Barnhälsovården i Göteborg, 2011-10-04 Thomas Arvidsson barnhälsovårdsöverläkare mail: thomas.arvidsson@vgregion.se Information om barnvaccinationer, som ej ingår, eller nyligen införts, i ordinarie program på BVC I det allmänna vaccinationsprogrammet får svenska barn ett bra skydd mot stelkramp, difteri, polio, kikhosta, Haemofilus influenzae typ B och vissa pneumokocker (bakterier, som bl. a. orsakar hjärnhinneinflammation) genom vaccination vid 3, 5 och 12 månaders ålder. Vid 18 månaders ålder ges skydd mot mässling, röda hund och påssjuka. Utöver vaccinerna i det allmänna vaccinationsprogrammet finns ett antal vacciner som, särskilt för vissa barn, kan vara värdefulla. En del av dessa ingår i det allmänna programmet i andra länder, men i Sverige måste barnets föräldrar själva stå för kostnaden, vilket också gäller pneumokockvaccinationen för barn födda före 2008-10-01. Dessa vacciner ges på vaccinationsmottagningar och på vissa vårdcentraler. Barnavårdscentralen ger normalt inte vaccinationer utanför det ordinarie barnvaccinationsprogrammet, men undantag finns beroende på tillgång till vaccinationskunnig läkare och praktiska möjligheter till bredare vaccinutbud. Följande information gäller dessa vacciner. Vaccination mot pneumokocker, (Prevenar 13 och Synflorix ) (ingår i programmet för barn födda 2008-10-01 och senare) Pneumokockbakterien är vanlig i luftvägarna hos friska barn (friskt bärarskap), men är också ett av de smittämnen, som orsakar mellanöreinfektion och lunginflammation. I vissa fall orsakar bakterien svårare infektioner (blodförgiftning och hjärnhinneinflammation), som inte alltid går att behandla med bra resultat. Svåra pneumokockinfektioner drabbar framför allt barn under 2 års ålder, samt personer över 65 år, men de kan uppträda i alla åldrar. Det finns ca 90 typer av pneumokockbakterier och barnvaccinerna riktar sig mot de 10-13 vanligaste typerna hos barn. Vaccinet minskar risken för svår pneumokockinfektion med upp till 70 %, medan effekten mot mindre allvarliga pneumokockinfektioner är obetydlig. Pneumokockvaccin ingår numera i det allmänna vaccinationsprogrammet i bl. a. Sverige, USA, Norge, Island, Tyskland, Frankrike och England. Inga allvarliga biverkningar finns rapporterade hos de många miljoner barn, som fått vaccinet. Svullnad på stickstället är mycket vanligt. Feber och trötthet dagarna efter vaccinationen inträffar ofta. I Sverige har tidigare rekommenderats att detta vaccin ges till barn med vissa tillstånd, som medför ökad risk för svår pneumokocksjukdom. Vaccinationen ordineras då av barnets ansvariga läkare. Nu erbjuds pneumokockvaccination kostnadsfritt till alla barn födda 2008-10-01 och senare. För barn födda före 2008-10-01gäller att de i samband med vissa sjukdomar, som påverkar immunförsvaret, kan ha glädje av pneumokockvaccination, men detta är ett ställningstagande som behandlande läkare gör. 1
Likaså kan behandlande läkare i vissa fall rekommendera att pneumokockvaccination påbörjas före 3 månaders ålder. Så här ges Prevenar 13 eller Synflorix till barn upp till 11 månaders ålder! Tidig vaccinationsstart rekommenderas för barn med ökad risk att insjukna i pneumokockinfektion. Då ges första dosen vid 2 månaders ålder följd av 2 doser med minst en månads intervall. En fjärde dos ges under andra levnadsåret, minst 6 månader efter 3:e dosen. Övriga barn rekommenderas vaccination med 3 doser vid omkring 3, 5 och 12 månaders ålder. Vaccinet ges normalt samtidigt med övriga BVC-vacciner. Från 12 månaders