Prioriteringar ett etiskt vågspel Karlstads universitet 2009 Rolf Ahlzén
Varför prioriteringsdiskussionen? Inte lika snabb resurstillväxt Nya kostnadsdrivande medicinska landvinningar Stigande förväntningar hos allmänheten En allt större uppmärksamhet på etiskt laddade beslut i sjukvården
Var sker prioriteringar? På vårdgolvet På avdelningsnivå och kliniknivå På verksamhetsnivå På landstingsnivå På nationell och internationell nivå
På vilka grunder sker prioriteringar? Först till brunnen får dricka Starkaste rösten får slinka före Bästa kontakterna ger snabbast vård Slumpen fäller utslaget Största behovet avgör
Vilka värderingar finns med i dessa beslut? Allas lika värde Skydda den svage Göra så mycket nytta som möjligt Maximera produktiviteten Teknifiering
Prioriteringsfrågans framväxt Prioriteringsfrågan kom med i sjukvårdsdebatten under andra halvan av 1980-talet Oregonlistan Rangordning utifrån behandlingens nytta Kritiserades, men lyfte prioriteringsfrågorna till allmän debatt på internationell nivå
Prioriteringsfrågans framväxt Prioriteringsutredningens etiska grundprinciper: 1. Människovärdesprincipen Alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället 2. Behovs- eller solidaritetsprincipen Resurserna bör satsas på den människa eller verksamhet som har de största behoven 3. Kostnadseffektivitetsprincipen Vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas
Vilka prioriteringar och av vem? Alltifrån avdelningsgolvet upp till regeringen Av tradition kallas prioriteringar inom verksamheter för vertikala, och mellan verksamheter för horisontella Inom verksamheterna prioriterar i princip chefer på olika nivåer, utifrån den budget man tilldelats Mellan verksamheter prioriterar i huvudsak politiker via rambudgetar och riktlinjer, efter beslut som beretts av tjänstemän Det inses lätt att vertikala och horisontella prioriteringar delvis flyter ihop
Riksdagens prioriteringsbeslut 1997 Riktlinjer för prioriteringar Prioritetsgrupp Vårdinnehåll I A Vård av livshotande akuta sjukdomar. I B Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död. Vård av svåra kroniska sjukdomar. Palliativ vård i livets slutskede. Vård av människor med nedsatt autonomi. II Prevention. Habilitering/rehabilitering. III Vård av mindre svåra akuta sjukdomar och kroniska sjukdomar. IV Vård av andra skäl än sjukdom eller skada.
Exempel på modeller Svenska läkaresällskapet Öppna prioriteringar i hälso- och sjukvård Östergötland Västra Götaland Allmänmedicin vardagsprioriteringar Specialistföreningar
Prioriteringar i LiV Slutrapport från prioriteringsgruppen
Uppdraget Syfte Att utarbeta ett förslag till en modell för systematiskt arbete med vertikala prioriteringar som ska gälla generellt inom landstinget Mål Att vi får principer och anvisningar för vertikala prioriteringar som ska gälla generellt inom landstinget
Prioriteringsgruppens ställningstaganden Fasta modeller för prioriteringar Innebär problem Nackdelarna större än fördelarna Kan dock användas som utgångspunkt för arbete och diskussion inom verksamheterna Ska ej ses som fastlagda och styrande beslutsmatriser Någon modell eller matris som detaljerat styr den värmländska sjukvårdens prioriteringsbeslut tror vi inte finns eller bör finnas
Prioriteringsgruppens ställningstaganden Den matris vi presenterar Ska inte ses som detaljstyrande Är ett av flera möjliga redskap för att strukturera och skapa viss reda i alla de komplexa överväganden som måste ske vid vårdens prioriteringsbeslut
Matris för prioritering av åtgärd Prioriteringsgruppen LiV 2004-2005 Patientgrupp (Ex sjd-grupp, åldersgrupp, funktionsgrupp Priogrupp I-IV Angelägenhets Grad 1-10 Åtgärd Vårdinsats Effekt (medicinsk) Värde (för patient) Vårdnivå Evidens H=hög grad M=medelhög L=låg grad Kommentar
Matris för prioritering av åtgärd Prioriteringsgruppen LiV 2004-2005 Patientgrupp/sjukdomsgrupp Priogrupp I-IV Angelägenhetsgrad 1-10 Åtgärd/Vårdinsats Effekt (medicinsk) Värde (för patient) Vårdnivå Evidens (hög medel låg) Kommentar
Matris för prioritering av åtgärd Prioriteringsgruppen LiV 2004-2005 Om prioriteringsbeslutets tredje etiska princip, den om kostnadseffektivitet, skall tas på allvar måste kostnad föras in i bilden. Vår beslutsmatris låter detta ske efter att prioriteringen av åtgärden skett. Ekonomiska hänsyn blir på det sättet närmast att se som en slutlig restriktion på prioriteringsbesluten, snarare än ett integrerat led i själva prioriterandet.
