Patientsäkerhetsberättelse S:t Eriks Ögonsjukhus 2012 Stockholm 1/3 2013 Leif Tallstedt, chefläkare Eva Bjarman, kvalitetssamordnare
2 (13) Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5 Struktur för uppföljning/utvärdering 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 6 Uppföljning genom egenkontroll 8 Samverkan för att förebygga vårdskador 9 Riskanalys 9 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet samt personalens klagomål och synpunkter på kvaliteten 10 Hantering av klagomål och synpunkter från andra än personal 11 Samverkan med patienter och närstående 11 Resultat 12 Övergripande mål och strategier för kommande år 13
3 (13) Sammanfattning De viktigaste åtgärderna som vidtagits för att öka patientsäkerheten Vi har tydliggjort rutinerna för avvikelsehanteringen. Vi har tagit fram beskrivningar av rollen som avvikelsehandläggare och rollen som kvalitetsombud En händelseanalys av en vårdskada gemomfördes och kommer att leda till utveckling av fler apparatkörkort och nya rutiner för vissa behandlingar. Vi har tagit fram handlingsplaner för åtgärder för att förbättra patientsäkerhetskulturen vid klinikerna. Under 2012 fortsatte arbetet med att införa utbildningsverktyget och nu finns 26 färdiga kompetenskort i systemet och 16 ytterligare under arbete. Uppföljning genom egenkontroll Uppföljning av patientsäkerheten genom egenkontroll har skett bl a genom rapportering till kvalitetsregister, uppföljning av patientsäkerhetsmålen samt genom analyser av patientärenden, avvikelserapporter och patientenkäter. Identifiering och hantering av risker för vårdskador Risker för vårdskador identifieras främst genom att medarbetarna rapporterar i avvikelsesystemet. Risker för vårdskador fångas även upp vid uppföljning av komplikationer och infektioner i samband med vård och behandling. Verksamhetschefen eller chefläkaren ansvarar för uppföljning av åtgärder som vidtas i samband med klagomål, anmälningar och rapporterade avvikelser. Vid vårdskada informeras patienten av den läkare som är ansvarig för patientens vård om att en skada eller komplikation har uppstått Avvikelser och ärenden som rör risker för vårdskada eller uppkommen vårdskada delges ledningsgrupp och medarbetare. Hälso- och sjukvårdspersonalens bidragande till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser Hälso- och sjukvårdspesonalen bidrar till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker och händelser i avvikelsehanteringssystemet och genom att bidra med förslag i diskussioner om förbättringar. Personalen bidrar även genom att delta i förbättringsprojekt av olika slag. Hantering av patienters och närståendes synpunkter och klagomål som har betydelse för patientsäkerheten Synpunkter från patienter som kommer i samband med vården, via patientenkäten eller på annat sätt hanteras i första hand inom respektive verksamhetsområde. Synpunkter och klagomål diskuteras på APT och bidrar på så sätt till förbättringar. De viktigaste resultaten 2012 Indikator Mål 2012 Resultat Rapporterade avvikelser 400 rapporterade avvikelser 529 BHK - observationsmätning kläder 98 % 99 % Postoperativa infektioner vid plastikoperationer Korrekt läkemedelsjournal hos patienter som är inskrivna i slutenvården. mindre än 2 % 0,4 % 100 % 100 %
4 (13) Övergripande mål och strategier Sjukhusets övergripande mål för patientsäkerhet beskrivs i verksamhetsplanen. Under 2012 har vi fortsatt att följa flertalet av målen för 2011. Vi har fortsatt utveckla vårt ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet för att leva upp till kraven i patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) och föreskriften om ledningssystem för systematiskt patientsäkerhetsarbete (SOSFS 2011:9). Avvikelser uppföljning, återkoppling och förbättring Vårt mål har varit att avvikelserapporteringen ska öka (400 rapporterade avvikelser) och att avvikelser handläggs snabbare. Vår strategi har varit att ytterligare förbättra