SAMMANFATTNING Bättre liv för sjuka äldre 2011-2014 i Dalarnas län I Sverige ska alla kunna åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till god vård och omsorg. Sammanställd av: Katarina Johansson, Region Dalarna Marit Raninen Lundin, Region Dalarna Lena Olai, Region Dalarna Charlotta Borelius, Landstinget Dalarna Region Dalarna, enheten för Utveckling, hälsa och välfärd Mars 2015
Innehåll Bakgrund... 1 Varför en satsning på Bättre liv för sjuka äldre?... 1 Bättre liv för sjuka äldre... 1 Satsningen 2011... 2 Förbättringsområden... 2 Kvalitetsregister... 2 Förutsättningar i Dalarnas län... 2 Uppdraget... 2 Samverkan... 3 Landstinget... 3 Kommunerna... 3 Målresultat 2011... 4 Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre... 4 Senior Alert... 4 Svenska Palliativregistret... 5 Övriga påbörjade förbättringsområden... 5 Kartläggning demens i länet... 5 Satsningen 2012... 5 Förbättringsområden... 5 Kvalitetsregister... 5 Förutsättningar i Dalarnas län... 6 Målresultat 2012... 6 Senior Alert... 6 God vård vid demenssjukdom... 6 God vård i livets slutskede... 7 Övriga påbörjade förbättringsområden... 7 Sammanhållen vård och omsorg... 7 God läkemedelsbehandling för äldre... 7 Samverkan... 8 Satsningen 2013... 8 Förbättringsområden... 8 Kvalitetsregister... 9 Målresultat 2013... 9 Senior Alert... 9 Demens... 10
God vård i livets slut... 10 Utbildning... 10 Övriga påbörjade förbättringsområden... 10 Satsningen 2014... 11 Nytt för 2014... 11 Målresultat 2014... 12 Preventivt arbetssätt/ Senior alert... 12 God vård i livets slut... 12 Utbildning... 12 Övriga påbörjade förbättringsområden... 13 Bättre liv för sjuka äldre... 15 Målresultat... 15 God vård i livets slutskede... 15 Preventivt arbetssätt... 15 Täckningsgrad i särskilt boende (SÄBO) i Senior Alert... 16 Antalet registreringar i ordinärt boende... 16 Munhälsa... 16 SveDem... 16 BPSD... 16 God läkemedelsbehandling av äldre... 16 Sammanhållen vård och omsorg, undvikbar slutenvård och återinskrivningar inom 30 dagar... 3
Bakgrund I Sverige ska alla kunna åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till god vård och omsorg. En överenskommelse mellan Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och regeringen ska bidra till att vi tillsammans kan skapa ett bättre liv för sjuka äldre. Varför en satsning på Bättre liv för sjuka äldre? Allt fler blir äldre och lever längre trots sjukdom och funktionsnedsättning. Nuvarande system passar inte för personer med komplexa vårdbehov. Resurserna är begränsade Statliga stimulansmedel finns för omställning av systemet och den tid som behövs för att ändra på arbetssätt och kulturer finns fortfarande. Bättre liv för sjuka äldre Sedan 2010 har regeringen ingått årliga överenskommelser med SKL i syfte att ge stöd till ett långsiktigt förbättringsarbete, med fokus på en förbättrad kvalitet och en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Statsbidrag har riktats till kommuner och landsting och andra aktörer för att stödja dem i arbetet med att utveckla ett gemensamt, långsiktigt och systematiskt förbättringsarbete. Satsningen omfattar följande områden: God demensvård. God vård i livets slutskede. Preventivt arbetssätt. God läkemedelsanvändning. Sammanhållen vård och omsorg. SKL ansvarar för samordning av insatserna genom bland annat satsningen på Ledningskraft, nätverk och seminarier för erfarenhetsutbyte samt återföring av resultat från utvecklingsarbetet. Arbetet är nära kopplat till SKL:s prioriterade område Bättre liv för sjuka äldre och har därmed starkt politiskt stöd och engagemang. Vi är på väg... men det finns mycket kvar att göra och lära. Det finns många bevis på att ett standardiserat, systematiskt, evidensbaserat och förebyggande arbete lönar sig t ex: God omvårdnad kan ersätta neuroleptika vid demenssjukdom. Systematiska riskbedömningar med förebyggande åtgärder minskar förekomsten av trycksår. Förskrivning av olämpliga läkemedel till äldre minskar. Uppföljning efter utskrivning från sjukhus leder till minskning av återinskrivningar på sjukhus. Bakgrunden är hämtad från: http://skl.se/socialomsorgstod/aldre/battrelivforsjukaaldre/bakgrund.1718.html 1
Satsningen 2011 Första året som överenskommelsen tecknades bestämdes att ett systematiskt arbete skulle införas inom vård och omsorg om de mest sjuka äldre, för att klara införandet av ett prestationsbaserat system. Med hjälp av kvalitetsregister skulle insamling av data säkras och på så vis skapa ett underlag för systematiskt arbete och därmed ge förutsättningar för förbättringar. Förbättringsområden Förebyggande arbetssätt. God vård vid livets slut. Kvalitetsregister Svenska Palliativregistret. Senior Alert. Satsningen innebar stöd för långsiktigt förbättringsarbete genom nationell samordning, försöksverksamheter och kvalitetsregister. Förutsättningar i Dalarnas län Samtliga kommuner i Dalarna tillsammans med landstinget har i en gemensam avsiktsförklaring åtagit sig att skapa en regional ledningsstruktur för arbetet i syfte att gemensamt och systematiskt arbeta med