Inventering av personer med samtidigt förekommande missbruk/beroende och psykisk störning i Jönköpings län.

Inventering av personer med samtidigt förekommande missbruk/beroende och psykisk störning i Jönköpings län. Rapport 2008-05-09 Åsa Hemgren Rose-Marie Nordeström

Sammanfattning På uppdrag av landstinget och kommunerna i Jönköpings län genomfördes under hösten 2006 och våren 2007 en inventering av personer med samtidigt förekommande missbruk/beroendeproblematik och psykisk störning. Uppgifter om målgruppen inhämtades via enkäter och skattningsinstrument från länets psykiatrienheter, socialtjänst, frivård och primärvård. Sammanlagt identifierades 544 personer som tillhörande målgruppen vilket motsvarar 0,2 procent av länets befolkning. Av dessa hade 406 personer en eller flera fastställda diagnoser. Vanligaste diagnosen var missbruks/ beroendediagnos. En minoritet, 42 procent, hade via diagnoser, en fastställd så kallad dubbeldiagnos, dvs. samtidigt förekommande missbruk/beroendeproblematik och psykisk störning. Vanligaste använda drogen var alkohol följt av centralstimulantia och beroendeframkallande läkemedel. Många i målgruppen hade flera samtidigt förekommande konsekvenser av sitt missbruk varav de vanligaste var störd daglig livsföring och socialt utanförskap. Psykiatriska symtom som oro, ångest och nedstämdhet var frekvent förekommande, 359 personer besvärades av tre eller fler samtidigt förekommande symtom. Samordning mellan olika myndigheter och aktörer saknades i 40 procent av fallen och andelen så kallade oplanerade avslut var hög. Detta projekt är ett första steg för att förbättra situationen för människor med både missbruks/beroende problem och psykiska störningar. Genom att kartlägga målgruppen får vi en bild av problemets storlek och art. Problematiken är komplex och kräver både psykiatriska och sociala insatser och resultatet visar på ett behov av ökad kunskap om gruppen och ett närmare samarbete mellan olika verksamheter. 2

Bakgrund Personer med psykisk störning och samtidig missbruksproblematik är en utsatt grupp med ett stort lidande. Personer med denna dubbla problematik finns inom alla specialiteter i sjukvården och har ett stort behov av vård- och stödinsatser. Gruppen är välkänd inom socialtjänstens och psykiatrins olika verksamheter, de är också överrepresenterade inom kriminalvården. Samsjukligheten gör att det är svårt att diagnostisera tillstånden och detta resulterar ofta i att individerna bollas mellan olika huvudmän. Med stöd av särskilda utvecklingsmedel från socialstyrelsen bedrevs i mitten och slutet av 1990-talet ett länsprojekt i Jönköping riktat till gruppen svårt psykiskt störda missbrukare. Läns-BoP (Beroende och Psykos) startade 1994, med särskilda medel från Socialstyrelsen, som ett projekt mellan kommuner och landsting i Jönköpings län och avslutades 1998. Projektet innebar gemensamma utbildningsinsatser och utveckling av integrerade vårdarrangemang samt en förstärkning av öppenvårdspsykiatrin riktad mot denna målgrupp. Inom respektive sjukvårdsområde utvecklades, tillsammans med kommunerna, olika modeller för målgruppen. Modellerna skiljer sig åt i de olika länsdelarna. I Jönköpings sjukvårdsområde finns idag en organiserad samverkan genom ett BoP-team som har tre anställda från landsting respektive kommunen. I Höglandets sjukvårdsområde sker samverkan genom Tox-gruppen som består av tre sjuksköterskor som är anställda av kommunen respektive landstinget, men som har gemensam arbetsledning (från kommunen). I Nässjö bedrivs också riktad verksamhet till personer med dubbeldiagnos inom en öppenvårdsresurs som kallas Språngbrädan. I Värnamo sjukvårdsområde finns i Gislaved ett gemensamt så kallat tvärteam där skilda kompetenser samverkar i det direkta behandlingsarbetet. I länets BoP-verksamheter behandlas patienter som har svåra psykiska störningar (psykoser, svåra depressioner samt schizoid och emotionell personlighetsstörning) och samtidig beroendeproblematik. Personer med andra psykiska störningar/problem i kombination med missbruk/beroendeproblematik hänvisas idag till beroendemottagningar och i vissa fall till kommunernas missbruksvård. Det är stundtals en oklar ansvarsfördelning mellan kommun och landsting vad gäller målgruppen. Dessa personer riskerar att hamna i en gråzon mellan verksamheterna eftersom det psykiatriska tillståndet kan dölja problem och symtom från missbruket och tvärtom. Då även mindre framträdande psykiska besvär kan få förödande konsekvenser i samband med missbruk är det av stor vikt att dessa personer får adekvat hjälp. I dagsläget är dock kunskapen om gruppens storlek och behov alltför dålig. Ute i länet upplever man att antalet personer med samtidig psykisk störning och missbruks/beroendeproblematik har ökat under senare år. Länets kommuner, kommunförbundet, landstingets psykiatri, Frivården samt länets SIS institutioner har diskuterat frågan och 2001 började ett länsnätverk växa fram och parallellt med detta bildades en styrgrupp. Styrgruppens uppdrag var att tillvarata och vidareutveckla länsprojektets erfarenheter. Så småningom bildades också tre arbetsgrupper, en per länsdel, och bestod av representanter från berörda kommuner, landstingets psykiatri och Frivården. Arbetsgrupperna deltog under 2003 och 2004 i en forskningscirkel Möt mig som människa - att arbeta med psykiskt störda missbrukare. Forskningscirkeln utmynnade i en handlingsplan för länet. Handlingsplan för vård, stöd och service till personer med dubbeldiagnos i Jönköpings län. Utifrån handlingsplanen ansöktes och beviljades 2005 så kallade Milton- 3

