Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 17401 su/med 2016-03-31 3 Innehållsansvarig: Niclas Carlberg, Specialistläkare, Läkare Anestesi Operation Intensivvård område 2 (nicca1) Godkänd av: Göran Sandström, Verksamhetschef, Verksamhet Anestesi Operation IVA Östra (gorla4) Denna rutin gäller för: Verksamhet Anestesi Operation IVA Östra Denna rutin gäller för Intensivvårds- och uppvakningsavdelning 343, Område 2, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Syfte För att minimera morbiditet och ge patienterna så optimal nutrition som möjligt under tiden de ligger på IVA. Arbetsbeskrivning 1- Alla patienter skall i möjligaste mån nutrieras enteralt. På IVA 343 används Fresubin 2 kcal/ml och start dosen är 10 ml/h som titreras upp med 10 ml/h och dygn tills de nått fullnutrition. 23-25/kcal/kg/dygn. Enteral nutrition påbörjas så snart som möjligt. Helst dag 1. Undantaget är HIPEC-patienter som skall nutrieras med GI-kontroll eftersom högkalorisk välling stoppar upp i jejunalsonden. Dubblera då vällingmängden d.v.s. 20 ml/h. Kontraindikationer till enteral nutrition A. Abdominellt kompartment syndrom, tarmischemi, tarmperforation, obstruktivt ileus, nära förestående intubation och extubation. B. Medvetandepåverkad patient utan säkrad luftväg. C. NIV. 2- Som vätskesupplement ges 5 % Glukos alternativt kristalloider. Beräkna basalbehovet till 25-30/ml/kg. Använd gärna vätske-/nutritions-beräkningsprogrammet. 3- Om patienten ej kan nutrieras enteralt ges parenteral nutrition. Samma mängd kalorier, men detta påbörjas först dag 5 och titreras till fullnutrion under tre dygn, DVS först dag 7 är patienten fullnutrierad. (Undantaget KOL-patienter v.g. se bilaga). 4- Fram till dag 5 ges 5 % glukos, vilket är tillräckligt för att tillgodose hjärnans basala nutritionsbehov. 5- Glöm inte laxantia. Katrinplommon 50 ml x 2 är en bra start (V.g. se bilaga). 6- V-sonder av PVC (d.v.s. de vanliga Salem-sonderna) får sitta i högst tre dygn. Om behovet av V-sond förmodas kvarstå under längre tid skall den bytas mot V-sond av polyuretan. Ansvar Personalen på intensivvårds- och uppvakningsavdelning 343 ansvarar för att arbeta utefter denna rutin. Vårdenhetschefen/ Vårdenhetsöverläkaren ansvarar för att rutinen är känd och följs. Verksamhetschefen ansvarar för att rutinen finns och följer gällande författningar och lagar. Uppföljning, utvärdering och revision Vårdenhetsöverläkaren har ansvaret för att rutinen följs upp, utvärderas och revideras. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient. Övriga avvikelser från rutin rapporteras i Med Control PRO. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 5)
Relaterad information Bilaga till Rutin Nutritions Kunskapsöversikt N Engl J Med. 2011 Aug 11; 365(6):506-17. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. Van den Berghe G.et al. Guidelines and position papers from ESPEN. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). Granskare/arbetsgrupp Bertil Andersson, vårdenhetsöverläkare, intensivvårds- och uppvakningsavdelning 343, Område 2, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 5)
Dagliga rutiner vid ronden Bilaga till Rutin - Nutrition 1. Värdera patientens nutritionsstatus. Alla patienter skall vägas och mätas första morgonen på IVA. Om BMI eller anamnes antyder risk för undernäring skall risken för refeeding-syndrom värderas. 2. Sätt upp ett nutritionsmål för dygnet, planera för några dagar framåt. Dokumentera på IVAkurvan och senare gärna i daganteckningen i Melior. 3. Har patienten speciella nutritionsbehov? 4. Välj alltid enteral nutrition i första hand. Kontraindikationer se nedan. Öka den enterala nutritionen med 20-40 ml/dygn till målvärdet. Går inte detta komplettera istället med parenteral nutrition. 