Verksamhet år 2007 vid Yrkes- och miljödermatologiska avd Hudkliniken Universitetssjukhuset MAS Malmö

Verksamhet år 2007 vid Yrkes- och miljödermatologiska avd Hudkliniken Universitetssjukhuset MAS Malmö 1

Innehåll Innehåll Sida Innehållsförteckning 2 Förord 3 A Sammanfattning 4 B Huvuduppdrag 4 C Mottagningsverksamhet 4 D Biologiska testsystem 4 D 1 Utvidgad standardserie 5 D 1 a Konserveringsmedel 5 D 1 b Metaller 6 D 1 c Plaster 7 D 1 d Växter 7 D 1 e Läkemedel 8 D 1 f Textilfärgämnen 8 D 1 g Parfymämnen 8 D 2 Testning av begränsade patientgrupper 8 D 2 a Parfymämnen 8 D 2 b Standardisering av testdos 9 D 2 c Ketoprofen 9 D 2 d In vitro testning 10 D 2 e Testning med tunnskiktskromatogram 10 D 2 f Hyposensibiliseringsbehandling 10 E Utveckling och tillämpning av kemiska analysmetoder 11 F Arbetsplatsbesök 11 G Arbetsplatsundersökningar 11 H Generell prevention 12 I Samverkan med patientorganisationer 12 J Utbildning 12 K Information/rådgivning 12 L Testberedningar inom Södra Sjukvårdsregionen 13 M Kemiska analyser inom Södra Sjukvårdsregionen 13 Tabell I 14 Tabell II 15 Tabell III 16 Tabell IV 17-18 Tabell V 19 Tabell VI 20 Tabell VII 21 Tabell VIII 22 Tabell IX 23 Tabell X 24 2

Förord Aktuell verksamhetsberättelse vänder sig huvudsakligen till landstingen inom södra sjukvårdsregionen (SSR) vilka finansierar den s k solidariskt finansierade verksamheten vid Yrkes- och miljödermatologiska avd (YMDA). Förutom den solidariskt finansierade verksamheten ingår traditionell sjukvårdsverksamhet och externt finansierad forskning i YMDA s verksamhet. Sjukvårdsverksamheten och den solidariskt finansierade verksamheten löper parallellt och en betydande del av forskningen samverkar med dessa båda andra aktiviteter. Forskningen utgår från sjukvårdens behov och sjukvården tillhandahåller det patientunderlag som behövs för kliniskt experimentella studier varför forskningsresultaten oftast omedelbart kan omsättas inom sjukvården i förbättrad diagnostik och prevention av arbets- och miljörelaterade hudsjukdomar. Av dessa skäl redovisas förutom den solidariskt finansierade verksamheten även sjukvårdsverksamheten och de delar av forskningen som har direkt anknytning till sjukvårdsverksamheten och den solidariskt finansierade verksamheten. Februari 2008 Magnus Bruze Sektionschef Yrkes- och miljödermatologiska avd Hudkliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö 3

A. Sammanfattning Efter inflyttningen i nya lokaler för YMDA och Hudkliniken i oktober 2005 är nu verksamheten välfungerande. De nya lokalerna har inneburet en efterlängtad förbättring med mer ändamålsenliga mottagningslokaler och större och mer funktionella laboratorielokaler som avsevärt förbättrat arbetsmiljön och samtidigt ökat våra möjligheter att fullgöra vårt uppdrag. Under året har det varit stor aktivitet. Utbildningsverksamheten för sjukvårdspersonal inom Södra Sjukvårdsregionen (SSR) har återupptagits under året. Vid 2 tillfällen under året, mars och oktober, anordnades 2-dagarskurs i epikutantestning. Filialverksamheten har varit oförändrad under året med regelbunden sådan verksamhet i Halmstad, Växjö och Karlshamn. YMDA driver och deltar i flera projekt ensamma eller tillsammans med svenska och/eller europeiska kollegor som syftar till att förbättra diagnostik och prevention av arbets- och miljörelaterade hudsjukdomar. De senaste åren har många arbetstagare och konsumenter förvärvat kontaktallergi för konserveringsmedlet metyldibromoglutaronitril, som förekommer i både industriprodukter som målarfärg och lim men även i hygienartiklar som används på arbetsplatser och i hemmen. Våra undersökningar tillsammans med europeiska kollegor har redan inneburit att EU för ett par år sedan lagstiftade om begränsningar i användandet av konserveringsmedlet och ytterligare lagstiftning med begränsningar i användningen trädde i kraft under 2007. B. Huvuduppdrag Den yrkes- och miljödermatologiska verksamheten kan sägas bestå av två delar, nämligen traditionell sjukvårdsverksamhet som ersätts för varje patientbesök och verksamhet som tillhör den solidariskt finansierade verksamheten. Många aktiviteter utgör exempel på båda delarna, exempelvis bedriver YMDA filialverksamhet inom SSR. Patientbesök ersätts inom den traditionella sjukvårdsverksamheten men samtidigt sker vid dessa filialmottagningar en kontinuerlig vidareutbildning av läkare och annan sjukvårdspersonal, uppgifter som är en del av den solidariskt finansierade verksamheten. Huvuduppdraget för den yrkesdermatologiska verksamheten är förbättrad diagnostik, behandling, rehabilitering samt individuell och generell prevention beträffande arbetsrelaterade hudsjukdomar. Inom den miljödermatologiska delen är huvuduppdragen förbättrad diagnostik samt förbättrad individuell och generell prevention av miljörelaterade hudsjukdomar. C. Mottagningsverksamhet Under aktuell period har mottagningsverksamhet regelbundet förekommit under hela året vid YMDA i Malmö och vid filialmottagningar på hudmottagningarna i Karlshamn, Halmstad och Växjö, tabell I. D. Biologiska testsystem I arbets- och övrig miljö introduceras ständigt nya kemikalier med allergiframkallande egenskaper. För att bedöma om kontaktallergi för sådana ämnen förekommer testas flera nya kemiska ämnen i standardserien. Ibland är introduktionen begränsad till en 4