medel för genomförande av ett projekt som fokuserade på personer med beroendeproblematik och psykisk sjukdom i ett vidare begrepp och som inkluderar samtliga psykiska störningar i kombination med missbruk/beroendeproblematik. Studiens uppläggning och genomförande Då kunskapen om målgruppens gruppens storlek är mycket begränsade är inventeringen av antalet personer med psykisk störning och missbruk/beroendeproblematik en central del i projektet. I början av 2006 påbörjades arbetet med inventeringen och avslutades hösten 2007. Projektet har genomförts av två sjuksköterskor med anställning inom landstinget respektive kommunen. Inventeringen genomfördes i två steg. Det första steget bygger på en enkätundersökning och syftar till att i första hand ringa in målgruppens storlek men också att ge annan viktig information om målgruppen så som förekomst av diagnos, missbruksbild och konsekvenser av missbruket. Det andra steget bygger på ASI-intervjuer och syftar till att få en ökad kännedom om målgruppens livsvillkor, omfattning av problem samt behov av vård och stöd. Syfte och frågeställningar Syftet med inventeringen är att öka kunskapen om målgruppens storlek och karakteristika. Exempel på frågeställningar i projektet är: Hur många personer tillhör målgruppen? Vilka är de vanligaste diagnoserna? Hur ser missbruks/beroendemönstret ut? Vilka är de sociala konsekvenserna av att ha en samtidig psykisk störning och missbruk/beroende? Hur ser levnadsvillkoren ut för gruppen? Definition av målgruppen Målgruppen är personer som är 18 år eller äldre med psykisk sjukdom och samtidigt förekommande missbruk/beroende problematik. Målgruppen definieras enligt nedanstående definition som är hämtad från det nationella nätverket för dubbeldiagnoser, Svenska nätverket dubbeldiagnoser alkohol- och drogmissbruk med samtidig psykisk ohälsa (www.sn-dd.se). Beroende/skadligt bruk enligt ICD-10 eller beroende/missbruk enligt DSM IV, som föreligger samtidigt med oberoende diagnos av annan psykisk sjukdom eller personlighetsstörning enligt nämnda diagnossystem. Eftersom diagnostisering ofta är komplex när det gäller så kallade dubbeldiagnoser inkluderas i denna studie även personer som inte har fastställda diagnoser om de uppvisar besvär av så 4

allvarlig karaktär att det medför hinder i den dagliga livsföringen och upprepade kontakter med socialtjänsten och/eller psykiatrin. Metod och tillvägagångssätt Inventeringen genomfördes enligt en så kallad case-finding metod vilket innebär att man använder sig av rapportörer, i form av myndigheter och andra aktörer, som möter personer som eventuellt tillhör studiens målgrupp. För detta ändamål användes en enkät (bilaga 1) som tagits fram av projektledarna och utformats i samråd med länets styrgrupp. Styrgruppen består av representanter från socialtjänst, psykiatri och frivård som tillsammans representerar länets olika delar i Jönköpings län. Kommunerna som ingår är Jönköping, Habo, Mullsjö, Nässjö, Eksjö, Sävsjö, Aneby, Tranås, Vetlanda, Värnamo, Gnosjö, Vaggeryd och Gislaved. Enkäten riktades till och fylldes i av berörd personal inom socialtjänst, psykiatri, primärvård, frivård och intresseorganisationer i Jönköpings län. De enheter inom respektive verksamhetsområde som kunde tänkas komma i kontakt med målgruppen valdes ut i samråd med styrgruppen. Verksamhetschefer, enhetschefer och övrig berörd personal erhöll ett informationsbrev angående inventeringen och genomförandet. I de fall man hade önskemål om ytterligare information besökte projektledarna respektive enhet för att ge information på plats. Uppgifterna i enkäten avser undersökningspersonernas förhållanden under de senaste 12 månaderna som föregick enkäten. Enkäter bifogades informationsbrevet men skickades även ut separat enligt önskemål. Uppgiftslämnarna bedömde, utifrån definitionen, vilka personer som tillhörde målgruppen och fyllde sedan i enkäter och skickade dessa till projektledarna. Undersökningspersonerna är anonyma och vi efterfrågade därför inte om samtycke till att enkäterna fylldes i. Enkäterna märktes med initialer och rikskod 1. Vi valde att använda oss av rikskodssystemet för att undvika integritetskränkning och brott mot sekretesslagen. Enskilda personer kan härmed inte identifieras av utomstående. Eftersom klienter ofta har kontakter inom flera verksamheter (socialtjänst, psykiatri, primärvård etc.) valde vi en metod som gav möjlighet att observera om samma person listats flera gånger. Således, genom rikskoden kan vi försäkra oss om att en person enbart listats en gång samtidigt som utomstående inte har möjlighet att identifiera vilka personer som listats. Enkätsvaren bygger helt på bedömningar av personal, det finns inga i förväg uppställda villkor eller definitioner för vad respektive svarsalternativ innebär. Enkäten tar bl.a. upp konsekvenser av missbruket,( socialt utanförskap, störd daglig livsföring, kriminalitet, bostadslöshet och ohälsa). Enkäten har i efterhand kompletterats med en fråga gällande vilka kontakter personerna i målgruppen har. Den kompletterande frågan har gått ut till samtliga som skickat in enkäter och vi har erhållit svar angående kontaktsituationen för 418 av undersökningspersonerna. Vid tveksamheter kring ifyllandet av de enkäter som inkommit har projektledarna tagit kontakt med respektive uppgiftslämnare för att få klarhet i det eventuella problemet. I de fall uppgiftslämnare från olika verksamheter skickat in enkäter på samma person har svarsalternativen vägts samman. 1 Rikskod innebär att man anger födelseåret, de fyra sista siffrorna i personnumret samt initialer (t.ex. 64xxxx- 0231, G. H.). 5