5. Om v-sond: dags att byta? En Salem-sond bör sitta bara tre dagar. Om stabil nutrition utan retentioner har uppnåtts byt till clini-feeding-sond. 6. Följ upp och utvärdera given nutrition. 7. Överväg laxering och/eller prokinetika. Kaloribehov 1. Svårt sjuka nyanlända patienter eller patienter som förväntas börja äta normalt inom tre dagar kan nutrieras med enbart glukos 5-10%. Dock finns indikationer på att tarmslemhinnan mår bra av åtminstone små mängder näring, varför 10 ml/h enteral nutrition är bra att starta redan första morgonen på IVA. 2. Börja aldrig med mer nutrition än 15 kcal/kg/dygn på svårt sjuka patienter. 3. När patienten stabiliseras rekommenderas 23-25 kcal/kg/dygn. 4. Enstaka patienter som kvarstannar en tid på IVA under mobilisering och återuppbyggnadsfas bör ha 30-35 kcal/kg/dygn. 5. Mängden kalorier beräknas efter ideal kroppsvikt IBW: längd minus 105 på kvinnor och 100 på män. Speciella nutritionsbehov 1. Äldre, kroniskt sjuka och nyopererade befinner sig ofta i ett mer eller mindre uttalat katabolt tillstånd. Adekvat nutrition och insulin kan i viss mån göra dem anabola och samtidigt minska det inflammatoriska påslaget. Sarcopeni (liten muskelmassa) och kakexi kan motverkas med adekvat nutrition med extra mycket aminosyror (till exempel sondvälling med extra protein, alltså den vi har). 2. Leversviktande patienter har hög risk för hypoglykemi. Kom ihåg att överväga B-vitaminer innan nutrition påbörjas. Enteral nutrition är som vanligt att föredra. De är ofta malnutrierade och har ett stort proteinbehov, som dock måste reduceras om patienten är encephalopatisk. Vanlig sondvälling (Fresubin 2,0) eller SmofKabiven kan ges vid encephalopathi. 3. KOL-patienter är ofta malnutrierade - tänk på refeeding och B-vitaminer! De behöver mycket energi för att orka sitt andningsarbete. Enteral nutrition är ofta kontraindicerad när de kommer till oss. För att minska mängden producerad CO2 kan de få SmofKabiven redan dag ett efter att de kommit till IVA. 4. Kroniska njursviktspatienter är ofta dåligt nutrierade och behöver en proteinrik kost för att bygga upp muskelmassa. Man skall aldrig undvika att nutriera njursviktspatienter för att undvika dialys. CRRT-patienter behöver mer aminosyror (till exempel Fresubin HP) och Dipeptiven. Kontrollera PO4, Mg och elektrolyter. SoluVit och Tracel i alla påsar. Om krea är högt och urea lågt verkar njursviktspatienten akut dåligt nutrierade. Om krea är lågt och urea är högt är patienten kroniskt dåligt nutrierade, men kan akut inte tillgodogöra sig given näring. Om både krea och urea är högt är de helt enkelt uremiska. 5. Stomier, tarmrecessioner och omkopplingar i buken kan ge malabsorbtion av olika slag, diarréer, vätske- och elektrolytförluster. Konsultera kirurgen och efterfråga risker för Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 5)
malabsorbtion. Tänk på att inte ge bolusar (t ex skölja ner läkemedel med mycket vatten) i tarmsonder, max 100 ml vätska på en gång. Enteral nutrition En mindre mängd enteral nutrition, förslagsvis 10 ml/timme, bör övervägas redan första morgonen på IVA, även till svårt sjuka patienter. Detta är bra för tarmslemhinnan och kan tänkas minska translokation av bakterier och därmed multiorgansvikt, även om detta inte är övertygande bevisat på människa. Retentionskontroll bör utföras en gång per arbetspass och om retention inte föreligger (< 200 ml) kan hastigheten på nutritionen (om så är önskvärt) ökas. Förstahands valet är Fresubin 2,0 kcal/ml. Dock skall HIPEC-patienter och andra med jejunalsond nutrieras med GI-kontrol eftersom det annars är stor risk för att jejunalsonden klottar igen då högkalorisk välling har allt för hög viskositet. Kontinuerlig nutrition över hela dygnet är att föredra (ger bättre proteinutnyttjande) vid