Iff'\ Inspektionen förvårdochomsorg BESLUT it'rs/ 2015-12-01 Dnr 8.5-8059/2015-71(9) Avdelning mitt Ylva Grahn ylva.grahngi vo.se Landstinget Sörmland 611 88 Nyköping Vårdgivare Landstinget i Sörmland Ärendet Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen, Nyköping Beslut Landstinget i Sörmland ska säkerställa: Att man identifierar, beskriver och fastställer de processer i verksamheten som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet avseende bedömningar, dokumentation, prioriteringar, kommunikation samt egenkontroll vid psykiatriska akutmottagningen. Att berörd personal följer verksamhetens processer och rutiner som ingår i ledningssystemet. En skriftlig redovisning av vilka åtgärder vårdgivaren vidtagit utifrån de ställda kraven ska vara IVO tillhanda senast den 29 januari 2016. Av redovisningen ska framgå med vilken frekvens och omfattning som egenkontroll kommer att ske för att säkra verksamhetens kvalitet. För planerade åtgärder ska en tidsplan tillsammans med uppgift om vem som är ansvarig för genomförandet bifogas. Bakgrund IVO har efter myndighetens genomförda riskanalys öppnat egeninitierade verksamhetstillsyner för att granska de psykiatriska akutmottagningama inom Uppsala-Örebro sjukvårdsregion. Bakgrunden är de klagomål och lex Maria-anmälningar som inkommit till IVO och där IVO bedömt att det finns ett samband mellan de bedömningar och prioriteringar som skett vid psykiatriska akutmottagningar och anmäld händelse. Inspektionen för vård och omsorg Telefon 010-788 50 00 Fax +46 010-788 56 46 cs; Box 423 registrator.orebro@ivo.se Org nr 202100-6537 > 701 48 Örebro www.ivo.se
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-8059/2015-7 2(9) I verksamhetstillsynerna har IVO granskat bedömning, ansvar, kommunikation och prioritering vid psykiatriska akutmottagningama Resultatet av verksamhetstillsynema kommer att sammanställas i en rapport. Underlag Faktauppgifter gällande bemanning, antal sökande/dygn och antal sökande fördelat per veckodag. Kopior av 11 journaler avseende akutmottagningsbesök och 75 anteckningar från telefonrådgivning vid akutmottagningen. Inspektion den 30 september och den 1 oktober 2015. Vårdgivarens dokument: Vårdrutin suicidrisk-dokumentation-lokala rutiner för vårdpersonal Lokal rutin för journalföring av BUP-ärenden på jourtid NLN/KSK Vårdrutin för psykiatriska akutteamet i södra länsdelen Vårdrutin för psykiatriska jourteamet i västra länsdelen Intagningskriterier för slutenvård Tillsyn/övervakning nattetid, checklista SBAR vid överrapportring av patient från primärjour eller annan avdelning Checklista riskbedömning och farlighetsbedömning Anvisning överfallslarm Checklista vid suicidbedömning Visitationsrutiner vid mottagande av patienter som söker på jouren Rutin för jourverksamheten NLN AT-handboken Redovisning av tillsyn I verksamhetstillsynen har IVO inhämtat faktauppgifter, patientjournaler och dokument från vårdgivaren. Patientjournaler har granskats gällande psykiatriska akutbesök och telefonrådgivning. En inspektion har genomförts den 30 september och den 1 oktober 2015 där intervjuer har genomförts. Intervjuade personalkategorier var primärjour, bakjour, dag- och nattsjuksköterska, dag- och nattskötare. Vid intervjuema ställdes frågor i systematisk frågeform kring dokumentation, bedömningar, samverkan och kommunikation, prioritering, anmälningsskyldighet avseende minderåriga barn samt avvikelserapportering.
