Dok-nr 13339 Författare Fredrik Lundberg, överläkare/läkarchef, H.K.H. Kronprinsessan Victorias barn- och ungdomssjukhus Godkänd av Fredrik Lundberg, överläkare/läkarchef, H.K.H. Kronprinsessan Victorias barn- och ungdomssjukhus Version 2 Giltigt fr o m 2019-07-16 Navelkatetersättning, CVK via friläggning, skötsel av katetrar Länsövergripande H.K.H. Kronprinsessan Victorias barn- och ungdomssjukhus, Linköping och Barn- och ungdomskliniken Norrköping Navelartär kan användas för blodprovstagning (artärblodanalyser) samt för infusioner. Blodtryckshöjande läkemedel får aldrig ges intraarteriellt, helst inte kalcium heller. Vid behov kan dylik kateter ligga kvar flera dygn. Det är lämpligt att en navelartär ersätts efter 7-10 dagar med en perifer artärkateter i hand eller fot om arteriell infart fortfarande är indicerad. Navelven kan användas för både infusion och provtagning. Till fullgångna och nära fullgångna barn kan en dubbellumenkateter vara av värde för att möjliggöra provtagning utan att påverka en infusion. En navelven kateter bör ersättas med PICC line eller vanlig pvk inom 7 dygn. Infusion i navelvenkateter bör initialt vara 5 % glukos eller maximalt 1 ml/tim om osäkerhet finns om kateterns läge. Det förekommer leverkomplikationer pga felplacerad venkateter i kombination med hyperton infusionslösning. I en korrekt placerad navelvenkateter kan alla typer av infusioner ges. I akuta situationer kan en navelvenskateter alltid användas för akutläkemedel utan föregående röntgenkontroll. Ett lågt läge endast några cm in under bukplanet kan användas tillfälligt. Kvarliggande kateter ska röntgenkontrolleras enligt nedan. För heparinisering, se särskilt PM. Angående antibiotikaprofylax, se nedan. Utrustning Sterila operationskläder, sedvanlig utrustning för steriltvätt, ett par luersprutor, 10 eller 20 ml, fysiologisk koksaltlösning, två Ewaldpincetter, en colibripincett, en pincett 1 x 2 klo, en grov pincett, peanger, saxar (en grov, minst en fin), sutur, sprutor för artärblodanalys, trevägskran. Utförande Utför kateteriseringen med barnet i öppen kuvös eller på barnbordet under uppkoppling med hudtermistor. Noggrann steriltvättning och sterildukning. OBS! endast sterilt vatten för barn <27 veckor. Knyt navelband löst runt navelroten. Klipp eller skär navelsträngen 1,5 cm från roten, kasta sedan dessa instrument. Artärstumparna identifieras lätt som spagetti som sticker upp från ytan. Navelvenen är vidare och tunnare. Var noggrann med identifieringen! Börja med artären. För försiktigt in colibripincetten några millimeter i lumen. Det är av avgörande betydelse att man inte missar lumen och skapar en extravasal passage. Dilatera kärlet genom att sakta släppa ut pincettens skänklar. Upprepa och för in pincettspetsen allt längre. Fatta om kärlväggen med den fina klopincetten och dilatera med colibrin så att en tillräckligt vid öppning för katetern skapas. Assistenten för in katetern. Riktlinjer - medicinska Sida 1/6 3. Allmänheten
Samma procedur används till venkateteriseringen. Ett problem kan vara att katetern fastnar redan i navelsträngens vindlingar, i synnerhet om stumpen är lång. Detta kan lösas genom att korta av stumpen, alternativt att med hjälp av colibrins skänklar eller en knappsond i venen skapa ett rakare förlopp de första 1-2 cm innan katetern förs in. Ett alternativt sätt är att skära navelsträngen så att ett kärl i taget exponeras, varvid den tvättade navelsträngsstumpen behålles som stöd tills katetern är införd. Artärkateter förs in 10-18 cm, motsvarande en tredjedel av kroppslängden + 1,5 cm för navelstumpen. Venkateter förs in enligt tabell, se bilaga 1, eller lika långt som avståndet från navel till processus xiphoideus (plus navelstumpens längd). Om katetern inte kan föras in så långt har man sannolikt hamnat i någon levergren. Använd röntgentät kateter, i regel storlek 5 French. Till barn med vikt < 1500 g bör artärkateterns storlek