Prehospital HjärtAkutVård I Skåne Akut Hjärtsjuk i Skåne ) Rätt Vård Direkt Ambulanssjukvården Region Skåne
Innehållsförteckning Inledning sid 1 Definitioner sid 2 Vision sid 3 Förord Bakgrund Mål SOS Alarm Malmö sid 4 Primärvård sid 5 Ambulanssjukvård sid 8 Akutmottagning sid 13 Sluten Hjärtvård Hjärtintensivvårdsavdelning sid 14 Kvalitetssäkring och uppföljning sid 19 Referenslista sid 21 Bilaga 1 Utdrag ur Svenskt INDEX för akutmedicinsk larmmottagning sid 22 Bilaga 2 A-HLR sid 25 Bilaga 3 Uppföljning PHAVIS i Mamba för ambulanssjukvården sid 26 Bilaga 4 Uppföljning PHAVIS för Sluten Hjärtvård HIA sid 27 Bilaga 5 Lokala tillägg
Inledning Vårdprogrammet har utarbetats av: Palander, Lars Projektledare (t.o.m. 010831) Region Skåne,Kamber Perhag, Leif Ambulansöverläkare Region Skåne, Kamber Silfverstolpe, Johan Kardiolog Region Skåne, Kristianstad Öhlin, Hans Kardiolog Region Skåne, USiL Representanter i Centrala PHAVISgruppen (2004): Bergendahl, Lotta Ambulanschef Malmö Brandkår Berndtsson, Peter Stationschef Helsingborgs Brandfsr, Höganäs Cederholm, Jörgen Stationschef Falck Ambulans AB, Kristianstad Danielsson, Anita Utbildningsansvarig Region Skåne, Kamber Franzén, Ingegerd Kvalitetssamordnare Region Skåne, Kamber Juhlin, Tord Kardiolog Region Skåne, UMAS Lars Ljungdahl Kardiolog Region Skåne, Helsingborg Lundin, Lotta Ambulansansvarig SOS Alarm Malmö Månsson, Bror Distriktsläkare Region Skåne, Bjärred Nilsson, Göran HWS-ansvarig Ssk Region Skåne, USiL Olsson, Bertil Professor Med. Fak., Lunds universitet Olsson, Stefan Medicintekniker Region Skåne, CSK Pahlm, Olle Klinisk fysiolog Region Skåne, USiL Perhag, Leif Ambulansöverläkare Region Skåne, Kamber Silfverstolpe, Johan Kardiolog Region Skåne, CSK Strömblad, Sven-Olof Kardiolog Region Skåne, USiL Vårdprogrammet har i sin helhet granskats vid Symposiet Prehospital strategi vid akuta koronara syndrom, Frostavallen, 2001-01-16 1. Reviderat vid Möte inför prehospital trombolys, Frostvallen 2001-09-27 2. Reviderat vid möte i Centrala PHAVIS-gruppen, Lund 2004-03-09 1
Definitioner 1. Ambulanssjukvårdare (undersköterska) med basdelegering får administrera syrgas/lustgas, CPAP, utföra HLR med halvautomatisk defibrillator, använda Mobimed, sätta perifer venkateter och ge Ringer-acetat. 2. Ambulanssjukvårdare (undersköterska) med fulldelegering arbetar enligt gällande Riktlinjer och Behandlingsanvisningar, Akut prehospitalt omhändertagande, Kamber, Skåne 3. Sjuksköterska i ambulans arbetar efter gällande generella direktiv enligt Riktlinjer och Behandlingsanvisningar, Akut prehospitalt omhändertagande, Kamber, Skåne 4. Sjuksköterska anställd på slutenvårdsklinik som vid behov bemannar ambulans arbetar efter gällande generella direktiv enligt lokala behandlingsanvisningar. 5. Generella direktiv ordination av läkemedel som kan ges till patienter inom en viss enhet vid vissa angivna tillstånd, utan att en särskild individuell ordination behöver ges. 6. Individuell ordination ordination av läkemedel i varje enskilt fall. 7. HLR HjärtLungRäddning 8. A-HLR Avancerad HjärtLungRäddning med halvautomatisk/manuell(ssk) defibrillator och läkemedel 9. PHEKG PreHospitalt EKG 10. PHT PreHospital Trombolys 11. PWS Patient Work Station, mobil enhet för sändning av prehospitalt EKG och patientdata 12. HWS Hospital Work Station, stationär enhet för mottagning och korttidslagring av PHEKG och patientdata. 13. PCI Percutaneous Coronar Intervention/Ballongdilatation 14. HIA Hjärtintensivvårdsavdelning 15. CPAP Continuous Positive Airway Pressure / Kontinuerlig positiv övertrycksandning 16. * asteriskmarkering innebär att ett Lokalt tillägg finns för ett eller flera distrikt / sjukhus 2
