Socialförvaltningen Dokumentnamn Riktlinjer för vård av personer med demenssjukdom i Fagersta kommun Fastställt av Socialnämnden Utarbetad av Styrgruppen för demens Regelverk SOL,HSL Verksamhet Vård och omsorg Skapat datum 20140320 Gäller fr.o.m. 20140415 Version 1 Innehåll Riktlinjer för vård av personer med demenssjukdom i Fagersta kommun... 2 Vårdkedja i demensvård i Fagersta kommun... 2 Förebyggande arbete för den som bor kvar i den egna bostaden... 2 Öppen verksamhet... 3 God man... 4 Bo kvar i den egna bostaden med stöd av biståndsbeslut... 4 Dagverksamheter... 5 Strået... 5 Kontakten... 5 Korttidsvistelse vid särskilt boende... 6 Särskilt boende... 6 Samverkan... 7 Extern samverkan... 7 Intern samverkan... 8 Kompetens... 8 Utbildning... 8 Internt stöd till personal... 8 Sidan 1 av 9
Riktlinjer för vård av personer med demenssjukdom i Fagersta kommun All demensvård i Fagersta ska genomföras utifrån de nationella riktlinjerna för demenssjukvård och vara personcentrerad. Demensvården ska bedrivas utifrån Fagersta kommuns värdegrund, STAR, samt Värdegrund för Vård och omsorg. Samarbete innebär att personen med demenssjukdom och/ eller anhöriga/företrädare ska vara delaktig i hur vården bedrivs. Trygghet innebär en god kontinuitet och god kompetens hos personalen. Ansvar innebär att personalen ska vara 100% närvarande i mötet och ha ett professionellt förhållningssätt. Respekt innebär att personen med demenssjukdom har rätt till integritet och respekt, att få uppleva vardagen meningsfull samt att personalen är lyhörd för vad den demenssjuke uttrycker i ord eller vad som framkommer i Levnadsberättelsen. Riktlinjer och rutiner vid vård av personer med demenssjukdom är en del av socialförvaltningens kvalitetssystem och ska systematiskt utvärderas och förbättras. Vårdkedja i demensvård i Fagersta kommun 1. Förebyggande arbete för den som bor kvar i den egna bostaden 2. För den som bor i den egna bostaden erbjuds att delta i den öppna verksamheten. 3. För den som bor i den egna bostaden kan ansöka om insatser enligt biståndsbeslut via Socialtjänstlagen (SoL). 4. För den som bor i särskilt boende; servicehus, vårdboende och demensboende beviljas insatser utifrån SoL. Förebyggande arbete för den som bor kvar i den egna bostaden Förebyggande arbete omfattar alla medborgare inom den åldersgrupp eller dylikt, som socialnämnden beslutat om. När personer som har minnesproblematik, i samband med detta uppmärksammas kan personen hänvisas till sjukvård eller socialtjänst för insatser och stöd. Förebyggande hälsoarbete för äldre innebär, i Fagersta kommun att alla 78-åringar erbjuds råd och information i studiecirkelform. Tryggsäcken, som är ett demonstrationsmaterial med förebyggande hjälpmedel med mera. Dessa tryggsäckar Sidan 2 av 9
finns tillgänglig för visning via Förebyggande hälsoarbete, FixarMalte, Rehabiliteringsteam och Anhörigstöd. Vid hembesök hos personer som är 75 år eller äldre kan biståndshandläggare göra en Modifierad geriatrisk riskprofil (GRP) där riskpersoner efter samtycke hänvisas till sjuksköterska på Mitt Hjärta för ett hälsosamtal. Om personal uppmärksammar personer med minnesproblematik kan Checklista vid kognitiv svikt (lokalt framtagen av Mitt Hjärta) fyllas i och efter samtycke lämnas till sjuksköterska på Minnesteamet. Mitt Hjärta genomför då utredning enligt Västmanlandsmodellen. Öppen verksamhet Personer med minnesproblematik uppmuntras att besöka mötesplatser på Koltrasten, Stolpvreten och Malmen där värdinnan har olika verksamheter. Se: Anhörigstöd, frivilligverksamhet, öppen verksamhet/värdinnor på Malmen Frivilligcentralen erbjuder; fast väntjänst, tillfällig väntjänst och underhållning på ovan nämnda mötesplatser. Onsdagsklubben och Keskivikkoklubin, en dag i veckan. Demenssjuksköterskan erbjuder personen att delta. Anhörigstöd ges i form av telefonkontakt, information, råd och stöd, cirkel/grupp. Se: Anhörigstöd, frivilligverksamhet, öppen verksamhet/anhörigstöd; cirklar och grupper Demenssjuksköterskan stöttar den som är sjuk, erbjuder att delta i onsdags- och Keskivikkoklubin samt förmedlar kontakt för att få tillgång till kognitiva hjälpmedel. Demenssjuksköterskan kan även erbjuda telefonkontakt, rådgivning om demensutredning och information om vilket stöd man kan få via SoL. I Demenssjuksköterskan arbetsuppgifter ingår att stötta anhöriga genom råd och stöd, via telefon eller hembesök. Anhöriga erbjuds anhörigcirklar dagtid, finns vid behov för många olika målgrupper, och kan även erbjudas yrkesverksamma på kvällstid. Anhöriga har även möjlighet att få tillgång till det webb-baserade anhörigstödet GAPET (gapet.se). Sidan 3 av 9