rapportering och återkoppling till ledning och medarbetare samt att utveckla och förbättra handläggningen av avvikelser. Riskanalyser och händelseanalyser Målet är att fler riskanalyser ska göras i förebyggande syfte och att händelseanalyser ska göras vid allvarliga händelser. Strategier är att öka kunskap i organisationen, informera och stödja chefer samt aktivt arbeta för att vi har analyskompetens genom att medarbetare utbildas i analysmetoden. Patientsäkerhetskultur Vårt mål har varit att resultatet från patientsäkerhetskulturmätningen 2011 ska leda till åtgärder för förbättring i verksamheten. Vi har presenterat resultatet av mätningen i ledningsgruppen och vid klinikerna samt varit stöd till klinikerna i framtagandet av egna handlingsplaner. Läkemedelshantering Mål för 2012 har varit Läkemedelsjournal i slutenvårdens ska vara korrekt till 100 % Läkemedelsjournal för ögonläkemedel i öppenvården ska vara korrekt till 100 % Läkemedelsjournal för patienter som opereras i narkos i dagkirurgi ska vara korrekta till 100 %. Vi har följt avvikelser angående läkemedelsdokumentation, informerat och fört en dialog med verksamheten samt utfört journalgranskning. Vårdrelaterade infektioner och basal hygien Mål har varit att bibehålla goda resultat från mätningar om basal hygien och klädregler och postoperativa infektioner. Strategier har varit att fortsätta med observationsstudier, interaktiv vårdhygienutbildning och uppföljning av postoperativa infektioner. Målen för postoperativa infektioner har varit Förekomst av endoftalmit vid kataraktkirurgi ska vara < 1/3000 Förekomst av endoftalmit vid vitrektomi ska vara < 1/1000 Postoperativa infektioner vid intravitreal injektion ska vara < 1/1000 Postoperativa infektioner vid ögonplastikkirurgi ska vara < 2 procent. Följsamhet till WHO:s checklista för säkerkirurgi Målet har varit att bibehålla det goda resultatet från tidigare år. HLR-utbildning Vårt mål är att öka säkerheten vid akuta situationer genom att alla medarbetare ska ha genomgått utbildning på rätt nivå.
5 (13) Kompetens och kompetensutveckling Vårt mål har varit att trygga vår kompetensförsörjning på lång sikt. Strategier har varit att satsa på undervisning, forskning och utbildning. För den befintliga personalen är målet att ge stöd i arbetet och därigenom öka säkerheten bl annat genom att vi tar fram apparatkörkort för medicinteknisk apparatur. Patientens delaktighet Vårt mål under 2012 har varit att i verksamheten tydliggöra vårt ansvar och öka kunskapen om hur vårdskador ska hanteras och hur vi kan arbeta systematiskt med resultat från patientenkäten. Strategin har varit att sprida information och kunskap till ledning och medarbetare. Riskbedömning av trycksår, fallskador och nutrition Vi deltar i de nationella mätningarna. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Ansvaret för patientsäkerheten följer vår linjeorganisation och varje verksamhetschef ansvarar för hur patientsäkerhetsarbetet bedrivs vid respektive enhet. Inom varje verksamhet finns en av verksamhetschefen utsedd avvikelsehandläggare som ansvarar för handläggning och analys av avvikelser vid den egna kliniken. Verksamhetschefen ansvarar för att åtgärder vidtas och att uppföljning görs. Chefläkaren eller verksamhetschef beslutar om Lex Mariaanmälningar och initierar riskeller händelseanalyser vid behov. Ansvariga för att åtgärder vidtas och följs upp är chefläkaren och/eller verksamhetschefen. Alla medarbetare har ett ansvar i patientsäkerhetsarbetet bland annat genom att anmäla avvikelser och delta i förbättringsarbetet. Varje verksamhetschef ansvarar för att hantera klagomål och anmälningar som rör den egna verksamheten. Struktur för uppföljning/utvärdering Hur vi följer mäter/registrerar Komplikationer vid kirurgiska ingrepp registreras i tillämpliga kvalitetsregister. Infektionsfrekvensen efter kataraktoperation och vid övriga intraokulära- och ögonplastikkirurgiska ingrepp följs upp