Intrauterin fosterdöd Checklista finns längst bak i dokumentet. Definitioner (MS 1959:83): Med levande fött barn avses varje nyfödd som visar något livstecken oberoende av graviditetens längd och barnets utvecklingsgrad. Med dödfött barn avses barn som avlidit före eller under förlossningen efter utgången av 28:e havandeskapsveckan ( 28+0). Med intrautering fosterdöd avses dött foster >22 v, >500 g eller >25 cm. Diagnosen skall alltid ställas med ultraljud, ev av två läkare. Omhändertagande innan förlossningen Vid IUFD hänvisas, eller om möjligt åtföljs, föräldraparet till förlossningsavdelningen. Information ges av ansvarig läkare. Denna bör omfatta hur omhändertagandet sker, hur förlossningsinduktionen går till, att utredning om orsaken erbjuds, vad denna omfattar och vad som är syftet med den. Kurator kontaktas. Hon bör introduceras som en rutin i handläggningen av IUFD. Hennes uppgift är att vara till stöd och hjälp under vårdtiden och framför allt vid uppföljningen. Hon ger också social information, informerar om begravningsalternativ och kan bistå vid utformningen av begravningen. Rhesonativ 1250E ges till Rh negativa mödrar. Provtagningar. Amniocentes, blodprov, cervixodling och faecesprov tas (se Provtagning nedan). Föräldrarna erbjuds hemgång efter information, kuratorskontakt och provtagningar, så att de tillsammans kan börja bearbeta det inträffade och ev meddela anhörigiga. Överenskom tid och plats för induktion, helst nästa dag. Bered plats på sjukhuset om de inte vill gå hem. Utse om möjligt PAL. Förlossningen. Induktion efter obstetriskt status. Förlossningen handläggs som en normal förlossning med optimal smärtlindring eller efter föräldrarnas önskemål. Försök om möjligt att samma personal följer föräldrarna under deras vistelse på förlossningen. De som tar hand om dem frikopplas i möjligaste mån från andra arbetsuppgifter. På förlossningsavdelningen efter förlossningen Barnläkare kontaktas för yttre besiktning och gör diktat om detta i OB-journalen. Viktigt med noggrann beskrivning av eventuella avvikelser till det yttre. FV2 ifylles och v.b. blanketten Registrering av missbildning (till SoS). Barnläkare ombesörjer också provtagning på barnet, se nedan. Provtagning på barnet: hjärtpunktion (se Provtagning nedan). Låt föräldrarna se på och hålla i barnet när de själva känner sig mogna för det. Låt föräldrarna vara ensamma med sitt barn så länge de önskar. Uppmana dem gärna att låta syskon eller andra anhöriga komma och se barnet och hålla i det. Erbjud möjlighet att spara minnen, t ex en hårlock, hand/fotavtryck, nummerband, m.m. Dop eller välsignelse. Föräldrarna erbjuds att träffa präst/pastor eller representant för annan religion (ev redan före förlossningen). Svenska kyrkan har ritual för välsignelse av ett dött barn, som till skillnad från ett levande inte kan döpas. OB62.doc 1
Fotografering. Bör alltid ske. Sjukhusfotograf kontaktas, helst i god tid så att tidpunkt för fotograferingen kan bestämmas om förlossningen skulle ske på kväll eller natt. Om barnet har synliga avvikelser tas helkroppsbild (frontal + sida) med barnet naket som medicinsk dokumentation att spara i journalen. Dessutom foto av barnet för föräldrarna. De väljer förstås själva om de vill ha fotot. Om de så ej önskar, förvaras det i journalen i särskilt kuvert för den händelse att de senare ångrar sig. Obduktion. Informera om att obduktion är en viktig del av utredningen, även vid till synes yttre orsaker till IUFD. Föräldrarna kan dock självklart begära att obduktion ej ska göras. Obduktionsremiss skrivs oavsett gestationslängd (ej PAD-remiss). Ange när föräldrarna har återbesök för information om utredningsresultaten. Bifoga kopia på OB-journalen. Alla dödfödda oavsett gestationsålder skickas torrt till patologen. Placenta skickas i riklig mängd formalin för PAD tillsammans med separat PAD-remiss. Se appendix för tänkbara frågeställningar. Förlossningsbarnmorska ansvarar för att kvinnans barnmorska på Kvinnohälsan informeras om att barnet är dött. Intyg Dödsbevis ( preliminärt dödsbevis ) skrivs av ansvarig läkare vid förlossningen. Remisshuvudet ifylls enl