ålder räcker det med färre doser! Mellan 12 och 23 månaders ålder ges 2 doser, med minst 2 månaders intervall. För barn i 2-5 års ålder räcker det med en enda dos av Prevenar 13 medan det krävs 2 doser av Synflorix. Vaccination mot vattkoppor (Varilrix ) Vattkoppor betraktas oftast som en lindrig sjukdom hos barn, medan den kan få ett allvarligt förlopp hos vuxna och personer med nedsatt immunförsvar, ibland också hos i övrigt helt friska barn. Efter genomgången vattkoppsinfektion stannar viruset kvar i nervceller i ryggmärgen och kan sedan vandra ut till huden (reaktivering) för att där ge upphov till bältros, oftast i ålderdomen, ibland tidigare. Man har också förknippat vissa neurologiska sjukdomstillstånd med sådan reaktivering av en vattkoppsinfektion. Vattkoppsvaccination minskar risken för dessa fenomen. Det krävs dock långa uppföljningar för att utröna hur stor denna riskminskning är. Vaccinationen är värdefull för dem, som löper risk att få svår vattkoppsinfektion, exempelvis barn med utbredda eksem samt tonåringar och äldre, som inte haft vattkoppor. Observera att vaccinet kan vara farligt för patienter med vissa svåra brister i immunförsvaret. Värdet av allmän vattkoppsvaccination har varit omdiskuterat, men generellt ställer sig folkhälsoorganisationer (ex WHO) och forskare positiva idag. I USA och Tyskland rekommenderas att alla barn vaccineras. Det finns möjligen en risk med att många, men inte alla, i en befolkning vaccineras mot vattkoppor. Smittspridning kan då försvåras med följd att det naturliga insjuknandet i vattkoppor inträffar senare i livet för en del, som inte vaccinerats, med risk för svårare sjukdom. I väntan på en allmän vattkoppsvaccination, är det klokt att vaccinera barn, som löper ökad risk för svår infektion, samt barn äldre än 12 år, som ännu inte haft vattkoppor. Samtidigt finns knappast några skäl att avråda de föräldrar, som önskar vattkoppsvaccinera sina barn. Vaccinet kan ges från 9 månaders ålder. Det rekommenderas 2 doser med minst 6 veckors mellanrum. Behov av extra doser senare i livet är ännu inte klarlagt. Vaccination mot hepatit A Hepatit A är ett virus som smittar via tarmkanalen. Den hepatit A-sjuke utsöndrar virus med avföringen och spridning sker sedan via virusinnehållande avloppsvatten eller dålig handhygien, som leder till förorening av matvaror, badvatten o.a. Små barn blir sällan särskilt sjuka av hepatit A, men kan utsöndra virus under lång tid. Detta kan leda till spridning av hepatit A i miljöer, där det är tät kontakt mellan individer, exempelvis i förskolor eller inom familjen. 2
Vid resa till länder med ökad hepatit A-förekomst bör därför även små barn skyddas från smitta, vilket kan göras med gammaglobulininjektion eller vaccination. En dos gammaglobulin ger ett bra skydd mot hepatit A i 2 månader och måste därför upprepas inför varje resa. Vaccinationen skyddar åtminstone i 20 år. Det är säkrare och i längden billigare att vaccinera sig. Vaccin mot hepatit A ges i 2 doser med minst 6 månaders mellanrum. Skyddet är bra redan 2 veckor efter första dosen. Vaccinet är registrerat för användning från 1 års ålder, men har nu visats fungera bra redan från 6 månader. Det finns kombinerade vaccin mot hepatit A och hepatit B, Twinrix barn, Twinrix vuxen och Ambirix. Twinrix barn rekommenderas från 1 års ålder tom 15 års ålder. Man ger 3 doser med andra dosen minst 1 månad efter, och tredje dosen minst 6 månader efter, första dosen. Detta vaccin ger ett bra skydd efter det andra dosen