Vision: Akut hjärtsjuk i Skåne ) Rätt vård direkt Förord Ett för patienten säkert och ur medicinsk synpunkt rationellt omhändertagande förutsätter en sammanhållen vårdkedja. Vår utgångspunkt har varit att med en bred förankring sammanställa ett för den prehospitala sjukvården gemensamt program kring den akut hjärtsjuka patienten. Vårdprogrammet skall kunna användas av alla berörda enheter i Region Skåne. Bakgrund Akut kranskärlssjukdom orsakas vanligen av att ett kranskärl täpps till av en blodpropp, vilket ger försämrat blodflöde till en del av hjärtmuskeln. Om blodkärlet är helt tilltäppt är det angeläget att snarast möjligt återställa blodflödet med läkemedel som löser upp blodproppen (trombolys) eller med kateterbehandling (direkt PCI). I de fall en blodpropp ger försämrat blodflöde men kärlet inte är helt avstängt är det viktigt att patienten snabbt kommer under adekvat övervakning och bl. a behandlas med propphämmande läkemedel. Modern telekommunikation gör det möjligt att redan i ambulansen utnyttja sjukhusets kompetens för tidig diagnostik och behandling av akut kranskärlssjukdom. Tidig diagnostik möjliggör också att patienten direkt kan transporteras till rätt sjukhus och rätt vårdavdelning, vilket ökar patientsäkerheten och sparar resurser. Mål Att patienter med typiska symtom och objektiva tecken på akut koronarsjukdom t.ex. EKG förändringar direkt kan transporteras till HIA eller motsvarande avdelning. Att alla patienter med misstanke om akut kranskärlssjukdom får viktig farmakologisk behandling prehospitalt. Att patienter med akut ST höjningsinfarkt eller kardiogen chock och indikation för PCI transporteras till sjukhus med möjlighet för direkt PCI utan föregående inläggning på annat akutsjukhus. Att patienter, med akut ST höjningsinfarkt och indikation för reperfusionsbehandling, där PCI ej är möjlig eller lämplig och kontraindikationer mot trombolys ej föreligger, erhåller prehospital trombolys. Att patienter med misstänkt akut kranskärlssjukdom men utan säkra kliniska tecken eller EKG-förändringar transporteras till akutmottagning. 3
SOS Alarm Malmö Direktiv för Ambulans- och akutbilsdirigering inom Region Skåne, 2000-08-30, Resursutnyttjande; Ambulanssjukvården är en för hela Region Skåne gemensam resurs och skall utnyttjas utan hänsyn till geografiska gränser. Vid ambulanslarm ( Prio 1) skall den ambulans som har kortast körtid till händelseplatsen utnyttjas. Då flera ambulanser skickas till samma händelseplats skall akutberedskapen beaktas. Vid uppdrag där resurser från intilliggande huvudmäns stationer är närmast händelseplatsen skall, om tidsvinst föreligger, denna resurs larmas. Om möjligt skall även närmaste ordinarie ambulansresurs larmas. Vid förturer skall den ambulans som har kortast körtid till händelseplatsen utnyttjas. För kännedom om SOS Alarms prioriteringar bifogas utdrag ur Svenskt INDEX för akutmedicinsk larmmottagning, Åsmund S. Laerdal A/S, Stavanger, Andra upplagan i Bilaga 1. LÄ 4