viss yrkeskategori varför de nya ämnena introduceras i specialserier exempelvis skärvätskeserie. För andra allergiframkallande ämnen prövas olika koncentrationer och vehiklar för att hitta optimala betingelser för att diagnostisera kontaktallergi. D 1. Utvidgad standardserie I tabell II presenteras de 36 testpreparationer som under hela eller del av aktuell period funnits i vår utvidgade standardserie. Dessa testpreparationer representerar konserveringsmedel, metaller, plaster, växter, läkemedel, textilfärgämnen och parfymämnen. I tabellen redovisas också antalet kontaktallergiska reaktioner som erhölls för respektive ämne. I tabell III redovisas resultaten av kontaktallergitestningen med den traditionella svenska standardserien. D 1 a. Konserveringsmedel När det gäller konserveringsmedlet metyldibromoglutaronitril har YMDA initierat och samordnat europeiska epikutan- och användartester som inneburit förbättrad diagnostik och prevention av allergiska kontakteksem för detta konserveringsmedel. Lämplig testberedning för metyldibromoglutaronitril har framtagits och ämnet har därefter kunnat introduceras i den europeiska standardserien (Bruze M, Gruvberger B, Goossens A. Recommendation to include methyldibromo glutaronitrile in the European standard patch test series. Contact Dermatitis 2005; 52: 24-28). Vårt arbete har också utgjort underlag för EU-lagstiftning som bl a innebär förbud för konserveringsmedlet i vissa produkter (direktiv 2003/83/EG). Under året har ytterligare begränsningar av metyldibromoglutaronitril införts (direktiv 2007/17/EG). Ett vanligt konserveringsmedel i både konsumentprodukter och industriprodukter är kombinationen metylklorisotiazolinon/metylisotiazolinon MCI/MI, ( Kathon CG ). MCI är ett mycket starkt allergiframkallande ämne men även MI är allergiframkallande. I Sverige och övriga världen är MCI/MI en av de vanligaste orsakerna till konserveringsmedelsallergi. Sedan några år har tillverkaren lanserat MI som enskilt konserveringsmedel. Initialt var det endast tillåtet i industriprodukter som limmer och färger men sedan 2006 är det tillåtet även i kosmetiska produkter. Vi har på YMDA sett arbetare med kemisk etsskada orsakad av MI men även flera arbetare med arbetsorsakade allergiska kontakteksem. Vi testar därför MI i vår utvidgade standardserie sedan flera år. Under 2005 har vi också initierat och leder nu multinationell studie med deltagare från Danmark, England, Holland, Belgien, Tyskland, Portugal, Frankrike och USA för att finna optimal testkoncentration och bedöma den kliniska relevansen av påvisad kontaktallergi för MI medelst användartest av hudkrämer som innehåller MI. Ett resultat av detta samarbete är bland annat att testkoncentrationen för MCI/MI i Europa rekommenderas bli densamma som används i Sverige sedan drygt 20 år. Formaldehyd är ett ämne som har många användningsområden. Det används bland annat som konserveringsmedel och förekommer som sådant framför allt i så kallade formaldehydavgivande konserveringsmedel som är vanliga i skärvätskor och andra industriprodukter men också i hudkrämer. Vi har länge känt till att den testpreparation som använts i standardserier världen över för att diagnostisera kontaktallergi för formaldehyd varit otillräcklig i vissa situationer och därför vid behov testat med förhöjd testkoncentration. Under året har den förhöjda testkoncentrationen visats fånga dubbelt så många formaldehydallergiska individer som tidigare då testpreparationen med förhöjd koncentration testats tillsammans med den sedvanliga 5