minskas till 2,5 3,5 Fr. För ven används 5 Fr, vid blodbyte 8 Fr. Spola igenom och fyll katetrarna med fysiologisk koksalt före kateteriseringen. Sy fast katetern i navelstumpen. Lägg tråden endast ett varv runt katetern och dra åt så att den absolut inte kan börja glida. Fixera ytterligare med kirurgisk tape enligt bilaga 1. Dra åt navelbandet, låt detta sitta någon timma. Artärkateterisering lyckas i regel lätt om denna sker snabbt (inom 10-15 minuter post partum). Acidotiska barn kan kateteriseras flera timmar post partum. Har man misslyckats initialt kan ett nytt försök löna sig ett par timmar senare om barnet fått acidos eller andningssvårigheter. Försök båda artärerna innan venen kateteriseras. Hindret vid kateterisering ligger i regel ett par cm under huden vid navelartärens inmynning i arteria iliaca interna. Genom att applicera ett milt tryck kan detta hinder ibland överkommas. FORCERA EJ! Eventuell blödning från navelvenen kan behöva sutureras. Observera glutealregionen och benen på barn som fått artärkateter. Katetern kan orsaka vasospasm. Blekhet och dålig kapillär återfyllnad som inte återhämtar sig på 10-15 min innebär att katetern måste dras. Kontrollera kateterläget röntgenologiskt. Artärkatetern bör med sin spets ligga nedom arteria subclavia sinistras (Th3) avgång, men ovan arteria renalis (L1) avgång, dvs Th 6-10 högt läge. Ett lågt läge motsvarande LIII-LIV kan också accepteras. För venkatetern är optimalt läge i v cava inferior vid diafragma, motsvarande Th 9-10. Lägre position kan accepteras, såvida inte katetern devierar in i levergren. Den måste i så fall backas till portasinus eller dras ut helt. Se bilaga 1. Att i efterhand föra in en kateter längre innebär en risk för infektion. En suboptimalt liggande navelvenkateter kan användas kortvarigt om ingen annan veninfart kan etableras. Övervaka att katetern ej glider ur! Katetern bör dras så snart det kliniska tillståndet tillåter! Central silastickateter via friläggning Läggs då P-CVK ej är lämplig pga smala vener eller ej synliga kärl. Koppla övervakningsapparat. Välj plats att frilägga på, vanligen armveck, v. saphena magna strax ovan knäet eller medialt på ankeln. Kärlen kan ibland ses i genomlysning med LED-ljus. För ven på armen används 20 cm lång kateter, för ven på benet används 30 cm lång kateter. Mät hur långt katetern ska föras in. Ge gärna 30% glukos per os innan lokalbedövning ges. Sterilt förfarande: Uppdukning sker enl. bilaga 2. Riktlinjer - medicinska Sida 2/6 3. Allmänheten
Förbered genom att bocka en rosa eller grön kanyl ca 45 grader till förstickning av kärlet. Backa ledaren i katetern ca 5 mm. Snedklipp kateterspetsen så att den kan föras in i kärlet. Frilägg. Hudsnitt läggs 90 grader mot kärlets riktning. Dissekera trubbigt med pincett fram till kärlet. För in sutur eller sterilt gummiband under kärlet för att hålla ut det något. Förstick i kärlet. För in katetern. Förstoringsglasögon rekommenderas! Suturera såret och tejpa med steristrip. Fixera katetern med steristrip, se nedan. Använd ev skena. Röntgenkontrollera läget. Katetrar, även den tunnaste 1 Fr P-CVK, är vanligen röntgentäta. Om katetern ej är röntgentät, eller om flödet behöver kontrolleras, ges Omnipaque före bildtagning, se bilaga 2. Anteckna i kardex kateterstorlek (+ ev. nippelstorlek) samt kateterns läge. Skötsel av central silastickateter via friläggning Inspektion av förbandet görs en gång/pass och dokumenteras i kardex. Om du vid inspektion finner att förbandet är torrt och rent, avvakta med omläggning till nästa dag. Skena och lindan runt armen bytes minst två gånger/vecka. OBS! Första dygnet skall friläggningssåret inte täckas med transparent förband. Var observant på blödning. Transparent förband är svårt att använda på mycket små nyfödda barn. Förbandet skadar huden och är svårt att avlägsna. Överväg därför att ha enbart steristrips på de minsta barnen. Tillvägagångssätt vid omläggning