kontinuerligt. Chefläkaren gör regelbundet sammanställning av inkomna klagomål och anmälningar. Avvikelser som rapporterats i det elektroniska avvikelsesystemet Händelsevis sammanställs på en övergripande nivå av verksamhetsutvecklingsgruppen. I samband med detta identifieras avvikelser som handlar om systemfel och chefläkaren är aktiv i det fortsatta analysarbetet och att ta fram åtgärder. Avvikelser vid klinikerna sammanställs och analyseras på lokal nivå. Journalgranskning används vid behov som analysmetod. Hur vi följer upp åtgärder Verksamhetschefen ansvarar för uppföljning av åtgärder som vidtas i samband med klagomål, anmälningar och rapporterade avvikelser inom den egna verksamheten. Ansvaret kan delegeras till en utsedd avvikelsehanteringsansvarig. Åtgärder vid avvikelser som rör flera inblandade enheter följs upp av chefläkaren. Ledningsmöten, kvalitetsrådemöten och AT är forum där resultat och effekter av åtgärder diskuteras och följs upp.
6 (13) Hur vi informerar patienten Vid vårdskada informeras patienten om att en skada eller komplikation har uppstått och får muntlig information om händelsen och vilka möjliga instanser patienten kan vända sig till för att göra en eventuell anmälan. Kliniken har informationsblad som kan ges till patienten där också detta framgår. Informationen ges av den läkare som är ansvarig för patientens vård. Hur vi återkopplar till verksamheten Alla ärenden som anmäls till patientnämnden kommer till chefläkaren, som antingen själv besvarar ärendet eller vidarebefordrar det till vederbörande verksamhetschef. Utlåtande från patientnämnden tillsänds chefläkare, som i förekommande fall återkopplar till verksamhetschefen. Ärendena sammanställs vid årsskiftet och rapporteras i sjukhusets kvalitetsrapport, presenteras i ledningsgruppen och på klinikmöten. Sammanställningen i sin helhet delges verksamhetscheferna. Ärenden från LÖF hanteras på liknande sätt. Alla ärenden tillsänds chefläkaren som också får ta del av LÖF:s bedömning. Vederbörande klinikchef får ta del av resultatet och en sammanfattning redovisas på klinikmöte. Ärenden från Socialstyrelsen hanteras på liknande sätt. Alla ärenden diarieförs. Ansvarig verksamhetschef eller chefläkare ansvarar för uppföljning av beslutade åtgärder. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Patientsäkerhetsarbetet har bedrivits både från en övergripande nivå och lokalt i verksamheten. Under 2012 har vi fortsatt arbetet med att sprida och öka kunskap om patientsäkerhetsarbete. Utvalda patientsäkerhetsmål följs regelbundet upp vid ledningsmöten och på månadsvisa verksamhetsuppföljningsmöten med respektive kliniks verksamhetschef och chefsjuksköterska. Återkoppling till medarbetarna vid klinikerna sker vid regelbundna arbetsplatsträffar där de lokala resultaten diskuteras och förbättringsåtgärder tas fram. Resultat för de prioriterade patientsäkerhetsmålen redovisas på intranätet Ögonvrån och diskuteras med kvalitetsombuden i kvalitetsrådet som är ett forum för kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor med deltagare från alla yrkesgrupper och verksamhetsområden. 2012 har diskussioner har förts om avvikelsehantering, hygienfrågor, risk- och händelseanalyser, processer och värdeflödesanalyser, patientsäkerhetskultur, systematiskt kvalitetsarbete. Medarbetare från S:t Eriks Ögonsjukhus har deltagit i konferenser om patientsäkerhet. Avvikelser uppföljning, återkoppling och förbättring Vi har sammanställt och följt upp avvikelser systematiskt och rapporterat till ledningsgruppen varje månad. Vi har genomfört seminarier med avvikelsehandläggare och kvalitetsombud för att ge stöd, öka kunskap och ta fram hållbara förbättringsförslag. Vi har tydliggjort rutinerna för avvikelsehanteringen. o Avvikelser rapporteras inom en vecka
