Penicillinallergi hos barn; Hur gör vi i verkligheten? Sachsska Barn och Ungdomssjukhuset SÖDERSJUKHUSET Per Thunqvist Barnallergolog Remiss från VC: ELIN 5 år. Penicillinallergi? Bakggrund - Vid 1,5 år ålder få2 Kåvepenin för o9t (första gången) - e@er 1-2 (man minns inte rik9gt) dygn få2 utslag som bedömdes klia något, kräktes några gånger - åkte 9ll närakutmo2agning som gav Tavegyl och Betapred - sedan dess aldrig få2 an9bio9ka - ha@ infek9onsutlöst astma (nu obehandlad) - man misstänker a2 hon inte tål mjölk och ger inte ren mjölk men aldrig testad. Handläggning??? Fick på mo*agningen po Kåvepenin 25mg/kg i engångsdos, observerades 1 7mme och telefonuppföljning nästa dag utan anmärkning. Fick besked om a* penicillin kan ges i fram7den men a* lindriga hudreak7oner inte är uteslutna. Remiss barnakuten: Elias 13 år. Penicillinallergi? Bakgrund - Tidigare frisk. Ingen känd allergi. Få2 PCV 9digare utan reak9oner (flera gånger, senast 6 månader 9digare). - Fick några månader 9digare Kåvepenin + paracetamol mot halsinfek9on med feber och huvudvärk (strep- A nega9v) samt hosta - Cirka 15 minuter e@er intag av Kåvepenin + Pamol samt cheescake uppvisat kliande utslag på hals och bål. Lite ögonkåda, svimfärdig, hosta. - Uppsökt vuxenakutmo2agning: Vitalparametrar normal, rodnad på bålen. Ingen andningspåverkan. Behandlades med adrenalin + po steroider. - Skickades 9ll barnakuten med helt normalt status. Observerades 8 9mmar utan symtom. - Remiss 9ll allergimo2agningen och kommer 3 månader senare. Handläggning? 1
Besök 1: - Utvidgad anamnes - Specifik IgE PCV 0,4 ke/l, PCG < 0,1 ke/l (2 månader e@er reak9on) - beslut om po provika9on (engångsdos) Besök 2: - Po Kåvenpenin 25 mg/kg ges - E@er ca 20 minuter debut av ur9karia, halsklåda, flush, uppfa2ar ini9alt inga andningsbesvär men senare lite tungt och bedöms senare hyperven9lera och bli kra@igt ångestladdad. - Akutbehandling inom 5 minuter från symtomstart: adrenalin (flera doser), inhala9on beta2- agonist, po Betapred + an9histamin samt iv vätska. - förbä2ras och observeras i ca 8 9mmar - IgE PCV/PCG tas om < 0,1, S- tryptas 5,3 mikrogram/l (ref < 11,4) - Bedömdes som anafylaxi grad 1-2 och samt penicillinallergisk Uppföljning planerad: - CD- sens (basofil s9muleringsstest)? DAP- test? - övriga betalaktaman9bio9ka? - paracetamol (behöver man testa de2a?) Hade vi kunnat förutsäga reak9onen? Skulle utredningen gjorts annorlunda? Fak9sk utredning. Noggrann anamnes (förhoppningsvis) Ingen utredning kan o@a bli beslutet Överväga IgE Enstaka fall hudtest (pc) Po provoka9on 2
Anamnes Tids rela9oner (omedelbart, dygn etc) Tidigare exponeringar (kan ske under första, kan ske e@er flera.) Administra9onssä2 (ökad risk pareneteralt) Flera läkemedel sam9digt (vilket läkemedel är mest misstänkt?) interak9oner KlassifikaLon med utgångspunkt från överkänslighetsreaklons Ldsförlopp ReakLonstyp Ld (Lm) klinisk manifestalon Snabb 0-1 anafylaxi, hypotension, larynx ödem ur9karia/angioödem, bronkkonstrik9on Intermediär 1-72 ur9karia/angioödem, larynx ödem, bronkkonstrik9on Sen >72 morbilliformt utslag, nefrit, neutropen, hemoly9sk anemi, trombocytopeni, serumsjuka, drug fever, Steven- Johnson, toxisk epidermal nekrolys (TEN) Möjliga symtom på läkemedelsöverkänslighet hos barn MulLsystemreakLoner Njure Anafylaxi nefrit Serumsjuka nefro9skt syndrom Drug fever Vaskulit SLE- liknande Lever DRESS hepa9t cholestas Hud Exantem, morbilliforma och makulopapulära Hjärta Erytema nodosum myokardit Fixt utslag Kontakteksem Benmärg Stevens- Johnson (SJS) hemoly9sk anemi Toxisk epidermal nekrolys (TEN) trombocytopeni neutropeni Lunga eosinofili Bronkospasm aplas9sk anemi Pneumonit Lungödem Eosinofila lunginfiltrat 3
Exanthem Makulopapulärt, morbilliformt Ingen, lindig klåda O@ast en bit in i behandlingen Anamnesen Tidigare LMÖ (ex 10ggr ökad risk inom an9bio9ka gruppen) LMÖ hos förälder (15 ggr ökad risk) Atopi, astma; större risk för förstärkt reak9on om känslighet finns men ingen ökad risk per se undantag: svår astma och NSAID Andra parallella sjukdomar Infek9onssjukdomar ger o@a hudreak9oner; ex virus- exenthem och ur9karia, mykoplasma- erytema nodosum och SJS, etc Autoimmuna sjd ger ökad risk EBV, herpes, HIV; ökad risk för LMÖ 4