I ett andra steg, för att fördjupa kunskapen om undersökningsgruppens villkor och problemprofil, genomfördes intervjuer via en strukturerad intervjuguide, ASI 2. Hälften av undersökningspersonerna (n=272) slumpades ut till deltagande i ASI-intervjuerna. Av dessa deltog personer. ASI-intervjuerna genomfördes under perioden mars till september 2007. Fyra intervjuer genomfördes av en av rapportens författare, övriga av intervjupersonernas respektive kontaktman. Resultatet från både enkäterna och ASI-intervjuerna överfördes till SPSS statistikprogram. Under projektets gång har fyra seminarier genomförts, ett i varje länsdel (två i Jönköping). Seminarierna har dels syftat till att ge återkoppling till uppgiftslämnarna men också till att ge oss som projektledare en möjlighet till klargöranden kring genomförandet för att på så sätt öka validiteten. Resultat Resultat från enkäten Uppgiftslämnare runt om i Jönköpings län skickade in 647 enkäter på personer som bedömdes tillhöra målgruppen. Fördelning av enkäterna presenteras i tabell 1. Kommunen Landstinget BoP * Totalt Jönköpings sjukvårdsområde 97 109 36 242 Höglandets sjukvårdsområde 183 104-287 Värnamo sjukvårdsområde 37 39-76 Totalt 317 252 36 605 Tabell 1. inskickade enkäter och fördelning mellan sjukvårdsdistrikten. * BoP (Beroende och Psykos) drivs gemensamt av kommun och landsting i Jönköpings sjukvårdsområde. Dessutom skickade Frivården in 42 enkäter vilket alltså ger summan 647. Det förekom en viss överlappning mellan de olika verksamheternas rapporteringar, 85 av undersökningspersonerna rapporterades från två uppgiftslämnare, 9 av tre. På Höglandets sjukvårdsområde skickades dubbla rapporteringar på 52 personer, i Jönköping sjukvårdsområde 36 och på Värnamo sjukvårdsområde på 7 personer. I de flesta fall då rapportering överlappades hade inrapportering skett från en psykiatrisk mottagning och från någon av kommunernas verksamheter. När de dubbla rapporteringarna identifierats kvarstår 544 personer som bedöms tillhöra målgruppen, 384 män och 160 kvinnor. Medelåldern är 42 år, fördelat på män 41 år och kvinnor 43 år. Kvinnornas ålder sträcker sig mellan 19-77 år och männens mellan 19-68 år. I diagrammet nedan redovisas spridningen över länet. 2 ASI, Addiction Severity Index, är en strukturerad intervjumetod för bedömning av alkohol- och narkotikarelaterade problem. ASI-intervjuerna fyller flera funktioner såväl i direkt klientarbetet som i kvalitetsarbete. ASI har stor spridning i västvärlden. 6

Vetlanda Nässjö Tranås Eksjö Gislaved Värnamo Sävsjö Mullsjö Aneby Habo Gnosjö antal 204 200 150 100 58 58 53 51 50 32 30 14 14 9 8 7 6 0 Jönköping Vaggeryd Figur 1. Målgruppens spridning över länet I genomsnitt utgör målgruppen 0,2 procent av befolkningen i länet. Högsta värdet ses i Tranås (0,4 procent) och lägsta i Vaggeryd (0,07 procent). Diagnoser I diagrammet nedan redovisas fördelningen av de olika diagnoserna. Eftersom flera av personerna har mer än en diagnos innebär det att det totala antalet diagnoser överstiger antalet undersökningspersoner. 7

Missbruk ADHD Asberger Demens antal 252 250 200 150 123 111 100 75 59 58 50 12 8 1 Psykos sjukdomar Ångest syndrom Utvecklingsstörning Affektiva sjukdomar Personlighetsstörning Figur 2. Fördelning av diagnoser (klassificeringen enligt ICD 10). Vanligaste diagnosen är missbruks/beroendediagnoser vilket rapporteras för 62 procent, fördelat på män 66 procent och kvinnor 57 procent. Den vanligaste psykiatriska diagnosen är affektiva sjukdomar som förekommer hos 30 procent av personerna i målgruppen. Dessa tillstånd är vanligare hos kvinnor (35 procent) jämfört med männen (28 procent). Psykosdiagnoserna förekommer hos 27 procent, fördelat lika mellan könen. Diagnosen ADHD, vilket 14 procent i undersökningsgruppen har, var vanligare bland männen (18 procent) än bland kvinnorna (7 procent). I övriga diagnosgrupper förekommer inga könsskillnader. Således, av de 554 som bedömdes tillhöra målgruppen, personer med dubbeldiagnos, har 406 personer fastställd(a) diagnos(er). Av dessa har 231 personer (163 män och 68 kvinnor) så kallade dubbeldiagnoser, d.v.s. både missbruks/beroendediagnos och en, eller flera, psykiatrisk(a) diagnos(er). Det innebär att 138 personer saknar diagnos och att 175 personer har en diagnos, antingen missbruks/beroende- eller psykiatrisk diagnos. Omräknat i procent har 75 procent av undersökningspersonerna någon diagnos och 42 procent har en dubbeldiagnos. Diagrammet nedan redovisar antalet personer med samtidig missbruks/beroendediagnos och psykiatrisk diagnos fördelat mellan länets kommuner. 8