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-8059/2015-7 3(9) En återföring och dialog har skett med ledningen för psykiatrin utifrån iakttagelser som IVO gjort vid intervjuerna med personal. Begärda dokument Faktauppgifter Av faktauppgifterna framgår att på den psykiatriska akutmottagningen tjänstgör måndag till fredag (förutom röda dagar då det är helgbemanning) två sjuksköterskor dagtid samt en sjuksköterska och en skötare från eftermiddag till 01:30 på natten. Helgbemanningen består av en sjuksköterska och en skötare. Under natten och övrig tid när psykiatriska akutteamet är ute på uppdrag, har beroendecentrum/ PIVA ansvar för bemanningen på akuten. Av vårdgivarens faktauppgifter anges att det är sjuksköterska som gör den första bedömningen av patienten som söker vid psykiatriska akutmottagningen. Journalgranskning Journalgranskning av mottagningsbesök gjordes utifrån följande: Vilken/vilka yrkesfunktioner som bedömde patienten, om kontaktorsak, bedömning och åtgärd framgår samt om uppgifter tagits om minderåriga barn. Av den begärda dokumentationen från mottagningsbesök går det tydligt att utläsa vilka personalkategorier som haft kontakt med patienterna. Kontaktorsaken framgick av alla anteckningar. Bedömningarna var gjorda mestadels av ST-läkare och när det var AT-läkare som gjort bedömningen hade bakj our kontaktats. I alla anteckningar framgick vilka åtgärder som vidtagits, och om det planerades någon uppföljning. Förloppet gick att följa i alla anteckningar. Journalgranskning av telefonrådgivningen gjordes utifrån följande: Vilken yrkesfunktion som hanterade telefonsamtalet samt om kontaktorsak, bedömning och åtgärd framgår. Av journalanteckningarna framgår att det är mestadels skötare som tagit emot samtalen. Kontaktorsak, aktuell status samt vilka åtgärder som vidtagits framgår i alla anteckningar.
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-8059/2015-7 4(9) Intervjuer Bedämningar och prioriteringar Omvårdnadspersonalens uppfattningar avseende bedömningar är att det främst handlar om att ta en anamnes och status inför ett läkarbesök. Någon personal uppgav att man gjorde bedömningar vid telefonrådgivning och vid hembesök, då oftast angående om patienten behövde träffa en läkare. Det fanns inte några skriftliga direktiv för vilka av patienterna som ska prioriteras när de söker på mottagningen. Patienter som hade ett akut psykiskt eller fysiskt behov och de patienter som kom med polis prioriterades. Övriga patienter togs emot i kronologisk ordning. Bakjouren uppgav att det är omvårdnadspersonalen som gör bedömningen om vilka patienter som ska prioriteras, övriga intervjuade uppgav att det är läkare tillsammans med omvårdnadspersonal eller skötare tillsammans med sjuksköterska. Skriftliga direktiv saknas också för om det är primärjour eller bakjour som ska göra bedömningar. Det var primärjouren som oftast träffade patienterna om det inte handlade om tvångsvårdsåtgärder. Bakjouren angav att det tidigare sagts att primärjouren ska ringa och konsultera om alla patienter som denne träffar. Vidare uppger bakjouren att primärjourerna är rekommenderade att kontakta bakjouren, men får göra det efter eget omdöme och på eget ansvar. Bakjouren uppgav att det troligtvis är så att en AT-läkare ringer till bakjouren i alla ärenden. ST-läkare gör det i 95 % av alla ärenden. Vid tvångsvårdsåtgärder och om det har gått larm vid hotfulla situationer kontaktas alltid bakjour Det råder delade meningar om vem som fattar beslut om att en patient inte behöver träffa en läkare. Uppfattningarna är att den som träffat patienten gör bedömningen, d v s skötaren eller sjuksköterskan. Om skötare gör bedömningen informeras alltid läkare eller sjuksköterska. Det angavs att det oftast är skötare som bemannar akutmottagningen. Omvårdnadspersonalen uppgav att de ansåg sig ha tillräcklig kompetens för att bemanna telefonrådgivningen. Enligt intervjuad personal förekom det att det ibland fanns skötare som inte kände till rutinema och inte alltid ställde de rätta frågoma vid telefonrådgivningen t.ex. frågor avseende självmordsrisk. Frågor om hemmavarande barn ställdes vid besöken på mottagningen men inte alltid vid telefonrådgivningen. Personalen var medveten om sin skyldighet att anmäla till socialtjänsten vid oro om att bam far illa.