i standardserien. Dessutom har vi kunnat visa med randomiserad och kontrollerad användartest att formaldehydallergiska individer som endast diagnostiseras med den högre testkoncentrationen ändå har en kliniskt relevant kontaktallergi. D 1 b. Metaller Aluminium och aluminiumföreningar har ansetts vara mycket ovanliga orsaker till kontaktallergi. Aluminiumföreningar används frekvent i vacciner som ges till barn och ungdomar men också i de allergenpreparationer som används vid s k hyposensibiliseringsbehandling vid allergisk astma och allergisk rhinit. Under senare år har misstanke uppkommit om att aluminiumföreningar i framför allt vacciner skulle kunna ge upphov till kontaktallergi för aluminium. En av orsakerna till att aluminiumallergi sällan diagnostiserats kan vara att man kontaktallergitestat med felaktig testpreparation, framför allt vad gäller koncentration. Detta har bl a bekräftats i studier som vi gjort tillsammans med barnallergolog Kent Åke Henriksson vid Barnkliniken i Halmstad där vi undersökt barn som fått hyposensibiliseringsbehandling med aluminiuminnehållande allergenpreparation. Palladium är en annan metall med delvis liknande egenskaper som nickel. Eftersom nickel är föremål för begränsningar enligt EU-lagstiftning (direktiv 2004/96/EG) ersätter palladium alltmer nickel i olika sammanhang där nickelmetall varit vanlig. Detta gäller bl a tandvårdsmaterial och smycken och det finns redan rapporter om svåra granulomatösa reaktioner i örsnibbar hos personer som exponerats för håltagningsutensilier eller örhängen som innehållit palladium. Sedan flera år testas guldnatriumtiosulfat i vår utvidgade standardserie som en markör för guldallergi. Kontaktallergi för guld har visat sig vara vår vanligaste kontaktallergi efter nickel. I tidigare studier har vi visat att tandguld är en av huvudorsakerna till att kontaktallergi för guld förvärvas. Man har tidigare ansett att det inte skulle förekomma någon guldfrisättning från guldföremål i kontakt med hud och slemhinnor men vi har tillsammans med sjukhuskemist Thomas Lundh, Yrkesoch miljömedicinska kliniken (YMK) i Lund visat att guld kan påvisas i blodet och att mängden guld är korrelerad till mängden tandguld ( antal guldtänder/stift ). Dessa fynd innebär att det finns förutsättningar för att guldallergi skulle kunna ha betydelse för resultatet vid operation där hjärtats kranskärl vidgas med ballong och efterföljs av insättning av metallnät (stent) i kärlet. Stentarna tillverkas av olika kvalitéer rostfritt stål och de kan ibland vara förgyllda (ytbeläggning med 24 karat guld). YMDA har tillsammans med överläkare Carl-Magnus Pripp, Thoraxkliniken i Karlskrona, docent Mikael Kehler, Bild- och funktionsdiagnostiskt Centrum, USiL och överläkare Carl Gunnar Gustavsson, Kardiologiska kliniken, UMAS genomfört en undersökning av c:a 700 patienter som opererats i Karlskrona och fått stent med eller utan förgyllning inopererad. Undersökningen har bestått av enkät, klinisk undersökning med blodprovstagning för analys av guld och nickel i samarbete med sjukhuskemist Thomas Lundh vid YMK i Lund. I den kliniska delen ingick också kontaktallergitestning med standardserie och stentmaterial. Allergitestningen och blodprovstagningen genomfördes på c:a 500 patienter som undersöktes av YMDA s personal på hudmottagningar i Ljungby, Växjö, Karlskrona och Karlshamn. Resultaten har bearbetats under perioden och visar att stentning med guldstent kan göra patienten allergisk för guld (Ekqvist S, Svedman C, Möller H, Kehler M, Pripp CM, Björk J, Gruvberger B, Homström E, Gustavsson CG, Bruze M. High frequency of contact allergy to gold in patients with endovascular coronary stents. Br J Dermatol 6

2007: 157: 730-738) och att guldallergi fördubblar risken för restenos vid inoperation av guldstent. Eftersom vi saknar tillräckliga kunskaper om betydelsen av tandguld för munhålebesvär hos guldallergiska personer har studie påbörjats tillsammans med professor Krister Nilner och tandläkare Camilla Ahlgren vid Tandvårdshögskolan i Malmö, tandläkare Rolf Liedholm, Käkkirurgiska kliniken, Malmö och professor Tony Axell, Käkkirurgiska kliniken, Halmstad lasarett. I en studie med 100 patienter med lichenoida munhåleförändringar ska vi undersöka om kontaktallergi för guld kan orsaka sådana förändringar. Hittills har personal från YMDA varit i Halmstad och undersökt cirka 50 patienter. D 1 c. Plaster Inom SSR finns ett stort antal industrier som dels tillverkar olika plastkemikalier (hartser) men framför allt använder olika plastkemikalier för att tillverka produkter. I den traditionella standardserien som används i Sverige finns endast två plastämnen representerade, en typ av epoxiharts och en typ av fenol-formaldehydharts (PTBP-F- R). PFR-2 är exempel på en annan typ av fenolformaldehydharts som tillverkas inom SSR och som inom olika industrier används för tillverkning av många olika produkter. Arbetsorsakade allergiska kontaktallergier för denna harts är inte ovanliga och för diagnostiken krävs denna annorlunda typ av fenolformaldehydharts. Diagnostiken av kontaktallergi för isocyanater är mycket svår och därför prövar vi förutom en kemiskt definierad isocyanat även dess korresponderande amin. Akrylater är en typ av plastämnen som är vanliga både inom och utanför arbetslivet. De förekommer bl a i tandvårdsmaterial som vita fyllningar. Traditionellt har akrylater endast testats vid anamnestiskt misstänkta reaktioner för akrylater men vi har nu inkluderat olika akrylater i vår utvidgade standardserie. Dessa är vanliga i tandvårdsmaterial men kan även förekomma i färger och konstgjorda naglar. Vi har under senaste åren sammanställt och publicerat våra resultat beträffande akrylattestning av olika patientgrupper, dels patienter med misstänkta reaktioner mot tandvårdsmaterial i munhålan och tandvårdspersonal som arbetar med akrylater (Goon AT, Isaksson M, Zimerson E, Goh CL, Bruze M. Contact allergy to (meth)acrylates in the dental series in southern Sweden: simultaneous positive patch test reaction patterns and possible screening allergens. Contact Dermatitis 2006: 55: 219-226) och dels arbetstagare och konsumenter som exponeras för andra akrylater (Teik-Jin Goon A, Bruze M, Zimerson E, Goh CL, Isaksson M. Contact allergy to acrylates/methacrylates in the acrylate and nail acrylates in Southern Sweden: simultaneous positive patch test reaction patterns and possible screening allergens. Contact Dermatitis 2007: 57: 21-27). Traditionellt har vi testat med flera olika akrylater men våra resultat visar att testning med 7 olika akrylater fångar all akrylatallergi. D 1 d. Växter I den vanliga standardserien finns sequiterpenlaktonmix. Dessa ämnen återfinns bl a i korgblommiga växter och har funnits med i standardserien i c:a 10 år. När de introducerades visade det sig att många svåra kroniska handeksem förklarades av denna kontaktallergi men att den förblivit oupptäckt under många år, ibland decennier. Det är känt att denna mix tyvärr inte diagnostiserar alla individer med kontaktallergi för denna typ av växter, varför vi också i vår utvidgade standardserie testar med partenolid, som är den sesquiterpenlakton som är huvudallergenet i mattram och renfana. Ett problem med dessa allergier är att en patient kan förvärva 7