förbättringsarbete i vården och omsorgen av de mest sjuka äldre. Under 2011 kopplades chefsgruppen, bestående av samtliga socialchefer och kommunala äldreomsorgschefer samt representanter från landstinget, som tjänstemannaledning för överenskommelserna från SKL. För varje utvecklingsområde tillsattes en styrgrupp med bred representation från kommunerna och landstinget. I februari 2011 anställdes tre regionala utvecklingsledare. Vid den tidpunkten saknades en tydlig stödstruktur inom det sociala området på Region Dalarna, vilket gjorde att Falu kommun var arbetsgivare första halvåret. Den 1 september tog den nybildade Sociala utvecklingsenheten på Region Dalarna över arbetsgivaransvaret för utvecklingsledarna. Uppdraget Utvecklingsledarnas huvudsakliga uppdrag under 2011 var att stödja och hjälpa chefer och medarbetare i arbetet med implementeringen av kvalitetsregistren Senior Alert och Svenska Palliativregistret. Arbetet genomfördes i samverkan med en coach från Senior Alert samt fältarbetare från Svenska Palliativregistret. SKL skapade nätverk för landets utvecklingsledare, för att fortlöpande informera, utbyta erfarenheter samt sprida goda exempel i landet. Två av utvecklingsledarna har under hela perioden haft ansvar för att stödja och hjälpa länets 15 kommuner och deras verksamheter i registerarbetet. Chefsgruppen fattade beslut om att utvecklingsledarna skulle bidra med både medicinsk och social kompetens, vilket visat sig vara en framgångsfaktor bl.a. vid implementeringen av kvalitetsregistren i kommunerna, framför allt av Senior Alert. 2
En utvecklingsledare har ansvarat för att stödja och hjälpa Landstinget Dalarnas relevanta enheter (infektion, medicin-, kirurg-, ortoped-, geriatrikklinikerna samt den landstingsdrivna hemsjukvården) med att införa Senior Alert. Från landstinget avdelades en projektledare/sjuksköterska på deltid till stöd för utvecklingsledaren. Utvecklingsledarna började med att göra en Kartläggning i Region Dalarna angående nutrition, trycksår, fall och vård i livets slut samt pågående samverkans-, utvecklings- och förbättringsarbete. Kartläggningen sammanställdes och redovisades för chefsgruppen. Syftet med kartläggningen var att inventera pågående aktiviteter inför det fortsatta arbetet. Samverkan Länets utvecklingsledare samverkade med utsedda kontaktpersoner från landstinget och kommunerna. I kommunerna har de Medicinskt Ansvariga Sjuksköterskorna (MAS)/Medicinskt ansvarig för Rehabilitering (MAR), varit en tillgång och bra samverkanspart. För kvalitetsregistren har Senior Alert-coachen och fältarbetaren från Svenska Palliativregistret varit naturliga personer att samverka med. Landstingets samordnare för de uppsökande tandvårdsteamen i länet har tillsammans med utvecklingsledarna samverkat för att utarbeta en plan för hur en riskbedömning av munhälsa i Senior Alert skulle genomföras i hela länet. Utvecklingsledarna anordnade träffar för erfarenhetsutbyte och utbildning i form av spridningsmöten av Senior Alert samt en informationsdag för kontaktpersoner i både landsting, kommun och de privata vårdgivarna i länet. Informationsträff för landstingets avdelningschefer/kontaktpersoner och vårdutvecklare gällande kvalitetsregistret Senior Alert samt inspirationsträffar för kommunernas enhetschefer har anordnats. Utvecklingsledarna initierade samarbete med Högskolan Dalarna och Dalarnas forskningsråd. Landstinget Utvecklingsledaren för landstinget, genomförde en lägesanalys över relevanta enheter i samarbete med projektledaren för införandet av Senior Alert i landstinget. Analysen visade att flera relevanta enheter inte påbörjat registreringar i registret. Utvecklingsledare och projektledare har tillsammans besökt relevanta enheter men även vårdcentraler i länet, och informerat om Senior Alert. Alla relevanta enheter inom Landstinget Dalarna har erbjudits information om Senior Alert. Registreringar pågår sedan några år tillbaka i Svenska Palliativregistret. Utvecklingsledaren upplevde oklarheter med informationsflödet samt i framtagande av namngivna kontaktpersoner i verksamheterna gällande Senior Alert och Svenska Palliativregistret. Utvecklingsledaren tog fortlöpande fram aktuell statistik för att studera och analysera landstingets medverkan och resultat i kvalitetsregistren. Statistiken redovisades för landstingets kontaktpersoner och i styrgrupp Äldre på Region Dalarna. Kommunerna De regionala utvecklingsledarna bjöds in till länets MAS/MAR-nätverk för att informera om sitt uppdrag och att erbjuda sitt stöd till kommunerna. Besök genomfördes i samtliga kommuner i länet. Vid träffarna deltog kontaktpersonerna och andra intresserade. Vid besöken användes ett frågeformulär för att bl.a. inventera hur långt kommunerna kommit i arbetet med kvalitetsregistren Senior Alert och Svenska Palliativregistret. 3
