Teorier om Hälsa och Sjukdom Vetenskapsteoretisk bakgrund: Vetenskaperna innehåller alltid vissa grundantaganden 1) Teorier och lagar 2) Metafysik 3) Värderingar Alla vetenskaper kräver tydligt definierade begrepp som beskriver vetenskapens objekt och deras relationer. Vid vetenskapliga förändringar ifrågasätts dessa grundantaganden Det har skett stora förändringar inom hälso- och sjukvården de senaste 20-30 åren. I samband med detta har också vissa av hälso- och sjukvårdens grundantaganden ifrågasatts. Hälsa Om varför det kan vara viktigt att definiera begreppet hälsa 1) Våra föreställningar om vari en persons hälsa består påverkar på olika sätt vårt handlande, våra verksamheter och våra institutioner, och det är därför praktiskt betydelsefullt hur begreppet hälsa definieras. 2) Det handlar om att hälsa är något bra som på olika sätt bör främjas, dvs. om hälsa som värde samt om hälsa som mål för vårt handlande och våra verksamheter. 3) Ett flertal institutioner och professioner som har som uttalad målsättning att skydda och främja människors hälsa. I Hälso- och sjukvårdslagen heter det till exempel att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och i Läkarreglerna anges det att läkarens främsta mål ska vara patientens hälsa. 1
Adekvanskriterier för en definition av begreppet hälsa 1) Språkbruk 2) Värde 3) Teori (princip) 4) Precision 5) Reliabilitet 6) Mätbarhet 7) Homogenitet 8) Enkelhet 9) Mål Utgångspunkter för teorier om hälsa och sjukdom. 1) Biologi eller sociologi 2) Hälsobegreppet eller sjukdomsbegreppet Distinktion: Manifest hälsa grundläggande hälsa - Manifest hälsa handlar om individens hälsostatus just nu. - Grundläggande hälsa handlar om individens disposition över tid att ha hälsa eller att drabbas av ohälsa. Teorier om hälsa Man kan indela teorier om hälsa i åtminstone fem huvudkategorier. 2
I) Monistiska teorier 1. Hälsa som klinisk status 2. Som välbefinnande 3. Som balans eller anpassning 4. Som förmåga eller kapacitet II) Pluralistiska teorier 5. Kombinerar två eller fler dimensioner. a) Utgörs av 2 eller fler monistiska dimensioner. b) Utgörs av en lista av hälsorelaterade egenskaper. 1) Hälsa som klinisk status Hälsa (som klinisk status) är detsamma som avsaknad av sjukdom. Om denna definition är rimlig beror på vilket sjukdomsbegrepp man omfattar. - Sjukdom som dysfunktion eller funktionsnedsättning - Sjukdom som ett tillstånd av lidande och holistisk funktionsnedsättning (oförmåga). Hälsa är frånvaro av sjukdom (disease) Boorses biostatistiska teori Sjukdom = skall förstås som teoretiskt ohälsosamt tillstånd (patologiskt tillstånd) Hälsa är det normala eller naturliga. 3
Varje individ har en uppsättning organ och organfunktioner (i vid bemärkelse) En funktion är något inom ett system som bidrar till ett mål (t.ex. överlevnad) Vad som är normalt avgörs statistiskt i relation till en referensgrupp (där hänsyn tas till ålder och kön) För att något skall vara en sjukdom måste det även nedsätta överlevnads- eller reproduktionsförmågan. Sjukdom är: Tolkning 1) är en statistisk nedsättning av en fysisk eller psykisk funktion Tolkning 2) ett inre tillstånd som (statistiskt) nedsätter en fysisk eller psykisk funktion Två betydelser av normal: Normativ, statistisk Normalfunktionen fastställs statistiskt - skillnad mellan könen - skillnad mellan åldrar Abnormaliteten (dvs funktionsnedsättningen) måste nedsätta överlevnads- eller reproduktions-förmågan Globala sjukdomar accepteras om de är miljöbetingade En disease är samtidigt en illness om den skapar oförmåga hos individen och därför: 1) är icke önskvärd av individen 2) berättigar till speciell behandling 3) ursäktar normalt sett kritiserbart beteende Disease är ett deskriptivt (beskrivande) begrepp och därmed värdeneutralt. Illness är ett värdeladdat begrepp och därmed inte objektivt. Illness är en delmängd av disease. 4
Problem med den biostatistiska teorin: normalfunktionen hos ett organ varierar beroende på miljö och individens verksamhet reduktion av en (organ-) funktion kan kompenseras av en annan (organ-) funktion 30-50% av alla som söker allmänläkare saknar abnormalitet (illness utan disease) vissa sjukdomar är normaltillstånd (givet miljön), ex. infektioner antingen: hela sub-populationer (av jordens befolkning) blir abnormala eller: vanliga sjukdomar i en kultur är normala (och därmed inte sjukdomar) i den kulturen hälsa är ett absolut tillstånd (ingen dimension). WHO:s hälsosyn I WHO:s konstitution från 1948 formulerades en definition av hälsa. Hälsa är ett tillstånd av totalt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, inte bara frånvaro av sjukdom eller defekt (infirmity). Ottawa Charter of Health Promotion, 1986 Hälsan har med fysiska, personliga och sociala resurser att göra. Hälsa är en resurs i vardagslivet, inte livets mål. Hälsa är en resurs och en essentiell förutsättning för mänskligt liv och social utveckling. (Sundsvall, 1991) Hälsofrämjande är en process som ökar individens möjlighet till kontroll över och förbättring av hälsan. 5