kontaktallergin vid direktkontakt med växten exempelvis vid arbete i växthus, men sedan kan intag av dessa ämnen via örtteer och mat som baseras på växter som innehåller sesquiterpenlaktoner underhålla ett handeksem. D 1 e. Läkemedel Lokala läkemedel som baseras på kortisonämnen är huvudmedel vid behandling av många inflammatoriska hudsjukdomar. Tyvärr kan kontaktallergi för kortisonämnen uppstå och de kortisonämnen som förekommer i standardserien i Europa och många andra delar av världen, tixokortolpivalat och budesonid, har inkluderats på basen av studier som initierats och letts från YMDA (Isaksson M, Brandão FM, Bruze M, Goossens A. Recommendation to include budesonide and tixocortol pivalate in the European standard series. Contact Dermatitis 2000; 43: 41-42). Dessa båda ämnen fångar dock inte all kortisonallergi och därför har vi också med hydrokortison-17- butyrat. D 1 f. Textilfärgämnen Det finns många olika typer av textilfärgämnen. En viss typ, s k dispersionsfärgämnen, används framför allt för syntetiska textilfibrer och kan dessvärre orsaka kontaktallergi. Eksem som orsakas av textilfärgämnen är många gånger svårupptäckta och förväxlas lätt med s k endogena eksem och går därför oupptäckta under åratal, ibland decennier. Vi försöker nu se vilka textilfärgämnen som är de mest frekventa orsakerna till kontaktallergi och om det är möjligt att testa de mest frekventa ämnena i en mix som spar tid och framför allt utrymme. Delresultat av detta arbete har sammanställts och publicerats (Ryberg K, Isaksson M, Gruvberger B, Hindsén M, Zimerson E, Bruze M. Contact allergy to textile dyes in southern Sweden. Contact Dermatitis 2006: 54: 313-321). D 1 g. Parfymämnen YMDA har deltagit i ett av EU finansierat forskningsprojekt avseende allergiframkallande parfymer. Projektet har resulterat i mycken ny kunskap, bl a har nya allergiframkallande parfymämnen påvisats, bl a Lyral (hydroxyisohexyl -3- cyclohexene carboxaldehyde). Kontaktallergi för Lyral är vanligt varför ämnet numera ingår i den svenska standardserien. Med detta parfymämne hittar vi förklaringen till många eksem, framför allt sådana i armhålorna. Våra Lyralstudier har också resulterat i att parfymindustrin sänkt högsta rekommenderade koncentration för detta ämne i parfymerade produkter och samtidigt diskuteras f n inom EU lagstiftning avseende restriktioner i användningen. D 2. Testning av begränsade patientgrupper D 2 a. Parfymämnen Sedan år 2003 finns det ett EU-direktiv 2003/15/EG som föreskriver att 26 olika kontaktallergiframkallande parfymämnen skall deklareras på kosmetiska produkter och rengöringsprodukter. För majoriteten av dessa 26 parfymämnen finns det inte systematiska studier som undersökt vilken optimal testkoncentration som bör användas. YMDA leder nu arbete med deltagare från Danmark, England, Holland, Belgien, Tyskland och Frankrike med syftet att få fram högsta möjliga testkoncentration som kan användas med minimal risk för biverkningar. Detta arbete 8

slutfördes under 2007 och efter bearbetning kommer resultaten att ligga till grund för rekommendation om lämpliga testberedningar för de 26 parfymämnena med global betydelse för diagnostik och prevention av parfymallergier. D 2 b. Standardisering av testdos Av praktiska skäl används vid kontaktallergitestning oftast vaselin som vehikel för det allergiframkallande ämnet. Vaselin förhindrar nedbrytning av det allergiframkallande ämnet och även oxidation och polymerisering. Avgörande för testresultatet är dosen allergiframkallande ämne per hudyta (cm 2 ). Förutom koncentration av ämnet har mängden vaselinberedning betydelse för testresultatet. Det har inte funnits någon allmänt accepterad mängd vaselin som skall appliceras vid testningen. Eftersom vi i studie påvisat att stor variation kan föreligga i applicerade testmängder mellan olika biomedicinska analytiker/annan testande sjukvårdspersonal (Bruze M, Frick-Engfeldt M, Gruvberger B, Isaksson M. Variation in the amount of petrolatum preparation applied at patch testing. Contact Dermatitis 2007: 56: 38-42) har YMDA av European Society of Contact Dermatitis fått i uppdrag att rekommendera dos för testningen. Som underlag för rekommendationen har vi utfört studier som resulterat i att 20 mg vaselinberedning rekommenderats för användning (Bruze M, Isaksson M, Gruvberger B, Frick-Engfeldt M. Recommendation of appropriate amounts of petrolatum preparation to be applied at patch testing. Contact Dermatitis 2007: 56: 281-285). D 2 c. Ketoprofen Ketoprofen är en anti-inflammatorisk substans som används i läkemedel för lokalt bruk för behandling av smärtande inflammatoriska tillstånd i leder och muskler. I Sverige förekommer ketoprofen i tre olika produkter för lokalt bruk som kan köpas receptfritt. Kemiskt är ketoprofen en substituerad bensofenon och således besläktad med olika solskyddsmedel av bensofenontyp. Ketoprofen har visats vara ett mycket potent fotoallergen, d v s ett eksem uppkommer hos fotoallergisk individ då läkemedel med ketoprofen tillförs huden men först efter belysning med ultraviolett ljus. Vi har i Malmö diagnostiserat c:a 50 patienter med fotoallergiskt kontakteksem, ibland svåra eksem som hos remitterande instanser initialt förväxlats med infektionssjukdom och kärlsjukdom. Genom att ketoprofen är en bensofenon är samtidiga allergier mot andra bensofenoner vanliga och förståeliga medan andra överrepresenterade fotoallergier och kontaktallergier är mer svårförståeliga (Hindsén M, Zimerson E, Bruze M. Photoallergic contact dermatitis from ketoprofen in southern Sweden. Contact Dermatitis 2006; 54: 150-157). Traditionell testning för att diagnostisera fotokontaktallergi kräver att patienten kommer till testlaboratoriet på två olika dagar för att få testämnena applicerade på ryggen och sedan få ämnena belysta med ultraviolett ljus nästföljande dag. Vi har undersökt om exponeringstiden kan minska från 24 timmar till en timme genom att kompensera med ökad testdos av ketoprofen. Resultaten visar att fotolapptestning med endast en timmes exponeringstid är tillräcklig, vilket innebär en betydande fördel för patient och sjukvård med färre nödvändiga mottagningsbesök. Den samtidiga överrepresentationen av vissa kontaktallergier hos ketoprofenallergiska personer kan bero på att individ med dessa kontaktallergier är predisponerade att utveckla fotoallergiskt kontakteksem för ketoprofen vid exponering. Om så är fallet skulle givetvis individer med exempelvis viss parfymallergi och plastallergi informeras om att de inte skall använda 9