Alla kommuner registrerar i Svenska Palliativregistret. Utvecklingsledarna har redovisat aktuell statistik och påvisat förbättringsområdena med fokus på att använda validerade instrument för t. ex smärtskattning. Rutiner för efterlevandesamtal har utarbetats i samverkan med Högskolan Dalarna och kommunerna. Utvecklingsledarna har under 2011 fortlöpande tagit fram aktuell statistik för att studera och analysera kommunernas medverkan och resultat i kvalitetsregistren. Den aktuella statistiken har redovisats för länets kontaktpersoner och styrgrupp Äldre för att belysa kommunernas resultat. Vid behov av stöd och hjälp har kontakt etablerats för fortsatt samarbete som har resulterat i medverkan vid t.ex. planeringsdagar, arbetsplatsträffar och anhörigträffar. Målresultat 2011 Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre SKL genomförde en studie, Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre, där tre kommuner i Dalarna deltog. Syftet med studien var att skapa en fördjupad förståelse för sjuka äldres situation genom att belysa gruppens behov, resursinsatser och synliggöra systemhinder för deras vård och omsorg. Resultaten från studien användes i det fortsatta förbättringsoch utvecklingsarbetet nationellt och lokalt. En regional konferensdag anordnades för presentation av studien. I samband med besök i kommunerna informerade utvecklingsledarna om studien/rapporten Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre. Senior Alert Några relevanta enheter i landstinget påbörjade registreringar i Senior Alert. Enheter som inte påbörjat registreringen fick information samt erbjudande om hjälp och stöd vid införandet av registret. Det rådde oklarheter kring vilka landstingsdrivna hemsjukvårdsenheter som ingick i de relevanta enheterna. Ett mål var att 50 % av landstingets relevanta enheter skulle registrera alla över 70 år i Senior Alert. Då antalet vårdplatser per enhet inte var inrapporterade i Senior Alert, kunde inte antalet registreringar i procent redovisas för perioden 2011-02-01 2012-01- 31. De totala antalet registreringar kunde redovisas per enhet. All öppenvård samt de privata vårdgivarna blev erbjudna information om registret. Några vårdcentraler påbörjade registreringar, trots att de inte ingick i de relevanta enheterna. Utvecklingsledare samt projektledare besökte vårdcentraler som efterfrågade stöd i implementeringen. Två pilotavdelningar på medicinkliniken i Falun införde riskbedömning av munhälsan i Senior Alert. Projektledare för införandet av Senior Alert i landstinget ansvarade för införandet. Projektledare, tillsammans med personalen, beslutade sig för att påbörja registreringar av munhälsan utan utbildning från länets tandvårdsteam. Två kommuner i länet har deltagit i ett pilotprojekt för riskbedömning av munhälsa i Senior Alert (ROAG, Revised Oral Assessment Guide). Målet var att riskbedömningarna av munhälsa ska vara av god kvalitet och utföras på samma sätt i alla kommuner i länet, samt att skapa länsgemensamma rutiner. Landstingets tandvårdsteam tog fram ett gemensamt utbildningsmaterial. 4
I länet har samtliga kommuner påbörjat registrering i Senior Alert. Nio av 15 kommuner i länet registrerade samtliga personer över 65 år. I 50 % av verksamheterna på SÄBO/korttids har registrering påbörjats. Svenska Palliativregistret Dalarna förbättrade sin registrering i Svenska Palliativregistret med cirka 11 % under året. Ett av målen var att informera om syftet med registrering i Svenska Palliativregistret samt ge kunskap om registret till de privata vårdgivarna och landstingets öppenvård. Målet har inte uppnåtts då det varit oklart i landstinget att alla dödsfall ska registreras. Frågan påtalades i styrgrupp Äldre. Övriga påbörjade förbättringsområden Kartläggning demens i länet Chefsgruppen fattade beslut om att tillsätta en arbetsgrupp som skulle undersöka hur väl det regionala vårdprogrammet för demens hade implementerats. Enkäter och fokusgruppsintervjuer genomfördes med personal i landstinget och kommunerna. Resultatet visade att kommunikation och implementeringsstrategier behöver förbättras inför det fortsatta arbetet med implementering av länsgemensamma vårdprogram. Arbetet gjordes huvudsakligen under 2014. Utvecklingsledaren för landstinget, tillsammans med plattformsledare, har varit delaktiga i Norr/Västs gemensamma arbete angående ett lokalt vårdprogram för demenssjukdom. Satsningen 2012 I överenskommelsen för 2012 infördes ett ledarprogram, Ledningskraft att gå från ord till handling, för att stötta ledare i förbättringsarbetet kring de mest sjuka äldre. Krav om ett förankrat, politiskt beslut om en handlingsplan och ett kvalitetsledningssystem infördes och kvalitetsregistren utökades med ytterligare två register: Svenska Demensregistret (SveDem) och Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid Demens (BPSD). Förbättringsområden Sammanhållen vård och omsorg. God vård vid demenssjukdom. God läkemedelsbehandling. Förebyggande arbetssätt. God vård vid livets slut. Kvalitetsregister Senior Alert. SveDem. BPSD-registret. Svenska Palliativregistret. 5