både enteral och parenteral nutrition. Kontraindikationer till enteral nutrition A. Abdominellt kompartmentsyndrom, tarmischemi, tarmperforation, obstruktivt ileus, nära förestående intubation och extubation. B. Medvetandepåverkad patient utan säkrad luftväg. C. NIV LAXERING OCH PROKINETIKA Vid uppstart av enteral nutrition bör Laktulos (20 ml x 2) eller katrinplommon (50 ml första dygnet, 100 ml därefter) sättas in, utom vid kontraindikationer. Står patienten på opioider bör också ges mixt Naloxon 1mg/ml 5-8 ml x 3-4. Biotillgängligheten är försumbar utom vid leversvikt. Börja dock försiktigt så att Naloxonet inte når systemcirkulationen. Primperan 10 mg x 3 och Erytromycin 250 mg är vanliga droger för att sätta igång ventrikel - tömning. Akupunktur är bevisat lika effektivt. Dessutom har värme på magen och massage effekt på tarmmotoriken. Enteral nutrition är ett sätt att sätta igång peristaltiken. Probiotika har visat sig effektivt, men också behäftat med risker för IVA-patienter och vi skall inte använda det. Katekolaminer och klonidin/dexdor samt högt blodsocker såväl som insulinbehandling stoppar ventrikeltömning och tarmmotilitet. Antiepileptika, antidepressiva, antihistaminer, parkinsonmediciner med flera har alla obstiperande biverkan. Vid obstipation (när mekanisk ileus och tarmperforation är uteslutet) ges förslagsvis Movicol 1 påse x 2, Laxoberaldroppar 20 drp t.n., dulcolax eller klyx. Om patienten sedan länge står på opioider och är obstiperad kan Relistor 12 mg (0,15 mg/kg) s.c. x 1 var annan dag ge god effekt. Denna dos reduceras (till 8 mg) vid leversvikt. Total parenteral nutrition Om patienten inte kommer att kunna fullnutrieras enteralt skall TPN startas som ett komplement. Antagligen bör fullnutrition inte eftersträvas tidigt i sjukdomsförloppet, och därför rekommenderar vi att starta TPN först på dygn 5. Börja med att ge upp till 1/3 av dygns - behov. Dag 6 ges 2/3 av dygnsbehovet och dag 7 skall patienten fullnutrieras. TPN skall ges som storpåsar med vitaminer och spårämnen. Kontinuerlig nutrition över hela dygnet är att föredra (ger bättre proteinutnyttjande) vid både enteral och parenteral nutrition. Refeedingsyndrom Adaptation till svält orsakar förändringar i intracellulära koncentrationer av en mängd olika metabola enzymer, elektrolyter och spårämnen. Detta leder till en mängd mindre ändamålsenliga reaktioner när energi plötsligt finns tillgängligt. Resultatet kan bli infektionskänslighet, njursvikt, hjärtsvikt, arytmier, kramper och mycket mer. Använd NRS 2002 för att bedöma risken (men strunta i APACHE > 10 kriteriet). Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 5)
Ge då tiamin (vitamin B 2 ml) i.v. x 1 i tre dagar. Kontrollera Mg, PO4, Na, K, Ca. Börja med 10 kcal/kg/dygn och öka inte detta de första dagarna. Inte förrän efter en vecka bör patienten nå 25 kcal/kg/dygn. Var noga med spårämnen och vitaminer (i varje påse). Ge aldrig en malnutrierad patient bara glukoslösningar. Kontrollera elektrolyter (inklusive Mg och PO4) dagligen och ersätt vid behov. Normalisering av vikt, albumin och urea är mått på att patientens nutritionsstatus förbättras. Takykardi och arytmier, stigande levervärden, triglycerider över 10 och feber är tecken på övernutrition. Förslag till provtagning IVA-patienter med misstanke om malnutrition skall kontrolleras avseende Mg, PO4 och elektrolyter. Dessa prover följs dagligen vid risk för refeeding. På en stabil patient med TPN tas förslagsvis Mg och PO4 två gånger i veckan. Triglycerider tas en gång i veckan. Triglycerider kommer att vara rejält förhöjt, men bör ligga under 10. Enteral nutrition kräver inte lika mycket provtagning, men levervärden och temperatur skall följas. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 5)