Projektrapport Bättre vård mindre tvång del 2 Team 183 Syfte med deltagandet i Genombrott Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder Teammedlemmar Enhetschef, Pehr Sandell, pehr.sandell@sll.se Överläkare Anna-Karin Svensson Skötare Susanna Flyckt Skötare Peter Gullbro Sjuksköterska Mia Karlsson Ställföreträdande enhetschef Daniel Olsson Projektets övergripande mål 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder 4. Att utveckla samverkan mellan olika aktörer i patientens liv/värld för att minska andelen inläggningar på tvångsvård.
Sammanfattning Under projektet har ett femtiotal förändringar provats. Det stora flertalet förändringar har varit inriktade på patientens delaktighet och ansvarstagande för sin sjukdom. Vi har valt bort förändringar som främst varit inriktade på den fysiska vårdmiljön, dels med tanke på att enheten är nybyggd och den fysiska vårdmiljön är mycket god, dels med tanke på att enheten är tänkt att vara en akutenhet där fokus ligger mer på att stabilisera patienterna och att hjälpa patienterna att vända mot ett mer självständigt liv. Den goda vårdmiljön bekräftas av genomförda patientmätningar där samtliga patienter ansåg att vårdmiljön var god vid den senaste mätningen. De uppmätta resultaten varierar kraftigt. Vi har inte kunnat se något resultat kopplat till någon förändring utifrån målen för projektet. De förändringar som införts har dock mottagits positivt av patienterna överlag. När vi sänker målnivån från 7 till 5 kan man däremot se tydliga resultat kopplat till genomförda förändringar. Vi anser att vi valde en för hög målnivå från början av projektet med hänsyn taget till det uppdrag vi har att ta emot patienter som förflyttats till en högre säkerhetsgrad på grund av misskötsamhet. Då antalet patienter begränsar oss till max 24 svar är värdet av mätningarna svårt att utvärdera. Ett fåtal patienter kan påverka resultatet relativt mycket i olika riktningar. En slutsats vi drar är att vården på avdelningen bättre behöver anpassas till de patienter som rört sig i fel riktning i vårdkedjan medan vi anser att vården för de mer akuta patienterna är bättre anpassad. Vårt deltagande i Epsilonprojektet har medfört en vana vid ständiga förbättringar och vi har funnit en metod vi tycker är bra. Epsilonprojektet är därför inledningen på ett långsiktigt och omfattande förbättringsarbete. Bakgrund Rättspsykiatri Vård Stockholm ansvarar för all rättspsykiatrisk vård inom Stockholms Län. Stockholms län har 2 127 006 invånare (2012, Wikipedia). Enstaka utomlänspatienter vårdas kortare perioder hos oss. Rättspsykiatrin är lokaliserad till Löwenströmska sjukhuset i Upplands Väsby, S:t Görans sjukhus i Stockholm och Helix i nära anslutning till Huddinge sjukhus, därutöver köps ett sextiotal vårdplatser av Karsuddens sjukhus i Katrineholm. H1-H2 finns på Helix och har 24 vårdplatser samt fyra observationsplatser i lokaler med anslutning till avdelningen. Huvudkategorin av patienterna är anhållna och häktade i behov av psykiatrisk vård (de patienter som vårdas på avdelningen och döms till rättspsykiatrisk vård placeras ut på rehabiliteringsavdelningar så snart domen vunnit laga kraft), vi vårdar också fängelsedömda som under verkställandet av straffet behöver psykiatrisk vård, därutöver förekommer att patienter från rehabiliteringsavdelningar inom Rättspsykiatri Vård Stockholm återförs till H1-H2 efter upprepad allvarlig misskötsamhet. H1-H2 tar även emot enstaka särskilt vårdkrävande patienter från allmänpsykiatrin. Bemanningen på enheten är 15 sjuksköterskor, 51 skötare samt en enhetschef och en ställföreträdande enhetschef. Därutöver är tre överläkare knutna till enheten. Det övergripande målet med enhetens deltagande i projektet var att minska antalet tillfällen av tvångsåtgärder efter den inledande akuta fasen. För att göra det planerade vi att försöka öka patientens delaktighet i vården och vårdplaneringen. Vidare skulle uppföljningen efter genomförda tvångsåtgärder förbättras samt att vi ville öka tryggheten på avdelningen.