Mall för rapportering Notera att avsändaren i verksamheten ombeds göra en bedömning av angelägenhetsgraden för patienten/- patientgruppen och därtill bedöma hur mycket den medicinska åtgärden (om- vårdnadsåtgärden) påverkar patienten. Uppgiften är svår och värdeladdad.
Från vertikalt till horisontellt Att välja och välja bort public goods är kärnan i all politisk verksamhet. Politikers val mellan sjukvårdsåtgärder kräver god och allsidig beredning, ett överskådligt och hanterligt beslutsunderlag som synliggör de viktiga prioriteringsval som måste göras. Några modeller för denna process kan inte skapas, bygger förslag från verksamheterna på matrisen bör de kunna vara tydligare och därmed lättare att ta ställning till.
Vilka etiska dilemman? Om några få kan få mycket stor glädje av en mycket dyr insats, medan en större grupp skulle få liten men ändå märkbar glädje av den hur välja? Om en insats ger snabb och tydligt synlig effekt kontra en annan som ger mer långsiktig och mindre tydlig (mätbar) effekt.vilken bör vi välja?
Utlitarism kontra rättighetsetik Man kan säga att vi skall satsa pengarna där de gör störst nytta Men vad är nytta? Att skapa välmående, att behandla värdigt, att behandla lika (givet förutsättningarna)? Maximerar man nytta (jfr tredje etiska principen) kan kanske vissa grupper komma i kläm och inte få nästan något? Tänker man i termer av rättigheter kan man kanske riskera att få en situation där olika rättighetsbaserade krav står mot varandra i en evig strid?
Den vanliga kompromissen I sjäva verket söker vi nog ofta balansera dessa synsätt mot varandra. Vi söker skapa så mycket välmående som möjligt och minska så mycket lidande som möjligt, under samtidigt hänsynstagande till rättvisa och rättigheter. En svår, mycket svår, balansgång!!
Lönt att fundera kring prioriteringar? Prioriteringsdiskussionen har byggt på ett underliggande antagande som sällan diskuterats: Att det är bättre att göra saker med eftertanke än att göra dem på känn, godtyckligt. Självklart kanske? Modellerna, riktlinjerna, vår matris osv allt detta tjänar syftet att göra oss mer medvetna om tillvägagångssättet, processen och konsekvenserna av beslut om resursallokering i sjukvården. Medvetenheten måste vara etisk.
Sjukvårdens etiska fundament Alla beslut om och åtgärder i sjukvården uttrycker en etisk grundsyn. Oftast delar vi den i så hög grad att den inte behöver nämnas. Men värdekollisioner uppstår ibland. Detta är den medicinska etikens område. Prio-diskussioner blandar ofta diskussioner om hur verkligheten ser ut (oenighet om fakta) med diskussioner om värden (etisk oenighet). Faktadiskussioner kan i princip lösas med mer kunskap, etisk oenighet endast genom samtal och ibland kompromisser.
Prioriteringsetik som läroprocess Det slitsamma och ibland hopplöst svåra arbetet att prioritera mellan önskvärda saker leder i bästa fall till ödmjukhet och besinning. Vi kan inte göra allt, vi råder inte över allt, vi är inte allsmäktiga. Vi kan göra vårt bästa, ärligt och uppriktigt, och föra ut det till dem som berörs. Det kan ofta (men inte alltid) vara gott nog.