Vetlanda Tranås Eksjö Värnamo Sävsjö Mullsjö Aneby Habo Nässjö Gislaved antal 122 125 100 75 50 34 32 25 14 11 5 4 3 2 2 1 1 Jönköping Vaggeryd Figur 3. personer med samtidig missbruks/beroendediagnos och psykiatrisk diagnos fördelat på länets kommuner Alkohol och droger Enligt uppgiftslämnarna har samtliga 544 personer ett känt missbruk. Av dessa har 253 personer någon form av beroende/missbruksdiagnos medan 291 personer saknar diagnos. Blandmissbruk är vanligt och förekommer hos 262 personer. Diagrammet nedan redogör för målgruppens alkohol och droganvändning. Observera att totalantalet överstiger antalet undersökningspersoner eftersom en och samma person kan använda flera droger. 9

Alkohol Cannabis Opiater Annat antal 419 400 300 200 202 187 116 100 65 25 9 Beroendeframkallande läkemedel Centralstimulerande Anabola steroider. Figur 4. Alkohol och droganvändning Alkohol är den vanligast förekommande drogen hos båda könen, 76 procent av männen och 75 procent av kvinnorna missbrukar eller är beroende av alkohol. Den näst vanligaste drogen för män är centralstimulantia följt av beroendeframkallande läkemedel, cannabis och opiater. Den näst vanligaste drogen för kvinnor är beroendeframkallandeläkemedel följt av centralstimulantia, cannabis och opiater. Beroendeframkallande läkemedel är den enda substansen som är vanligare hos kvinnor (38 procent) jämfört med män (30 procent). Blandmissbruk dvs. mer än en drog, är något vanligare hos män (51 procent) än hos kvinnor (47 procent), 24 procent av männen och 17 procent av kvinnorna använder tre droger eller fler. I jämförelser mellan olika diagnosgrupper fann vi vissa skillnader. I ADHD gruppen dominerar centralstimulantia (68 procent), jämfört med undersökningsgruppen i sin helhet (37 procent). Det är också vanligt med blandmissbruk i ADHD-gruppen (69 procent), där 33 procent använder tre droger eller fler. I psykosgruppen dominerar alkohol som drog och används av 67 procent. Andelen personer med blandmissbruk är färre jämfört med ADHD-gruppen, 48 procent använder två droger och 18 procent använder tre droger eller fler. I de övriga diagnosgrupperna dominerar alkohol (affektiva sjukdomar 79 procent och ångestsyndrom 78 procent). Beroendeframkallande läkemedel är den tredje vanligast förekommande drogen sett, 10

antal vanligast i diagnosgruppen personlighetsstörningar (50 procent) vilket ska jämföras med undersökningsgruppen i dess helhet (34 procent). Konsekvenser En majoritet (504 personer) bedöms ha konsekvenser i form av bostadslöshet, kriminalitet, socialt utanförskap, störd daglig livsföring och/eller fysisk ohälsa till följd av sitt missbruk. Diagrammet visar fördelningen av konsekvenserna. Det totala antalet överstiger antalet undersökningspersoner eftersom samma person kan ha flera konsekvenser. 423 400 373 300 200 162 137 109 100 Störd daglig livsföring Socialt utanförskap Ohälsa (hepatit, HIV) Kriminalitet Bostadslöshet Figur 5. Konsekvenser av missbruket hos undersökningspersonerna Männen har fler konsekvenser av sitt missbruk på alla områden utom daglig livsföring där kvinnorna ligger något högre. Största skillnaden rapporterades för kriminalitet (32 procent av männen och 20 procent av kvinnorna) och fysisk ohälsa (27 procent av männen och 16 procent av kvinnorna). Många av undersökningspersonerna har fler samtidiga konsekvenser. Diagrammet nedan redogör för antalet samtidigt förekommande konsekvenser hos undersökningspersonerna. 11

antal 178 150 140 98 100 58 50 40 30 0 0 1 2 3 4 5 Figur 6. samtidigt förekommande konsekvenser hos undersökningspersonerna Psykiska besvär En stor del av undersökningspersonerna besväras regelbundet av psykiska symtom så som oro, ångest, nedstämdhet, vanföreställningar och hallucinationer. Hos 359 personer förekommer regelbundet tre symtom eller fler. Diagrammet nedan visar fördelningen av de olika psykiska symtom som förekommer. Det totala antalet överstiger antalet undersökningspersoner eftersom en person kan ha flera symtom. 12

Oro Ångest Annat antal 429 424 400 379 300 200 124 100 77 90 Nedstämdhet Vanföreställningar Hallucinationer Figur 7. Fördelning av psykiska symtom mellan undersökningspersonerna Oro, ångest och nedstämdhet är de vanligaste besvären hos både män och kvinnor. Gör man en jämförelse procentuellt kan man se att oro, ångest och nedstämdhet är vanligare hos kvinnor medan hallucinationer och vanföreställningar är vanligare hos män. Kontakter Resultatet bygger på uppgifter som omfattar 417 personer. Av dessa hade 76 procent kontakt med socialtjänsten, 73 procent med psykiatrin, 12 procent med Frivården och 11 procent med primärvården. Många av undersökningspersonerna hade kontakter inom flera verksamheter. Diagrammet nedan visar antalet kontakter. 13

