agitation, oro: ev. SSRI Memantin ev. vid agitation, aggressivitet Psykotiska symtom och aggressivitet som orsakar lidande för patienten och/eller potentiell fara för patient eller andra: ev. risperidon 1,5 mg/dag restriktivt! ökad risk för bl.a. stroke, och ökad dödlighet 53

Sammanfattande praktiska rekommendationer, forts. 4. Ev. farmakologisk behandling, forts. Akut sedation: oxazepam kort tid under övervakning Om dämpande läkemedel som neuroleptika eller anxiolytika sätts in planeras i första hand en kort behandlingstid, med utvärdering av effekt och eventuella bieffekter inom två veckor Ställningstagande till utsättning/dosminskning skall göras regelbundet 54