Mål 1) Minst 80 % av patienterna ska svara lägst 7 på en tiogradig skala om de anser sig vara delaktiga i sin vård. 2) Minst 80 % av patienterna ska svara lägst 7 på en tiogradig skala om de anser sig delaktiga i sin vårdplanering. 3) Minst 80 % av patienterna ska svara lägst 7 på en tiogradig skala om de känner sig trygga på avdelningen. 4) Minst 80 % av patienterna ska svara lägst 7 på en tiogradig skala om de har förståelse för att tvångsåtgärden genomfördes. Målen mäts regelbundet under perioden 21 april till 26 september. Samtliga mål ska vara uppnådda senast den 26 september 2014. Förändringar som testats Under projektet har närmare 50 förändringar provats. Bland dessa kan särskilt nämnas: 1. Krisplan För patienter som blivit föremål för tvångsåtgärder efter att ha kommit in på avdelningen har en särskild krisplan upprättats. Krisplanen upprättas i samverkan med patienten och är skriven i jag-form. Exempelvis: Situationer som innebär risk för att jag ska allvarligt försämras är Mina tecken på allvarlig försämring är Om något av detta uppträder ska jag Om något av dessa tecken uppträder vill jag att personal Förändringen innebär att patient tillsammans med personal på ett stukturerat sätt får hitta strategier för att bromsa en negativ utveckling innan tvångsåtgärder blir nödvändiga. Det ökar patientens egenbestämmande och förståelse för tvångsåtgärder samt att det minskar risken för tvångsåtgärder. Exempel finns där tvångsåtgärder helt upphört för hos patienter där de tidigare varit mycket frekventa. 2. Omvårdnadsplan enligt NANDA på observationsenheten. NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) är standardiserande omvårdnadsdiagnoser som är relativt väl spridda inom stora delar av världen. Diagnoserna är evidensbaserade. I Sverige är användandet av NANDA än så länge begränsat men de flesta sjuksköterskehögskolor utbildar sina studenter i instrumentet. Genom standardiserade omvårdnadsdiagnoser får vi ett mer enhetlig vokabulär för omvårdnadsdiagnoser och kan då också jämföra hur vi vårdar patienter med liknande problem. Nästa steg är att även införa evidensbaserade standardiserade omvårdnadsinsatser och utvärderingar. Även detta finns utarbetat av NANDA men är ännu inte översatt till svenska. Enheten håller nu på att översätta insatserna för de vanligaste diagnoserna till svenska. Tanken finns att sprida NANDA till omvårdnadsplanerna även inne på avdelningen samt vidare inom hela kliniken. Kliniken deltar i ett projekt tillsammans med Röda Korsets högskola för att införa NANDA. H1/H2 har tjuvstartat lite genom att i begränsad skala införa diagnoserna på observationsenheten. Syftet är att genom en effektiv evidensbaserad vård minska vårdtiderna på observationsenheten. Patienterna får genom evidensbaserade diagnoser och de därmed följande insatserna en vård som baseras på mycket omfattande erfarenheter och inte enbart erfarenheterna
från den klinik de befinner sig på. 3. Månadssamtal Patienten erbjuds att en gång per månad träffa vårdlaget och patientansvarig läkare för att diskutera och utvärdera vårdplanen samt att uppdatera den för kommande månad. Patienten erbjuds att bjuda in en anhörig, stödperson eller liknande till månadssamtalet. Syftet är att öka såväl patientens delaktighet i vården som samverkan med patientens nätverk för den fortsatta vården. Patienterna uppskattar månadssamtalen och att de erbjuds att bjuda med en anhörig till dem. 4. Veckosamtal Patienten och en kontaktperson i vårdlaget träffas en gång per vecka. Syftet med mötet är att följa upp vårdplanen. Patienten tar initiativ till vilka ämnen som ska diskuteras varje vecka. Syftet är att patientens känsla av delaktighet ska öka och att patienten känner att han/hon i större utsträckning kan påverka sin vård. Patienterna uppskattar veckosamtalen även om enstaka exempel finns på patienter som velat skjuta upp samtalen. 5. Tydligare information om vårdlaget Ett antal förändringar har gjorts för att underlätta för patienten att veta vilket vårdlag som är patientens. Exempelvis har vi ändrat namn på vårdlaget från bokstäver till färger, vi har utrustat personal med namnbrickor märkta med vårdlagets färg, vi har satt upp lappar om vilken personal som ingår i respektive vårdlag, vi har satt upp lappar i patienternas rum om vilket vårdlag som är deras samt har i informationsfoldern till patienterna skrivit in vilket vårdlag som är deras och vad personal i vårdlaget heter. Förändringarna har medfört att det för såväl patienter som personal har blivit mer fokus på vårdlaget och vårdplaneringen. Patienterna har lättare att hitta rätt med önskemål, frågor med mera. Även för personalen har det blivit lättare att hänvisa patienten till rätt person. 