Nationell utvärdering av receptförskriven fysisk aktivitet (FaR )

SLUTREDOVISNING AV REGERINGSUPPDRAGET Nationell utvärdering av receptförskriven fysisk aktivitet (FaR ) 31 mars 2010 S2008/4086/FH www.fhi.se

NA TI ON ELL UTV ÄRDE RING A V RECEPTFÖ RSKR IV EN F YS ISK AK T IV IT ET 2 Statens folkhälsoinstitut A 2010 Författare: Kent Nilsson

NA TI ON ELL UTV ÄRDE RING A V RECEPTFÖ RSKR IV EN F YS ISK AK T IV IT ET 3 Innehåll SAMMANFATTNING...5 REGERINGSUPPDRAGET...6 Uppdragets lydelse...6 Samråd...6 Tidsplan...6 Ekonomi...6 Bakgrund...6 Målgrupp...7 GENOMFÖRANDE AV UPPDRAGETS DELMOMENT...7 Delmoment 1: Utvärdera utbudet av aktiviteter...7 Delmoment 2: Bedöma följsamheten...7 Delmoment 3: Bedöma tillämpningen av FaR inom primärvården...8 Delmoment 4: Bedöma ansvarsfördelningen mellan olika aktörer...8 Delmoment 5: Skapa nätverk med nyckelpersoner i syfte att etablera samarbete mellan förskrivare och arrangörer...8 Delmoment 6: Sprida data kring användarfrekvens...9 Delmoment 7: Sprida goda exempel genom utbildningsinsatser och skapandet av kursbok...9 TRE RAPPORTER I EN...9 RAPPORT 1: LANDSTINGENS OCH PRIMÄRVÅRDENS INSATSER FÖR FAR... 11 SYFTE... 12 METOD... 12 Metoddiskussion... 12 RESULTAT... 13 Landstingens strategier för fysisk aktivitet... 13 FaR -samordnare... 14 Läkemedelskommittéerna... 14 Samarbete mellan aktörer... 14 Hälso- och vårdcentralernas strategier för fysisk aktivitet... 15 Mätbara mål... 16 Andra metoder för främjande av fysisk aktivitet... 17 Framgångar och hinder i FaR -arbetet... 17 Fysisk aktivitet på recept... 18 Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (FYSS)... 20 Förskrivning av fysisk aktivitet... 21 Förskrivande yrkesgrupper... 22 Utbildningsinsatser... 23 FaR för specifika grupper... 27 Motiverande samtal och FaR... 27 Goda exempel... 28 Utvecklingsbehov i primärvården... 30 Önskemål om frågeställningar i nästa nationella utvärdering av FaR... 30

NA TI ON ELL UTV ÄRDE RING A V RECEPTFÖ RSKR IV EN F YS ISK AK T IV IT ET 4 Övriga synpunkter till Statens folkhälsoinstitut... 31 DISKUSSION... 33 RAPPORT 2: UTVÄRDERING AV AKTIVITETSUTBUD FÖR FAR -PATIENTER... 35 SYFTE... 36 METOD... 36 Definitioner... 37 Metoddiskussion... 37 RESULTAT... 38 FaR -aktiviteter... 38 Aktivitetskataloger och listor... 38 Köns-, ålders- och invandrarperspektiv på FaR -aktiviteter... 39 Ordination av FaR -aktivitet... 39 DISKUSSION... 40 RAPPORT 3: KUNSKAPSÖVERSIKT ÖVER PATIENTERS FÖLJSAMHET TILL FAR... 41 SYFTE... 42 METOD... 42 Kriterier för att en artikel skulle inkluderas i rapporten... 42 Resultat av sökningar... 42 Metoddiskussion... 43 RESULTAT... 44 Bedömning av följsamhet till FaR... 44 Sätt att studera följsamhet till FaR... 45 Vad ökar följsamheten till FaR?... 45 Barriärer mot att börja träna... 46 Följsamhet... 46 DISKUSSION... 50 STATISTISK SAMMANSTÄLLNING AV RESULTATEN... 52 Implementering... 52 Ansvarsfördelningen mellan olika aktörer... 52 Tillämning i primärvården... 53 Aktivitetskataloger och listor... 53 Följsamhet bland patienter... 53 FÖRSLAG TILL FORTSATT ARBETE... 54 Förskrivning av FaR... 54 FaR -aktiviteter... 54 Utbildning... 54 Ekonomisk stimulans... 55 REFERENSLISTA... 56 BILAGOR... 59

NA TI ON ELL UTV ÄRDE RING A V RECEPTFÖ RSKR IV EN F YS ISK AK T IV IT ET 5 SAMMANFATTNING I dag finns god evidens för betydelsen av FaR som metod, och forskningen visar att individualiserad förskrivning av fysisk aktivitet på recept ökar patienternas fysiska aktivitet. FaR har även visat sig ha samma grad av följsamhet bland patienter som andra långtidsbehandlingar. Syftet med regeringsuppdraget var att utvärdera utbudet av aktiviteter för patienter som har fått ett recept på fysisk aktivitet. Dessutom har vi bedömt följsamheten till recepten, tillämpningen av FaR inom primärvården samt ansvarsfördelningen mellan olika aktörer. För att kartlägga utbudet laddade vi hem Internetbaserade aktivitetskataloger och listor från landstingen eftersom de visar vilka träningsformer som finns att tillgå för FaR - patienter på olika orter i landet. Bedömningen av utbudet av träningsformer jämfördes sedan med rekommendationerna i skriften FYSS (Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling) för varje sjukdomstillstånd. Följsamheten till recept på fysisk aktivitet bedömdes utifrån en kunskapsöversikt som samlar uppgifter från sex vetenskapliga studier. Tillämpningen av FaR och ansvarsfördelningen mellan aktörer i FaR -kedjan (hälso- och sjukvård, idrottsförbund och aktivitetsarrangörer) undersöktes med hjälp av en webbenkät som besvarades av 296 verksamma personer inom primärvården. Ett frågeformulär skickades också ut till FaR -samordnare eller motsvarande i varje landsting, och 20 av 21 svarade. Resultaten visar att 149 kommuner har aktivitetskataloger och listor. Vi vet dock att fler har aktivitetskataloger, t.ex. kommuner i Värmland, men de finns inte tillgängliga på Internet. I 52 av dessa 149 kommuner bedömdes aktivitetsutbudet vara mindre bra och når inte upp till rekommendationerna i FYSS. Följsamheten till recept på fysisk aktivitet kan variera beroende på patientens förutsättningar. Följsamheten i två svenska avhandlingar låg på 50 65 procent, och det är i nivå med följsamheten till andra långtidsbehandlingar enligt WHO. Webbenkäten och frågeformuläret visade att 72 procent av hälso- och vårdcentralerna har en verksamhetsplan som beskriver arbetet med att öka fysisk aktivitet i sjukdomspreventivt och behandlande syfte. 69 procent av respondenterna anger att arbetet med FaR finns beskrivet i verksamhetsplanen för primärvården. 87 procent av vård- och hälsocentralerna använder metoden FaR. Alla landsting har dessutom FaR - samordnare eller motsvarande. Tjänstgöringsgraden är oftast 50 procent och bara tre av samordnarna arbetar heltid med frågan. Samarbetet mellan olika aktörer i FaR -kedjan är viktigt och att alla vet sina roller och vilket mandat de har. Samverkansavtal är ett sätt att tydliggöra detta, och elva landsting har skrivit sådana avtal med distriktsidrottsförbunden. 83 procent av primärvårdens respondenter anger att de har ett fungerande samarbete med lokala aktivitetsarrangörer såsom lokala idrottsföreningar, gym och frivilligorganisationer. 70 procent av vård/hälsocentralerna säger att de använder FYSS medan 19 procent inte gör det, och här anger hälften tidsbrist som skäl. De främsta förskrivarna av FaR är läkare, distriktssköterskor, sjukgymnaster och sjuksköterskor, och 2007 skrevs det ut ca 17 000 recept på fysisk aktivitet i landet. Legitimerad personal i 16 landsting får utbildning i FaR, FYSS och i vissa fall MI (motiverande samtal). Slutsatserna av denna utvärdering är att det behövs stöd och insatser på ett antal områden i konceptet FaR. Det handlar bl.a. om att utöka utbildningen av legitimerad personal, utveckla aktivitetskataloger och listor så att de blir mer informativa för