givits. Ambirix är dubbelt så starkt och kan ges från 1 tom 15 års ålder med bara 2 doser, med minst 6 månaders intervall. Det ger bra skydd först efter andra dosen. Skillnaden är således att fullgott skydd uppnås redan efter 1 månad med Twinrix barn medan det tar 6 månader med Ambirix. Fördelen med Ambirix är att man sparar in en dos, om man har tid att vänta i 6 månader. Till individer fyllda 16 år och äldre ges Twinrix vuxen. Nyare studier har visat att Twinrix barn ger bra effekt och säkerhet redan från 6 månaders ålder. Om det av någon anledning är önskvärt att vaccinera före 1 år med Havrix eller Twinrix barn bör barnvaccinationskunnig läkare hjälpa till med att värdera skälen och ordinera vaccinationen. Vaccination mot hepatit B WHO rekommenderar att alla barn i världen ska vaccineras mot hepatit B och närmare 160 länder har infört denna vaccination i sitt barnvaccinationsprogram. Hepatit B smittar via kroppsvätskor, dvs blodsmitta och sexuell kontakt. Barn till mödrar med hepatit B kan smittas i samband med förlossningen. Om man smittas som nyfödd eller spädbarn är risken stor att man blir långvarig bärare av virus, ofta hela livet. Virusbäraren är smittsam, vilket är ett stort problem i umgänget med andra. Smittas man som vuxen får man vanligen bara en övergående infektion, ibland med symtom som gulfärgning av hud och slemhinnor, magbesvär och trötthet. Barn har oftast inga symtom av sin hepatit men kan bära på stora mängder virus. Långvarigt bärarskap av hepatit B virus kan leda till skrumplever och levercancer. I Sverige erbjuds barn, vars föräldrar kommer från länder med ökad hepatit B förekomst, gratis vaccination på barnavårdscentralen. Övriga rekommenderas vaccination mot hepatit B innan man far ut i världen. Undantag är turistresor i Västeuropa. Vaccinet kan ges redan första levnadsåret men efter 1 års ålder (i vissa fall tidigare) kan man med fördel kombinera det med hepatit A i samma spruta (Twinrix, Ambirix). Vad gäller detaljer kring ålder och dosantal, se Hepatit A ovan. Vaccination mot rotavirusorsakad diarré. (Rotarix ) Rotavirus är en vanlig orsak till diarré, som kan kräva sjukhusvård av små barn. I utvecklingsländer kan sjukdomen vara livshotande, medan den i Sverige framför allt utgör ett praktiskt och ekonomiskt sjukvårdsproblem. 3
Rotarix är ett levande vaccin, som ges i munnen och nedsväljes. Vaccinationen bör starta redan vid 2 månaders ålder (tidigast vid 6 veckor) och omfattar 2 doser, som ges med minst 4 veckors mellanrum. Vaccinationen ska vara avslutad före 24 veckors ålder. Rotatec är ett annat rotavirusvaccin, som ges vid Det vaccinerade barnet kan utsöndra virus i avföringen i mer än en vecka efter vaccinationen. Det finns därför en teoretisk risk att familjemedlemmar smittas. Detta har normalt ingen betydelse, men om någon i barnets närhet har nedsatt immunförsvar bör ansvarig läkare bedöma om särskilda hygieniska skyddsåtgärder skall vidtagas. Vaccinationen är särskilt angelägen för små barn om familjen planerar att leva i ett utvecklingsland under barnets småbarnsår. Vaccination mot meningokocker, epidemisk hjärnhinneinflammation. Det finns i dag ett effektivt vaccin mot en av de meningokocker, typ C, som kan orsaka epidemisk hjärnhinneinflammation. Tyvärr finns det inte något bra barnvaccin mot övriga former av epidemisk hjärnhinneinflammation, exempelvis typ B, som i Sverige är vanligare hos små barn än typ C. I länder där typ C är vanligare, exempelvis Island och England, ingår detta vaccin i det allmänna