ketoprofeninnehållande läkemedel. Frågeställningen undersöks nu genom att patienter som inte använt ketoprofeninnehållande läkemedel för lokalt bruk men som har parfym och/eller plastallergi fotolapptestas med ketoprofen. D 2 d. In vitro testning Trots att epikutantestning har använts för kontaktallergidiagnostik i mer än 100 år finns inget alternativ som kan användas för alla allergiframkallande ämnen. In vitro metoder (provrörsmetoder) som baseras på blodprov finns för några allergiframkallande metaller men metoden vore önskvärd även för andra allergen. Vi undersöker därför tillsammans med professor Ann-Therese Karlberg vid dermatokemiska enheten vid Chalmers i Göteborg och docent Niklas Ahlborg vid Mabtech och immunologiska institutionen vid Stockholms universitet om kontaktallergi för andra ämnen som parfymämnen, växtämnen och plastämnen kan diagnostiseras i metoder som baseras på lymfocyters stimulering och frisättningen av inflammations-befrämjande cytokiner. D 2 e. Testning med tunnskiktskromatogram En helt ny testmetod med epikutantestning med tunnskiktskromatogram har tagits fram i Malmö (Bruze M, Frick M, Persson L. Patch testing with thin-layer chromatograms. Contact Dermatitis 2003; 48:278-279) och utvecklas nu vidare. Med hjälp av denna metod försöker vi ta reda på vilka specifika kemiska ämnen som finns i sesquiterpenlaktoninnehållande örtteer arbetar (Lundh K, Gruvberger B, Möller H, Persson L, Hindsén M, Zimerson E, Svensson Å, Bruze M. Patch testing with thinlayer chromatograms of camomile tea in patients allergic to sesquiterpene lactones. Contact Dermatitis 2007: 57: 218-223). Detta arbete är ett samarbetsprojekt med hudmottagningen i Halmstad där överläkare och doktorand Kerstin Lundh arbetar. Ett enskilt textilfärgämne består av många olika kemiska ämnen och både av diagnostiska och preventiva skäl är det viktigt att veta vilket enskilt kemiskt ämne som är orsaken till kontaktallergin. Vi använder därför tunnskiktskromatografimetoden för att utröna vilket/vilka ämnen som är allergiframkallande. Även inom detta arbete finns det en doktorand, överläkare Kristina Ryberg vid hudmottagningen i Uddevalla. D 2 f. Hyposensibiliseringsbehandling Aluminium och aluminiumföreningar tillhör de vanligaste ämnena i vår miljö. Kontaktallergi för aluminium har varit mycket ovanligt men enstaka fall har rapporterats hos arbetare vid flygplanstillverkning samt hos individer som vaccinerats eller fått hyposensibiliseringsbehandling med aluminiuminnehållande preparationer vid allergisk astma och/eller rhinit. I samband med vaccinationsstudier som gjorts under 90-talet i Göteborg blev hundratals barn aluminiumallergiska. Av denna anledning initierade Smittskyddsinstitutet i Stockholm en studie som bland annat gällde risken för kontaktallergi för aluminium vid vaccination av 10-åriga barn och där YMDA deltog (Netterlid E, Bruze M, Hindsén M, Isaksson M, Olin P. Persistent itching nodules after the fourth dose of diphteria-tetanus toxoid vaccines without evidence of delayed hypersensitivity to aluminium. Vaccine 2004: 22: 3698-3706). Denna studie påvisade ingen aluminiumallergi men vi har vi sett att flera barn och vuxna som fått hyposensibiliseringsbehandling med preparationer som innehåller samma typ av aluminiumförening som vaccinerna i Göteborg utvecklat kontaktallergi för aluminium. Av denna anledning har vi initierat en studie tillsammans med cirka 20 10