7 (13) o Handläggare öppnar rapporterade avvikelser snarast men minst varje vecka o Kvalitetsombud kan vara ett stöd vid handläggning av avvikelser o Avvikelser är en stående punkt på APT Vi har tagit fram beskrivningar av rollen som avvikelsehandläggare och rollen som kvalitetsombud för att tydliggöra vikten av att använda avvikelsrapporter i förbättringsarbetet och ge struktur till arbetet. Avvikelser diskuteras vid klinikernas APT. Riskanalyser och händelseanalyser Våren 2012 gjorde vi en riskanalys inför den förestående omorganisationen. Vi analyserade processerna för remisshantering, tidbokning och mottagningsbesök. De riskområden vi identifierade var fördröjning, felbedömning och felprioritering av remisser, felbokning, risk för fel vid genomförande av undersökning eller bedömning av undersökningsresultat samt ej korrekt registrering. Prioriterade åtgärdsförslag var produktionsplanering, kompetens/ personal-planering/bemanning, åtgärder för remissbedömning och introduktion av nya medarbetare. Resultatet av analysen används i det fortsatta arbetet med omorganisationen. En händelseanalys av en vårdskada genomfördes hösten 2012. Analysen kommer att leda till utveckling av fler apparatkörkort och nya rutiner för vissa behandlingar. En medarbetare har utbildats i analysmetoden. Patientsäkerhetskultur Chefssjuksköterskor och medarbetare vid fyra av våra kliniker har med stöd av verksamhetsutvecklingsgruppen tagit fram handlingsplaner för åtgärder för att förbättra patientsäkerhetskulturen vid klinikerna. Exempel på påbörjade åtgärder är: Ändra operationsdag för att förbättra överlämningar och överföringar av patienter Bevara de bra rutinerna kring återföring och kommunikation om avvikelser Diskutera patientsäkerhet/skuld/straff på planeringsdag Använda SBAR vid överrapportering till vårdavdelningen. Läkemedelshantering För att förbättra våra resultat angående korrekt läkemedelsjournal har vi genomfört journalgranskning och regelbundet presenterat resultatet för verksamheten. Granskningen har i huvudsak utförts av verksamhetsutvecklingsgruppen Under hösten utfördes en lokal granskning av en sjuksköterska och en läkare på en klinik. Granskningen följdes av en diskussion och en lokal handlingsplan togs fram för att stödja och förbättra en korrekt läkemedelsjournal även i öppenvården. Vårdrelaterade infektioner och basal hygien Vi har genomfört observationsstudier angående efterlevnad av klädpolicyn och genomfört den nationella observationsmätningen om BHK på våra mottagningar och inom slutenvården. Alla medarbetare med patientnära arbete har uppmanats att genomgå den interaktiva vårdhygienutbildningen som kan nås via vårt intranät. Vi har under 2012 genomfört hygienronder vid flera av våra enheter. Vi har deltagit i den nationella punktprevalensmätningen av VRI. Vi har fortsatt att följa upp förekomsten av VRI och att granska listorna på MRSAbärarskap från smittskyddsenheten. Vi har fortsatt följa upp postoperativa infektioner
8 (13) En ytterligare skärpning av profylaxrutiner i samband med intravitreala injektioner infördes i november 2012. Följsamhet till WHO:s checklista för säker kirurgi För att säkra rutinen har ett sökord Timeout lagts in i operationsjournalen så att kirurgen där kan bekräfta att rutinen följts. HLR-utbildning HLR-utbildning har fortgått som tidigare år. Kompetens och kompetensutveckling Vi fortsatte under året att utöka antalet ST-läkare och vi utbildade flera nya handledare. Vi har skapat fler tillfällen till lärande och möten, t.ex. Grand rounds och sektionsvisa föreläsningar. Två sjuksköterskor har kunnat vidareutbilda sig till ögonsjuksköterskor och en till ortoptist genom en så kallad utbildningsförmån. Vi utvecklar andra arbetssätt och samarbeten samt använder annan kompetens i större omfattning som exempelvis optiker på flera enheter. Under 2012 fortsatte arbetet med att införa utbildningsverktyget Tilda på klinikerna. För närvarande finns 26 färdiga kompetenskort i systemet och 16 ytterligare under arbete. Patientens delaktighet En särskild sida om vårt ansvar i samband med vårdskador har skapats på