6. Lås på dörrarna Patienterna har tidigare inte haft möjlighet att låsa sina dörrar på Helix men sedan försommaren är nu patienternas dörrar låsta. Patienterna kan öppna dem från insidan som vanligt med handtaget och från utsidan öppnar de med en bricka, liknande system som på många hotell. Känslan av trygghet har ökat genom att patienterna kan låsa sina dörrar. 7. Informationsfolder till patienterna En informationsfolder har tagits fram till patienterna. Varje gång en patient flyttar från ett rum läggs en ny folder in när rummet städas. Då finns alltid en ny folder till den nya patienten som så småningom kommer in på rummet. I foldern informeras om de viktigaste ordningsreglerna, telefonnummer och adress till avdelningen och annan information som det är viktigt att patienterna har. Personal tror att det kan vara svårt för patienterna att ta till sig all muntlig information i samband med att man kommer in på avdelningen och att en folder blir en bra komplettering till den muntliga informationen. Foldern har tagits fram tillsammans med patienterna, som tycker att den väsentligaste informationen finns med och de tycker att de har nytta av foldern. Vi tror att foldern ökar tryggheten för patienten och att det första intrycket hos patienten förbättras, vilket förbättrar vårdrelationen.
8. Uppföljningssamtal efter tvångsåtgärd Efter genomförd tvångsåtgärd har en mall för uppföljningssamtal upprättats. Uppföljningssamtal genomförs med samtliga patienter som varit föremål för tvångsåtgärder. Rättspsykiatri Vård Stockholm kommer under 2015 ha i uppdrag att genomföra uppföljningssamtal efter avslutade tvångsåtgärder vilket ger ytterligare drivkraft att genomföra samtalen. I mallen ingår frågor om det fanns något personalen kunde gjort annorlunda för att undvika en tvångsåtgärd, om det fanns något som patienten kunde gjort och om patienten förstod varför han eller hon blev föremål för tvångsåtgärder. 9. Mindre spring på avdelningen Avdelning H2 ligger placerad så att det är enkelt att gå via den för att komma till H1. Det skapar en stökig vårdmiljö för patienterna. Numera går man direkt till respektive avdelnings ingång. Vid insatser på observationsenheten kan det skapa mycket onödig uppmärksamhet om alla går via den ena avdelning. Numera märker sällan patienterna den typen av insatser. Vi tror att förändringen skapar en lugnare och tryggare vårdmiljö. Patienterna på avdelning H2 har vid de inledande intervjuerna inför projektstarten påtalat problem med att så mycket personal passerar avdelning H2. 10. Föreläsning om lagar En överläkare föreläser regelbundet om lagar, framför allt LRV och LPT. Det gör att patienterna är bättre informerade och får bättre möjligheter att föra sin talan i vården. Föreläsningarna uppskattas av patienterna. 11. Checklista för nya patienter För nya patienter har införts en checklista på patienttavlan. På patienttavlan står den mest relevanta informationen om varje patient. I checklistan ingår följande: Uppföljningssamtal efter avslutad tvångsåtgärd (se ovan), ankomstsamtal (en statusuppdatering enligt VIPS), skickat anhöriginformation (lite information om vården avsett för anhöriga till patienten), upprättat omvårdnadsplan och fört in denna i vårdplanen, bokat veckosamtal (se ovan), bokat månadssamtal (se ovan), informerat om möjligheten till spärr av journalsystemet och om START är aktuellt (START är ett risk och behovsbedömningsinstrument som används som underlag till vårdplanen). Genom införandet av checklistan minskar risken för att vi missar väsentliga omvårdnadsåtgärder i början av vårdtiden. Vi ökar på så sätt tryggheten för patienterna. Resultat Under projekttiden har mätningar genomförts främst avseende teamets mål. Resultatet har varierat kraftigt och det har varit svårt att koppla resultatet till de förändringar som genomförts. Man kan från teamets mål inte utläsa någon effekt av de ansträngningar som har genomförts under projektet. Två mål, trygghet och delaktighet i vårdplanering är i stort sett oförändrade. De övriga två målen, delaktighet i vård och förståelse för tvångsåtgärder har sämre resultat jämfört med startvärdet. Resultaten dalade framför allt under sommaren men
man kan ana en positiv trend efter sommaren för vissa mål. 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1. Delaktighet i vård 2. Delaktighet i vårdplanering 3. Trygghet på vårdavdelningen 4. Förståelse för tvångsåtgärd Mål 1-4 Teamet ville ursprungligen ha en lägre målnivå än 7. Vi har därför tittat på hur resultatet ser ut för en målnivå om 5 eller högre, vilket redovisas nedan. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Delaktighet i vård Delaktig i vårdplanering Trygghet på avdelningen Förståelse för tvångsåtgärd Målnivå Parallellt med teamets mätningar har vi hjälpt projektledningen för Epsilon att genomföra mätningar (ipadmätningar). Frågorna och målen är inte teamets men resultaten redovisas ändå då de ger kompletterande kunskap till teamets resultat.