NA TI ON ELL UTV ÄRDE RING A V RECEPTFÖ RSKR IV EN F YS ISK AK T IV IT ET 6 förskrivarna samt stimulera uppföljningen av FaR -patienternas följsamhet med hjälp av t.ex. ekonomiska incitament (uppmuntran, stimulans, morot). Statens folkhälsoinstitut bör fortsätta att kartlägga metoden FaR. Vi behöver veta mer hur metoden används inom slutenvården, äldreomsorgen, företagshälsovården och skolhälsovården. Hur ser det ut i olika sociala grupper? Är metoden FaR jämlik? Det behövs också en nationell standard för att bedöma patienternas följsamhet till recept på fysisk aktivitet, och det är viktigt att ta reda på hur patienterna kan stimuleras att följa sina FaR -ordinationer. REGERINGSUPPDRAGET Uppdragets lydelse Regeringen beslutar att ge Statens folkhälsoinstitut i uppdrag (se regeringsuppdrag bilaga 1) att genomföra en nationell utvärdering av receptförskriven fysisk aktivitet (FaR ) från receptförskrivning och hela kedjan fram till aktivitet och återbesök hos förskrivare. I uppdraget ingår följande delmoment: 1. utvärdera utbudet av aktiviteter. 2. bedöma följsamheten. 3. bedöma tillämpningen av FaR inom primärvården. 4. bedöma ansvarsfördelningen mellan olika aktörer. 5. skapa nätverk med nyckelpersoner i syfte att etablera samarbete mellan förskrivare och arrangörer. Som ett nästa steg i utvecklingen av FaR ska Statens folkhälsoinstitut: 6. sprida data kring användarfrekvens. 7. sprida goda exempel genom utbildningsinsatser och skapandet av kursbok. Samråd När det gäller punkterna 1 5 ovan har Statens folkhälsoinstitut samrått med Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting. Vidare har vi haft samråd med yrkesorganisationer från hälso- och sjukvården samt aktörer från frivilligorganisationer genom samrådsgruppen för FaR samt arbetsgruppen för FaR. Tidsplan Statens folkhälsoinstitut lämnade den 31 mars 2009 en lägesrapport till Regeringskansliet (Socialdepartementet), och slutredovisningen ska lämnas senast den 31 mars 2010. Ekonomi Regeringen avsatte 500 000 kr under 2009 för uppdraget och motsvarande belopp även för år 2010. Bakgrund En fysiskt aktiv livsstil är förenad med minskad risk att utveckla sjukdomstillstånd som hjärt- och kärlsjukdomar och typ 2-diabetes. Fysisk inaktivitet bidrar däremot både

NA TI ON ELL UTV ÄRDE RING A V RECEPTFÖ RSKR IV EN F YS ISK AK T IV IT ET 7 direkt och indirekt till den totala sjukdomsbördan och orsakar mänskligt lidande samt stora samhällsekonomiska kostnader till följd av sjukdom och förtida död. I människors vardag finns allt mindre utrymme för regelbunden motion. Vardagsmotionen minskar och allt fler pendlar i stället med bil och allmänna kommunikationer. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) konstaterade 2007 i en litteraturöversikt att det går att öka människors fysiska aktivitetsnivå genom att ge dem rådgivning kompletterad med t.ex. recept på fysisk aktivitet. SBU:s genomgång visar dock att olika delar av hälso- och sjukvården arbetar mycket olika med att främja patienternas fysiska aktivitet, och att metoderna för detta behöver utvecklas. Inom Socialstyrelsen pågår ett arbete med att ta fram nationella riktlinjer för påverkan på levnadsvanor, där bl.a. FaR behandlas. Detta pågående riktlinjearbete bör följas inom ramen för samrådet mellan Statens folkhälsoinstitut och Socialstyrelsen. Målgrupp Målgruppen för uppdraget är bred eftersom hela kedjan inom FaR ska belysas. Vårdkedjan innefattar förskrivare inom landstingen, distriktsidrottsförbunden, aktivitetsarrangörer samt patienter. GENOMFÖRANDE AV UPPDRAGETS DELMOMENT Det första steget i uppdraget var de fem delmomenten 1 5 ovan, och arbetet med dem redovisas i detta avsnitt. Delmoment 6 och 7 beskrivs också här nedan och kommer att utföras efter att denna rapport är klar. Vissa av delmomenten har av olika skäl inte kunnat genomföras som det var tänkt från början. Delmoment 1: Utvärdera utbudet av aktiviteter Utbudet av aktiviteter har kartlagts och resultatet presenteras i rapporten Utvärdering av aktivitetsutbud för FaR -patienter, sid. 35. Vi hade planer på att ordna en fokusgruppintervju i samråd med Riksidrottsförbundet (RF) och Svenskt Friluftsliv. Insatsen skulle inkludera ett urval av landets aktivitetsarrangörer och belysa deras bild av det befintliga aktivitetsutbudet samt om de saknar några särskilda aktiviteter. Arrangörerna skulle också få svara på frågor om deras aktuella samarbete med hälso- och sjukvården samt eventuella brister i detta. Fokusgruppsintervjun har inte kunnat genomföras. I planen ingick också en litteraturgenomgång för att belysa patienternas bedömning och upplevelse av aktivitetsutbudet. Den gick dock inte att genomföra eftersom det inte finns några nationella eller internationella uppsatser, rapporter eller vetenskapliga studier som tar upp ämnet. Delmoment 2: Bedöma följsamheten Statens folkhälsoinstitut har kartlagt de insatser som i dag finns inom landstingen för att kunna bedöma följsamheten för patienter med FaR -recept, dvs. om det finns några lokala föreskrifter för den bedömningen. Kartläggningen genomfördes i form av en enkät till ett urval av verksamhetschefer eller motsvarande på vård- och hälsocentraler. Resultaten och svaren på uppdragets frågor redovisas i rapporten Landstingens och primärvårdens insatser för FaR, sid. 11.

NA TI ON ELL UTV ÄRDE RING A V RECEPTFÖ RSKR IV EN F YS ISK AK T IV IT ET 8 Vi har gjort en kunskapssammanställning om följsamheten till fysisk aktivitet på recept när det gäller patienter som behandlas för levnadsvanerelaterade diagnoser eller symptom, utifrån ett antal vetenskapliga studier. Resultatet finns i rapporten Kunskapsöversikt över patienters följsamhet till FaR, sid. 41. En del av planen var också att i samarbete med Karolinska Institutet (KI) och Cefam utarbeta ett uppdrag som skulle studera följsamhet till FaR hos en grupp patienter. Detta har dock inte gått att fullfölja, till stor del på grund av tidsbrist hos de aktörer Statens folkhälsoinstitut ville samarbeta med. Delmoment 3: Bedöma tillämpningen av FaR inom primärvården Folkhälsoinstitutet har intervjuat representanter från samtliga landsting och de ansvariga för FaR -verksamheten, med syftet att undersöka implementering (genomförande, utförande) och tillämpning (användning, praktiserande) av FaR. Resultaten av intervjuerna presenteras i rapporten Landstingens och primärvårdens insatser för FaR, sid. 11. Vidare har vi kartlagt landstingens insatser för att kunna bedöma hur FaR tillämpas inom primärvården. Kartläggningen genomfördes i form av en enkät till ett urval av verksamhetschefer eller motsvarande på vård- och hälsocentraler. En redovisning av enkätens resultat och svar på uppdragets frågor finns i rapporten Landstingens och primärvårdens insatser för FaR, sid. 11. Delmoment 4: Bedöma ansvarsfördelningen mellan olika aktörer Institutet har även kartlagt landstingens insatser för att kunna bedöma hur ansvarsfördelningen ser ut mellan de olika aktörerna. Kartläggningen genomfördes i form av en enkät till ett urval av verksamhetschefer eller motsvarande på vård- och hälsocentraler. För en redovisning av enkätens resultat och svar på uppdragets frågor, se rapporten Landstingens och primärvårdens insatser för FaR, sid. 11. Delmoment 5: Skapa nätverk med nyckelpersoner i syfte att etablera samarbete mellan förskrivare och arrangörer Vi hade planerat att bjuda in aktivitetsarrangörer såsom Riksidrottsförbundet, Svenskt Friluftsliv, patientorganisationer m.fl. till tre inledande möten under 2009 2010, med syftet att inspirera dem till att skapa nätverk. Mötena gick inte att genomföra på grund av ett visst motstånd bland vissa aktörer. En företrädare för aktivitetsarrangörerna från varje landsting bjöds däremot in till nätverket Hälso- och sjukvårdens nationella nätverk för FaR efter vårt förslag. Ett första möte genomfördes under 2009 för att knyta samman hälso- och sjukvården med aktivitetsarrangörerna. Det är betydelsefullt att detta nätverk får vara kvar eftersom det bidrar till att sprida metoden FaR. Här kan alla inblandade aktörer, inklusive Statens folkhälsoinstitut, utbyta erfarenheter och öka sina kunskaper. Dessutom är det en styrka att nätverket innefattar aktörer från alla län/landsting. Statens folkhälsoinstitut har hittills lämnat ekonomiskt stöd till nätverkets träffar. En utvärdering av nätverket är gjord av samhällsmedicinska enheten i Örebro län och rapporten heter Nätverk som utvecklingskraft.