vårt intranät. Vi har fortsatt att utveckla vår externa webbplats för att det ska vara lätt att hitta information och kontaktvägar till oss Riskbedömning av trycksår, fallskador och nutrition Vi har fortsatt med systematisk riskbedömning av trycksår, fallskador och nutrition hos patienter som skrivs in i slutenvården. Vi har deltagit i den nationella punktprevalensmätningen. Uppföljning genom egenkontroll Egenkontroll sker bland annat genom uppföljning av mål inom utvalda områden. Resultatet rapporteras till ledningsgruppen och redovisas i års- och kvalitetsrapport. Vi rapporterar till åtta olika kvalitetsregister och jämför våra resultat med uppgifter från registret. Framför allt gäller detta det Nationella kataraktregistret som är väl etablerat sedan många år. Resultatet analyseras och redovisas i års- och kvalitetsrapport. Vi samarbetar med andra ögonsjukhus i världen för att ta fram relevanta indikatorer för jämförelse av medicinska resultat. Antal rapporterade avvikelser har följts månadsvis och rapporteras till verksamhetschefer och medarbetare. Prevalensmätning av följsamhet till riktlinjen för MRSA har genomförts kvartalsvis. Uppföljning av klädpolicy och basala hygienrutiner har skett dels via månadsvisa observationsstudier och dels via SKL:s nationella observationsmätning vår och höst. Nationell preprevalensmätning av vårdrelaterade infektioner har genomförts vår och höst.
9 (13) Uppföljning av postoperativa infektioner sker kontinuerligt och redovisas i års- och kvalitetsrapport. Vi har sedan många år följt förekomsten av endoftalmit efter kataraktoperation och sedan några år även efter annan ögonkirurgi. 2011 har vi även följt förekomsten av infektion efter plastikkirurgiska ögonoperationer. Granskning av läkemedelsjournaler har skett genom journalgranskning och uppföljning av läkemedelsavvikelser Under 2011 har vi deltagit i vårens och höstens punktprevalensmätning av trycksår (SKL). Vi följer efterlevnaden av WHO:s checklista vid operationer genom stickprovsmätningar vår och höst. Sedan 2007 följer vi årligen upp utbildning i HLR Uppföljning av resultat av patientsäkerhetskulturmätning 2011. Vi genomför medarbetarenkät varje år. År 2011 genomförde vi en enkät om patientsäkerhetskulturen vilket vi kommer att fortsätta med regelbundet. Patientärenden sammanställs och analyseras årligen. Vi inhämtar synpunkter från revisionsrapporter Samverkan för att förebygga vårdskador Samverkan mellan olika enheter i vår verksamhet är speciellt viktigt för patienter som ska opereras och som kommer akut och läggs in för operation eller behandling. Dessa processer involverar akuten, vårdavdelningen och operationsavdelning med anestesiavdelning. Rutinerna för bokning och planering till operation och anestesibedömning liksom kontaktrutiner och rapportering mellan akuten och vårdavdelningen samt vår medicinkonsult är viktiga för en säker vård. Hur samverkan mellan enheter ska ske tydliggörs bland annat genom överenskommelser, riktlinjer och rutiner som uppdateras kontinuerligt. Vi samverkar med andra ögonläkare bland annat vad gäller möjlighet att ta emot patienter för att kunna erbjuda vård inom vårdgarantin. I samband med överflyttning av patienter till annan vårdgivare eller till ett boende finns det särskilda rutiner. Läkemedelsanvändning diskuteras vid läkarmöten. Processen för att säkra hantering av inkommande och utgående remisser finns beskriven i vår interna riktlinje för remisshantering. Riskanalys I sjukhusets riktlinje för riskanalyser och riskbedömningar beskrivs när och hur riskanalyser ska göras. Verksamhetschefen eller chefläkaren ansvarar för att riskanalyser genomförs. Fortlöpande bedömning av om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamheten sker genom bevakning av avvikelser och vid diskussioner inom de olika verksamhetsområden t ex vid införande av nya rutiner eller vid upprepade risker. Riskanalys initieras av chefläkare eller verksamhetschef.