Axeltitel Axeltitel Redovisning av patientupplevelser för team 183 (v 18-38, 2014) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Hur upplever du din delaktighet? Hur upplever du att bemötandet är här? Hur upplever du att vårdmiljön är här? Vet du vilka mediciner du får och varför? Måluppfyllelse Vecka 22 Vecka 23 Vecka 25 Vecka 26 Vecka 27 Vecka 29 Vecka 30 Vecka 31 Vecka 37 Redovisning av tvångsåtgärder 12 10 Redovisning av tvångåtgärder för avdelning H1- H2 inklusive observationsenheten 2012 2013 2014 8 6 4 2 0 Ovanstående statistik visar antal tvångsåtgärder under 2013 respektive 2014. Statistik för 2012 saknas. Det stora flertalet avskilda är patienter som kommer till enheten från annat håll och deras status är vid ankomst sådan att alternativ till avskildhet inte finns och det är bland dem det övervägande antalet fastspänningar och tvångsmedicineringar sker. Avskildheten sker på vår observationsenhet som organisatoriskt är en del av H1-H2. Antalet avskiljningar speglar
således inte vården på avdelningen utan vad som hänt innan de kom till H1-H2 och vilken status patienterna hade vid ankomst. Vi har därför räknat fram statistik för hur många avskiljningar som har skett efter att patienten kommit in på avdelningen vilket är ett bättre mått på hur avdelningen fungerar. 6 5 4 3 2 Avskiljande avdelningen 2013 Avskiljande avdelningen 2014 1 0 jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec Ovanstående diagram visar antalet avskiljningar initierade på avdelningen under 2013 och 2014. Under september 2014 avskildes en och samma patient tre gånger. Diskussion Vi har inom teamet fört en diskussion kring det realistiska i att ha målnivån på 7. Är det realistiskt i vårt uppdrag att patienterna skattar exempelvis delaktighet till 7 eller högre. Den 23 september när den sista mätningen gjordes hade enheten 20 inneliggande patienter. Av dessa var 10 patienter dömda till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning, förflyttade till H1/H2 med anledning av misskötsamhet på andra avdelningar med lägre säkerhetsklass. Resterande 10 patienter var samtliga häktade, varav fem hade restriktioner meddelade av åklagare. De patienter som är häktade kan ha olika restriktioner. Det kan innebära restriktioner avseende en eller flera av följande kontakter med omvärlden: vistelse i gemensamhet telefon besök brev/post TV och radio Allmänna nyhetstidningar/andra tidningar och tidskrifter De 10 patienter som förflyttats till oss från lägre säkerhetsklasser har inte möjlighet till utevistelser från enheten i form av frigång eller permission då friförmånerna återkallats av Förvaltningsrätten med anledning av misskötsamhet. Vidare är innehavet av mobiltelefoner, datorer med mera starkt begränsat på avdelningen, dels av säkerhetsskäl men även för att det ska vara praktiskt möjligt att upprätthålla åklagarens restriktioner för de häktade patienterna. De patienter som förflyttats till oss har alla gravt frångått sin vårdplanering. En del av dessa patienter uttrycker att de ser vistelsen på H1/H2 som ett straff. Det finns anledning att anta att denna kategori av patienter i grunden är ganska missnöjda med att befinna sig på H1/H2. Det är därför en utmaning för oss att försöka få patienten delaktig i vården och vårdplaneringen. Detta är en utmaning vi gillar och det är nödvändigt att anta den för att patienten ska kunna vända och ta större ansvar för sin sjukdom och sin situation. De häktade patienterna har inte ett misslyckande i vården bakom sig som regel och ser det