Primärvård Misstänkt hjärtinfarkt i primärvården. Patienten skall utan dröjsmål bedömas av läkare och får inte lämnas ensam på undersökningsrummet! Behandling och diagnostik sker parallellt enligt nedanstående. A. Behandla (Venös ingång. Sätt minst 1 venflon. Obs! Alla injektioner skall ges iv!) 1. Vid hjärtstopp 2. Allmänt 3. Smärtlindring 4. Illamående A-HLR / HLR i väntan på och vid behov under påföljande ambulanstransport. Följ Svenska Cardiologföreningens rekommendationer Andningsoxygen(O 2 ) via mask med reservoar, 10 liter/min. Extra övervakning vid risk för respiratorisk insufficiens, gärna pulsoximeter. Hjärtläge vid dyspné Höjd fotända vid chock Spray Glytrin 0,4 mg/dos 1-2 puffar om systoliskt blodtryck över 90 mm Hg. Kan upprepas var 5:e min vid fortsatta besvär och efter kontroll av blodtrycket. Kontraindikation: medel mot erektil dysfunktion tillhörande FASS ATC-register G04BE, medel med påverkan på kväveoxid/cgmp, ex. Viagra. Inj Morfin 10 mg/ml utspätt till 1mg/ml med NaCl. Injiceras 3-10 ml långsamt iv. Försiktighet vid respiratorisk insufficiens och gallbesvär. Inj. Esucos 10 mg/ml 0.5ml iv. 5. Antitrombotisk behandling (ges vid akuta bröstsmärtor oavsett EKG) T. Magnecyl Brus 500 mg, löst i lite vatten, oavsett om patienten står på ASApreparat tidigare. Varning ASA-överkänslighet. 6. Andnöd, hotande lungödem Spray Glytrin enligt punkt 3 ovan. Kan upprepas var 5:e min vid fortsatta besvär och efter kontroll av blodtrycket. Inj Impugan 10 mg/ml 4-8 ml iv. Inj Morfin iv vid lungödem (enl. punkt 3 ovan). 5
7. Övrigt Inj. Seloken 1 mg/ml, 5 ml iv, 1 ml/min. Betablockad ger god smärtlindring, begränsar infarktutbredning och minskar arytmirisk. För Seloken talar därför: fult infarkt-ekg hypertoni takykardi svåra bröstsmärtor Om patienten har fortsatta symptom efter given injektion kan ytterliggare 5 ml ges två gånger med 5 minuters mellanrum under beaktande av förändringar i puls och blodtryck till en totaldos om 15 mg. Kontraindikationer mot inj. Seloken (anm. när denna behandling ges i primärvården): systoliskt blodtryck mindre än 110 mmhg puls under 70 slag per minut vänsterkammarsvikt, uttalad AV-block II-III obstruktiv lungsjukdom, svår Verapamil/Diltiazem B. Diagnostik Inj. Atropin 0,5 mg/ml 1-2 ml iv. Övervägs vid symtomgivande bradykardi (puls<40 slag/min). 1. EKG EKG tages snarast. Koppla därefter upp patienten till defibrillator för kontinuerlig rytmövervakning. C. Larma ambulans Medicinskt ansvarig bör om möjligt ringa SOS Alarm. 1. Ring 112 vid klinisk bedömning akut eller hotande hjärtinfarkt: Begär ambulans avseende hjärtinfarkt (se SOS index sid. 5 ). Invänta ambulansteamet som kopplar upp patienten på PWS en alternativt faxa EKG och tag kontakt med jourhavande kardiolog för vidare handläggning. 6
2. Vid andra tillstånd av akut hjärtsjukdom som ej bedöms som direkt livshotande, ring 040 676 93 00, Ambulansbeställningen vid SOS Alarm och - beskriv patientens tillstånd för SOS-operatören. Inför avtransport: Bifoga kortfattad dokumentation, journalkopior eventuellt gammalt EKG. Avtransport får dock ej fördröjas. D. Utrustning och läkemedel Utrustning: Pärm med Vårdprogram EKG-apparat Syrgastub samt mask med reservoar Venflon, stasslang Sug Pocketmask Halvautomatisk defibrillator Läkemedel: Spray Glytrin 0,4 mg/dos Brustabl Magnecyl brus 500 mg Inj vätska Morfin 10 mg/ml amp a 1 ml Inj vätska Impugan 10 mg/ml amp a 4 ml Inj vätska Seloken 1 mg/ml endosspruta 5 ml Inj vätska Atropin 0,5 mg/ml amp a 1 ml Inj vätska Adrenalin 0,1 mg/ml amp a 10 ml Inj vätska Esucos 10 mg/ml amp a 2 ml 7