Slutsatser (1) Prioriteringar pågår hela tiden inom H & S både på klinisk nivå (vertikala) och politisk-administrativ nivå (horisontella) Prioriteringsbeslut inom verksamheterna och mellan dem är inte oberoende av varandra utan skapar varandras förutsättningar Båda kräver största möjliga öppenhet och genomlysning
Slutsatser (2) Riksdagens prioriteringsbeslut från 1997 är en viktig utgångspunkt Beslutet innehåller en etisk plattform med tre grundläggande principer Prioriteringslistan som beslutet lade fast är allmänt hållen men tjänar väl som en första utgångspunkt för reflektion kring prioriteringar
Slutsatser (3) Generella modeller för att utforma listor som förväntas erbjuda entydiga svar på vad som bör och inte bör göras erbjuder stora svårigheter utlöser svårhanterliga debatter med rättvisa/orättvisa som grundtema Modeller kan dock användas som etiskt bollplank och kan rikta blickarna mot de faktorer som bör tas under övervägande vid specifika prioriteringsbeslut
Slutsatser (4) Vårt förslag till beslutsmatris, som utgår från Svenska Läkaresällskapets prioriteringsarbete kan användas vid prioriteringsbeslut på olika nivåer inom landstinget innehåller flera parametrar som det inte går att sätta siffror på - utan kräver att värderingar görs
Slutsatser (5) De många riktlinjer för prioriteringar som tagits fram av olika specialistföreningar bygger på gedigen erfarenhet av prioriteringsarbete kan vara av värde för prioriteringar inom de olika verksamheterna förutsatt att de är förenliga med riksdagens prioriteringsbeslut Vi ser inga problem att förena föreningarnas riktlinjer med den matris vi presenterar
Slutsatser (6) Prioriteringsarbetet bör betraktas som en ständigt pågående process utan entydigt fastlagda riktlinjer Förankringsarbetet gentemot medarbetare och befolkning blir därför avgörande för att prioriteringsbeslut ska kunna vinna legitimitet Med förankring avses inte nödvändigtvis konsensus utan fr a genomlysning, öppen redovisning, bred information, tid för reflektion Landstinget har ett avgörande ansvar för att hålla dialogen om sjukvårdens resursfördelning levande
Slutsatser (7) Landstinget i Värmland måste på ett ärligt och rakt sätt klargöra att sjukvården inte kommer att kunna infria alla förväntningar som kan skapas i ett klimat av medicinsk optimism Situationen med resursknapphet och relativ brist förväntas bestå En viktig bas för allt prioriteringsarbete är att människor inte invaggas i falska förhoppningar om den offentliga sjukvårdens obegränsade resurser
Förslag till fortsättning Projektgruppen läggs formellt ned efter avgiven slutrapport Prioriteringsfrågan lever vidare, på verksamhetsnivå kopplas den till Årliga verksamhetssamtalen med länsverksamheterna Arbetet med att vidareutveckla vårdprogram Att matrisen används som arbetsredskap vid verksamhetsförändringar Vid alla verksamhetsförändringar ska grunderna för prioriteringar kunna redovisas
Prioriteringar och ledarskap Vi har sett en rad exempel på hur svårt ledarskap är i en tid av tuffa prioriteringar Med vem bör en chef vara lojal, och vad betyder lojalitet? Ett annat sätt att uttrycka detta: På vems uppdrag agerar en chef (i formell mening och i moralisk) Har vi en ledarskapskris och i så fall varför?
Etiskt ledarskap Risken att detta blir en klyscha En fascinerande utmaning om den tas på allvar Diskussionen om dygder (jfr Aristoteles) Vilka dygder kännetecknar en god ledare inom dagens mycket föränderliga och ibland hårt pressade sjukvård?
En liten påminnelse Begrepp som effektivitet och kvalitet är i grunden etiska Vi bör förhålla oss kritiskt till den inflation i organisationsteorier och ledarskapsmantran som bjuds ut Våra ordval är inte neutrala börjar vi tala om produktionsområden, kunder, divisionschefer osv osv ja har vi då inte blivit en gren av det militära? Sjukvård kan nog lära både av militär och av näringsliv men inga modeller kan kopieras och vi har en egenart som bäst förstås av den som i grunden känner verksamheten