Satsningen 2012 innebar stöd för långsiktigt förbättringsarbete genom utvecklingsledare, nationell samordning, Ledningskraft, Kvalitetssäkrad välfärd, försöksverksamheter och kvalitetsregister. Förutsättningar i Dalarnas län På Region Dalarna är en utvecklingsledare, sjuksköterska, anställd för att arbeta med landstinget och inom vissa delar samarbeta med samordnare i Landstinget Dalarna för Överenskommelsen 2012. Två utvecklingsledare, en enhetschef och en distriktssköterska arbetade med kommunerna. Utvecklingsledarna samarbetade i länet inom satsningen Bättre liv för sjuka äldre. Målresultat 2012 Senior Alert Utvecklingsledarna tog fram och redovisade kontinuerligt aktuell statistik till chefer och kontaktpersoner. I de verksamheter där resultaten varit mindre bra, erbjöd utvecklingsledarna sitt stöd. Senior alertcoacher från Jönköping fanns som stöd och praktisk hjälp till utvecklingsledarna och som även deltog vid besök i verksamheterna utifrån önskemål. Utvecklingsledarna utbildade och hjälpte verksamheterna att komma igång med registerarbete och införande av ett nytt förebyggande arbetssätt samt som stöd i olika förbättringsområden. Stödet bestod bl.a. i verksamhetsbesök där de gav praktisk hjälp i hur man tar ut statistik, statistikutbildning i Senior Alert samt spridningsmöten. Patientsäkerhetsavdelningen på Landstinget har varit med i framtagande av handlingsplan till SKL för trycksår i Landstinget Dalarna Munhälsa En utvärdering gjordes av införandet av ROAG i de två pilotkommuner som deltog. Utvecklingsledarna har tillsammans med landstingets samordnare för de uppsökande tandvårdsteamen arbetat med att ta fram länsgemensamma rutiner för riskbedömning av munhälsa. Rutinerna implementerades i hela länet med stöd av länets MAS-ar och de lokala uppsökande tandvårdsteamen. Anhörigträff Utvecklingsledarna deltog på anhörigträffar på SÄBO för att informera om arbetet med Senior Alert. God vård vid demenssjukdom Utvecklingsledarna har tillsammans med plattformsledare, genomfört en kartläggning av demensvården i länet. En arbetsgrupp med deltagare från kommunerna och landstinget, har tagit fram ett regionalt vårdprogram för länet, Vårdprogram för personer med demenssjukdom i Dalarna. SveDem Registreringar påbörjades i Svenska demensregistret (SveDem). SveDem är ett nationellt kvalitetsregister där syftet är att förbättra kvaliteten på demensvården, genom att samla in data och följa upp förändringar i patientgrupper, diagnoser och behandling. Nydiagnostiserade registreras i SveDem och följs sedan genom hela vårdkedjan. 6
BPSD (Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom) BPSD-registret har som syfte att genom tvärprofessionella vårdåtgärder minska förekomsten och allvarlighetsgraden av BPSD och det lidande som detta innebär och att genom detta, öka livskvaliteten för personen med demenssjukdom. Utvecklingsledarna anordnade en utbildning till administratörer i BPSD registret i samarbete med certifierade utbildare i BPSD. Därefter påbörjades arbetet med implementering i kommunerna. God vård i livets slutskede Utvecklingsledarna har kontinuerligt tagit fram och redovisat aktuell statistik till chefer och kontaktpersoner. Vid verksamhetsbesök har olika resultat, i form av t ex spindlar och statistik visats, och förbättringsområden diskuterats. Utvecklingsledarna utbildade och var ett praktiskt stöd i arbetet med registret. Personlig kontakt togs med de kommuner och landstingsenheter där resultaten var mindre bra, för att erbjuda stöd och hjälp. En statistikutbildning erbjöds, via Svenska Palliativregistret. Fältarbetare för Svenska Palliativregistret, lokaliserad i Gävle, har funnits tillgänglig för hela länet. Det anordnades ett utbildande seminarium Palliativ vård från ord till handling samt två utbildningstillfällen om palliativ vård, symtomanalys och smärtlindring. Båda aktiviteterna spelades in och lades ut på Region Dalarnas hemsida. Utvecklingsledarna medverkade vid Länsdagen i Palliativ vård och presenterade sitt uppdrag och möjligheten att erbjuda stöd. Specialistgruppen för palliativ vård ansvarade för införandet av registret samt utbildning i brytpunktssamtal. Utvecklingsledaren i landstinget informerade vid verksamhetsbesök om registrets syfte samt vikten av att alla dödsfall registreras. Två gånger per år erbjöd utvecklingsledarna varje kommun ett planerat besök. Innehållet för besöket bestämdes för respektive kommun utifrån aktuellt behov. Anhörigträff Utvecklingsledarna deltog på anhörigträffar på särskilda boenden för att informera om arbetet med Svenska Palliativregistret. Övriga påbörjade förbättringsområden Sammanhållen vård och omsorg En analysgrupp utsågs, där utvecklingsledare från Region Dalarna ingick. Gruppen tog fram en rapport angående undvikbar slutenvård och återinläggningar inom 1-30 dagar. Förslag till en modell för vårdplanering, kopplat till ett pilotprojekt i Norra och Västra Dalarna, har tagits fram. God läkemedelsbehandling för äldre Ett förbättringsarbete tillsammans med apotekare, Må bra utan piller, startades men fullföljdes inte, då deltagare slutade. 7