allergimottagningar/kliniker inom SSR som utför hyposensibiliseringsbehandling. Denna studie påbörjades under hösten och kommer att slutföras under första halvåret 2009. E. Utveckling och tillämpning av kemiska analysmetoder För att kunna bedöma den kliniska betydelsen av en kontaktallergi är det viktigt att veta var ett enskilt ämne finns i miljön. Eftersom många olika typer av produkter analyseras krävs en utveckling av etablerade metoder. I tabell IV finns de metoder som använts vid YMDA samt de typer av produkter som analyserats. Kontaktallergifrekvenserna för textilfärgämnen är mycket olika i olika länder. En del av detta kan förklaras av skillnader i hudexponering p g a annorlunda textilanvändning beroende på klimat men en annan möjlighet är att testningen trots att den sker med samma namn på testpreparationerna görs med helt olika kemiska ämnen. Metod har därför utvecklats för att undersöka textilfärgämnen i vaselinberedningar och sådana har erhållits från kollegor i Australien, Singapore, USA, Spanien, Belgien, Danmark, Holland, Portugal och Italien F. Arbetsplatsbesök Arbetsplatsbesök är en oerhört central del i yrkes- och miljödermatologisk verksamhet. Den kan utgå från konstaterade eller misstänkta arbetsrelaterade hudbesvär hos enskild anställd men också betingas av hudproblem hos en grupp av individer på en arbetsplats. Eftersom arbetsmiljön ständigt förändras finns även ett konstant behov för läkare, kemister och delvis kuratorer att besöka olika arbetsplatser. Under perioden har 27 arbetsplatsbesök gjorts enligt tabell V. G. Arbetsplatsundersökningar Under året genomfördes en kartläggning av arbets- och miljörelaterade hudproblem vid ett metallbearbetningsföretag i Hallands län. Undersökningen hade initierats av att två anställda utretts vid YMDAs filialmottagningen i Halmstad. Vid ett arbetsplatsbesök i samband med utredningen av dessa två patienter påtalade företagsledningen att flera anställda upplevde hudproblem och med stöd av de fackliga företrädarna på arbetsplatsen påbörjades planeringen av studien. Under våren 2007 genomfördes ytterligare ett arbetsplatsbesök där en genomgång av de produkter som de anställda kom i kontakt med gjordes och där företagsledning samt fackliga företrädare informerades om studien. I oktober besökte representanter från YMDA företaget och informerade samtliga anställda om studien och om preventiva åtgärder för att skydda sin hud vid kontakt med metallbearbetningsvätskor. Samtliga anställda erbjöds att delta i studien, vilket innebar en läkarundersökning samt utredning med hjälp av epikutantestning med standardserie samt en företagsspecifik serie (Tabell VI). 39 av ca 90 arbetstagare deltog i studien som genomfördes i början av december i företagets egna lokaler av personal från YMDA. Preliminära resultat visar att 46% (18/39) av de undersökta hade en eller flera kontaktallergier. Hos 5 personer (13%) kunde kontaktallergier mot produkter och/eller ämnen som användes på arbetsplatsen fastställas. Åtta personer (20%) bedömdes ha irritationseksem orsakade av arbetet (tabell VII). 11

H. Generell prevention Medel för mer genomgripande utvecklings- och forskningsarbete beträffande grupper av arbetstagare med arbetsorsakade hudproblem har ej funnits under perioden. I. Samverkan med patientorganisationer Samverkan har skett med Astma och Allergiförbundet. Dels deltar överläkare Magnus Bruze i vetenskaplig kommitté som bedömer de c:a 100 forskningsmedelsansökningar som årligen inkommer till Astma och Allergiförbundet. Överläkare Marléne Isaksson vid YMDA deltar i det granskningsråd som Astma- & Allergiförbundet har för bedömning av olika konsumentartiklar med avseende på allergiframkallande egenskaper så att sådana kan rekommenderas med så lite risk som möjligt för allergiska individer. Under sydsvenska allergidagen i Hässleholm, där bland annat representanter för Astma och Allergiförbundet deltar, föreläste överläkare Ann Pontén om luftburna allergiframkallande ämnen. Astma och Allergiförbundet anordnade i Malmö information om den forskning som bedrivs inom regionen av forskare med forskningsstöd av förbundet. Vid denna sammankomst redogjorde yrkeshygieniker Malin Frick Engfeldt och specialistläkare Cecilia Svedman för forskningsverksamheten vid YMDA. J. Utbildning YMDA deltar regelbundet i olika utbildningsaktiviteter, exempelvis kurser men också genom att låta individer auskultera kortare eller längre tid vid verksamheten. Hudläkare under utbildning (ST) tjänstgör vanligen 3-6 månader på YMDA. YMDA deltar regelbundet i undervisningen av medicine kandidater. Dessutom har deltagande i kurser enligt tabell VIII förekommit under perioden. Auskultationer/tjänstgöring vid YMDA i utbildningssyfte har förekommit beträffande 12 personer (tabell IX). Under 2007 har överläkare Marléne Isaksson varit huvudansvarig för 4-dagarskurs i yrkes- och miljödermatologi för blivande hudspecialister. De flesta föreläsningarna på kursen hölls av läkare och kemister vid YMDA. Vid 2 tillfällen under 2007 anordnades vid varje tillfälle 2-dagarskurs i epikutantestning för sjukvårdspersonal inom SSR. K. Information/rådgivning YMDA får ständigt förfrågningar per telefon, e-post och skriftligen från företagshälsovård, hudläkare, allmänläkare, tandläkare, arbetstagare, arbetsgivare, fackföreningar, branschorganisationer och myndigheter. Mer systematiserad information om yrkes- och miljödermatologiska nyheter från YMDA och omvärlden ges till företrädare för olika verksamheter inom SSR i samband med de möten som ALLIS anordnar liksom aktiviteterna inom Centrum för Yrkes- och miljömedicin. Den yrkes- och miljödermatologiska verksamheten har också presenterats vid sammankomst anordnad i Karlshamn av Landstinget Blekinges folkhälsoutskott samt för Södra Sjukvårdsregionnämnden i Hässleholm. Dessutom sker rapportering i samband med läkarnas Riksstämma och resultatförmedling sker också i samband med andra nationella och internationella möten/kongresser. Vid sådana har cirka 75 12

föredrag hållits. YMDA har sedan flera år en hemsida. Denna genomgår f n en genomgripande förändring. Förutom rapporteringen vid möten och kongresser sker rapporteringen också i skriftlig form, delvis i nationella populärvetenskapliga tidskrifter men huvudsakligen i vetenskapliga tidskrifter. Under perioden har 27 sådana artiklar publicerats. L. Testberedningar inom SSR Under året har olika typer av testberedningar enligt tabell X tillhandahållits kostnadsfritt till allergitestande hudmottagningar vid sjukhus inom SSR. M. Kemiska analyser inom SSR Under perioden har YMDA tillhandahållit olika kemiska analyser beträffande förekomsten av kontaktallergiframkallande ämnen i arbetsmiljö och annan miljö samt i enskilda patienters produkter. 13