197 200 168 150 antal 100 50 50 2 0 1 2 3 4 Figur 8. samtidigt förekommande kontakter Resultat från ASI-intervjuer Hälften av personerna i målgruppen (n=272) slumpades ut till deltagande i ASI-intervjuerna. Av dessa deltog personer i ASI-intervjuer. Det innebär ett bortfall på 70 procent. Bortfallet redovisas under egen rubrik (se nedan). Intervjupersonerna fördelas på 55 män och 25 kvinnor. Av dessa är 79 personer svenska medborgare. Medelåldern var 45 år vid tidpunkten för intervjuerna. På grund av slumpmässigt urval finns det en viss snedfördelning mellan kommunerna, dvs. en del kommuner har större andel intervjupersoner i förhållande till antalet enkäter som skickats in. I presentationen av resultaten av ASI-intervjuerna varierar antalet svar på de olika frågorna. Detta är en följd av att intervjuare ute i länet har använt olika versioner av ASI. Fyra olika versioner har använts. Innehållet är i stort detsamma men några frågor saknas, framförallt i versionen ASI-uppföljning. Resultatet från ASI-intervjuerna presenteras under följande 6 rubriker: fysisk hälsa, alkohol- och narkotikaanvändning, arbete och försörjning, kriminalitet, familj och umgänge samt psykisk hälsa. 14

Fysisk hälsa I intervjuerna framkommer det att 39 personer har långvariga kroppsliga skador eller sjukdomar som påverkar deras livsföring. Vanligast är värkproblematik och besvär med rörelseapparaten följt av magbesvär, hjärt-kärlsjukdomar, diabetes och stroke i nämnd ordning. 23 personer tar regelbundet ordinerade läkemedel för sina fysiska besvär. Flertalet har upprepade vårdtillfällen inom slutenvården bakom sig, 16 personer har vårdats mer än 10 gånger inom slutenvården på grund av kroppsliga skador eller sjukdomar och 8 personer mer än 20 gånger. Ingen av intervjupersonerna är HIV positiv. En tredjedel har eller har haft hepatit. Cirka 22 procent (n=18) har pension till följd av sina fysiska besvär. Många personer känner sig oroade över sin fysiska hälsa och upplever att det är viktigt att få hjälp för sina problem Tabellerna nedan redogör för intervjupersonernas respektive intervjuarnas upplevelser av de problem som var kopplade till fysiska skador eller sjukdomar. Grad av upplevda besvär relaterat till fysisk hälsoproblem 20 23 32 5 Tabell 2a. Intervjupersonernas upplevelser av sin fysiska hälsa. Intervjuarens bedömning av klientens behov av somatisk vård mycket stora eller påtagliga behov av hjälp måttligt eller litet behov av hjälp inga behov av hjälp 17 30 33 - Tabell 2b. Intervjuarnas skattningar av klienternas behov av somatisk vård. 15

ingen högskolan antal Arbete och Försörjning Utbildningsnivån är mycket varierande. En majoritet av intervjupersonerna har utbildning upp till och med gymnasienivå medan ett fåtal helt saknar utbildning. Diagrammet nedan redogör för utbildningsnivån. 33 30 29 20 10 6 5 7 0 gymnasiet låg och mellanstadiet högstadiet Fig.9 Högsta genomförda utbildning. Många av intervjupersonerna har tidigare varit yrkesverksamma men har nu sjukpension eller är arbetslösa. Vanligaste var arbete inom industrin (n=29) följt av arbete inom vården (n=15) och i restaurangbranschen (n=7). Vid tillfället för intervjun uppgav 7 personer att de hade en fast anställning. Den längsta perioden av regelbundet arbete varierar, snittet ligger på 2 år och 1 månad. Under den senaste månaden, som föregick intervjutillfället, hade 21 personer haft någon form av lönearbete. 18 personer försörjer helt eller delvis någon eller några andra personer i sin omgivning. Diagrammet nedan redovisar intervjupersonernas huvudsakliga försörjning. Uppgifter fattas för fyra personer. 16

a-kassa antal 55 50 40 30 20 11 10 7 2 1 sjukpenning socialbidrag andra källor från arbete Figur 10. Huvudsaklig försörjning vid intervjutillfället En stor del av intervjupersonerna uppger att de har problem som är relaterade till arbete och försörjning och tycker att det är mycket viktigt att få hjälp för dessa problem. Tabellerna visar intervjupersonernas respektive intervjuarnas upplevelse kring de arbets- och försörjningsrelaterade problem som finns. Grad av upplevda besvär relaterat till problem med arbete och försörjning 22 14 43 1 Tabell 3a. Intervjupersonernas upplevelser av besvär relaterat till arbete och försörjning. 17