10 (13) Sjukhusets riktlinje för riskanalys och riskbedömning ska säkerställa - att alla patienter vid S:t Eriks Ögonsjukhus erhåller en säker vård genom att riskanalyser görs i samband med förändringar i verksamheten eller vid upprepade avvikelser och observerade risker - att riskanalys görs före förändringar som kan påverka arbetsmiljön - att riskanalys/konsekvensbedömning görs vid beslut om förändringar som kan påverka miljön (se rutin M7 i miljöledningssystemet). En riskanalys eller riskbedömning kan göras på lokal verksamhetsnivå eller på en övergripande organisatorisk nivå. Analysen ska göras innan en förändring genomförs. En riskanalys eller riskbedömning ska göras - när nya risker uppmärksammats, t ex vid en upprepade avvikelser - vid införande av nya behandlingsmetoder - vid införande av ny utrustning eller ny teknik - vid införandet av ny verksamhet - vid organisationsförändringar - vid ombyggnader och större lokalförändringar - vid flyttning av verksamhet Vid större förändringar i vårdprocesser vid S:t Eriks Ögonsjukhus ska riskanalyser utföras med vägledning av Riskanalys & Händelseanalys Handbok för patientsäkerhetsarbete (Socialstyrelsen m.fl.) 2009). Vid mindre förändringar kan en enklare metod användas. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet samt personalens klagomål och synpunkter på kvaliteten S:t Eriks ögonsjukhus använder det SLL-gemensamma systemet HändelseVis för rapportering och handläggning av avvikelser. Medarbetarna bidrar till utveckling och förbättring genom att rapportera risker och händelser samt förbättringsförslag. Medarbetarna uppmanas att rapportera via diskussion och information på kvalitetsrådsmöten och via intranätet. Avvikelser hanteras av klinikernas avvikelsehandläggare som får en elektronisk avisering när en avvikelserapport inkommit. Handläggaren utreder ärendet själv, eller vidarebefordrar frågan till annan handläggare. Moment i handläggningen är värdering (risk, tillbud eller negativ händelse), klassificering, orsaksanalys, konsekvensbedömning, beslut om åtgärd och uppföljning. Vid händelse som har inneburit/skulle kunnat innebära vårdskada eller upprepade risker beslutar verksamhetschef eller chefläkare om en händelseanalys ska genomföras. Avvikelser följs upp på en övergripande nivå av chefläkare/verksamhetsutveckling, utvalda områden följs specifikt och diskuteras/återförs till verksamheten via ledningsgruppsmöten, kvalitetsrådsmöten och via intranätet Ögonvrån. Varje enhet analyserar den egna enhetens avvikelser och återkopplar till medarbetare på arbetsplatsträffar där avvikelser är en stående punkt. Medarbetare som rapporterat en avvikelse får återkoppling via avvikelsesystemet HändelseVis. Klagomål och synpunkter som medarbetarna framför diskuteras främst inom den aktuella verksamheten t ex på APT.