Tabell I. Antal läkarbesök 2007-01-01 2007-12-31. Huvudman Yrkesdermatologi Miljödermatologi + dentalutredning Allergiutredning Allmändermatologi Stockholm 3 0 0 Jönköping 4 0 0 Kronoberg 153 0 0 Kalmar 13 0 0 Blekinge 51 0 0 Halland 281 0 0 Skåne län 2523 472 785 Västra Götalands län 11 0 0 Sekr.skydd.pat 3 0 3 Självbet pat 3 0 0 Totalt 3045* 472 788 * 555 forskningspatientbesök och av dessa representerar majoriteten Skåne län. 14

Tabell II. Antal testade patienter med ämnen som ej ingår i svenska standardserien under tiden 2007-01-01 2007-12-31. ÄMNE KONC Antal testade Frekvens Kontaktallergi % Konserveringsmedel Formaldehyd 2% aq 738 4.9 Formaldehyd 0.32% 738 0.5 Formaldehyd 0.1% 738 0.5 Imidazolidinylurea 2% aq 738 0.5 Thimerosal 0.1% vas 738 2.7 MI 2000 ppm aq 738 1.9 MCI/MI 100 ppm aq 738 2.0 Metaller Guldnatriumtiosulfat 2% vas 738 13.6 Palladiumklorid 2% vas 728 6.8 Aluminiumkloridhexahydrat 20% vas 738 1.4 Aluminiumkloridhexahydrat 15% vas 738 1.4 Plaster 2-Hydroxyetylmetakrylat 2% vas 738 1.5 Metylmetakrylat 2% vas 738 0.3 Etylenglykoldimetakrylat 2% vas 738 0.8 Trietylenglykoldiakrylat 0.1% vas 738 0.8 2-Hydroxypropylakrylat 0.1% vas 738 0.8 Difenylmetan-4;4-diisocyanat 2% vas 280 0.7 Difenylmetan-4;4-diisocyanat 1% vas 458 0.4 Diaminodifenylmetan 0.25% vas 738 0.7 Pedilen 2% vas 280 0.4 Pedilen 1% vas 458 0.7 Fenolformaldehydharts 1% vas 738 0.8 Bisfenol F-harts (Novolac) 0.25% vas 738 0.8 Mercaptobensotiazol 2% vas 738 0.4 Växter Partenolid 0.1% vas 738 0.9 Compositae mix 5% vas 738 0.9 Primin 0.01% vas 738 0.4 Läkemedel Bensocain 5% vas 738 0.2 Hydrokortison-17-butyrat 1% alk 738 0.5 Textilfärgämnen Textilfärgmix 6.6% vas 738 2.2 Parfymämnen Isoeugenol 2% vas 738 1.1 Ekmossa 2% vas 738 3.4 15

Tabell III. Antal patienter testade med svenska standardserien under tiden 2007-01-01-2007-12-31. ÄMNE KONC Antal testade Frekvens Kontaktallergi % Nickelsulfat 5% vas 734 22.8 Fragrance mix 8% vas 738 8.5 Perubalsam 25% vas 738 7.0 Koboltklorid 0.5% vas 738 5.4 Kaliumbikromat 0.5% vas 738 3.9 Fragrance mix II 14% 738 3.8 Amerchol L 101 100% 738 3.3 Lyral 5% vas 738 3.1 Kolofonium 20% vas 738 3.1 MCI/MI 200 ppm aq 738 3.0 Formaldehyd 1% aq 738 2.7 Metyldibromoglutaronitril 0.5% vas 738 2.3 Epoxiharts 1% vas 738 1.9 Tixocortolpivalat 0.1% vas 738 1.6 Caine mix II 10% vas 738 1.6 Neomycinsulfat 20% vas 738 1.6 Thiuram mix 1% vas 738 1.6 Budesonid 0.01% vas 738 1.4 Butylfenolformaldehydharts 1% vas 738 1.2 (p-tert) PTBP Quaternium 15 1% vas 738 1.1 Sesquiterpenlakton mix 0.1% vas 738 1.1 Lichensyre mix 0.3% vas 738 0.9 Etylendiamindihydroklorid 1% vas 738 0.9 Black Rubber mix 0.6% vas 738 0.9 Paraben mix 16% vas 738 0.7 Mercapto mix 2% vas 738 0.7 Diazolidinylurea 2% aq 738 0.5 Parafenylendiamin 0.94% vas 738 0.4 Kinolin mix 6% vas 738 0.3 Toluensulfonamid formaldehydharts 10% vas 738 0.1 16

Tabell IV. Förteckning av metoder som används vid kemisk analys av olika produkter. Matriser Nickel test Kromat test Tunnskiktskromatografi Högtrycksvätskekromatografi Gelpermeation Kromotropsyra metoden Atomabsorptionsspektroskopi Gaskromatografimassspektrometri Etablerad Etablerad Etablerad Etablerad Ny tillämpling Etablerad Ny tillämpling Etablerad Ny tillämpling Hygienartiklar X Textilier X X X X Textilfärgämnen X X X Cement X X Handskar X X X Testberedningar X Oljor/skärvätskor X Smycken X Akupunktur nålar X Peang X Hudvårdsprodukter X X X X Gummimask X Nagellack X Benskydd X Stent X Munskydd X Dator mus X Gröna kläder X Plastförkläde X Eurosedlar X X Soffa kinesisk X X 17