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-8059/2015-7 5(9) Kommunikation Den interna samverkan uppgavs vara mycket god. Rapporter mellan omvårdnadspersonal och läkare skedde genom att man antingen rapporterade muntligt eller att man dokumenterade fakta om patienten på en lapp ifylld av den som träffade patienten först. Denna lapp tillsammans med muntlig rapportering lämnades sedan till läkaren som träffade patienten. Några av de intervjuade uppgav att rapporteringen kunde bli bristfällig vid hög arbetsbelastning. Vid intervjuema framkom olika uppgifter beträffande om det fanns skriftliga direktiv för hur samtalen vid telefonrådgivningen skulle dokumenteras. Avvikelserapportering De flesta av de intervjuade hade skrivit avvikelser. Resultatet av avvikelsen återgavs genom e-post eller muntligt på arbetsplatsträffar. Övrigt Vid tillsynen framkom att bakjouren ansåg att det vore bra om personal var med när primärjouren träffade patienterna. Vidare framfördes önskemål av ST-läkaren om handledning där man kunde prata av sig om alla svåra situationer man blev utsatt för t.ex. efter självmord. Handledare fanns men ingen regelbunden handledning. Det framfördes också att lokalema är lyhörda. Återföring och dialog med ledningen vid psykiatrin Bedämning och prioritering Av verksamhetens dokument framgår att akutteamet ska göra bedömningar. Verksamhetschefen angav att omvårdnadspersonalens bedömning och dokumentation bör benämnas som ett underlag inför läkarens bedömning istället för bedömning och att det beror på vad man lägger in i begreppet. Verksamhetschefen medgav att det fanns en otydlighet avseende bedömningar. Verksamhetschefen framförde också att det fanns risk för överdokumentation om all personal ska dokumentera all information om patienten. Däremot om patienten inte träffar läkare vid sitt besök på mottagningen ska omvårdnadspersonalen dokumentera sin bedömning.
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-8059/2015-7 6(9) Kommunikation All personal med dokumentationsskyldighet ska dokumentera självmordsrisk. I samband med införandet av ett nytt dataprogram avseende självmordsnära patienter kommer ett dokumentationsfält för självmordsriskbedömning att bli tvingande att fylla i. Det angavs också att det finns en kultur att hellre dokumentera än att låta bli. Det inte är självklart att allt som omvårdnadspersonalen skrivit ner vid det första mötet med patienten journalförs av läkaren. Uppgifter om patienten är påverkad av droger eller att en drogtest med urinsticka visar positivt ska alltid dokumenteras i journalen. Ledningen har inte gjort någon egenkontroll om så sker. Ledningen tillfrågades vad man bestämt vid telefonrådgivningen angående när och hur man ska ställa frågan till patienter om dom har hemmavarande, minderåriga barn. Verksamhetschefen svarade att vid telefonrådgivning ställs inte den frågan konsekvent då man inte använder sig av någon strukturerad mall där den frågan finns med. Frågan ställs vid hembesök eller när patienter söker på mottagningen. Ledningen uppgav att de skulle ta med den frågan till barnpilotgruppen som finns i verksamheten för att fundera på hur frågan ska hanteras. Ledningen var tydlig med att personalen anmälde till socialtjänsten vid oro om att ett barn far illa. Det har tidigare varit uttalat från ledningen att primärjouren alltid ska konsultera bakjouren vid bedömningar och inför beslut. Vid intervjuerna angavs att det räcker att göra det vid behov och att omdömet ska styra konsultation med bakjour. Ledningen svarade att primärjour ska kontakta bakjour vid bedömning och beslut om varje patient. Undantag gäller för rutinerade ST-läkare vid enklare ärenden. Alla nya läkare får den informationen när de börjar. Enligt verksamhetschefen ska akutteamet bemannas med sjuksköterska och skötare. Vid intervjuer framkom att det oftast är skötare som bemannar akutteamet. IVO ställde frågan hur ledningen säkerställer tillräcklig kompetens när endast skötare bemannar akutmottagningen. Ledningen svarade att det alltid finns en sjuksköterska på någon avdelning som kan hjälpa till vid behov.