NA TI ON ELL UTV ÄRDE RING A V RECEPTFÖ RSKR IV EN F YS ISK AK T IV IT ET 9 Delmoment 6: Sprida data kring användarfrekvens Kunskapen och uppgifterna i denna rapport ska spridas till målgrupperna och alla som finner intresse av den. Delmoment 7: Sprida goda exempel genom utbildningsinsatser och skapandet av kursbok I nuläget finns troligen inte en samlad kursbok om FaR med den kunskap som resultatet av regeringsuppdraget ger. Kurslitteratur efterfrågas på de flesta av landets utbildningar och därför ska Statens folkhälsoinstitut arbeta med att sammanställa det insamlade och redovisade materialet till en kursbok. Boken ska även innehålla material från regeringsuppdraget om MI (motiverande samtal). När det gäller upplägget av kursboken kommer Statens folkhälsoinstitut att involvera samrådsgruppen för FaR samt YFA (Yrkesföreningar för fysisk aktivitet). Syftet med boken är att sprida kunskap om FaR till målgrupperna i första hand studenter på utbildningar inom folkhälsovetenskap, hälso- och sjukvårdsutbildningar samt legitimerad sjukvårdspersonal under fortbildning. Kursboken bör även kunna riktas mot särskilda lärarutbildningar samt aktivitetsarrangörer. Sammanställningen av kursboken kommer att påbörjas april 2010 och den ska publiceras oktober 2010. TRE RAPPORTER I EN Denna rapport är en sammanställning av tre rapporter som alla är resultatet av delmomenten i regeringsuppdraget. Vi börjar med rapport nummer ett som handlar om landstingens och primärvårdens insatser för FaR. Rapport nummer två utvärderar aktivitetsarrangörernas aktivitetsutbud som erbjuds FaR -patienter. Slutligen som rapport nummer tre finner vi kunskapsöversikten över patienters följsamhet till recept på fysisk aktivitet. Rapporterna har en traditionell struktur med rubriker som syfte, metod, resultat och diskussion. Rubriken bakgrund är utelämnad i de tre rapporterna men ersätts av den bakgrund som finns i början av denna slutredovisning.

N ATI ON ELL UTVÄ RDE RI NG AV REC EP TF Ö RSK R IVE N FYS ISK AK TIVITET 10

N ATI ON ELL UTVÄ RDE RI NG AV REC EP TF Ö RSK R IVE N FYS ISK AK TIVITET 11 Rapport 1: Landstingens och primärvårdens insatser för FaR

N ATI ON ELL UTVÄ RDE RI NG AV REC EP TF Ö RSK R IVE N FYS ISK AK TIVITET 12 SYFTE Syftet med denna undersökning var att bedöma hur FaR tillämpas inom landstingen och primärvården samt att bedöma ansvarsfördelningen mellan olika aktörer. METOD Rapporten bygger på svaren från ett frågeformulär om 27 frågor (bilaga 2) och en webbaserad enkät med 47 frågor (bilaga 3), varav 21 var öppna frågor som kompletterar svarsalternativet på någon annan sluten fråga. Webbenkäten skickades ut till 493 personer inom primärvården, dvs. hälsocentraler (HC) och vårdcentraler (VC). Enkäten var aktiv i det webbaserade programmet Questback under perioden 12 juni 2009 till 30 oktober 2009 och besvarades av 296 personer (60 procent) i 20 av 21 landsting. 43 procent av svarspersonerna är verksamhetschefer och 20 procent är legitimerad vårdpersonal. 17 procent av de som svarade är FaR -samordnare och 13 procent är privata aktörer inom landstingen. Vissa frågor kunde kompletteras med skriftliga kommentarer, och en del av dem förekommer i rapporten som citat. Frågeformuläret skickades med e-post till FaR -samordnarna i alla 21 landstingen och regionerna (hädanefter används endast benämningen landsting), varav 20 svarade under perioden april 2008 till april 2009. Huvuddelen av respondenterna lämnade sina svar från april till juni 2008. I december 2009 fick FaR -samordnarna möjlighet att uppdatera sina svar med uppgifter för 2009, och 16 av dem gjorde det före slutdatumet 29 januari 2010. De båda undersökningarna har förts samman i denna rapport eftersom frågorna är likartade eller kompletterar varandra, t.ex. genom att det landsting som saknas i en undersökning finns med i den andra. Svaren från webbenkäten redovisas i texten men också i figur 1 10 och 13 samt tabell 1. Svaren från frågeformuläret redovisas i text samt i tabell 2 och 3. De av webbenkätens frågor som redovisas i denna rapport besvarades av mellan 296 och 52 respondenter. Alla andelar (%) i rapporten kommer från undersökningen bland hälsooch vårdcentraler. I tabeller och figurer anges antalet respondenter (n) på viss fråga från primärvården. Citaten är direkt kopierade från de öppna frågorna i webbenkäten och från frågeformulärets svar, och i vissa fall har de gjort mer läsbara genom att t.ex. [göra texten tydligare] där det behövs, alltså med hjälp av förtydliganden i en hakparentes. Metoddiskussion Om det finns motsägelsefulla uppgifter i rapporten kan det bero på att två undersökningar, en kvantitativ och en kvalitativ, har sammanförts och att respondenterna representerar olika yrkesgrupper med olika kunskap och perspektiv. Det är viktigt att uppgifterna är så färska som möjligt, men alla har som redan nämnts inte uppdaterat sina uppgifter. Anledningen är kanske att det inte finns något att uppdatera eller att man helt enkelt inte hann, inte ville eller glömde bort det. Båda undersökningarna besvarades av respondenter från 20 av 21 landsting men det var inte samma landsting som saknades i webbenkäten och svarsformuläret. Det innebar att uppgifter om landstinget som saknades i den ena undersökningen i princip kunde hämtas in i den andra undersökningen. I alla fall där frågorna är likartade dem emellan. Uppgifterna till svarsformuläret kom i princip in under en ettårsperiod och det kan innebära att uppgifterna innehåller data från både 2007 och 2008.

N ATI ON ELL UTVÄ RDE RI NG AV REC EP TF Ö RSK R IVE N FYS ISK AK TIVITET 13 RESULTAT I detta avsnitt presenteras resultatet av de båda undersökningarna webbenkäten till primärvården och frågeformuläret till landstingens FaR -samordnare. Landstingens strategier för fysisk aktivitet Enligt landstingens FaR -samordnare är det 19 landsting av 21 som har tydliga styrdokument som innehåller det formella beslutet att öka befolkningens fysiska aktivitet i sjukdomspreventivt och behandlande syfte, se figur 1. Här kan ses att 73 procent har detta beslut beskrivet i Verksamhetsplan för primärvården och 46 procent i Folkhälsoplanen. Figur 1. Fördelning av olika styrdokument med formella beslut om att öka fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och behandling (n = 213) 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 73% Verksamhetsplan för Primärvården 46% 40% Folkhälsoplanen Övergripande landstingsplan Landstingets flerårsplan 34% 34% 32% 22% Nationella folkhälsomål Uppdragsbeskrivning Respektive förvaltnings verksamhetsplan 18% 5% Idrottspolitiskt program Hälso- och sjukvårdslagen Annat 1% När det gäller beslut om arbetet med FaR har alla landsting ett eller flera styrdokument, t.ex. en landstingsplan, ett folkhälsopolitiskt program och en verksamhetsplan för primärvården. 69 procent av respondenterna anger att arbetet med FaR finns beskrivet i verksamhetsplanen för primärvården. 42 procent anger riktlinjer för arbetet i folkhälsoplanen och 34 procent att det finns i en övergripande landstingsplan. Ungefär två tredjedelar av landstingen har ingen budget kopplad till FaR, och nio landsting har ersättningssystem för de som skriver ut recept på fysisk aktivitet eller planerar att införa ett sådant system. Ett par citat speglar tillvägagångssättet: Finns ingen direkt ersättning /antal FaR som skrivs, men finns med i vårdvalets grund åtagande att FaR ska föreskrivas och öka. Om det inte sker kommer grundpengen i vårdvalet att minskas. Oklart hur det i nuläget kommer revideras. I och med det nya Hälsovalet har man valt att ge ersättning för arbetet med levnadsvanor. För varje skrivet FaR får hälsocentralerna 100kr. De flesta landstingen arbetar med FaR och många har en utvecklingsplan för metoden. I dag ingår arbetet i den ordinarie verksamheten men till en början hade många metoden som projekt. Projektformen kan finnas kvar i vissa landsting, men då är det oftast kortvariga insatser som kan ses som utvecklingsprojekt.