Samverkan Kontaktpersonsträffar, med utsedda representanter från länets kommuner och landsting har haft återkommande träffar två gånger per år, där utvecklingsledarna presenterat information, nyheter och som varit ett forum för inspiration och utbyte av erfarenheter. Utvecklingsledare i Gävleborg, Dalarna och Uppland, har haft kusinträffar två gånger per år, för att sprida kunskap och erfarenheter mellan länen. Utvecklingsledarna har deltagit i nationella nätverksträffar som SKL anordnat. Träffarna har varit ett forum för att sprida förbättringsarbeten, följa upp resultat, ta del av nationell information samt erfarenhetsutbyte. Utvecklingsledarna har deltagit vid MAS/MAR-nätverkets träffar, för att ge aktuell information samt diskutera förbättringsområden. De anordnade även en Inspirationsdag för enhetschefer på kommunernas SÄBO och korttids, angående spridning av goda exempel av sociala aktiviteter. Fortsatta träffar planerades för att skapa nätverk för enhetschefer i länet. Landstingets vårdutvecklare och regionala utvecklingsledare deltog och informerade om satsningen Bättre liv för sjuka äldre, på hemsjukvårdsdagarna vid två tillfällen under året. Utvecklingsledarna har för att uppnå bästa resultat samverkat/samarbetat med olika aktörer inom kommuner och landsting såsom anhörigsamordnare, Regionala chefsgruppen, Landstingets kompetenscentrum, Högskolan Dalarna, deltagit i olika arbetsgrupper för revidering av regionala riktlinjer och i arbetet med Take Care, landstingets nya journalsystem. Anordnat Visionsdagar för politiker, medborgare och personal i kommunal och landstingsverksamhet, kring målen i den Gemensamma strategiska planen. Genom Region Dalarnas hemsida spreds aktuell information, nyhetsbrev, inspelade föreläsningar, och inbjudningar mm. Satsningen 2013 Detta år förändrades vissa detaljer i överenskommelsen för att ytterligare skapa förutsättningar för en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Förutom att det skulle finnas en handlingsplan så skulle utvecklingsledarnas roll och mandat anges. Kommuner och landsting var även tvingade att dokumentera hur det systematiska förbättringsarbetet skulle bedrivas. En ny beräkningsmodell för god läkemedelsbehandling och sammanhållen vård och omsorg infördes, förbättringsområdet "Äldres psykiska ohälsa" tillkom och läkemedelsindikatorerna förändrades. Förbättringsområden Sammanhållen vård och omsorg. God vård vid demenssjukdom. God läkemedelsbehandling. Förebyggande arbetssätt. 8
Äldres psykiska ohälsa. God vård vid livets slut. Kvalitetsregister Senior Alert. SveDem. BPSD-registret. Svenska Palliativregistret. Satsningen innebar stöd för långsiktigt förbättringsarbete genom utvecklingsledare, nationell samordning, Ledningskraft, Kvalitetssäkrad välfärd, försöksverksamheter och kvalitetsregister. Målresultat 2013 Senior Alert Munhälsa Införande av munhälsa/roag i kvalitetsregistret Senior Alert. Information har getts till verksamheter, verksamhetschefer, 1:a linjen chefer och kontaktpersoner för Senior Alert. En tandhygienist (25 %) informerade och utbildade i munhälsobedömningar i landstingets verksamheter. Inom landstinget anordnades utbildning i kvalitetssäkrad omvårdnad med fokus på fall, trycksår, undernäring och ohälsa i munnen i samverkan med patientsäkerhetsavdelningen. Detta genomfördes i form av traditionella föreläsningar med videolänk, för att nå så många som möjligt i länet. God munhälsa ingår i det preventiva arbetet för att minska risken för att utveckla trycksår. Patientsäkerhetssamordnare, kontaktpersoner Senior Alert, 1:a linjens chefer och vårdutvecklare deltog i arbetet. Tandhygienistteam fanns som stöd för all omvårdnadspersonal i munhälsobedömningar i palliativ vård i kommunala verksamheter. Förebyggande arbetssätt Under hösten 2013 utbildades vårdutvecklare och 1:a linjen chefer i rapporthantering inom landstinget, för att få större förståelse i användandet av rapporter som stöd för lokal kvalitetssäkring i det förebyggande arbetet i Senior Alert. Utvecklingsledarna har vid verksamhetsbesök i kommunerna gett stöd till att arbeta tvärprofessionellt i team, med resultaten och i förbättringsarbeten för att göra skillnad för de mest sjuka äldre. De regionala utvecklingsledarna har föreläst om Senior Alert på Högskolan Dalarna, för att förbereda sjuksköterskestuderande i termin 2 innan VFU (verksamhetsförlagd utbildning) i kommunernas särskilda boenden. 9
Demens Det anordnades på Region Dalarna två administratörsutbildningar i BPSD och nätverksträffar för certifierade utbildare och administratörer. Även träffar med chefer för biståndshandläggare, nätverksträff med demenssjuksköterskor, MAS-ar och enhetschefer i kommunerna har anordnats. God vård i livets slut Läkare från specialistgrupp i palliativ vård ansvarade för brytpunktssamtalsutbildning av kollegor i länet. En sjuksköterska fick som uppdrag att utbilda inom kvalitetsområdena i den nationella överenskommelsen för äldre. Utbildning Personal i landsting och kommun har utbildats i SBAR (Situation Bakgrund Aktuellt tillstånd Rekommendation) via avdelningen för Kunskapsstyrning och patientsäkerhet. Medarbetare från kvalitetsregistret Senior Alert hade