Intervjuarens bedömning av problemens svårighetsgrad Tabell 3b. Intervjuarnas skattningar av behov av hjälp för problem med arbete och försörjning. Alkohol- och narkotikaanvändning 19 29 32 - Alkohol var den vanligaste använda drogen följt av dämpande medel (benzodiazepiner m.m.) och amfetamin. Drognyttjandet presenteras i tabellen nedan. Drog Använt tidigare i livet Använt de 30 senaste dagarna Alkohol 91 % 45 % Heroin 26 % 1 % Metadon 21 % 5 % Andra opiater 35 % 14 % Dämpande läkemedel 60 % 34 % Kokain 16 % 14 % Amfetamin 54 % 18 % Cannabis 53 % 6 % Hallucinogener 18 % 14 % Lösningsmedel 21 % 11 % Annat 18 % 3 % Tabell 4. Andel personer som använt olika former av droger tidigare i livet och under de 30 dagarna som föregick ASI-intervjun. Som tabell 4 indikerar förekommer missbruk av flera droger samtidigt vilket rapporteras av hälften av intervjupersonerna. Bruk av injektion i samband med missbruk anses vara en faktor som talar för ett tungt missbruk. I denna studie uppgav 43 procent (n=34) att de någon gång under livet injicerat droger och för 13 procent vara detta distributionssätt fortfarande aktuell. 13 personer har någon gång tagit överdoser av narkotika. Drygt en fjärdedel (n=21) har någon gång haft delirium på grund av alkoholmissbruk. En majoritet, 91 procent, anger att de har behandlats i öppenvård på grund av beroende/missbruksproblem. 50 personer (63 procent) har någon gång behandlats i slutenvård. Grad av upplevda besvär relaterat till alkoholproblem 14 18 47 1 18

Tabell 5a. Intervjupersonernas upplevelser av alkoholproblemets svårighetsgrad. Intervjuarens bedömning av problemens svårighetsgrad 25 27 27 1 Tabell 5b. Intervjuarnas skattningar av behov av behandling för alkoholproblem. Grad av upplevda besvär relaterat till narkotikaproblem 18 11 49 2 Tabell 6a. Intervjupersonernas upplevelser av narkotikaproblemets svårighetsgrad. Intervjuarens bedömning av problemens svårighetsgrad 29 14 35 2 Tabell 6b. Intervjuarnas skattningar av narkotikaproblemets svårighetsgrad. Som tabellerna 5a, b och 6a, b visar är det en stor skillnad mellan intervjupersonernas och intervjuarnas bedömning av svårighetsgraden av problemen. 19

Kriminalitet Knappt hälften, 49 procent (n=39), har en eller flera gånger åtalats eller omhändertagits för olaglig verksamhet. Vanligaste brotten var egendomsbrott, 24 personer, olika typer av våldsbrott, 23 personer samt narkotikabrott, 19 personer. För andra typer av brott t.ex. trafikbrott, förargelseväckande beteende och rattonykterhet var 45 av undersökningspersonerna registrerade. Två personer uppger att de har ägnat sig åt olaglig verksamhet senaste månaden innan intervjutillfället. Några av intervjupersonerna uppger att de har juridiska problem och tycker att det är mycket viktigt att få hjälp för dessa problem. Tabellen visar intervjupersonernas upplevelse kring de juridiska problem som finns. Grad av upplevda besvär relaterat till juridiska problem 5 7 68 - Tabell 7a. Intervjupersonernas upplevelser av besvär relaterat till juridiska problem. Intervjuarens bedömning av problemens svårighetsgrad 5 7 67 1 Tabell 7b. Intervjuarnas skattningar av klientens behov av juridisk hjälp. 20

Familj och umgänge. Vid tillfället för intervjun levde 12 personer i en parrelation, antingen som gift eller sambo. Något över hälften av de svarande, 46 personer, hade tidigare varit gifta eller sambo medan 21 personer svarade att de alltid levt ensamma. På frågan om intervjupersonerna var nöjda eller inte med den aktuella situationen svarade 45 att de var nöjda, 23 att de inte var nöjda medan 6 personer var likgiltig inför sin situation. Fritiden tillbringar 42 av de intervjuade mestadels tillsammans med familj eller vänner utan missbruk medan 11 personer tillbringar sin fritid tillsammans med familj eller vänner som har ett aktivt missbruk. På frågan om man är nöjd med att tillbringa sin fritid med missbrukande familj/vänner svarade 6 personer att så är fallet, 4 att de inte är nöjda medan en person var likgiltig. Majoriteten av intervjupersonerna umgicks med vänner eller anhöriga på sin fritid men 22 personer angav att de är helt ensamma på sin fritid. Av dessa är 9 personer nöjda, lika många, 9, är missnöjda medan 4 är likgiltiga inför sin situation. Grad av upplevda besvär relaterat till familj och umgänge 14 19 46 1 Tabell 8a. Intervjupersonernas upplevelser av besvär relaterat familj och umgänge. Intervjuarens bedömning av problemens svårighetsgrad 16 33 30 1 Tabell 8b. Intervjuarnas skattningar av behov av hjälp för familje- och relationsproblem. På frågan om hur många nära vänner intervjupersonerna har varierar antalet från 0 till 40. En av intervjupersonerna angav således 40 stycken nära vänner, alla ur den församling som vederbörande nu är aktiv i. En intervjupersonerna uppgav 20 personer som nära vänner, 3 uppgav 10 nära vänner, 57 uppgav att de hade 1 till 7 nära vänner medan övriga 14 personer sade sig inte ha någon nära vän. En stor andel av intervjupersonerna uppgav att de någon gång blivit utsatta för misshandel av en person som stod dem nära. Av de 67 som svarat på frågan uppgav 70 procent (n=43) att de någon gång blivit misshandlade av en person som stod dem nära. Det var vanligare att kvinnor utsatts för misshandel, procent jämfört med männen 57 procent. Vanligaste formen av misshandeln var psykisk (n=38) följt av fysisk misshandel (=29) och sexuellt utnyttjande (n=10). Åtta personer uppger att de blivit utsatt för alla tre formerna av misshandel. 21