N ATI ON ELL UTVÄ RDE RI NG AV REC EP TF Ö RSK R IVE N FYS ISK AK TIVITET 14 FaR -samordnare För att göra arbetet med fysisk aktivitet på recept effektivare och få överblick på arbetet har landstingen FaR -samordnare eller personer som arbetar med FaR -frågor. De finns även inom primärvården (se figur 2). Ett län har t.ex. lokala folkhälsoutvecklare i varje kommun med uppdraget att samordna FaR lokalt. I ett annat län finns FaR - samordnare på vissa sjukhus och inom vissa primärvårdsområden, och alla är anslutna till ett nätverk. Tjänstgöringsgraden för landstingens samordnare är i allmänhet 50 procent även om enstaka ligger på 80 procent. Några har minskat anställningen från 75 80 till 50 procent mellan 2008 och 2009. Tre samordnare arbetar heltid med frågan. Tjänsterna finansieras bl.a. inom ramen för en befintlig tjänst, med Läkemedelskommitténs överblivna medel från 2008, via primärvårdens budget, genom projektmedel som Försäkringskassepengarna, med folkhälsomedel eller av landstinget. Figur 2. Finns namngiven person att kontakta internt och externt avseende frågor om FaR i ert landsting? (n = 270) 70% 60% 50% 65% 63% 40% 34% 30% 20% 10% 4% 3% 0% Ja, inom landstinget Ja, på arbetsplatsen Ja, lokalt Vet ej Nej Läkemedelskommittéerna Läkemedelskommittéerna har en betydande roll i FaR -arbetet, och 13 av landstingen svarade att de har en sådan kommitté. Ett av svaren får belysa hur det kan se ut: Ja. Läkemedelskommittén har deltagit i utredningen som ligger till grund för den modell med friskvårdslots som utvecklats i landstinget. I läkemedelskommitténs uppdrag ingår att informera om icke-farmakologisk behandling och att verka för att fysisk aktivitet finns med i tex behandlingsrekommendationer och läkemedelslista. Läkemedelkommittén ska enligt beslut april 2008 verka för en tillförlitlig och rationell förskrivning av fysisk aktivitet på recept, FaR, avvägd mot farmakologiska behandlingsmetoder. Samarbete mellan aktörer Samordnarna för fysisk aktivitet på recept inom landstingen är en viktig länk, inte minst när det gäller samverkan med andra aktörer. För att metoden fysisk aktivitet på recept ska fungera behöver många olika aktörer samarbeta. En framgångsfaktor är att använda modeller där alla de inblandade aktörerna tydligt vet sin roll och sitt mandat, och att ha långsiktiga och tydliga mål för vad man vill uppnå gemensamt (se exempel bilaga 4, Roller i FaR-arbetet och exempel på samverkansavtal bilaga 5 och 6). Nedan listas ytterligare exempel på parter som har ingått samverkan kring fysisk aktivitet på recept:

N ATI ON ELL UTVÄ RDE RI NG AV REC EP TF Ö RSK R IVE N FYS ISK AK TIVITET 15 - Folkhälsoavdelningen, FoU-enheten, primärvården och Smålandsidrotten. - Primärvårdens divisionschef och chefsutvecklare och chef för Norrbottens Idrottsförbund. Elva landsting har skrivit avtal med distriktsidrottsförbund och ett landsting har ett muntligt avtal. I fem landsting finns dock inga avtal och för de övriga saknas uppgifter. Har i dagsläget inget samarbetsavtal, men de föreningar/aktörer som vi samarbetar med ska ha gått FaR ledarutbildning. Den ordnar vi tillsammans med SISU/smålandsidrotten. Här saknas möjligheter till aktivitet. Lokaler, spår, engagemang av frivilligorganisationer mm. Landstinget har personal anställd för att knyta dessa kontakter men har helt misslyckats lokalt. 83 procent av hälso- och vårdcentralernas respondenter anger att de har ett fungerande samarbete med lokala aktivitetsarrangörer såsom den lokala idrotten, gym och frivilligorganisationer. 11 procent av dem saknar dock olika aspekter av ett sådant samarbete, vilket visas i figur 3. Figur 3. Vad saknar ni i samarbetet med aktivitetsarrangörer? (n = 34) 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 35% Mer samverkan, tätare kontakt 32% Lågintensiva aktiviteter 29% 29% 29% Attraktiva och inspirerande aktiviteter för både män och kvinnor i alla åldrar Vetskap om aktivitetsutbudet Organiserad samordning av aktivitetsutbudet genom exempelvis en samordnare eller lots 26% 26% Organiserade hemsidor för det lokala aktivitetsutbudet Annat 12% Osäker i att sända patienter till aktör utanför hälso- och sjukvården Hälso- och vårdcentralernas strategier för fysisk aktivitet En fråga gällde om arbetet med att öka fysisk aktivitet i sjukdomspreventivt och behandlande syfte finns beskrivet i arbetsplatsens verksamhetsplan, och på den svarade 72 procent av representanterna för hälso- och vårdcentralerna ja, 13 procent svarade nej och 16 procent angav att de inte vet (n = 296). 68 procent svarade att de har arbetet med FaR beskrivet i sin verksamhetsplan, 16 procent svarade nej medan 16 procent inte visste om de har det (n = 270). Det finns ett antal sätt att arbeta med metoden, och vård/hälsocentralerna fick ange vilka metoder de använder på sin arbetsplats för att öka patienternas fysiska aktivitet. Resultatet visas i tabell 1. De flesta, 87 procent, arbetar med fysisk aktivitet på recept och 63 procent ger en kort rådgivning om fysisk aktivitet. 41 procent erbjuder en kort rådgivning om fysisk aktivitet med särskild uppföljning (via telefon, brev eller extra återbesök), och endast 2 procent använder inget av de angivna alternativen.

N ATI ON ELL UTVÄ RDE RI NG AV REC EP TF Ö RSK R IVE N FYS ISK AK TIVITET 16 Tabell 1. Vilka metoder använder ni på er arbetsplats gentemot patienter för att öka fysisk aktivitet (FA) i sjukdomsprevention och behandlande syfte? (n = 296) Metod Andel (%) 1 Fysisk aktivitet på recept (FaR ) 87 2 Kort rådgivning om (FA) 63 3 Fysisk träning inom hälso- och sjukvårdens ram, individuellt eller i grupp 48 4 Kort rådgivning om FA med särskild uppföljning (telefon, brev, extra återbesök) 41 5 Kort rådgivning om FA med tillägg av motionsdagbok, stegräknare m.m. 26 6 Rådgivning med utnyttjande av teoribaserade beteendemedicinska metoder om FA 19 7 Annat alternativ 10 8 Inga 2 Mätbara mål En annan fråga gällde mätbara mål kring arbetet med FaR. 55 procent har sådana medan 35 procent inte har det och 10 procent inte vet (n = 270). I figur 4 visas vilka dessa mätbara mål är och hur stor andel av vård/hälsocentralernas respondenter som använder dem. Figur 4. Fördelning av mätbara mål bland verksamheter (%) (n = 121) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 93% Antal recept/år Öka medvetenheten om fysisk aktivitet hos alla 53% 50% Ökad fysisk aktivitet hos patienterna 32% 31% 31% 28% 22% 21% 16% Ökad följsamhet hos patienterna Minskade besvär till följd av fysisk inaktivitet All personal skall förskriva FaR Förändra förhållningssättet hos hälso- och sjukvårdspersonalen Minska ohälsotal avseende specifika folksjukdomar Underlätta att arbeta hälsofrämjande och förebyggande Förbättra samverkan mellan sjukvården och idrott- och frisk... Annat 2% Här nedan nämns några exempel på hur hälso- och vårdcentralerna beskriver sina mål i arbetet med fysisk aktivitet på recept. Vi mäter antal recept och vilka som skrivit recept. Kontrollerar vilka som kommer till koordinator och hur många som går till våra föreningar. Målet är att varje läkare ska beakta alternativet fysisk aktivitet som enda åtgärd alternativt som komplement vid val av behandling.