Demenssjuksköterskan informerar och handleder personal och andra kring bemötande, sjukdomsförlopp med mera samt ger råd och stöd till personal inom Fagersta kommun och till allmänheten som har frågor kring demens. Samverkan sker med Mitt Hjärta, Svenska kyrkan och Demensföreningen Bergslagsbygden. God man God Man behövs för att ansöka om insatser enligt SoL om den enskilde själv inte kan föra sin egen talan. Handläggningstiden hos tingsrätten är lång och det är därför viktigt att ansökan om god man sker så tidigt som möjligt. Personen själv eller anhöriga kan ansöka om god man. Biståndshandläggare eller enhetschef gör vid behov en anmälan till överförmyndaren Se: Övergripande Vård och omsorg/anmälan till överförmyndarnämnden Bo kvar i den egna bostaden med stöd av biståndsbeslut Anhörigvårdare kan ansöka om Stödperson hos anhörigkonsulent eller biståndshandläggare. För att bli beviljad stödperson måste anhörigvårdaren vara sammanboende med personen som vårdas. Det finns möjlighet att använda stödperson upp till 10 timmar per mån. Finns det behov av mer tid görs en ansökan hos biståndshandläggare. Insatsen över 10 timmar utförs då mot en avgift enligt hemtjänsttaxa. Ansökan om nedanstående insatser görs hos biståndshandläggare som gör en utredning enligt SoL. Trygghetsplats eller utökad hemtjänst kan beviljas vid anhörigvård. Utifrån beslutet skrivs en genomförandeplan som beskriver de insatser som kan bli aktuella om anhörigvårdaren blir sjuk. Dessa insatser kan ges via hemtjänst eller korttidsplats. Hjälp i hemmet beviljas utifrån den enskildes behov och önskemål. Genomförandeplan ska tas fram utifrån biståndsbeslutet. Genomförandeplanen ska vara personcentrerad och beskriva hur de beslutade insatserna ska genomföras samt ge den enskilde och dennes anhöriga möjlighet till delaktighet och inflytande. Kontakt kan tas med demenssjuksköterskan i ärenden där det finns demenssjukdom. Alla vårdtagare ska utifrån beviljade insatser ha en genomförandeplan. Kontaktperson eller annan utsedd personal ansvarar för att tillsammans med den Sidan 4 av 9
som har en demenssjukdom/anhöriga upprätta och följa upp planen. Den ska vara känd av all personal och revideras vid behov eller minst en gång per år. Särskild hemtjänstgrupp finns för personer med speciella behov vid både Södra och Norra hemtjänsten. Dessa team har ett flexibelt arbetssätt, speciell kompetens och kan genom kontinuitet skapa goda relationer där speciella insatser behövs. Under tiden då ett arbetssätt arbetas fram används en handlingsplan som kontinuerligt följs upp. När ett arbetssätt har identifierats och prövats dokumenteras detta i en genomförandeplan och lämnas över till reguljär hemtjänst eller uppdraget kvarstår i teamet. Hemsjukvård ges i form av enstaka besök eller personen kan vara hemsjukvårdspatient. Om person med demenssjukdom inte kan ta sig till vårdcentralen av sociala, kognitiva eller fysiska skäl kan det bli aktuellt med hemsjukvård/hembesök. Lika så om personen inte kan ansvara för sina mediciner. Inskrivning i hemsjukvården ska alltid föregås av en vårdplanering. Kommunens arbetsterapeut förskriver hjälpmedel. När det gäller personer med en demenssjukdom skall det alltid göras en bedömning i tidigt skede av kognitiva hjälpmedel. Se Övergripande Vård och omsorg/hemsjukvård; praktiska anvisningar Dagverksamheter Strået Verksamhet finns alla vardagar och antal dagar beviljas utifrån individuella behov. Deltagare hämtas och lämnas med buss. Personer som är i början av sin demenssjukdom kan delta. Genomförandeplan upprättas tillsammans med den enskilde utifrån behov. Kontakten Verksamhet finns alla vardagar och antal dagar beviljas utifrån individuella behov. Deltagare hämtas och lämnas med buss. Personal från Kontakten är med i bussen. Deltagare har en demensdiagnos. Genomförandeplan upprättas tillsammans legal företrädare utifrån behov. Dagverksamheten är en verksamhet som förutom att den ger social stimulans för den som bor själv även är en avlösning för anhörigvårdare som bor tillsammans med den Sidan 5 av 9