heldagsutbildningar om rapporter i Senior Alert för slutenvården och primärvården samt en dag för kommunerna. En intern utbildning i systemhantering av resultat för uppföljning i landstingets rapporteringsprogram BILD anordnades, för IT avdelning och chefer. Sjuksköterskor, läkare och deltagare från patientföreningar utbildades inom läkemedel och äldre, i samarbete med läkemedelsavdelningen. Stöd har getts i rapportering och datahantering för specifika delarbeten och stöd till enskilda chefer och medarbetare. Övriga påbörjade förbättringsområden Lokala förbättringsarbeten har genomförts i flera kommuner, tillsammans med slutenvården, vårdcentraler, ambulansen, högskolan, folktandvården m.fl. Ett förbättringsarbete SUS (Slutenvård med Utökad Samordning) inom slutenvården har genomförts gällande undvikbar slutenvård och återinläggning inom 30 dagar, på medicinklinikerna i Falun och Ludvika. Målet var att öka trygghet och säkerhet i informationsoch kommunikationsöverföring för patienten i samband med utskrivning från slutenvården till hemmet. Informationsträffar angående läkemedel för äldre, i olika sociala verksamheter/frivilligorganisationer, anordnades av utvecklingsledare tillsammans med apotekare från landstinget. På återkommande nätverksträffar för MAS/MAR, har resultat för kommunerna redovisats och följts upp. Sammanställning av statistik och resultat med förklaringar presenterades för alla kommuner och stöd gavs till MAS-ar, chefer och medarbetare i kommunerna. Utvecklingsledarna har tillsammans med samordnare i landstinget startat nya ledningskraftsteam i flera av länets kommuner. Olika lokala grupperingar har funnits i Rättvik, Mora, Orsa, Ludvika, Smedjebacken, Avesta, Falun, Hedemora och Borlänge, där de arbetat med förbättringsområden inom ramen för överenskommelsen. Kommun och landsting, har gemensamt arbetat med sammanhållen vård och omsorg där 10
undvikbar slutenvård och återinskrivningar inom 30 dagar ingår. Brukarnas medverkan och synpunkter har varit viktiga. Utvecklingsledarna deltog som stöd vid framtagande av en utbildning i palliativ vård för utbildare i länet. Region Dalarna anordnade en inspirationsdag för utbildare och administratörer i BPSD. Utvecklingsledarna deltog i utbildning av studiecirkelledare i Passion för livet, där personer från studieförbund, verksamheter i kommuner, frivilligorganisationer m.m. utbildades. Det har från Region Dalarna och utvecklingsledarna även anordnats inspirationsdagar för kontaktpersoner i kommunerna, för information, nyheter och erfarenhetsutbyte. Det har också anordnats informationsträffar för chefer för biståndshandläggare, på träffpunkter för äldre, för anhörigstödjare och ett flertal olika frivilligorganisationer. Utvecklingsledarna har samarbetat i olika lokala förbättringsarbeten, där olika professioner från verksamheten varit delaktiga. De har också deltagit som stöd i nätverksträffar för inkontinensförskrivare. Utvecklingsledarna har tagit fram ett bildspel som utbildningsstöd när det gäller smärtskattning för omvårdnadspersonal. Finns tillgängligt på Region Dalarnas hemsida. Satsningen 2014 SKL fortsätter tillsammans med regeringen att satsa på utveckling av vård och omsorg för sjuka äldre. Under året är utmaningen att vidga perspektivet och att gå från några till alla och att planera för långsiktighet och nå hållbara resultat över tid. Med de mest sjuka äldres behov i centrum och genom ekonomiska incitament ska satsningen uppmuntra, stärka och intensifiera samverkan mellan kommuner och landsting. Målet är även att effektivisera användandet av resurser så att vården och omsorgen i högre grad utgår från de mest sjuka äldres behov och förbättringarna ska leda till: Sammanhållen vård och omsorg. Preventivt arbetssätt. God vård vid demens. God läkemedelsbehandling för äldre. God vård vid livets slut. Nytt för 2014 Stöd till Rikssår ingen prestationsersättning. Senior Alert - delta i punktprevalensmätning för att få ersättning för täckningsgrad i SÄBO. Senior Alert - mer fokus på riskbedömningar i hemtjänst och hemsjukvård. 11
Ny inrapportering av data från landstingen kommer att ge möjlighet att visa upp resultat på vårdcentralsnivå. Redovisa utskrivningsklara patienter på kommunnivå. Målresultat 2014 Preventivt arbetssätt/ Senior alert Det anordnades teoretisk och praktisk utbildning i munhälsa/roag, där tandhygienister hållit i utbildningarna, i både kommuner och landsting. Utvecklingsledarna tillsammans med samordnaren för länets uppsökande tandvårdsteam, har samarbetat med de uppsökande tandvårdsteamen i implementering av den utarbetade ROAG-rutinen i kommunerna. Teamutbildningar, med stöd av Senior Alert, har getts i flera kommuner. Där har resultat påvisats och synliggjort behovet av teamets förbättringsarbeten. I teamen har olika professioner varit representerade, för att tillsammans åstadkomma en personcentrerad vård och omsorg av god kvalitet. Kvalitetsgrupper för att motverka fall, trycksår, undernäring och ohälsa i munnen har startat, med möjligheter till stöd från landstingets