Psykiska problem Under denna rubrik presenteras intervjupersonernas upplevelser av psykiska problem, både tidigare sådana och aktuella, dvs. under månaden som föregick intervjutillfället. Problem/symtom Upplevt tidigare i livet Upplevt de 30 senaste dagarna Depression 79 % 33 % Ångest 78 % 51 % Minnesstörningar 75 % 48 % Hallucinationer 34 % 5 % Våldsamt beteende 31 % 11 % Tabell 9. Andel personer som upplevt psykiska problem/symtom tidigare i livet och under de 30 dagarna som föregick ASI-intervjun. En majoritet, 67 personer, har behandlats med psykofarmaka för sina psykiska problem och för 55 personer är behandlingen fortfarande aktuell. Självmordstankar har förekommit hos 70 procent (n=56) av intervjupersonerna och 61 procent (n=49) har någon gång gjort ett eller flera självmordsförsök. Något över hälften av intervjupersonerna, 55 procent (n=44) har pension eller aktivitetsstöd på grund av sina psykiska problem, et personer som behandlats i psykiatrisk slutenvård uppgår till 48. En person har enligt egen uppgift varit inlagd vid 90 tillfällen, 14 personer uppger mellan 10 30 tillfällen, övriga 33 således färre än 10 gånger. et vårddagar är däremot okänt. Omfattning av behandling i psykiatrisk öppenvård är jämförbar med slutenvården, 49 personer har kontakter med någon av länets mottagningar. Besöksfrekvens eller hur länge behandlingen pågått framgår inte av ASI-intervjuerna. Grad av upplevda besvär relaterat till psykiska problem 39 26 14 1 Tabell 10a. Intervjupersonernas upplevelser av besvär relaterat till psykiska eller känslomässiga problem. Intervjuarens bedömning av problemens svårighetsgrad 45 24 7 4 Tabell 10b. Intervjuarnas skattningar av klientens behov av psykiatrisk/psykologisk hjälp. 22

Bortfall Bortfallet vid ASI-intervjuerna var stort och endast 30 procent (n=) av de 272 slumpmässigt utvalda genomförde intervjun. Under denna rubrik presenteras en analys av bortfallet. Vi har grupperat orsakerna till bortfallen i följande 7 kategorier. avliden. avböjer deltagande (tackar nej till deltagande; uteblir från avtalad tid; personen uppger att han/hon inte längre har ett aktivt missbruk). har ingen pågående kontakt längre (kontakten avbruten; personen har flyttat; ärendet är avslutat; vistas på behandlingshem; personen går inte att spåra). avtjänar fängelsestraff. hälsoskäl (svåra psykiska och/eller fysiska problem; har ett aktivt missbruk; är intagen på psykiatrisk eller somatisk avdelning). annat skäl (läkare bedömer att patienterna inte tillhör målgruppen; saknas kompetens för ASI-intervju; tidsbrist; personalbrist). icke angivet skäl. Orsaker till bortfallen fördelades enligt presentationen i tabell 11. Kategorier Avlidna 3 Avböjer deltagande 54 Ingen pågående kontakt 57 Avtjänar fängelsestraff 6 Hälsoskäl 38 Annat skäl 15 Icke angivet skäl 19 192 Tabell 11. Orsaker till bortfall Köns- och åldersfördelning skiljer sig inte nämnvärt mellan intervju- och bortfallsgruppen. Något färre män i intervjugruppen jämfört med bortfallsgruppen, 69 respektive 72 procent, och något högre medelålder, 44 respektive 42 år. Det var heller inga signifikanta skillnader i droganvändning, konsekvenser eller psykiska symtom mellan intervjugruppen och bortfallsgruppen. Könsfördelningen i hela undersökningsgruppen (n=544) var 71 procent män och 29 procent kvinnor. Medelåldern var 42 år. Diskussion Inventeringen av den här målgruppen är unik och vi har inte funnit motsvarande undersökning i Sverige. Skälet till detta kan delvis sökas i det faktum att målgruppen är mycket svår att identifiera och att begreppen missbruk respektive psykisk störning inte är klart definierade. Ofta hamnar personerna i en gråzon mellan framförallt psykiatrin och socialtjänsten. Inom psykiatrin fokuseras på de psykiska problemen men inte på missbruket och vice versa. Personerna har ofta kontakter inom flera verksamheter men där det saknas samverkande behandlingsmodeller. Bland behandlare i kommuner och landsting finns en uppfattning att 23