Förenklad algoritm; generell risk grupp för läkemedelsrea9oner Tidigare lmö Heriditet för lmö Ju äldre Kronisk sjukdomar Specifika IgE (ImmunoCap) Finns bara för e2 fåtal lm (pcv, pcg, amoxicillin, ampicillin) Nivåer sjunker naturligt (2-6 månader?) Major determinant (minor anses ge flest allvarliga reak9oner) Må2lig specificitet (falskt posi9va), låg sensi9vitet (falskt nega9va) Låga nivåer svårbedömda Har hudtester någon plats? Om så vilka ska testas? Hudtester betraktas som golden standard och få undersökningar med po provoka9oner finns där hudtester varit posi9va.. 5
Pc- allergitestning i Norrköping Strömberg 192 barn remi2erade för pc överkänslighet Alla! Pricktest, intrakutantest, po- provoka9on 44 % av de med posi9v hudreak9on reagerade inte vid po- provoka9on Slutsats hudtester har inget eller begränsat värde vi pc- överkänslighet Danderyds barnklinik (Thunqvist, Lindfors opublicerat) 124 barn (uteslutna pos IgE) Utredning: - Pricktest - intrakutantest - po - uppföljning 3-10 år senare med enkät Resultat hudtester: - 3 pos pricktest: 2 st po provoka9on ua - 12 posi9va intrakutantester: 10 provocerade ua. (2 kra@iga bedömdes posi9va, en posi9v både pricktest + intrakutant ) - Ingen reak9on av de som gick vidare 9ll po provoak9on - Av 124 testade märktes 3 st som pc- allergiska Resultat enkät: - 30 nega9va ä9t pcv (flera få2 andra an9bio9ka i alla fall ) - 1 nega9v po provoka9on få2 ny reak9on som bedömdes som lindrig anafylaxi - 1 av de 3 som ansågs ha pc- allergi hade senare få2 po pcv utan reak9on IndikaLon för hudtestning (?): Per oral provoka=on I de flesta fall bör diagnosen penicillinallergi ställas eller uteslutas genom per oral provoka=on utom i följande undantag: 1.Utslag utan klåda. Magbesvär med illamående diarré. Ingen utredning krävs. Pc kan åter ges vid behov (DE FLESTA!!!!!!!!!) 2 Livshotande reakloner eller serumsjukebild med sen debut av utslag och o@a ledbesvär har större risk a2 reagera vid fram9da behandlingar med penicillin. Dessa pa9enter bör därför inte provoceras. Accepteras som penicillinallergiska e@ersom det rör sig om e2 mycket litet antal barn. Hudtester hjälper sällan. 3.Kra[ig misstänkt IgE- reaklon kan i vissa fall testas för allergen- specifika an9kroppar (IgE) och hudtestas. Vid starkt posilvt u]all skall provokalon inte göras. Vid nega9vt utall eller svagt posi9va reak9oner kan provoka9on göras, men företrädesvis på sjukhus och eventuellt med frak9onerade doser. 6
DAP- test (Diagnos Av Pencillinallergi) Medeca PPL = 3 minor DM = major så o@ast blir det aktuellt med po läkemedelsprovoka9on med följande undantag; TEN, SJS Andra svåra generella bullösa reak7oner DRESS (variant på serumsjuka med eosinofli) Serumsjuka Systemisk vaskulit Allvarliga organspecifika reak7oner (hepa7t, nefrit) Testas alls? PosiLvt u]all i utredningen 7
2013-09- 11 Drug ProvokaLon tests in palents with a history suggeslng an immediate drug hypersensilvity reaclon Messaad Ann of Int Med 2004 Hur? - Starta med 1/10 - Dosera 30 min - cumula9v fulldos - obs 2 9mmar PrakLsk handläggning i akutskedet: 1. Utslag utan klåda. Magbesvär med illamående diarré. Fortsä2, om möjligt, pågående behandling. Ingen utredning krävs. Pc kan åter ges vid behov. 2. Utslag med klåda eller lindrig ur=karia. Avbryt behandlingen. Ompröva indika9onen för fortsa2 an9bio9katerapi. Om symptom uppstå2 under de första behandlingsdygnen, föreslås utredning på barnkunnig mo2agning. Vid reak9on senare under behandlingen kan pa9enten utredas med peroral endosprovoka9on, främst av psykologiska skäl. Om ingen reak9on uppstår då, kan pc ges framgent. 3. UHalad ur=karia samt led- och ansiktssvullnad. Avbryt behandlingen. Recidivrisk föreligger. Remiss 9ll specialistmo2agning. 4. Svår anafylaxi, mukokutant syndrom eller annan intensiv hudåkomma. Avbryt behandlingen. Pa9enten skall framgent o@ast inte ha pc men bör remi2eras 9ll specialistmo2agning för vidare informa9on och handläggning. Biverkningsanmälan! 8
Så hade vi kunnat göra annorlunda för a2 undvika Elias reak9on: - Snabb reak7on - hud+ögon+ allmänna symtom samt ev andningsvägar (analfyalxi i retroskopet??) - låg nivå IgE pcv (0,41) bedömts annorlunda? - hade hudtestning bidragit?? - CD- sens?? SLUTSATSER VikLg uppgi[ a` friskförklara (flesta) Per oral provokalon bör göras på flertalet (ev även lindriga fall av psykologiska skäl?) hudtestning indicerat i fåtal fall (riktlinjer stämmer!) fåtal svåra fall kan bedömas som pc- allergiska utan testning (ev testas för alternalva?) pc- allergi finns (trots Strömberg, Lindfors och Thunqvist ) 9