programmet. Det är fr.a. små barn, före ett års ålder, och tonåringar, som drabbas av epidemisk hjärnhinneinflammation. Till barn före ett års ålder behövs 2 doser och till äldre barn och tonåringar räcker det med en dos. Vaccination mot TBE, fästingburen hjärnhinneinflammation. I Mälardalen, Stockholms skärgård och sjönära områden i Västra Götaland kan fästingar överföra TBE-virus vid bett. TBE skall inte förväxlas med Borrelia, en bakterie, som också överförs via fästingbett. Det finns vaccin mot TBE, men inte mot Borrelia. Borrelia kan däremot behandlas med antibiotika. Eftersom man sett flest sjukdomsfall bland vuxna, har rekommendationerna för vaccination i första hand riktat sig till vuxna och äldre barn. Det är svårt att uppskatta hur vanlig TBE-sjukdomen är hos förskolebarn, eftersom de ofta har en så lindrig sjukdomsbild att de ej kommer under behandling. Bestående resttillstånd efter genomgången TBE är knappast känt hos förskolebarn. Risken för resttillstånd ökar med åldern. TBE-vaccin kan ges från 1 års ålder. I områden med hög risk för TBE bör barn som är 3 år och äldre vaccineras, medan yngre barn kan vaccineras om föräldrarna så vill. Vid beslut om eventuell TBE-vaccination bör man tala med läkare som har kännedom om riskerna i det område där barnet kommer att vistas. Information finns också på Smittskyddsenhetens hemsida. (www.vgregion.se/smittskydd, klicka vidare på vaccinationer) Vaccination mot tuberkulos Allmän BCG-vaccination mot tuberkulos upphörde i Sverige 1975 och trots detta har vi inte sett någon ökning av fallen i Sverige. Därför rekommenderas bara vaccination av barn, som löper ökad risk att bli smittade, den s.k. riskgruppen. Även Finland slutar nu med allmän tuberkulosvaccination och gör som Sverige, vaccinerar enbart riskgrupper. Vaccinet skyddar bara delvis mot tuberkulossmitta, men det förhindrar allvarlig generell spridning av tuberkulos i kroppen hos smittade små barn. Sjuksköterskan på barnavårdscentralen hjälper Dig att ta reda på om Ditt barn kan räknas till riskgruppen och när det är lämpligt att vaccinera. 4
Vaccination mot influensa Influensa är en besvärlig, ibland allvarlig, sjukdom i alla åldrar. Hos barn före 2 års ålder är det, liksom hos gamla, vanligare med svår influensa. I USA betraktar man risken för svår influensa hos barn på samma sätt som influensa hos ålderspensionärer och rekommenderar vaccination till alla barn i åldrarna 6 mån till 19 år. Detta diskuteras i Sverige, men experter på infektionssjukdomar hos barn är inte överens. Däremot är det viktigt att vaccinera barn med underliggande sjukdomar, som gör att de kan förväntas bli svårt drabbade av influensa. Hit hör exempelvis barn med svårare sjukdomstillstånd i hjärta eller lungor, eller nedsatt immunförsvar. Vanligtvis ombesörjes då vaccinationen av behandlande läkare/sjukvårdsenhet. En annan anledning till vaccination kan vara att någon i hemmet skall skyddas från influensa. Det är vanligt att barnet smittar sina närmaste. Barn smittar dessutom under längre tid än vuxna. Om Du som förälder vill vaccinera Ditt barn kan detta göras från 6 månaders ålder. Vid första vaccinationstillfället krävs 2 injektioner med halv dos med 4 veckors intervall för barn under 3 år. Från 3 år tom 13 år ges 2 injektioner med hel dos. När skyddet sedan kompletteras under kommande år räcker det med 1 dos varje år. Från 14 års ålder räcker det med en dos även vid första vaccinationstillfället. Säsongsinfluensavaccinet ger också skydd mot H1N1 (svininfluensa). 5