N ATI ON ELL UTVÄ RDE RI NG AV REC EP TF Ö RSK R IVE N FYS ISK AK TIVITET 17 Vi har ett arbete med hälsofrämjande vårdcentral och preventionssköterska. Målen att utvidga hälsofrämjande åtgärder i samhället även i samarbete med kommunen med en friskvårdcentral som bedrivs både av landstinget och kommunen för att öka effekten. Målet finns att vi ska bli bättre på att använda oss av FaR och vi har haft utbildningsinsatser i våras. Vi har ännu inte så stor erfarenhet av detta men jobbar för att det ska bli bättre. Just nu har vi bara målet att antal recept skall öka och mäter antal/år, utbildningar i receptförskrivande samt metoden är planerad till hösten 2009. Andra metoder för främjande av fysisk aktivitet Arbetet med fysisk aktivitet på recept pågår inom landstingen, men det finns också andra metoder som främjar fysisk aktivitet. Respondenterna för landstingen fick redogöra för det arbetet, och några av deras kommentarer citeras här: Inom folkhälsoarbetet finns många aktiviteter som har som syfte att öka den fysiska aktiviteten. T ex samarbete med skolor för att erbjuda barn och ungdomar att komma ut i naturen och vandra på vandringslederna. I samband med hälsosamtal både inom hälso- och sjukvården och skolan tillfrågas våra medborgare om sina motionsvanor. I samband med dessa samtal ges vägledning och rekommendationer som är individanpassade. Det pågår en lokal och regional samverkan mellan olika aktörer för att skapa stödjande miljöer som stimulerar till ökad fysisk aktivitet för alla. Finns ej, förutom att de som ännu ej köpt konceptet FaR ändå enligt egen utsago muntligt rekommenderar fysisk aktivitet. Där har vi ingen statistik. Framgångar och hinder i FaR -arbetet FaR -samordnarna i landstingen fick även frågor om vilka framgångsfaktorer och hinder de såg i arbetet med fysisk aktivitet på recept. Alla deltagande landsting lämnade exempel på framgångsfaktorer, och ett urval visas här nedan: Samarbetet mellan Landstingets folkhälsoavdelning (där samordnaren för FaR är anställd) och ansvarige för FaR inom primärvårdens FoU-enhet är god. Det är en styrka att koppla arbetet med FaR till FoU-enheten. (Folkhälsoavdelningen och FoU-enheten samarbetar även inom andra hälsofrämjande- och förebyggande arbeten/områden.) En viktig del är att så gott som alla vårdcentraler i länet har en FaR -samordnare, som är verksamhetsnära och har egna patienter. Vi har ett länsnätverk där samordnarna träffas minst en gång per termin för att utbyta erfarenheter, sprida goda exempel och ta del av information. Vi har ett mycket bra samarbete med Jämtland-Härjedalens Idrottsförbund. Från starten har FaR haft bra förankring uppåt mot politiker och beslutsfattare. Tydliga mål för FaR i landstingsplanen. Bra samarbete med föreningar och aktörer finns. Mycket bra utbud att hänvisa till. Bra samarbete med Idrottsförbunden. Bra att vi haft samordnare så att det aldrig har svalnat utan sakta stegras intresse även om det går sakta. Stöd i dokument och ledning med ordinarie verksamhet. Strukturerat arbetssätt med central samverkan och lokal förankring.

N ATI ON ELL UTVÄ RDE RI NG AV REC EP TF Ö RSK R IVE N FYS ISK AK TIVITET 18 Politiska incitament i kombination med lokala eldsjälar. Arbetet med fysisk aktivitet på recept flyter dock inte alltid problemfritt, utan på många håll i landet ser man hinder på vägen: Vårdpersonal är tröga i att börja använda metoden. Krångligt att få till det med receptblankett, det upplevs som stökigt att hitta den i journalen. Att få till det med uppföljningsrutiner. Läkare anser sig inte ha möjlighet att följa upp. De vill ha kringpersonal. I dagsläget har vi inte fått till det. Varje HC måste hitta sin egen lösning. Sjukgymnaster och DSK är bättre på att följa upp sina receptpatienter. Svårt att nå ut i så stort län, komplext med så många olika aktörer, varav många privata vårdgivare. Nya avtal för husläkare Vårdval upplevs som svårt att arbeta förebyggande och med tid till motiverande samtal. [ ] Receptet skulle behöva integreras bättre i journalsystemen. Ännu inte genomslag för attityd- och beteendeförändring bland all vårdpersonal att arbeta med livsstilförändring tillsammans med eller i stället för mediciner. Arbetet med levnadsvanor har generellt låg status. Förändringsarbete inom hälso- och sjukvården tar lång tid. Saknar journalsystem där levnadsvanor är integrerat. Läkarna är svåra att nå och motivera samt få dem att förskriva recept på fysisk aktivitet. De som redan är fysiskt aktiva och har ett intresse för frågan är oftast med på tåget. Den sista frågan som redovisas under denna rubrik gäller vilket journalsystem som vårdcentralerna och hälsocentralerna använder samt om FaR är integrerat i det. Svaren från båda undersökningarna visar att Profdoc och Cosmic dominerar, och 19 landsting har FaR integrerat med patientjournalerna. Fysisk aktivitet på recept 87 procent av vård- och hälsocentralerna i enkätundersökningen använder metoden fysisk aktivitet på recept (tabell 1), men enkäten visar också att det finns andra sätt att arbeta med fysisk aktivitet. Några exempel på det ses i följande citat: Vi arbetar på ett friskvårdsföretag där vi hela tiden sysslar med beteendeförändring att få individen att träna, äta rätt, lägger upp individuella träningsprogram med träning individuella eller i grupp på land och i vatten. Många av patienterna jag arbetar med är redan medvetna om vikten av att träna och tränar redan. Andra patienter har så pass dålig motivation till träning att jag behöver hålla lite närmare koll på dem än att lämna ut recept. Hos oss finns det dessutom möjlighet att efter färdig rehabilitering köpa träningskort till vårt gym. Men jag pratar med mina patienter om vikten av att röra på sig och vinsterna med detta både fysiska och psykiska. Motiverande samtal samt uppföljning per telefon av givna råd och rekommendationer. Hänvisning till sjukgymnast på FaR-tid. Anledningen till att FaR ej används beror på ovana samt recept används av oss doktorer till mediciner som är så pass "farliga" att patienten ej själv bör dosera dem och ffa ej över dosera. Att skriva Recept på motion blir således lite "fånigt" eftersom alla ju kan motionera hur mycket dom vill. Råd ang. motion till pat ingår dock i varje konsultation där orsaken till pats sjd synes vara brist på motion, t.ex. högt blodtryck eller KOL osv.