sjuke. Dagverksamhet beviljas i normalfallet för en viss period. Då behovet är avlösning för anhörigvårdare ska behovet av att stadigvarande besöka dagverksamheten särskilt beaktas. För yngre personer med demenssjukdom och för andra minoritetsgrupper görs individuella lösningar utifrån behov. Socialförvaltningen har en värdighetsgaranti som lovar att personer som talar ett annat språk ska, ska ges möjlighet att kommunisera på sitt modersmål måndag till fredag. Se Särskilt boende/strået och Kontakten Korttidsvistelse vid särskilt boende Växelvård innebär att anhörigvårdaren får regelbunden avlösning enligt schema. Detta verkställs flexibelt utifrån behov. Korttidsplats erbjuds den som av olika orsaker inte kan vistas i sitt egna hem. Det kan innebära utredning av fortsatt boende eller väntan på annat boende. Korttidplats erbjuds även vid en ohållbar hemsituation eller som avlösning för anhörigvårdare. Särskilt boende Att bo på ett särskilt boende föregås alltid av ett biståndsbeslut. Beslutet om särskilt boende skickas alltid till den som gjort ansökan. Det vill säga till den enskilde eller god man. Varje vecka hålls ett Bomöte; Biståndshandläggare, berörda enhetschefer, sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut träffas och fattar beslut om fördelning av platser så att den enskilde erbjuds boende där behoven kan tillgodoses på bästa sätt. Servicehus Stolpvreten, Koltrasten stationär hemtjänst dagtid + nattpatrullen nattetid. Vårdboende Malmen vårdboende,dag och nattpersonal Solliden vårdboende, dag och nattpersonal Sundet - Psykiatriboende Demensboende Nybo, Skänken och Aspen - små enheter med anpassat arbetssätt samt personal som har särskild kompetens. Sidan 6 av 9
När behov av anpassat arbetssätt övergår till mer allmän omvårdnad ska en bedömning göras om behoven kan tillgodoses på ett bättre sätt vid vårdboende. Flytten föregås alltid av en vårdplanering och en orosmätning görs alltid efter flytten. Flytten bekostas av Vård och omsorgsavdelningen. För yngre personer med demenssjukdom och för andra minoritetsgrupper görs individuella lösningar utifrån behov. Socialförvaltningen har en värdighetsgaranti som lovar att personer som talar ett annat språk ska ges möjlighet att kommunisera på sitt modersmål måndag till fredag. Samverkan Extern samverkan Samverkan sker med Mitt Hjärta som ansvarar för primärvården i Fagersta. Demensutredningar görs enligt Västmanlandsmodellen. Se Övergripande Vård och omsorg/västmanlandsmodellen; demenssamverkansrådet Vid månadsmöten sker samverkan runt den enskilde efter samtycke. Minnesteamet och kommunens biståndshandläggare samt demenssjuksköterka arbetar tillsammans för den enskildes bästa. Mitt Hjärtas arbetsterapeut förskriver kognitiva hjälpmedel till den som är demenssjuk i samverkan med kommunens arbetsterapeut. Två gånger per år sker samverkan med geriatriken i Västerås. Geriatriken och representanter från kommunernas demensvård deltar. Samarbete sker med Svenska kyrkan, Mitt Hjärta och demenssjuksköterskan i anhörigstöd, i form av anhörigcirklar. Samarbete med demensföreningen Bergslagsbygden och kommunen i informationsmöten, utbildningar och under speciella dagar såsom Anhörigdagen och Alzheimerdagen. Samverkan med Mitt Hjärta och Landstinget kring de mest sjuka äldre. Sidan 7 av 9
Intern samverkan KVALITETSSYSTEM Samverkan, samordning och ledning inom kommunen sker via styrgrupp som träffas 4 gånger per år och planerar, följer upp, tar fram riktlinjer för politiska beslut med mera. Anhörigstöd träffar personal från dagverksamheterna för att planera stödet till anhöriga, så kallade ASK möten. Demenssjuksköterskan träffar hemtjänsten som arbetar med personer som har särskilda behov en gång i månaden för handledning och för att utarbeta genomförandeplaner. BPSD-teamet träffas en gång i månaden för intern handledning. Se BPSD Kompetens Vård och omsorg av personer med demenssjukdom ska bedrivas utifrån ett evidensbaserat arbetssätt och ny forskning och nya metoder ska kontinuerligt följas. Utbildning All personal som arbetar med personer med demenssjukdom ska ha genomgått den webb-baserad utbildningen Demens ABC utifrån sin profession. Kunskapen som erhålls via Demens ABC ska fortlöpande diskuteras i personalgrupperna. Vid nyanställning, tillsvidare och timvikariat finns Demens-ABC med på checklistan för introduktion. Den webbaserade utbildning i BPSD som finns på BPSD.se skall göras av all personal på demensboenden och ligga till grund för det anpassade arbetssätt som finns vid demensboenden. Internt stöd till personal Varje enhetschef gör kontinuerligt en bedömning av behovet av handledning i form av samtal eller praktisk handledning. Att tillgå finns: BPSD- team Sidan 8 av 9
Aktivt deltagande vid sångstunder (Validation) ger lärande på plats. Särskild hemtjänstgrupp. Silviasystrarna får uppdrag från styrgruppen eller som medlemmar i BPSD- teamet. Sjuksköterska med demenskompetens på demensboenden. Kommunens demenssjuksköterska Sidan 9 av 9