sällan som ett straff att komma till H1/H2. Däremot kan de vara föremål för mycket begränsande restriktioner som vi inte har möjlighet att påverka. Den bristande kommunikation och rörelsefrihet som restriktionerna medför minskar kraftigt valmöjligheterna i vården, vilket möjligen kan minska känslan av delaktighet i vården. Däremot släpps restriktionerna ofta allt mer ju längre rättsprocessen pågår vilket ger ökade valmöjligheter i vårdplaneringen. Hos de häktade har vi en chans att ge dem en positiv start på sin vård (om de skulle dömas till rättspsykiatrisk vård). Med hänsyn till ovanstående resonemang och med facit från tidigare vårdavdelningar kring patientens ansvarstagande och delaktighet i vården kan man kanske inte förvänta sig den målnivå vi angivit. Om vi sänker målnivån till 5 ser vi förbättringar, i synnerhet från sommaren och framåt. Det kan också vara så att vi innan sommaren hade fler patienter som var häktade och färre som gått åt fel håll i vårdkedjan. Något som vi anser också har gjort värdet av mätningarna osäkert är inställningen hos patienterna. Mängden mätningar, ipaden varje vecka och teamets mål varannan vecka, har ifrågasatts av vissa patienter. Vi har varit angelägna om att få ett så högt svarsdeltagande som möjligt och har självklart lämnat över enkäterna till samtliga patienter. De som uttryckt tveksamhet till att svara har vi informerat om Epsilonprojektet och varför vi gärna vill att de svarar. Möjligen kan det ha medfört att en del patienter känt sig pressade att fylla i enkäten trots att vi informerat om att det varit frivilligt. Huruvida detta avspeglat sig i mätresultatet vet vi inte. Teamet har i stor omfattning inriktat sig på förändringar som syftar till ökad delaktighet och ansvarstagande från patientens sida. Det är inte säkert att patientens ökade delaktighet och därmed följande ansvar upplevs som positivt av patienten, utan kan kanske upplevas kravfyllt. Exempelvis krisplanen handlar om att patienten, i samarbete med vårdlaget, ska lära sig att identifiera sina varningstecken och lära sig känna igen dem och då agera på ett visst vis, samt även i planen ange hur patienten vill att personalen ska agera. Där vi provat krisplaner har dock tvångsåtgärderna minskat. I månadssamtalen går vi igenom vårdplanen och patientens utveckling utifrån prioriterade områden. Månadssamtalet är bland annat en uppföljning av utvecklingen den senaste månaden. Även det kan upplevas som ett ökat krav för patienten. Statistiken från ipadmätningarna visar ett liknande resultat som övrig statistik. Det förekommer stora variationer mellan mättillfällena. Vi är dock glada för att vi verkar kunna kombinera behovet av god struktur med ett gott bemötande. Bemötandet är den enskilda fråga som genomsnittligt legat högst vilket är synnerligen viktigt och förmodligen en av de viktigaste och svåraste frågorna för att kunna ha en god vårdallians med patienter. Vi har här en fullt acceptabel nivå, som vi är måna om att behålla. Där vi främst tycker oss kunna se brister är i vården av de patienter som går åt fel håll i vårdkedjan. Historiskt har enheten varit en mer utpräglad akutenhet ta emot instabila patienter stabilisera dem skicka vidare. Numera har vi ganska många patienter som stannar kvar på enheten länge. Enheten behöver därför anpassa vården bättre efter dessa patientkategorier, alternativt att denna kategori vårdas på annan enhet inom kliniken. Statistiken för tvångsåtgärder från avdelning H1-H2 är svår att utläsa något ur. Det stora flertalet avskiljningar beror på det tillstånd patienterna är i när de kommer till enheten och är därmed svår att påverka. Statistiken för patienter som redan vistas på avdelningen är mer intressant. Vi har under 2013 ett snitt per månad om 2,7 avskiljningar per månad och hittills under 2014 är snittet 2,0 avskiljningar per månad. Det är förvisso en minskning men i och med att antalet avskiljningar är så få ger enstaka patienter stort genomslag i statistiken. Vi tror dock att vi undvikit ett antal avskiljningar genom det pågående förbättringsarbetet. Framförallt tror vi att införandet av krisplaner har minskat antalet avskiljningar genom att de patienter som varit i farozonen för att bli föremål för upprepade tvångsåtgärder fått hjälp med strategier för att undvika detta.