av central silastickateter via friläggning. Förband: Steri-Striphäfta, Tegaderm. Omläggningen skall alltid utföras under sterila förhållanden. Tegadermförbandet borttages lätt genom att badda med klorhexidinsprit 0,5 %. Tag även bort Steri-Striphäftan. Desinfektera huden med god marginal med klorhexidinsprit 0,5 %. Låt torka. Fixera på nytt silastickkatetern med två korta Steri-Striphäftor samt Tegadermförband. Dokumentera omläggningen och friläggningssårets utseende i kardex. Friläggningssuturerna borttages efter fem dagar. Dokumentera i kardex efter suturtagning. Infusionsaggregat och yttre förlängningsslang skall bytas varje dag i samband med byte av infusionsflaska/påse. Kranen på den inre förlängningsslangen skall ej användas till infusion. Byte av kort trevägskran samt nål gör endast vid behov. Detta skall utföras sterilt. Vid stopp i katetern 1. Lätta lägesförändringar av armen 2. Spola med NaCl, tänk på att det kan bli höga tryck speciellt med liten sprutdiameter. 3. Byt nippel (gäller gamla systemet) Riktlinjer - medicinska Sida 3/6 3. Allmänheten
4. Spola-aspirera med Heparin 10 IE eventuellt med Heparin 100 IE dock först efter läkarkontakt. Profylaktisk antibiotikabehandling Med kateterprofylax avses vanligen aminoglykosid (gentamycin eller tobramycin) i behandlingsdos. För att minska antibiotikaanvändningen bör man överväga att sätta ut profylax på icke extremprematura, normalstora, stabila barn om de haft sin kateter några dagar. Riskerna med långvarig opåkallad antibiotikabehandling är väl kända. Övertygande vetenskapliga bevis kring nyttan och riskerna med profylax saknas. Se tabell för rekommendationer Grupp/katetertyp Rekommendation Kommentar Extremprematurer Profylax initialt tills kuvösfukten har första tiden sänkts. Extremprematurer utom första tiden, övriga prematurer, fullgångna NVK eller NAK PCVK och CVK Trakealtub Efter infektion Individuellt, se nedan Profylax tills kateter dras. Sträva efter att ge en dos kort före utdragningen. Profylax ges de första 3 dygnen, därefter utvärdering. Ej regelmässigt. Om besvärlig/traumatisk intubation 1-3 dygns profylax. Sätt ut antibiotika som vanligt efter avslutad behandling. Sträva efter att dra katetern under pågående antibiotikabehandling Dåligt eget barriärskydd. Alltså egentligen inte kateterprofylax, utan prematurprofylax! Risk för bakterispridning första dagarna pga osteril sättning. Risk för bakteriespridning senare pga koloniserad navel. Risk för kolonisation på katetern och spridning vid utdragningen. Referenser: 1. Rennie JM; Textbook of Neonatology, 5th Edition 2012 2. Simeunovic E, Arnold M, Sidler D, Moore S. W. Pediatr Surg Int 2009 Feb, Vol 25 153-156 3. Jardine LA, Inglis GD, Davies MW. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1): Prophylactic systemic antibiotics to reduce morbidity and mortality in neonates with central venous catheters. 4. Inglis GD, Davies MW. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4): Prophylactic antibiotics to reduce morbidity and mortality in neonates with umbilical artery catheters. 5. Inglis GD, Jardine LA, Davies MW. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct: Prophylactic antibiotics to reduce morbidity and mortality in neonates with umbilical artery catheters. Riktlinjer - medicinska Sida 4/6 3. Allmänheten
Bilaga 2 UPPDUKNING TILL FRILÄGGNING MED SILASTIC-KATETER NaCl Xylocain Klorhexidinsprit Mössa, munskydd, rock, handskar Sterila handdukar Trevägskran lång, 1 st Trevägskran kort, 1 st Steril Silastic-kateter nr 0,6-0,8-1,2 Knivblad nr 11 Prematurset 1 st Riktlinjer - medicinska Sida 5/6 3. Allmänheten
Sprutor 2 ml 1 st och 5 ml 1 st Kanyler rosa 2 st intracutan (0,4) 1 st grön 1 st gul 1 st Steristrips breda - smala till de små Sutur 5,0 Tegaderm RÖNTGENKONTROLL av kateterläget Använd OMNIPAC 140 mg/ml 0,5 ml injiceras Efter tagen bild flushas med 2 ml NaCl. Riktlinjer - medicinska Sida 6/6 3. Allmänheten