11 (13) Hantering av klagomål och synpunkter från andra än personal Patient- eller anhörigklagomål som kommer via patientnämnden och socialstyrelsen som kommer direkt till verksamheterna ska förmedlas till chefläkaren och diarieföras. Utredning av ärenden utförs som regel av verksamhetschef eventuellt i samråd med chefläkaren. Sammanställning och analys av inkomna klagomål och synpunkter sker årligen och återkopplas till verksamheten via chefläkaren. Synpunkter från patienter som kommer i samband med vården eller via patientenkäten hanteras inom respektive verksamhetsområde. Patientvägledaren vid S:t Eriks Ögonsjukhus finns tillgänglig dagligen via telefon och kontaktas av patienter eller anhöriga med frågor och problem. Patientvägledaren tar emot och hanterar patientklagomål, lotsar ärenden vidare inom sjukhuset och medverkar i utredningar vid anmälningsärenden och patientklagomål. Ärenden som tolkas som avvikelser rapporteras i avvikelsesystemet för fortsatt handläggning, åtgärd och uppföljning och chefläkaren kontaktas vid behov vid mer allvarliga ärenden och vid frågor av sjukhusövergripande intresse. Patientklagomål och anmälningar gås igenom och sammanställs i samband med årsrapport för kvalitet och patientsäkerhet. Resultatet kommuniceras via ledningsgruppen och kvalitetsrådet. I samband med detta inhämtar sammanställningar från LÖF, Patientnämnd osv. Samverkan med patienter och närstående Samverkan med patienter sker sedan många år via vårt brukarråd med representanter för olika patientföreningar. Vid möten med brukarrådet ger vi aktuell information och diskuterar frågor som berör de olika patientgrupperna, t ex nya behandlingsmetoder, tillgänglighet, kvalitet och patientsäkerhet. Under 2011 genomfördes två träffar med brukarrådet. Vi har ett stort antal broschyrer på olika om ögonvård som finns tillgängliga i våra väntrum och mycket information finns också på vår hemsida www.sankterik.se. Broschyrerna syftar till att ge patienterna information och ökad kunskap om sin diagnos, behandling och hur vården kommer att gå till. I samband med vården ges möjligheter för patienter att komma med synpunkter. Synpunkter på vården kan också ges via vår hemsida. Vid inskrivning i slutenvård identifieras områden för den enskilda patienten som kan innebära risk för vårdskada. Synpunkter från patienter inhämtas också via vår patientenkät. Patienternas synpunkter och förslag diskuteras på arbetsplatsträffar för att öka personlens medvetenhet och kunskap samt för att ta fram förbättringar och att identifiera behov av eventuella rutinförändringar. I samband med projektet Akut Förbättring som driva av SKL och där vår akutmottagning deltar har vi genomfört ett sk systemiskt möte med en patient med mycket positivt resultat. Avsikten är att systemiska möten med patienter ska införas för att öka delaktighet och samverkan med patienter.