Så här involverade vi patienter och deras närstående Patienterna är kraftigt involverade i de flesta förändringarna. Många förändringar grundar sig i de patientintervjuer som genomfördes inför starten av projektet. Många av förändringarna har också testats på ett fåtal patienter som sedan kommit med synpunkter till förbättringar inför nästa PDSA-hjul. De stora förändringarna syftar till att öka patienternas delaktighet i sin vård och att stimulera till ökat ansvarstagande. Vi har även provat att sätta upp en förslagslåda. Ett försök vi nu avslutar eftersom det är många förändringar som inte kan genomföras och de flesta förslag inte rör de frågor som är syftet med projektet. Vi kommer att fortsätta att samla in förslag men på en mer enskild nivå. Anhöriga kontaktar vi i samband med att patienten kommer in på avdelningen, genom ett informationsblad. Anhöriga har även varit delaktiga i att utforma informationsbladet. Vi erbjuder även patienterna att bjuda in någon anhörig till månadssamtalen, vilket vi upplever skapar större trygghet för patienten och ger patienten ett stöd i att ta ansvar för sin situation. Sammanfattning av projekt tiden såhär långt Ur patientmätningarna har vi inte kunnat utläsa någon säker förbättring av vården på avdelningen. När vi däremot sänkt målnivån har vi kunnat se resultat av åtgärderna. I enskilda samtal med patienter uppger de också att de tycker att förändringarna är positiva. De förändringar som genomförts har diskuterats i personalgruppen. De positiva argument som framförts har i huvudsak varit av karaktären att det är bra för vården och patienten medan de negativa argumenten snarast varit att det är jobbigt för det blir mer att göra, svårare och ställer högre krav. Såväl patienternas inställning till förändringarna som personalens samlade bedömning, med den erfarenhet som finns där, gör att teamet är övertygat om att förändringarna skapat bättre vård. Vi anser däremot att vi inte lyckats anpassa vården riktigt efter en delvis ny patientgrupp vilket vi måste jobba vidare med. Vi tror att vi är på rätt väg och kommer utöver redan påbörjade förändringar att öka mängden motiverande samtal enligt MI (Motivational Interviewing). Inför våren planeras en massiv satsning i att utbilda personalen i ESL (Ett självständigt liv), särskilt anpassat efter den typ av vård som bedrivs här. Vår förhoppning är att det medför ett bättre vårdinnehåll i synnerhet för de patienter som rört sig i fel riktning i vårdkedjan. Vi kommer också att arbeta för att förtydliga och förfina vårdkedjan inom kliniken. Vi behöver i större omfattning öka antalet steg i vårdkedjan. Om man är placerad på fel steg går man till ett annat steg. Stegen leder förstås uppåt och neråt beroende på hur patienten utvecklas. H1/H2 utgör det första steget. Alla patienter som misslyckats kanske inte behöver börja om från allra första början, vilket de gör i för stor utsträckning idag, utan kan gå ner ett steg. Genom Epsilonprojektet har avdelning H1/H2 vant sig vid ett ständigt förändringsarbete, vilket är positivt inför kommande förändringar. Även personalen uttalar sig positivt om förändringarna, såväl internt som vid externa möten. Viljan och tron på att vi kan utveckla vården har implementerats i stora delar av personalgruppen, vilket kanske är den allra viktigaste förändringen. Det gör att vi inte ser Epsilonprojektet som avslutat utan enbart som en start på ett långsiktigt förbättringsarbete. Vi kommer att jobba vidare på samma sätt men
kanske komplettera teamet med ytterligare någon medlem och om någon vill stiga åt sidan ersätta denne. Avstampet för det fortsatta arbetet kommer att ske under LS4 i december där vi går igenom vad som hänt hittills i projektet och hur vi ser på framtiden. Vi kommer att fortsätta med patientmätningar men förmodligen med en lägre frekvens och delvis andra frågor. Övriga kommentarer