Matriser Nickel test Kromat test Tunnskiktskromatografi Högtrycksvätskekromatografi Gelpermeation Parfymämnen X X Gjuteriharts X Nejlika (krydda) X Kromotropsyra metoden Atomabsorptionsspektroskopi Gaskromatografimassspektrometri Knäskydd X (ketoprofen) Hårfärg (PPD mfl) X Ortopedisk X avtrycksmassa Murbruk X Kosmetika- X "kudde" Perubalsam TLC X X Bomullstyg och X X kompress Gummislang X Kamomill (te och X X TLC) Baddräkt (resår) X Armband (silicon) X X X X Akrylater X Ratt från truck X Växelspak X Akrylatdispersion X UV-härdande X epoxy Kathon X 18

Tabell V. Arbetsplatsbesök utförda av läkare, yrkeshygieniker och kurator i Blekinge-, Kronobergs-, Hallands- respektive Skåne län från 2007-01-01 2007-12-31. Arbetsplatsbesök Blekinge Kronoberg Halland Skåne Antal 1 1 2 23 Totalt 27 arbetsplatsbesök 19

Tabell VI. Serier som testats vid undersökning vid metallbearbetningsföretag (MBF) samt ämnen i dessa som gett positiva reaktioner. Ämnen som gett positiva reaktioner Konc Positiva patienter Frekvens % Klarlagd arbetsexponering Standardserie 38 testberedningar Metaller Kaliumbikromat 0.5% vas 2 5,3 Koboltklorid 0.5% vas 5 13,2 Nickelsulfat 5% vas 8 21,1 Palladiumklorid 2% vas 4 10,5 Aluminiumkloridhexahydrat 15% vas 2 5,3 X Konserveringsmedel MCI/MI 200 ppm aq 2 5,3 X Metyldibromoglutaronitril 0.5% vas 1 2,6 X Formaldehyd 2% aq 1 2,6 Formaldehyd 1% aq 1 2,6 Parfymämnen Fragrance-mix 8% vas 2 5,3 Perubalsam 25% vas 1 2,6 Lyral 5% vas 1 2,6 Övrigt Amerchol 101 100% 6 15,8 Neomycinsulfat 20% vas 1 2,6 Textilfärgmix 6.6% vas 1 2,6 MBF-Teknikserie 38 testberedningar Skärvätskekomponenter (11 testberedningar) Trietanolamin 2% vas 1 2,6 Fenylfenol (2-) 1 % vas 2 5,3 X Egna arbetsprodukter (27 testberedningar) Hudkräm Uno Derm sdä 2 5,3 X Avantin 255, skärvätska 10% aq 1 2,6 X 20

Tabell VII. Funna hudsjukdomar och deras relation till arbetet vid metallbearbetningsföretag. Siffror inom parantes anger procent av totala antalet funna hudsjukdomar inom respektive grupp Hudsjukdomar Orsakad av arbetet Allergiskt kontakteksem Orsakad av arbetet Icke-allergiskt kontakteksem Relation till arbetet Okänd Relation till arbetet Ingen Inga hudsjukdomar Totalt antal individer med hudsjukdom Antal personer Män Kvinnor Totalt 4 (33.3) 1 (7.7) 5 (20) 3 (25) 5 (38.5) 8 (32) 1 (8.4) 0 1 (4) 4 (33.3) 7 (53.8) 11 (44) 7 7 14 12 13 25 21

Tabell VIII. Utbildningar YMDA anordnat eller deltagit i under 2007. Aktivitet Tandvårdshögskolan Malmö, tandläkarutbildning Frisörutbildningen, Lund, Malmö, Ängelholm, Helsingborg, Kristianstad, Värnamo NIVA-kurs, yrkesallergen i hud och slemhinnor, Gentofte, Danmark Anordnat helt/delvis Föreläst x x x 2 stycken epikutantestkurser för lapptestande personal x x SK-kurs i skolhälsovård x SK-kurs för blivande hudläkare x x Allergikommittén i Lunds kommuns utbildning för skolpersonal Svenska föreningen för allergologis vårmöte, Helsingborg Svenska sällskapet för dermatologi och venereologis årsmöte, kurs i yrkes och miljödermatologi, Örebro Utbildning för sköterskor i södra Sverige, Helsingborg Symposium på Riksstämman i Stockolm Sydsvenska Allergidagen, Hässleholm x x x x x x x 22

Tabell IX. Förteckning över antalet läkare som deltagit i auskultation och/eller utbildningstjänstgöring 2007-01-01-2007-12-31. Antal personer Antal veckor ST-läkare inom dermatologi ST-läkare inom allmänmedicin Specialistläkare dermatologi Utländska hudläkare från: 3 22 3 0,5 1 8 Singapore Japan Lettland Portugal 1 2 1 1 2 1 1 0,5 23

Tabell X. Testberedningar inom södra sjukvårdsregionen 2007-01-01 2007-12-31. Motsvarande för 2006-01-01 2006-12-31 inom parentes Testberedningar Blekinge Kronoberg Halland Serier 3 (10) 34 (18) 156 (112) Extrakt 49 (34) 19 (24) 24 (12) Enstaka substanser 44 (30) 75 (60) 44 (54) Beredningar - eget material 91 (53) 180 (68) 164 (96) TOTALT: 187 (127) 308 (170) 388 (274) 24