följande: år-månad-dag, barnets reservnummer, mammans efternamn go/fl, adress, mor: hennes personnummer. OBS! skall ej stämplas med mammans namnbricka. Originalet skickas till lokala skattemyndigheten och kopian sparas i journalen. Dödsorsaksintyg ( definitivt dödsbevis ) utfärdas av PAL efter obduktionsutlåtande kommit och skickas till Statistiska centralbyrån. Födelseanmälan skrivs som vanligt av barnmorska. Markera med rött streck att barnet är dödfött. Moderskapsintyg utfärdas av barnmorska och måste finnas för att föräldrarna ska få 29 dagars moderskapspenning (gör anteckning om att barnet avlidit). Sjukskrivning behövs ofta när moderns föräldrapenning går ut. Ibland bra med mjuk övergång, dvs halv sjukskrivning. Pappan sjukskrivs under diagnos sorgereaktion pga dött barn, lämpligen två veckor till en början. Vård efter förlossningen och uppföljning Föräldrarparet går ofta hem direkt från förlossningsavdelningen. För de som vill eller av medicinska skäl bör stanna kvar kan eftervård ske på gyn-avdelningen (OBS! ingen separat gyn-journal). Pappan bör ges möjlighet att vara kvar hela tiden. Amningen läggs ned med T Dostinex 1 mg inom 24 från partus (engångsdos) eller T Pravidel 2,5 mg x 2 x XIV. När föräldrarna går hem ska återbesökstid till kurator och läkare vara avtalad. Ansvarig PAL ska anges i journalen. Uppföljningen är mycket viktig då bearbetningsfasen pågår länge efter IUFD. Antalet uppföljande kontakter får avgöras utifrån föräldrarnas behov och önskemål. Som generell rekomendation kan läkaråterbesök efter två och åtta veckor (somatisk kontroll, information om utredningsresultat, samtal) vara lämpligt. Kuratorskontakt (telefon eller personlig) några dagar efter hemgång och därefter enligt avtal. Kuratorn kan med fördel vara med på läkaråterbesöken. Samordna tider. Föräldrarna behöver också gå igenom förlossningsförloppet tillsammans med barnmorskan. Detta kan ske separat eller vid något av de första kuratorssamtalen. Barnmorskan överenskommer tid för detta och kontaktar v b aktuell kurator. OB62.doc 2
Omhändertagande av foster före vecka 28 Mycket av ovanstående är också tillämpbart vid sena missfall (=förlossning av döda barn <28 v, dvs foster enligt definitionen). Föräldrapenning utgår dock inte i dessa fall. Dödsbevis, dödsorsaksintyg, födelseanmälan och moderskapsintyg ska EJ utfärdas. Särskild remiss till patologavdelningen med angivande av eventuella önskemål om begravning, etc ska medfölja fostret till patologen (enligt 23 begravningskungörelsen) tillsammans med ev obduktionsremiss. Journalhantering Journalanteckningar förs i OB-journalen. Skriv slutanteckning då föräldrarna går hem. För patienter som vårdas på gyn-avdelningen efter förlossningen ska ingen separat gyn-journal användas. Journalen ska förvaras hos OB-sekreterare tills PAL meddelar att utredning och uppföljning är avslutad. Om någon annan än PAL rekvirerar journalen ska notering (lånesticka) finnas om var journalen finns. Alla provsvar signeras av PAL. Efter slutförd utredning ska sammanfattning göras av PAL. Denna ska om möjligt innefatta en dödsorsak. Ange om denna bedöms som möjlig, trolig eller säker orsak. Samråd gärna med barnläkare eller laboratorieläkare vars svar har betydelse för bedömningen. Ange vad diagnosen grundar sig på, samt råd och åtgärder vid kommande graviditet. Beträffande det senare är det viktigt att det framgår vad som diskuterats och ev överenskommits med föräldraparet. Provtagning Det finns åtminstone tre viktiga anledningar till att försöka fastställa orsaken till intrauterin fosterdöd. (1) Föräldrarnas sorgearbete underlättas när dödsorsaken ör känd, (2) inför kommande graviditeter kan det ev finnas möjligheter till preventiva åtgärder och (3) ur vetenskaplig, epidemiologisk synvinkel kan vi öka våra kunskaper om orsakerna till IUFD och upptäcka om dessa förändras. De provtagningar som här anges är ungefär desamma som sedan en tid tillämpas vid samtliga Stockholms-sjukhus. Man har därvid (vid gemensamma IUFD-konferenser) kunnat ange trolig eller säker dödsorsak i upp mot 80% av fallen. Amniocentes görs snarast efter konstaterandet av