utvecklingsenhet. Det anordnades praktisk och teoretisk utbildning, framför allt gällande trycksår. I samverkan med patientsäkerhetsavdelningen har ett riskförebyggande arbetssätt utvecklats och bl.a. har trycksårsavlastande madrasser inköpts. Seminarietillfällen i slutenvården, med processtöd, ägde rum för att initiera och genomföra förbättringsarbeten inom Senior Alerts områden. Förbättringsarbeten med ökad fokus på helhetsbedömning av den äldre patienten gjordes t ex genom ökad geriatrisk kompetens på en ortopedavdelning. God vård i livets slut Sjuksköterskor i kommuner och landsting erbjöds utbildning i palliativ vård inom kvalitetsområdena brytpunktssamtal, injektionsläkemedel mot ångest, smärtskattning och munhälsa. Under året startade ett länsgemensamt palliativ råd, som bl.a. anordnade länsgemensamma utbildningsdagar och seminarier. Rådets medlemmar har olika professioner och representerar både kommuner och landsting. Fortbildning i brytpunktssamtal anordnades för läkare i landstinget. En sjuksköterska inom landstingets palliativa omvårdnad blev diplomerad. Det har påvisats resultat och erbjudits möjlighet till stöd i kvalitetsförbättring inom området, av de regionala utvecklingsledarna och samordnare inom landstinget, till både kommuner och landsting. Utbildning Arbetet fortsatte med förbättringsarbete kring vårdplaneringar, vårdplaner och SIP liksom regelbundna utbildningar för verktyget SBAR. Planeringsarbetet med att införa ViSam i länet startade och där deltar både kommuner och landsting. ViSam är en samverkansmodell för vårdplanering och informationsöverföring. 12
Flera lokala arbeten använde teach back-teknik, i samband med utskrivning. Inom landstinget fortsatte arbetet med telefonuppföljning samt arbeten med fokus på informationsöverföring. Utvecklingsledarna föreläste på Högskolan Dalarna angående Senior Alert för sjuksköterskestuderande i termin 2. Det erbjöds specifikt stöd om hur rapporter tas ut i kvalitetsregistret Senior Alert och i användandet av BILD rapporter (Landstinget). Utbildningsdagar angående användandet och uttag av resultat i palliativregistret arrangerades också. Utbildning och stöd gavs vid efterfrågan från verksamheter när det gäller att ta fram statistik och resultat från www.kvalitetsportal.se. Detta ingår också som delar i återkommande landstingsinterna utbildningar i förbättringskunskap och chefsutbildningar. Övriga påbörjade förbättringsområden Det anordnades länsövergripande Visionsdagar, med brukar- och politikermedverkan som bl.a. innehöll presentationer av olika förbättringsområden i landstinget och kommunerna. Utvecklingsledarna anordnade nätverksträff för studiecirkelledare för Passion för livet. De informerade också olika frivilligorganisationer, Svenska Kyrkan och sociala träffpunkter för äldre om pågående förbättringsarbeten. Stöd gavs i flödeskartläggning och processarbeten ute i länet för att underlätta arbetet med sammanhållen vård och omsorg. En lathund, PATINA, d.v.s. ett kort som ger förslag på alternativ till olämpliga läkemedel för äldre togs fram av landstingets läkemedelsavdelning, ett för läkare och sjuksköterskor. Implementeringen av demensvårdprogrammet undersöktes, vilket bidrog till att lokala grupperingar bildades. Många kommuner arbetade med implementering av LCP. Utvecklingsledarna medverkade vid omarbetning av Vårdprogram urininkontinens och/eller blåsfunktionsstörning inom kommunal hälso- och sjukvård i Dalarna. De medverkade också vid nätverksträffar/länsdagar tillsammans med länets inkontinenssamordnare. Utvecklingsledarna deltog även i ledningskraftsteamen. De var också samordnare för uppdatering av regionala riktlinjer t ex Egenvård, SIP, där kommuner och landsting var representerade. SKL och Socialstyrelsen deltog under en dag i ett forum för chefer inom kommunerna för diskussion av resultat och arbetssätt för Öppna Jämförelser. Region Dalarna anpassade rapporten om Öppna Jämförelser äldre för att få den mera lättillgänglig för verksamheterna. Det anordnades administratörsutbildning i BPSD och nätverksträffar, för certifierade utbildare och administratörer. Har även deltagit i träffar med chefer för biståndshandläggare, nätverksträff med demenssjuksköterskor, MAS/MAR och enhetschefer i kommunerna. Kommunerna har gjort analyser när det gäller sammanhållen vård och omsorg vilket utvecklingsledarna sammanställde i en rapport till SKL. 13
Hälsovalskansliet har under året gett stöd till arbetet med SveDem i primärvården. Utvecklingsledarna har genomgått en instruktörsutbildning i Psykisk ohälsa för äldre och kommer att påbörja utbildandet av första hjälpare i kommunernas verksamheter under 2015. Flera forskningsprojekt har inletts under året: om utbildning och stöd vid psykisk ohälsa (primärvården), om implementering av munhälsorutiner på särskilt boende, om toalettassistans i särskilt boende. 14