12 (13) Resultat Patientsäkerhetsmål och resultat 2012 Indikator Mål 2012 Mått Resultat 2012 Rapporterade avvikelser 400 rapporterade avvikelser, minst en avvikelse per medarbetare. Antal 529 MRSA-kvartalsvis prevalensstudie Genomföra Andel av inneliggande patienter vid mättillfället Genomfört och redovisat MRSA-bärarskap dokumenterat i journal 98 % Andel av totala 5 journaler omärkta. BHK - observationsmätning kläder (kortärmat, inga klockor eller ringar) 98 % Andel av totala antalet medarbetare i vårdarbete 99 % (genomsnitt alla yrkeskategorier) Förekomst av endoftalmit vid kataraktoperation mindre än 1/3000 Andel av totala antalet operationer Ett fall. Förekomst av endoftalmit i samband med vitrektomi mindre än 1/1000 Andel av totala antalet operationer 4 fall av ca 1500 operationer. Postoperativa infektioner vid plastikoperationer mindre än 2 % Andel av totala antalet operationer 0,4 % Korrekt läkemedelsjournal hos patienter som är inskrivna i slutenvården. Korrekt läkemedelsjournal för ögonläkemedel hos patienter i öppenvård. D-kontroll och time out vid operation Efterlevnad till WHO:s checklista 100 % Andel av granskade journaler 100 % Andel av granskade journaler 100 % Andel av totala antalet genomförda operationer 100 % 50 % 100 % BAS-HLR utbildning 100 % Andel av antalet medarbetare som varit anställda minst sex månader. Uppfyllt S-HLR utbildning för all sjukvårdspersonal 100 % Andel av antalet medarbetare som varit anställda minst sex månader. Uppfyllt
13 (13) Övergripande mål och strategier för kommande år Vårt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete fortsätter med utgångspunkt i nya patientsäkerhetslagen och föreskriften om ledningssystem och systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) som ställer ökade krav på ett aktivt arbete för att förebygga vårdskador. Flertalet av våra mål för 2012 kommer att fortsätta följas under 2013. Avvikelser uppföljning, återkoppling och förbättring Vi kommer att fortsätta att sammanställa och följa upp avvikelser systematiskt och rapportera till ledningsgruppen varje månad. Vårt mål är att bibehålla årets resultat samt att avvikelser handläggs snabbare. Vi kommer att genomföra seminarier med avvikelsehandläggare och kvalitetsombud för att ge stöd, öka kunskap och ta fram hållbara förbättringsförslag samt genomföra fördjupad analys avutvalda avvikelser. Riskanalyser och händelseanalyser Vi kommer att arbeta för att fler riskanalyser görs vid förändringar i verksamheten och vid införande av nya arbetssätt och metoder. Vi kommer att utveckla vårt sätt att genomföra händelseanalyser och arbeta för att involvera patienten mer i analysarbetet. Patientsäkerhetskultur Arbetet med att stärka vår patientsäkerhetskultur kommer att fortsätta. Utifrån resultatet av vår mätning av patientsäkerhetskulturen 2013 kommer vi att ta fram en handlingsplan med aktiviteter vid alla enheter. Vi kommer att genomföra möten med chefssjuksköterskor för att nå ut med information och ge stöd i arbetet. Läkemedelshantering Arbetet med att säkra läkemedelshanteringen fortsätter och läkemedelsavvikelser kommer att följas speciellt. Målen för 2012 kvarstår för 2013. Fler journalgranskningar kommer att göras i verksamheten. Vårdrelaterade infektioner och basal hygien Vårt mål är att bibehålla goda resultat. Vi kommer att fortsätta med att följa upp förekomsten av VRI och att granska listorna på MRSA-bärarskap från smittskyddsenheten. Alla medarbetare med patientnära arbete ska genomgå den interaktiva vårdhygienutbildningen. Vi fortsätter observera klädpolicyn varje månad och genomför den nationella observationsmätningen om BHK på våra mottagningar och inom slutenvården och vi kommer att genomföra fler hygienronder. Uppföljning av postoperativa infektioner kommer att fortsätta. Vi kommer även att delta i den nationella punktprevalensmätningen av VRI. HLR-utbildning HLR-utbildning kommer att fortgå på rätt nivå för alla medarbetare. Kompetens och kompetensutveckling Vi kommer att fortsätta arbeta för att säkra kompetensen för framtiden genom kontinuerlig analys av behov. Fler apparatkörkort kommer att tas fram och vi kommer att ta fram rutiner för hur användandet av apparatkörkort ska införas för alla yrkeskategorier. Patientens delaktighet Vi kommer att fortsätta arbetet med att ge patienter och anhöriga möjlighet till delaktighet. Vi kommer under 2011 att fortsätta att utveckla vår externa webbplats för att det ska vara lätt att hitta information och kontaktvägar till oss. Vi kommer att inom sjukhuset tydliggöra vårt ansvar om hur vi hanterar vårdskador och vi kommer att arbeta systematiskt med resultat från patientenkäten.