IUFD. Minst 2 ml, gärna 10 ml, sprutas i särskilda flaskor avsedda för cellodling, som finns på ultraljudsmottagningen. Skickas till Klinisk genetik för kariotypbestämning. Konsultremiss. Dessutom tas ca 2 ml för virusdiagnostik. Använd rött rör utan tillsats. Skickas till Mikrobiologen, US. Begär PCR: parvovirus B19, CMV och enterovirus. Mikrobiologens remiss Virologisk undersökning 8019778. Anamnesupptagning. Fråga efter infektions/sjukdomssymtom under graviditeten och när de förekom. Fråga speciellt efter feber, ledvärk, utslag. Om särskilda epidemier förekommit kan virusdiagnostiken modifieras utifrån detta. Blodprov moder. Vid inkomsten till Förl-avd. tas Hb, blodgruppering (finns oftast) och kardiolipinantikroppar (rött rör utan tillsats, blå remiss Klinisk Immunologi 805218). Även prov för F-Hb (fetalt Hb) tas från moder före förlossningen för att undvika sammanblandning med eventuell fetomaternell blödning i samband med partus. Lila EDTA-rör, remiss 1 ( annan analys ). Provet kan avslöja om det skett en betydande fetomaternell transfusion intrauterint. En blödning som är >30% av fostrets blodvolym kan vara letal. Ml fetal blödning = F-Hb x blodvolym mor. Blodvolym mor skattas till 5000 ml före partus. Blodvolym foster skattas till 80-90 ml/kg kroppsvikt. Ta också 10 ml i rött rör för virus-serologi: CMV, parvovirus B19, toxoplasma, rubella och HSV. Mikrobiologens virologi-remiss. OB62.doc 3
Cervixodling moder. Använd vanligt cervixodlings-kit. Två rör: Begär allmän odling och anaerob odling. Skickas till Mikrobiologen, US. Faecesprov moder. Använd provtagningskit för faeces-prov. Mikrobiologens virologi-remiss. Skickas till Mikrobiologen, US. Begär virusisolering: enterovirus (inkluderar coxachie, polio, echo). Blodprov barn. Försök erhålla hjärtblod. Stick med i.m. nål under sternum uppåt vänster och aspirera i steril spruta. Desinficera huden innan. I första hand tas prov för aerob bakterieodling. Använd särskilda blododlingsflaskor avsedda för barn (Peds-Plus). Helst 2 ml blod (minimum ½ ml). I andra hand 2 ml (minimum 1 ml) i rött rör för virusdiagnostik: CMV M+G, parvo M+G. I tredje hand 2 ml (minimum 1 ml) i lila rör för virusdiagnostik: CMV PCR, parvo B19 PCR, enterovirus PCR. I fjärde hand anaerob bakterieodling, 2 ml i blododlingsflaska för barn (minimum ½ ml). Om utbytet är litet får det fördelas enligt anvisningarna om minimi-volymer. Om inget hjärtblod erhålles kan man försöka få navelsträngsblod i stället (så sterilt som möjligt). Vid samtliga provtagningar för virusdiagnostik används alltså remiss från Mikrobiologen US (Mikrobiologens remiss Virologisk undersökning 8019778) dit proverna sänds för ev vidarebefordran. Använd en remiss för varje provtagningslokal: fostervatten, blod moder (serologi), faeces moder, blod barn. OB62.doc 4
Checklista för provtagning Intrauterin fosterdöd Vid konstaterandet Information till föräldraparet Amniocentes för karyotypbestämning virologisk utredning Blodprov moder: Hb blodgrupp kardiolipinantikroppar fetalt Hb virusserologi Cervixodling Faecesprov för virusisolering Rhesonativ till Rh-neg moder Kontakta kurator Avtala att paret kommer till förlossningen nästa morgon eller senare för induktion Efter förlossningen Klinisk registrering av avvikelser av pediatriker Hjärtblodprov från barnet bakterieodling,aerob virusdiagnostik bakterieodling, anaerob Fotografering Välsignelse Hårlock, fotavtryck, nummerband OB62.doc 5
Placenta PAD Obduktion Intyg till patologavd. för omhändertagande av foster om <28 veckor Amningsnedläggning KH meddelas Sjukskrivning av mamman om dött barn <28 veckor Sjukskrivning av pappan Födelseanmälan Moderskapsintyg Dödsbevis Återbesök DRG registrering: Vid förlossning Förlossning registreras som vanligt inkl eventuella komplikationer (t ex klipp, blödning). IUFD O36.4 fr o m v 22+0 (t o m v 21+6 missed abortion O02.1) Förlossningsutfall Z37 (t ex enkelbörd, dödfött Z37.1) Induktion O61.0A Amniocentes Z36.0 Dödsbevis Z02.7 Flerbörd, en död O31 Vid återbesök Sorgereaktion F43.2 Person som söker för att få undersökningsfynd förklarade Z71.2 Rådgivning, ospec Z71.9 OB62.doc 6