N ATI ON ELL UTVÄ RDE RI NG AV REC EP TF Ö RSK R IVE N FYS ISK AK TIVITET 19 81 av enkätens respondenter anger att de inte använder metoden FaR till samtliga delar, exempelvis att man p.g.a. tidsbrist inte följer upp recept, inte dokumenterar ordination av FaR i patientjournalen eller skriver ut receptet utan att först prata om beteendeförändrande pedagogik. Någon menar att det är svårt att få med sig läkarna på konceptet, att all personal inte har utbildning i motiverande samtal och att man inte riktigt har kommit igång med rutinerna. Åtta landsting har system för att följa upp sina patienter och hur många som följer sina recept på fysisk aktivitet. Sex landsting hade det inte fullt utbyggt 2008 och resterande har inget sådant system eller svarade inte på frågan. Kronoberg har en länsövergripande organisation för FaR där man följer patienterna under ett år och samlar in data via en hälsoenkät. På detta sätt kan man följa både individer och grupper. Olika typer av enkäter riktade till FaR -patienter, förskrivare och aktivitetsarrangörer finns i tio landsting. Det vanligaste är enkäter till patienterna för att följa upp den ordinerade fysiska aktiviteten. Några landsting har enkäter som ger information om hälso- och vårdcentralernas FaR -arbete (se exempel i bilaga 7) och ett fåtal har enkäter som ger svar på frågor om utbildningsinsatser till förskrivarna. Två landsting skickar ut enkäter till sina aktivitetsarrangörer. Sexton av landstingen får data om förskrivarfrekvensen från sina enkäter och databaser. Två landsting använder dem för att få uppgifter om patienternas upplevda hälsa före och efter FaR samt om patientens följsamhet och upplevelse av metoden som behandling. Ett landsting får in data om antalet recept, patienternas ålder och kön samt vem som förskrivit FaR och vilken enhet. Ett annat landsting har också dessa data tillsammans med orsaken till ordinationen och den förskrivna aktiviteten. En respondent lämnade följande kommentar: primärvården registrerar antalet FaR-förskrivningar och följsamhet per vårdcentral. Avtalsparten ställer bl.a. frågor om egenupplevd hälsa och tillfredsställelse med aktiviteten till patienten/deltagaren. För närvarande finns inget nationellt enhetligt receptunderlag för FaR men som en respondent från primärvården påpekar ser man fram emot att Hälso- och sjukvårdens nationella nätverk för FaR ska utveckla ett sådant. Arbetet startade 2009 och det ser ut att blir ett elektroniskt journalunderlag för förskrivare vid ordination av fysisk aktivitet på recept som ska kunna användas av alla förskrivare via Internet. I dag används många olika typer av recept (se figur 5), bl.a. den vanliga gula pappersblanketten och egentillverkade blanketter. Vissa landsting har egna lösningar integrerade i journalsystemet och det finns även färdiga lösningar för FaR -recept i t.ex. journalsystemet Cosmic som en del använder inom primärvården. Ett par citat får åskådliggöra förfarandet: Eftersom de vanliga recepten ligger i läkemedelsmodulen fullt läsbar för läkaren så använder vissa av våra läkare samma receptblankett fast de i stället för läkemedel då skriver FaR. Därefter kan de ju följa upp receptet vid efterföljande kontroller tillsammans med övriga vanliga recept. [ ] original recept för FaR finns i integrerat i vårt journalsystem

N ATI ON ELL UTVÄ RDE RI NG AV REC EP TF Ö RSK R IVE N FYS ISK AK TIVITET 20 Figur 5. Typ av receptblankett som används bland respondenter i primärvården (n = 197) 60% 54% 50% 40% 34% 30% 20% 10% 9% 3% 0% Egentillverkad blankett integrerad i journalsystem Gula pappersblanketten Annan Egentillverkad papperblankett Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (FYSS) Den som ordinerar fysisk aktivitet på recept kan ha stor användning av skriften FYSS (Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling). Skriften redogör för ett trettiotal sjukdomstillstånd där fysisk aktivitet kan vara en behandling eller ett komplement till någon annan behandling. 70 procent av vård/hälsocentralerna säger att de använder FYSS medan 19 procent inte gör det. Resterande respondenter vet inte (n = 270). De som inte använder FYSS angav en eller flera anledningar till det enligt figur 6. Se mer om FYSS i rapporten Uppdrag att sprida skriften FYSS från Statens folkhälsoinstitut. Figur 6. Olika anledningar till att inte använda FYSS bland primärvårdscentraler (n = 52) 60% 50% 50% 40% 30% 20% 10% 27% 27% 27% 21% 0% Tidsbrist Lågprioriterat Informationen i FYSS är svår att använda i praktisk vardag Annat Kunskapsbrist Hälften av dem som inte använder skriften anger tidsbrist som skäl, och 27 procent menar att den är lågprioriterad. Vidare anser 27 procent att informationen i FYSS är svår att använda i praktisk vardag och samma andel svarade annat. Kunskapsbrist anges som skäl av 21 procent.

N ATI ON ELL UTVÄ RDE RI NG AV REC EP TF Ö RSK R IVE N FYS ISK AK TIVITET 21 Förskrivning av fysisk aktivitet Frågor om förskrivning av FaR förekommer i båda undersökningarna. Landstingen fick frågan om hur många hälso- och vårdcentraler som förskrev recept på fysisk aktivitet 2007 och hur många recept som skrevs ut totalt i landstinget. Enligt de siffror vi fått skrevs det totalt ut ca 17 000 recept på fysisk aktivitet, och Västra Götaland bidrog med ca 5 200 av dem, se tabell 2. Tabellen inkluderar även de uppdateringar som lämnades med statistik för år 2009. Frågan om antal förskrivna FaR gick också ut till respondenterna vid VC och HC, och där svarade 70 procent att de på sin arbetsplats skriver ut 1 9 FaR per månad. I förskrivningsarbetet ingår ett antal moment som beskrivs i figur 7. Primärvården har angett sex moment som de använder: remitteringsförfarande till frivilligorganisation, användning av FYSS, detaljerad beskrivning hur recept hanteras då detta förskrivits, inkoppling av samordnare eller liknande profession, återbesök och skriftlig instruktion om patientmötet. Tabell 2. Antalet och andelen (%) förskrivande hälso- och vårdcentraler (HC och VC) 2007 och 2009 fördelat på landsting, samt antalet FaR utskrivna under 2007 och 2009. Landsting 2007 % FaR 2009 % FaR Blekinge Offentlig vård 100 403* Dalarna Gotland 100 80 Gävleborg 26 av 34 HC 76 1 000 Alla inom primärvården 100 2 100 Halland 65 av 67 HC 1 276 Jämtland 13 av 26 HC 50 281 24 av 26 HC 96 310 Jönköping 23 av 34 VC 68 450 Alla inom primärvården 100 1 561 Kalmar 10 av 25 VC 40 320 27 HC 100 900 Kronoberg 31 av 31 VC 100 1 317 Norrbotten 12 VC 36 240 12 (25) av 33 VC (Skriver FaR 36 (75) sporadiskt) Skåne FaR finns på Har introducerats på alla VC (ej alla offentliga VC (inga siffror) siffror) Stockholm 40 1 000 3 700** Sörmland Ca 15 av 23 VC 65 458 Uppsala 28 av 29 VC 97 750 Värmland 30 av 32 VC 95 703 31 av 32 VC 97 1 930 Västerbotten Västernorrland Har inte tillförlitlig statistik Inga tillförlitliga uppgifter 1 000 1 000 Västmanland 4 av 19 VC 40 100 Västra 5 195 Götaland Örebro 28 av 29 VC 97 735 28 av 29 VC 97 1 399 Östergötland 41 av 42 VC 98 3 033 Samtliga HC och VC 100 2 882 S:a # * Statistik från tre VC. ** Gäller 2008: Primärvård (VC, sjukgymnaster, psykiatri). # Antalet FaR 2007 var 17 024.

N ATI ON ELL UTVÄ RDE RI NG AV REC EP TF Ö RSK R IVE N FYS ISK AK TIVITET 22 Figur 7. Vilka av nedanstående moment ingår i rutiner vid förskrivning av FaR på er arbetsplats? (n = 270) 60% 56% 52% 51% 51% 51% 48% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Remitteringsförfarandet till frivilligorganisation Användning av FYSS Detaljerad beskrivning hur receptet hanteras d... Inkoppling av samordnare eller liknande proffe... Återbesök Skriftlig instruktion om patientmötet 11% 5% Annat Vet ej Förskrivande yrkesgrupper Det är många yrkesgrupper som får skriva ut recept på fysisk aktivitet, men regeln är att det ska vara legitimerad vårdpersonal. Figur 8 visar ett antal yrkesgrupper som får förskriva FaR på sin arbetsplats vid en VC eller HC. Figur 8. Genomsnittligt antal per yrkesgrupp och arbetsplats som får förskriva FaR (n = 270) 7 6 6,4 6 5 4 4 3,6 3 2 1 2 1,9 1,6 1,5 1,5 1,2 0 Läkare Distriktssköterska Sjukgymnast Sjuksköterska Barnmorska Annan yrkesgrupp Kurator Psykolog Dietist Psykoterapeut Det är mest läkare och distriktssköterskor som får skriva ut recept, följt av sjukgymnaster och sjuksköterskor. Här ses också yrkesgruppen kurator som inte är en legitimerad grupp men som i vissa fall får skriva ut recept. Primärvården fick svara på om kuratorer får skriva ut FaR eller inte, och 28 av 235 respondenter ansåg att kuratorer kan skriva ut recept om de har blivit delegerade den uppgiften. Ett antal citat får spegla de olika uppfattningarna:

N ATI ON ELL UTVÄ RDE RI NG AV REC EP TF Ö RSK R IVE N FYS ISK AK TIVITET 23 Ett lokalt beslut är taget att även dessa personer får skriva recept. Hon förskriver inte, utan uppmuntrar till motion alternativt hänvisar till sjukgymnasternas FaR-tid. Alla kan skriva recept om dom har fått utbildning. Varje vårdcentral tar egna beslut om yrkesgrupper som inte är legitimerade. Vet ej om hon förskriver eller om hon enbart vidarerapporterar till sjukgymnast som förskriver. Har inte tänkt på frågan, och ser det inte som ett problem. Kuratorn har delegation på att skriva recept från leg sjukgymnast Viktigt att kuratorerna skriver FAR-recept. Samarbete med sjukgymnast sker. Vår kurator ber någon annan personal förskriva receptet. Svaren från landstingens representanter visar att vissa landsting delegerar uppgiften från t.ex. verksamhetschefer till icke legitimerad personal. I elva landsting anger man att förskrivarna får utbildning i fysisk aktivitet på recept. För att förskrivarna ska kunna göra ett bra och effektivt arbete behöver de också stöd av olika slag, varav FYSS är en viktig del. Bland landstingen finns också stöd av andra slag som är avgörande för arbetet. Nästan alla landsting har FaR -samordnare som bidrar på olika sätt, t.ex. genom att besöka vårdenheter för att ha en dialog om hälsofrämjande arbete kring fysisk aktivitet. De håller även nätverksträffar med lokala samordnare på VC för att erbjuda stöd och information samt underlätta kommunikation och erfarenhetsutbyte mellan olika aktörer. Den lokala samordnaren fungerar som FaR -stöd för alla på sin arbetsplats. Landstingens egna intranät har dessutom ett IT-stöd avsett för förskrivarna, och där kan de ta del av mallar, lathundar och andra verktyg som underlättar arbetet. Dessutom ordnar samordnarna regelbundna inspirationsseminarier, och i samband med utbildningen om FaR marknadsförs det stöd som finns inom landstinget. Ett par citat visar att det finns ytterligare tillvägagångssätt: information erbjuds på arbetsplatsträffar, andra personalmöten eller internutbildning. Nyhetsbrev, ca en gång i månaden. Information via Uppdragsguiden beställarnas info till vårdenheter. Arbete har påbörjats med att få in FYSS och FaR i webbaserat stöd för primärvården samverkansträffar mellan representanter för FaR-föreningar och hälsocentraler regelbundet en gång/termin, besök på HC-möten eller arbetsplatsträffar för läkare, distriktssköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut etc. var för sig. Utbildningsinsatser På många håll i landet ordnar landstingen utbildningar i FaR, MI (motiverande samtal) och användandet av FYSS. Bland respondenterna i primärvården säger 63 procent att personalen har erbjudits utbildning för arbetet med fysisk aktivitet på recept (figur 9), men 10 procent menar att de inte fått det erbjudandet.

N ATI ON ELL UTVÄ RDE RI NG AV REC EP TF Ö RSK R IVE N FYS ISK AK TIVITET 24 Figur 9. Erbjuds utbildningsinsatser för arbete med FaR till alla på er arbetsplats? (n = 270) 70% 60% 63% 50% 40% 30% 24% 20% 10% 0% Ja Enbart till nyckelpersoner 11% Nej 2% Vet ej Enkätundersökningen visar att utbildningarna är olika långa, och av figur 10 framgår att den vanligaste utbildningslängden för MI är två dagar. För FaR är det en halv dag liksom för FYSS. Samordnarna i landstingen svarade även på frågor om utbildningar för den legitimerade personalen och om kostnader, organisation och vem som arrangerar dem (se tabell 3). Av de 17 landsting som svarade på dessa frågor ordnar 16 utbildningar i FaR, FYSS och i vissa fall MI för denna grupp. I några fall redogör respondenterna för reella kostnader (se tabell 3 nästa sida), och den allmänna bilden är att utbildning för personalen bekostas via olika projekt eller från den ordinarie verksamheten. Figur 10. Utbildningsinsats och vanligaste utbildningslängd för personal inom primärvården (n = 234) 50% 45% 43% 43% 40% 35% 30% 25% 20% 19% 21% 26% 15% 10% 10% 5% 0% Motiverande samtal 2 dagar Motiverande samtal 1 dag FaR metoden ½ dag FaR metoden 1 dag FYSS evidens ½ dag FYSS evidens 1 dag

N ATI ON ELL UTVÄ RDE RI NG AV REC EP TF Ö RSK R IVE N FYS ISK AK TIVITET 25 Tabell 3. Arrangeras utbildningar för legitimerad personal? Kostnader? Hur är de organiserade? Vem arrangerar dem? Landsting Utbildning/kostnader Hur är de Blekinge Dalarna Nej, inga utbildningar i nuläget. organiserade? Vem arrangerar dem? Gotland Ja. Information/utbildning om FaR och FYSS till alla berörda verksamheter oavsett tidig. kunskaper. Gävleborg Halland Jämtland Jönköping Kalmar Ja. Gratis för primärvårdens deltagare. Ja. De enheter inom specialistvården som efterfrågar FaR får utbildning och det kostar dem inget. Ja. Inga kostnader för personalen. Bekostas av Folkhälsoavd. och FoU-enheten. Ja. Kostnaderna tas i ordinarie verksamhetsbudget. Systematiskt har utbildningar erbjudits sedan 2002. År 2009 har alla HC i länet fått utbildning. Utbildningen har varit 4 timmar. Förskrivare deltar hela passet och övrig personal deltar på 1 timmas intro i vad FaR är. Resterande tid läggs på FYSS, FaR i journalsystemet, MI. Legitimerad vårdpersonal i länet erbjuds (med start 2004) en ½ dag utb. i FaR och FYSS. Vid två av tre sjukvårdsområden har AT-läkare genomgått utbildningen. Kronoberg Ja. Ca 50 000 kr. Tillsammans med läkemedelskommittén, 1 dag med två tillfällen. Norrbotten Ja. FaR projektet. Utb. för alla förskrivare. 3-dagars utb. för VC FaR -samordnare omfattar 1 dag om FaR. Skåne Ja. Vet ej. Hittills på olika sätt inom olika förvaltningar. Stockholm Ja. Tvådagarskurser för 2 000 kr. Sörmland Uppsala Ja. Ingår i FaR - projekten. I fyra block: Evidens för fysisk aktivitet som behandling. Metoden FaR teori och praktik. MI och beteendeförändring. FaR -samordnare ansvarar. MI-utb. har genomförts tillsammans med projekt inom FINSAM. Folkhälsoenheten, primärvården. Landstingets FaR - samordnare ofta i samarbete med Jämtland-Härjedalens Idrottsförbunds FaR - samordnare. Landstingets Folkhälsoavdelning tillsammans med primärvårdens FoUenhet. FHC arrangerar insatserna. Läkemedelskommittén FaR -projektet Respektive FaR - samordnare efter behov. Cefam via implement. uppdraget. Även skräddarsydda kurser ½ dag el. en dag, på större enheter. FaR -samordnare i samv. med aktuell chef.