Bättre liv för sjuka äldre Sedan 2010 har två kvalitetsregister Svenska Palliativregistret och Senior Alert valts ut som utvecklingsstöd, med syfte att användas i hela landet. I juni 2011 gav regeringen utvecklingsstöd till ytterligare två kvalitetsregister Svenskt Demensregister (SveDem) och Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid Demens (BPSD). Utvecklingen av kvalitetsregister har bedömts som viktiga för att främja ett systematiskt förbättringsarbete och syftet är att de ska leda till kvalitets- och effektivitetsvinster inom vården och omsorgen om sjuka äldre. Dessutom bör de kunna bli en viktig informationskälla för öppna jämförelser (ÖJ) inom vården och omsorgen om äldre personer. Samtliga fyra register innehåller uppgifter om angelägna förbättringsområden som är relevanta för de mest sjuka äldre. Deltagande i registren kan stimulera personalen till ett förändrat arbetssätt. Det handlar om att på ett systematiskt och standardiserat sätt förebygga fallskador, undernäring, trycksår och att förbättra munhälsan, den palliativa vården och demensvården. Via registren kommer kunskap om vården och omsorgens resultat att bli synliga. Målresultat Kommuner och landsting får prestationsersättning om de, utöver grundläggande krav, uppfyller de prestationskrav som anges i överenskommelsen och genom länsövergripande handlingsplan. Vi presenterar delar av resultaten och prestationsersättningen från 2012 och 2014, enligt överenskommelsen mellan regeringen och SKL. Kraven har under åren ökat. För att nå målen måste arbetet vara en del i det dagliga arbetet. Personerna som ingår i mätningarna är 65 år. God vård i livets slutskede Kommuner och landsting vars utförare, oavsett driftform, har uppnått 70 procents täckningsgrad får dela på ersättning om minst 60 procent av de avlidna fått ett brytpunktssamtal 2012 uppnådde alla kommuner utom Vansbro målet på minst 70 % täckningsgrad i Svenska palliativregistret och fick prestationsersättning. Täckningsgraden under 2012 varierade mellan 67 % och 90 % (Säter). Målet för brytpunktssamtal uppnåddes inte någonstans i Sverige. 2014 varierade täckningsgraden mellan 61 % i Smedjebacken och 88 % i Vansbro. Fem kommuner, Avesta, Hedemora, Mora, Rättvik och Malung-Sälen, hade uppnått täckningsgraden 70 % samt förbättrat sin vård och omsorg i livets slutskede med i genomsnitt 5 % för de fyra indikatorerna: brytpunktsamtal, smärtskattning, munhälsa och ordination av injektionsläkemedel mot ångest vid behov. Hedemora och Malung-Sälen fick ytterligare prestationsersättning då de förbättrat sina resultat i genomsnitt 10 %. Preventivt arbetssätt Ett grundläggande krav för att få prestationsersättning är att kommunen deltar i punktprevalensmätningar som sker i regi av Senior Alert, samt att minst 90 % av dem 15
som bor i SÄBO och korttidsboenden får riskbedömningar och planerade förebyggande åtgärder, med registrering i Senior Alert. Täckningsgrad i särskilt boende (SÄBO) i Senior Alert Högsta täckningsgraden 2012 hade Leksands och Säters kommun med 97 %. Lägsta täckningsgraden hade Ludvika kommun med 50 %. Högst täckningsgrad 2014 hade Hedemora och Orsa kommun med 100 %. Lägst täckningsgrad hade Ludvika kommun 35 %. Avesta, Hedemora, Älvdalen, Orsa, Gagnef och Vansbro uppnådde målen. Antalet registreringar i ordinärt boende Under 2014 hade sju kommuner påbörjat registrering av riskbedömningar och planerade åtgärder i ordinärt boende. I topp ligger Älvdalen med 100 och Orsa med 97 riskbedömningar, Malung-Sälen gjorde en riskbedömning. Landstinget Dalarna hade 4 557 påbörjade registreringar i Senior Alert år 2012. 2014 var antalet registrerade riskbedömningar och planerade åtgärder 3 824. Munhälsa Munhälsan är ett nytt område i Senior Alert och därför redovisas endast resultat från 2014. Flest registreringar (573) hade Borlänge kommun och minst (15) hade Smedjebackens kommun. Alla kommuner har gjort registreringar av munhälsa. Landstinget Dalarna hade gjort 4 456 registreringar av munhälsa under 2014. SveDem Landstinget Dalarna hade ingen nyinsjuknad registrerad 2012. 2014 hade 162 nyinsjuknade registrerats i SveDem och 142 uppföljningar var registrerade. BPSD 2012 var 55 registreringar gjorda, fördelade på sex kommuner, i BPSD registret. Älvdalen i topp med 21 registreringar och Säter hade 20 registreringar. Totalt under 2014 gjordes 850 registreringar i länet. Flest registreringar (258) hade Mora. Falu kommun hade ingen registrerad i BPSD registret. God läkemedelsbehandling av äldre Dalarnas län uppnådde målet 2014 och klarade sex månader, när det gäller indikatorn olämpliga läkemedel. Alla 15 kommuner och landstinget Dalarna fick prestationsersättning. När det gäller läkemedel mot psykos klarade man kravet under två månader, fyra månader krävs, vilket resulterade i att ingen prestationsersättning utbetalades. Målet för antiinflammatoriska läkemedel uppnåddes under sex månader, vilket innebar att samtliga 15 kommuner och landstinget Dalarna fick prestationsersättning. 16
Sammanhållen vård och omsorg, undvikbar slutenvård och återinskrivningar inom 30 dagar Dalarnas län klarade målen i två månader vilket innebar att ingen prestationsersättning utbetaldes under 2014. Kravet är att klara fyra av sex månader. 3