personerna med dubbeldiagnoser ofta är mycket rörliga och flyttar till andra kommuner vilket ytterligare bidrar till att det är svårt att få grepp om omfattningen av problemet. Enkäten besvarades av personal från samtliga verksamheter i länet som möter personer som tillhör den inventerade målgruppen. Däremot finns naturligtvis personer som enligt definitionen tillhör målgruppen men som faller utanför denna inventering. Det är personer som avsagt sig kontakt med socialtjänst och/eller landsting, personer som sitter i fängelse samt personer som inte är kända av myndigheterna. Det finns också gränsfall där det är svårt att göra bedömningar om personen tillhör målgruppen eller ej och där uppgiftslämnarnas erfarenheter och toleransnivå skiljer sig åt. Vi kan därför räkna med att personer som tillhör målgruppen inte inkluderats samt, tvärtom, att personer som inte tillhör målgruppen inkluderats i undersökningen. Uppgiftslämnarna har dock personlig kännedom om varje klients förhållanden och vi bedömer att tillförligheten i uppgifterna är goda. I den handlingsplan som föregick projektet genomfördes en mycket förenklad inventering och där antalet personer med dubbeldiagnos bedömdes till ca 600. Resultatet från denna mer systematiska inventering blev 544 personer vilket ligger nära det tidigare estimerade antalet. Vi har inte funnit några jämförelsetal från andra län eller orter i Sverige. Spridningen mellan kommunerna var relativt jämn i förhållande till befolkningsmängden. Högsta värdet sågs i Tranås och lägsta i Vaggeryd, en skillnad som förmodligen speglar skillnader i bedömningar från uppgiftslämnarna. En vanligt förekommande siffra i svensk debatt är att 1 på 1000 i den svenska befolkningen har en dubbeldiagnos. Om denna siffra är korrekt och överförd till befolkningssituationen i Jönköpings län skulle här finnas cirka 330 personer med dubbeldiagnos. Vi har dock inte fått denna siffra (1/1000) bekräftad efter att ha sökt i vetenskaplig litteratur, socialstyrelsens skrifter eller via personliga kontakter med personer som är initierade i frågan (docent Claes-Göran Stefansson, professor Tom Palmstierna och professor Agneta Öjehagen) varför jämförelser inte går att göra. Endast 46 procent av personerna i målgruppen har en för uppgiftslämnarna känd missbruksdiagnos. Motsvarande siffror för psykiatriska diagnoser är 75 procent. Detta fynd är inte oväntat eftersom personal på socialtjänsten inte fastställer diagnoser. Dessutom är diagnoser fastställda i landstingets verksamheter inte alltid kända för personal i andra verksamheter. Totalt hade 406 stycken (75 procent) av undersökningspersonerna någon form av missbruks/beroende - eller psykiatrisk diagnos, varav 230 hade samtidig beroende- och psykiatrisk diagnos. Att bedöma andelen personer, i en avgränsad population, med samtidigt missbruksproblem och psykiatriska funktionshinder genom studier av diagnostiska register ger således en felaktig bild, åtminstone var fallet så i den undersökta regionen, Jönköpings län. Bortfallet vid ASI-intervjun blev stort vilket innebär att det inte går att generalisera resultatet till hela gruppen. Bortfallsanalysen visar att intervjugruppen och bortfallsgruppen inte signifikant skiljer sig åt vad gäller ålder, kön, missbruk, psykiska symtom eller konsekvenser av missbruket. En plausibel tolkning, utifrån orsaker till bortfallet, är att bortfallsgruppen har samma eller högre grad av problem och ett likvärdigt eller större behov av behandlings- och stödinsatser. Denna tolkning baseras på att 23 procent av bortfallet orsakas av att personen inte kunde genomföra ASI-intervjuerna på grund av hälsoskäl eller pågående fängelsestraff. En knapp tredjedel av bortfallet (n=57) är personer som avslutade sina kontakter med psykiatrin och/eller socialtjänsten under projekttiden. Majoriteten av dessa avslutade kontakter är så kallade oplanerade avslut. Som en jämförelse har beroendemottagningen i 24

Jönköping cirka 5 procent oplanerade avslut. En stor andel oplanerade avslut är en indikation på att målet med behandlingen eller stödet inte uppnåtts och kan ses som en kvalitetsindikator. I en jämförelse mellan resultaten av enkäten och ASI-intervjun kan vi se att det finns både likheter och olikheter. De psykiatriska symtomen och alkoholkonsumtionen överensstämmer ganska väl medan användandet av andra former av droger skiljer sig åt. Likaså skiljer sig resultaten åt då det gäller kriminalitet. Resultatet i enkäten pekar på att 30 procent har, eller har haft, ett kriminellt beteende medan resultatet i ASI-intervjun anger en högre andel, 49 procent. Man kan dock inte dra för stora slutsatser i skillnader eller likheter mellan enkäten och ASI-intervjun. Framförallt tidsaspekten skapar problem. I enkäten efterfrågas om förhållanden under de senaste 12 månaderna medan ASI-intervjun har två alternativ i svaren tidigare i livet eller under de 30 senaste dagarna. En stor andel av personerna i undersökningsgruppen saknade antingen psykiatrisk eller missbruks/beroendediagnos. Endast 42 procent (n=230) hade, av den inrapporterande personalen, en känd dubbeldiagnos, d.v.s. både psykiatrisk och missbruks/beroendediagnos. Detta ger en bild av problem med att screena och identifiera personer med dubbeldiagnoser och därmed att samordna behandling och stöd från landsting respektive kommuner. Samordnade insatser saknades för en stor andel, 40 procent hade enbart en kontakt med antingen landstingets psykiatri eller kommunens socialtjänst. Ett stort antal oplanerade avslut kan vara en effekt av brist på samordning och en närmare granskning och analys kan ge svar på varför patienter/klienter väljer att avsluta sina vård- och stödkontakter. Sammanfattningsvis visar resultaten att undersökningsgruppen har ett stort behov av vårdoch stödinsatser. Drogmissbruket är omfattande och användning av flera olika droger är vanligt förekommande, vilket även inkluderar injicering av droger. Förutom omfattande psykiatrisk problematik kan vi konstatera att behovet av vårdinsatser för fysiska sjukdomar är stort. Problemen är komplexa och sammansatta och resultaten ger en bild av en utsatt grupp med olika former av övergrepp i sin historia och med svårigheter att leva ett liv som andra avseende socialt liv, arbete, försörjning och ett tryggt liv. Detta påkallar ett utökat och formaliserat samarbete mellan olika myndigheter och vårdgivare. 25