Ambulanssjukvård Misstänkt hjärtinfarkt i ambulanssjukvård A. Anamnes Besvara följande frågeställningar: 1. Har patienten hjärtsjukdom sedan tidigare? 2. Symtomdebut: När började smärtorna? (datum, tid) 3. Om de har ökat i intensitet, vad var klockan då? 4. Smärtornas karaktär? - Kontinuerliga eller intervall? - Varierar smärtan med andning, rörelse eller kroppsläge? 5. Andra symptom - Kallsvettighet? - Illamående/kräkning? - Andnöd? - Sänkt medvetande? 6. Är patienten överkänslig mot ASA? 7. Övriga frågor bidrar till beslut om trombolys eller PCI. a) Känd blödningsbenägenhet eller pågående Waran eller motsvarande antikoagulansbehandling. b) Mag- eller tarmblödning de senaste 2 månaderna. c) Operation/trauma/ de senaste 2 veckorna. d) Tidigare stroke/hjärnblödning e) Blodtryck mer än 180 mmhg systoliskt eller mer än 110 mmhg diastoliskt. f) Graviditet. g) Blodtryck mindre än 90 mmhg systoliskt h) Annan allvarlig sjukdom B. Basal behandling 1. Hjärtstopp 2. Allmänt HLR och A-HLR enligt Svenska Cardiologförenings rekommendationer med lokal anpassning enligt gällande Riktlinjer och Behandlingsanvisningar, Akut prehospitalt omhändertagande, Kamber, Skåne (se bilaga 2) Andningsoxygen (O 2 ) till patient, via mask med reservoar (10 l/min). Hjärtläge vid dyspné Höjd fotända vid chock 8
3. Smärtlindring Spray Glytrin 0,4 mg/dos 1-2 puffar om systoliskt blodtryck mer än 90 mmhg. Kan upprepas var femte minut. Kontraindikation: medel mot erektil dysfunktion tillhörande FASS ATC-register G04BE, medel med påverkan på kväveoxid/cgmp, ex. Viagra. 4. Antitrombotisk behandling (ges vid akut bröstsmärta oavsett EKG förändring) C. Diagnostik T. Magnecyl Brus 500 mg, löst i lite vatten, alternativt T. Disprin Direct 300mg oavsett om patienten står på ASA-preparat tidigare. Ej till: ASA-överkänslighet Aktivt magsår Under graviditetens sista trimester Antikoagulansbehandling (Waran eller motsvarande preparat) EKG skickas på alla patienter med akuta bröstsmärtor eller andra symtom som inger misstanke om hjärtinfarkt såsom andnöd, blodtrycksfall eller oklar medvetandesänkning,. D. Avancerad behandling av ischemi och smärta 1. Inj. Morfin 10 mg/ml, spädes till koncentationen 1mg/ml med NaCl, injiceras 3-10 ml långsamt iv. Individuell ordination till ambulanssjukvårdare. 2. Inj. Seloken 1 mg/ml, 5 ml iv., 1 ml/min. Maxdos 15 mg. Individuell ordination till sjuksköterska i ambulans. E. Andnöd/hotande lungödem Kontraindikationer: systoliskt BT mindre än 110 mmhg puls mindre än 70 slag/minut vänsterkammarsvikt, uttalad AV-block II III, obstruktiv lungsjukdom, svår Verapamil/Diltiazem (Se FASS ATC-register C08D) Spray Glytrin (enligt punkt B3 ovan.) CPAP 7.5 cm motstånd Inj. Morfin (enligt punkt D1 ovan.) Inj. Impugan 10 mg/ml 4-8 ml iv. Generella direktiv till sjuksköterska i ambulans. 9