N ATI ON ELL UTVÄ RDE RI NG AV REC EP TF Ö RSK R IVE N FYS ISK AK TIVITET 26 Värmland Ja. Arbetstid för respektive samordnare. Västerbotten Ja. Kostnadsfritt. Utbildningen i två steg, Steg 1: till samtliga på arbetsplatsen i samband med en arbetsplatsträff. Innehåller bl.a. uppdrag i verksamhetsplan, presentation om FaR, att förskriva FaR, vilka diagnoser. Steg 2: till förskrivare, genomgång av arbetsmanualen för FaR. Innehåll bl.a. fakta kring FaR, flödesschema, förskrivn.processen, MI, Borg-skalan, praktisk övning skriva recept och aktiv.katalog som tagits fram av Västerbottens idrottsförbund. Västernorrland Västmanland Västra Götaland Örebro Ja. Ingår i ordinarie verksamhet. Ja. Halvdag om FYSS. ca 8 000 kr, inklusive boken FYSS till deltagarna; Heldag i MI: ca 20 000 kr. Ja. För primärvården har det finansierats via särskilda folkhälsomedel. På övriga kliniker med stöd från samhällsmedicinska enheten och egna medel Ingår i ordinarie verksamhet. Seminarier. ½ dag om FYSS och om FaR + en introdag i MI. Kompletterande seminarium anordnas. Till största del organiseras de inom resp. förvaltning. Primärvård, slutenvård, psykiatrin. Östergötland Ja. Inom ramen för kompetensutveckling inom LiÖ av befintliga utbildningsanordnare. FaR - samordningsgrupp arrangerar info och utbildning vid behov. Hälsoutvecklarna FoUU-staben, Västerbottens läns landsting. Fr. år 2010 landstingsstaben hälso- och sjukvård. Inom slutna vården arr. sjukgymn.utbildning. De arrangeras av landstinget genom samordnaren. Respektive förvaltning i samarbete med samhällsmedicinska enheten och Folkhälsoenheten vid Örebro läns Idrottsförbund. T.ex. Allmänmedicinskt utbildningscentrum och Resurscentrum. Källa: Frågeformulär. Utbildningarna organiseras och arrangeras på olika sätt i landstingen. Exempelvis har Gävleborgs landsting erbjudit utbildningar sedan 2002 arrangerade av Folkhälsoenheten och primärvården, medan Norrbottens landsting erbjuder utbildning för alla förskrivare och en tredagars utbildning för vård/hälsocentralernas FaR -samordnare. Utbildningarna

N ATI ON ELL UTVÄ RDE RI NG AV REC EP TF Ö RSK R IVE N FYS ISK AK TIVITET 27 arrangeras av FaR -projektet. I Västmanlands landsting organiseras en halvdag om FYSS och FaR samt en introduktionsdag om MI. Dessutom kan ett kompletterande seminarium anordnas vid behov. Landstinget arrangerar utbildningarna genom samordnaren. FaR för specifika grupper Landstingens respondenter fick svara på om FaR också används för grupper såsom barn och ungdomar eller grupper uppdelade på kön, ålder och/eller sjukdom. 12 av 19 landsting svarade att de inte har någon sådan verksamhet för barn medan de övriga hade verksamhet i mindre omfattning år 2008. Undantagen är Västernorrlands, Östergötlands och Kronobergs landsting. I Västernorrland skriver skolsköterskorna ut FaR och vissa vård/hälsocentraler skriver också ut FaR via barnavårdscentralen. Under 2010 påbörjar Kronoberg ett projekt där man erbjuder FaR till barn med övervikt eller till barn som inte ägnar sig åt någon fysisk aktivitet i 60 minuter per dag. I nuläget är det oklart vilken av grupperna som projektet ska handla om. Östergötlands landsting startade hösten 2009 ett pilotprojekt i tre kommuner där inaktiva barn och ungdomar 6 19 år får fysisk aktivitet på recept (se bilaga 8 Rörelserecept 7 19 år ). Mer om detta pilotprojekt under rubriken Goda exempel. När det gäller grupper fördelat på kön, ålder och/eller sjukdom är det ungefär hälften av alla landsting som inte har någon verksamhet riktad till dessa. Några citat får belysa läget: i stort [har vi inte denna typ av verksamhet] då vi har ansett att intensiteten och utbudet är avgörande för aktiviteten och inte diagnosen eller könet. Dock har ett invandrartätt bostadsområde tidigare haft en särskild aktivitetsgrupp vänd till enbart kvinnor. FaR används som ett generellt verktyg i det hälsofrämjande arbetet, vid primärprevention samt mot olika diagnosgrupper. Till exempel kan en vårdcentral, för att komma igång med förskrivningen, starta med att förskriva recept på fysisk aktivitet till en viss patientgrupp/diagnos men även också åldersindelat. På ett av våra sjukhus pågår ett utvecklingsarbete inom en avdelning, kardiolog/hjärtmottagning. Syftet med detta utvecklingsarbete är att föreslå en modell/struktur för hur arbetet med FaR inom slutenvården kan organiseras. Inom några enheter finns s k FaR-grupper för överviktiga, diabetiker, hjärtinfarktpatienter eller psykiskt sjuka. Gruppen får prova på olika fysiska aktiviteter. Personalen inom landstinget följer rekommendationerna från FYSS. Motiverande samtal och FaR Motiverande samtal är en metod som används inom hälso- och sjukvården för att stimulera patienterna att förändra sina riskfyllda levnadsvanor gällande kost, tobak, alkohol och fysisk inaktivitet. Frågeformuläret till landstingen innehöll frågan om det finns ett integrerat arbete med motiverande samtal och FaR i landstinget. 19 landsting svarade på frågan och 16 angav att de har ett sådant arbete. Några citat får beskriva läget: Vi använder motiverande samtal (MI) vid förskrivningen av FaR. Sjukgymnasterna genomför de motiverande samtalen.

N ATI ON ELL UTVÄ RDE RI NG AV REC EP TF Ö RSK R IVE N FYS ISK AK TIVITET 28 Utbildningen har beskrivits som ett paket med basfakta kring fysisk aktivitet och kost samt en grundutbildning i MI motsvarande två halvdagar. Alla vi som arbetar med FaR använder motiverade samtal och under hösten 2010 kommer vi att gå en utbildning i ACT [Acceptance and Commitment Therapy]som är ett bra komplement när motiverande samtal inte hjälper. Goda exempel Arbetet med FaR pågår i landstingen och en del har nått längre än andra. I detta avsnitt beskrivs några exempel på modeller för FaR -arbetet från Skåne, Östergötland och Värmland. Först ut kommer Skåne som har tydliga riktlinjer hur arbetet ska ske och vilka funktioner som ska ingå i modellen (för en utförlig beskrivning, se bilaga 9 Regionala riktlinjer för FaR ). Recepten skrivs ut av legitimerad personal som har relevant utbildning för uppgiften. Personalen ska utgå från FYSS när de ordinerar fysisk aktivitet, och det är patientens diagnos och förutsättningar som ska ligga till grund för den fysisk aktivitet som ordineras. Samtal om beteendeförändring ingår. I Skåne har man en FaR -funktion som är slussen mellan hälso- och sjukvården och friskvården. Denna funktion ska finnas inom varje förvaltning och hälsovalsenhet, och sköts av legitimerad sjukvårdspersonal som har kunskap om MI, fysisk aktivitet och om FYSS samt om det lokala aktivitetsutbudet. Syftet med FaR -funktionen är att stötta patienter med fysisk aktivitet på recept att bli mer fysiskt aktiva på sina egna villkor. Här följer man även upp den valda aktiviteten och i vilken utsträckning patienten följer sitt recept. Patienten kan enligt riktlinjerna välja att gå direkt till friskvården eller egen aktivitet utan att gå till FaR -funktionen först. Sjukvården ska ha ett etablerat samarbete med friskvården och föreningslivet som tar emot FaR -patienterna. Aktivitetsledarna i friskvården ska helst ha genomgått Skåneidrottens FaR -ledarutbildning. Landstinget i Östergötland har en modell (se figur 11) som används i arbetet med fysisk aktivitet på recept för vuxna. Modellen används nu också för FaR till barn och ungdomar i åldern 6 19 år i ett pilotprojekt som startade hösten 2009 i kommunerna Linköping, Vadstena och Åtvidaberg. Kommunerna samverkar med landstinget, Östergötlands idrottsförbund och Hälsouniversitetet i Linköping. Projektet går ut på att legitimerad sjukvårdspersonal i primärvården, skolhälsovården, ungdomsmottagningen och barn- och ungdomskliniken skriver ut recept på fysisk aktivitet (se bilaga 8 Rörelserecept 7 19 år ) till inaktiva barn och ungdomar med eventuella hälsoproblem. Recepten gäller antingen en egen aktivitet eller en gruppaktivitet hos någon extern aktivitetsarrangör.

N ATI ON ELL UTVÄ RDE RI NG AV REC EP TF Ö RSK R IVE N FYS ISK AK TIVITET 29 Figur 11. Östgötamodellen för FaR -arbetet Värmland införde fysisk aktivitet på recept 2005 och enligt denna modell (figur 12) skrivs recepten ut till personer över 18 år. Modellen innefattar många aktörer såsom Friskvården i Värmland, idrottsrörelsen, patientföreningar samt kommunala och privata friskvårdsaktörer (Värmlandsmodellen, 2010). Figur 12. Modell för fysisk aktivitet på recept i Värmland Källa: http://www.liv.se/sidkat/4894/fysisk_aktivitet_pa_recept.pdf