2 Hälsa som välbefinnande Hälsa är att må fysiskt och psykiskt bra (t.ex. att känna sig pigg, kry, vital, stark, fräsch, motiverad, koncentrerad, harmonisk eller lugn). Ohälsa är att lida psykiskt eller fysiskt (t.ex. att uppleva smärta, värk, klåda, yrsel, ångest eller depression). Skillnad på välbefinnande som hälsa och välbefinnande som livskvalitet. - Hälsan/ohälsan har omedelbara inre orsaker, och yttrar sig oftast i förnimmelser eller stämningar. - Livskvaliteten (god eller dålig) har oftast upprätthållande yttre orsaker. 3) Den holistiska teorin: Hälsa som förmåga a) En tanke är att en person som kan uppnå olika mål i sin miljö har hälsa. Det handlar om en holistisk förmåga som består av en stor uppsättning handlingsförmågor av olika slag. b) En annan tanke är att en person skall ha erhållit de förmågor, dispositioner, etc., som människor normalt erhåller, och att kunna använda dessa för att uppnå många olika mål i sin miljö. Förmåga - mål - miljö Under vilka omständigheter bör personen med hälsa kunna uppnå sina mål? 1. I den miljö som hon faktiskt vistas, eller förväntas vistas i. 2. Under standardomständigheter, dvs. de omständigheter som betraktas som normala i en viss kultur. 6
3. Under någorlunda rimliga eller acceptabla omständigheter, såväl ekonomiskt som kulturellt och socialt. 4. Under många olika typer av omständigheter, inklusive mindre gynnsamma omständigheter (givet att dessa inte är alltför är orimliga). Vad är det en person med hälsa bör kunna uppnå? A) Typer av mål en person med hälsa bör kunna uppnå: 1. Att kunna tillfredsställa sina grundläggande behov. 2. Att kunna göra det som är viktigt. 3a. Att kunna förverkliga sina vitala mål, dvs. att kunna uppnå minimal lycka. 3b. Att ha andra ordningens förmåga att uppnå sina vitala mål, dvs. att kunna tillägna sig de förmågor som är nödvändiga för minimal lycka. 4. Att kunna förverkliga mål som är typiska för ens kultur eller subkultur. B) Typer av egenskaper en person med hälsa bör ha. 5. Att ha tillägnat sig de förmågor, dispositioner, etc., som människor typiskt tillägnar sig (relativt ålder och kön), samt att kunna använda dessa förmågor, etc. 6. Att ha tillägnat sig de förmågor, dispositioner, etc., som är typiska för andra i ens kultur (relativt ålder och kön), samt att kunna använda dessa förmågor, etc. Strikt sett är det mer än handlingsförmågor som spelar in. - motivationell aspekt - icke-intentionella förmågor - dispositioner - reaktionsmönster - verklighetsuppfattning. 7
Ett förslag till en definition: Att ha hälsa är dels att ha tillägnat sig de förmågor, dispositioner, etc. som personer typiskt uppnår i den kultur hon lever i, dels att kunna använda de tillägnade förmågorna, etc. i stunden (prestationsförmåga). De typiska förmågorna förväntas kunna användas under många olika typer av omständigheter, inklusive mindre gynnsamma omständigheter, givet att dessa inte är alltför är orimliga. Definitionen utgör en nödvändig, men inte tillräcklig formulering av en hälsoteori. Hälsan har också en välbefinnandedimension. 4) En pluralistisk hälsoteori En pluralistisk teori om hälsa kan kombinera flera dimensioner, förslagsvis förmåga och välbefinnande Förmåga Välbefinnande Hälsa + = Oförmåga Lidande Ohälsa 8
Livskvalitet Tre typer av teorier om livskvalitet: Hedonism (Ren) livskvalitet = välbefinnande/njutning/lust tes 1: inget annat än att må bra utgör positiv livskvalitet (och inget annat än att må dåligt utgör negativ livskvalitet) tes 2: allt välbefinnande utgör positiv livskvalitet (allt lidande utgör negativ ) - värdeteoretisk objektivism/universalism - monistisk teori - kunskapsteoretisk subjektivism Problem: - annat än att må bra kan påverka vår livskvalitet - det räcker inte med att vi mår bra för att vi skall ha bra livskvalitet - vårt välmående måste vara av rätt sort (adekvat) Objektiv lista livskvalitet = ett antal objektivt goda ting (ex. välfärd, vänskap, kunskap, frihet, kärlek) - värdeteoretisk objektivism/universalism - pluralistisk teori - kunskapsteoretisk objektivism Problem: - alla personers livskvalitet bedöms efter samma mall - något som vi inte önskar kan alltså utgöra livskvalitet (och tvärt om) - svårt att finna en lista som alla är överens om 9
Önskeuppfyllelse livskvalitet = uppfyllelse av individens önskningar - måste önskeuppfyllelsen vara verklighetsförankrad? - gäller det alla önskningar, eller endast finala önskningar? - värdeteoretisk subjektivism - pluralistisk teori - kunskapsteoretisk subjektivism Problem: - går ej att jämföra livskvalitet mellan individer - känslan får en underordnad betydelse Skillnad mellan finala (intrinsikala) och instrumentella värden Instrumentala värden = det som leder till något finalt (intrinsikalt) värde Ex: välfärd välbefinnande pengar önskeuppfyllelse 10