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-8059/2015-7 7(9) Egenkontroll IVO efterfrågade vilken egenkontroll som verksamheten utför. Avseende journalsystemet skedde egenkontroll endast på förekommen anledning. Man gör även loggutdrag för att upptäcka olaga intrång. IVO ställde frågan hur verksamheten håller sina rutiner uppdaterade och aktuella. Rutinerna finns på intranätet och varje rutin förlängs årligen alternativt tas bort. Nya rutiner implementeras på arbetsplatsträffar och genom dokument. Ett problem som ledningen anförde var att få till datum på rutinen när den var fastställd. Övrigt Verksamhetens avvikelsehantering och rapportering diskuterades. Skälen för beslutet Tillämpliga bestämmelser 2 a och 2 e hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL 3 kap. 1, 3 och 6 patientdatalagen (2008:355), PDL 3 kap. 1 6 kap. 1-2 och 7 kap. 4 patientsäkerhetslagen (2010: 659), PSL 4 kap. 2-4, 5 kap. 2 och 7-8 samt 6 kap. 1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Bedömning IVO har vid sin tillsyn funnit brister gällande psykiatriska akutmottagningens ledningssystem vad avser bedömningar, dokumentation, prioriteringar, kommunikation samt egenkontroll. Av verksamhetens dokument framgår att omvårdnadspersonalen ska göra bedömningar vid mottagningsbesök. Vid intervjuer framkommer att omvårdnadspersonalen tar anamnes och status. Verksamhetschefen anser att omvårdnadspersonalens bedömningar bör ses som ett underlag inför läkarbesöket. Även om otydlighetema rörande bedömningar kan bero på oklarheter av begreppet bedömning så framstår det som om verksamhetens dokument och ledningens uppdrag till vårdpersonalen på denna punkt inte är tydlig. Vidare framgick vid intervjuerna att personalen gav olika uppgifter om det fanns skriftliga direktiv vad gällde dokumentation vid
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-8059/2015-7 8(9) telefonrådgivningen. Det förefaller således vara oklart i verksamheten om skriftliga direktiv finns för detta. Ovanstående oklarheter vad gäller bedönmingar och skriftliga direktiv för dokumentation anser IVO visar på brister i vårdgivarens ledningssystem vid psykiatriska akutmottagningen. Vid inspektionen framkom att omvårdnadspersonal inte kände till rutiner och inte ställde rätt frågor vid telefonrådgivningen. Enligt 2 e HSL ska det där det bedrivs hälso- och sjukvård finnas den personal som behövs för att god vård ska kunna ges. Med stöd av det framhåller IVO vårdgivarens ansvar att tillräcklig kompetens finns för de arbetsuppgifter som personalen åläggs att utföra. Av intervjuer framkommer att man inte känner till om det finns några skriftliga kriterier angående hur patienter som sökt akutmottagningen ska prioriteras. I tillsynen har också framkommit olika uppgifter om vilka patienter som skulle prioriteras samt vem som ansvarade för prioriteringen. En tydlighet om vilka patienter som ska prioriteras anser IVO vara av betydelse för kvaliteten och patientsäkerheten i verksamheten I intervjuerna har framkomit att överrapporteringen mellan personal vid akutmottagningen ibland kan bli bristfällig när det råder hög arbetsbelastning vid akutmottagningen. IVO belyser att bristande överrapportering kan innebära att viktig information inte förs vidare till den läkare som i nästa led möter patienten. Vid granskningen har framkommit att ingen systematisk egenkontroll genomförs i verksamheten. IVO framför att egenkontroll ska göras i verksamheten med den frekvens och i den omfattning som krävs för att säkra verksamhetens kvalitet. Sammantaget visar utredningen i ärendet att det finns brister i vårdgivarens ledningssystem vid psykiatriska akutmottagningen vad avser bedömningar, dokumentation, prioriteringar, kommunikation samt egenkontroll. IVO påtalar att det är vårdgivarens ansvar, enligt 3 kap. 1 PSL att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård upprätthålls. Enligt 4 kap. 2-4 SOSFS 2011:19 ska vårdgivaren identifiera, beskriva och fastställa de processer i verksamheten som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. Vidare påtalar IVO att det är vårdgivarens ansvar att se till att berörd personal följer verksamhetens processer och rutiner som ingår i ledningssystemet. Vårdgivaren har enligt 5 kap. 2 och 7-8 SOSFS
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-8059/2015-7 9(9) 2011:9 skyldighet att utöva egenkontroll med den frekvens och i den omfattning som krävs för att säkra verksamhetens kvalitet. Mot bakgrund av ovanstående begär IVO att vårdgivaren ska inkomma med en redovisning såsom anges i beslutet. Enligt 7 kap. PSL ska IVO inom ramen för tillsyn lämna råd och ge vägledning samt förmedla kunskap och erfarenhet som erhålls genom tillsynen. I den aktuella tillsynen har diskussioner förts om bedömning och ansvar i samband med arbetet på psykiatriska akutmottagningen. Med anledning av det bifogas ett principbeslut daterat 2015-03-31, dnr 8.5 41117/2013 fattat av generaldirektör Gunilla Hult Backlund som rör anställning av läkare med vikariatsförordnande enligt SOSFS 2000:6. Beslut i detta ärende har fattats av inspektören Marie Herbring. I den slutliga handläggningen har inspektörerna Håkan Hult och Herman Pettersson deltagit. Inspektören Ylva Grahn har varit föredragande. För Inspektionen för vård och omsorg Marie Herbring Ylva Gra