F. Illamående: generella direktiv till sjuksköterska i ambulans Inj. Esucos 10 mg/ml 0.5 ml iv. Kan upprepas en gång. Alternativt: Inj. Primperan 5 mg/ml 1-2 ml iv. G. Bradykardi, symtomgivande och puls mindre än 40 slag/min: H. Trombolys: Inj. Atropin 0,5 mg/ml 1-2 ml iv. Kan ges av fulldelegerad ambulanssjukvårdare eller sjuksköterska på individuell ordination. Ordinationen ges av läkare såväl via textmeddelande som muntligt via telefon. Ange patientens ålder och vikt. Fyll i formulär trombolyschecklista för prehospital trombolys i PWS. Läkemedel; Till patient yngre än 70 år: Inj. Enoxaparin (Klexane) 30 mg / ml 1 ml i.v. Observera att patienter 70 år och över inte skall ha Klexane prehospitalt. Därefter skall patienten oberoende av ålder erhålla: Injektion Metalys i.v. enligt ordination baserat på vikt Ambulanssjukvårdare/sjuksköterska bekräftar given ordination i ambulansjournal samt längst ned i formulär trombolyschecklista PWS. I. Logistik, kommunikation och journalföring* Kontrollera: 1) att id för PWS och ambulansnummer överensstämmer 2) att allmänt formulär är märkt med 10 siffrigt, svenskt personnummer alternativt skriv in detta. Om fullständigt personummer ej kan uppbringas, skriv in SOS larmnummer dvs.16 siffror enl. 20040309(dagens datum)- 00132-(löpnummer)-001(blankettnummer) i namnfältet innan HIA anropas. Ovanstående tillåter en unik identifiering av ambulansuppdraget vid muntlig kontakt mellan ambulans och EKG mottagande enhet. Koppla upp och skicka 12-avl. EKG. Komplettera med textmeddelande: Planeras till (närmaste sjukhus), beräknas anlända (tid) Vårdbesked från HIA lämnas efter bedömning som textmeddelande samt vid behov, via telefon. 10
Vårdbesked innefattar: A. Transportdestination 1. Direkt till sjukhus med PCI-kapacitet. 2. Till akutmottagningen, angivet sjukhus, ambulans kvar. SOS meddelas 3. Direkt till HIA på angivet sjukhus utan uppehåll på akutmottagningen. 4. Akutmottagningen på angivet sjukhus. Vid A1 upprättas kontakt mellan tolkande enhet och PCI-instans. Tolkande enhet meddelar ambulansteamet: Jag kontaktar PCI-instans! Vid frågesällning om direkt PCI kan handläggningstiden komma att förlängas. Ambulansteamet kan då välja att stå kvar eller om patienten är instabil påbörja transport till närmaste akutsjukhus. Vid beslut om direktdirigering meddelar EKG-tolkande enhet ambulansteamet fattat beslut telefonledes. Mottagande PCI-instans övertar patient- och ordinationsansvar och bekräftar genom textmedelande via HWS till ambulansteamet. Vid A 1 förvarnar ambulansteamet via telefon mottagande PCI-instans 15 minuter före beräknad ankomst. Vid denna kontakt skall klargöras definitiv avlämningsplats inom sjukhuset för patienten. Ambulansteamet begär vid behov assistans från HIA vid ankomsten till sjukhuset. Vid A 2 tillser ordinerande läkare att patienten snarast bedöms på akutmottagningen, gärna i ambulansen. B. Behandlingsordination. Medicinska åtgärder ordinerade av kardiolog vid tolkande enhet. Utöver sedvanlig dokumentation/journalföring skall i ambulansjournalen klart framgå: Tid för: a) bröstsmärtedebut b) kraftig försämring c) ankomst till hämtplats d) EKG sändning e) vårdbesked f) ordinerad prehospital trombolys g) avtransport h) avlämning till mottagande enhet 11
J. Åtgärder vid ankomst till sjukhus* K. Test -EKG I rapporten meddelas att EKG sänts in. Individuella ordinationer signeras på ambulansjournalen, om möjligt, av ordinerande läkare Efter avslutat uppdrag: Avsluta vårdtillfället i PWS Fyll i formulär för 12-avl EKG i MAMBA. Märkes i stället för personnummer med TEST samt ambulansnummer. 12
Akutmottagning* För patienter där prehospitalt EKG tagits gäller: EKG faxat från HIA visas snarast för ansvarig läkare som signerar EKG. Detta följer patientjournalen. De EKG-elektroder som satts, används på akutmottagningen för eventuellt ny registrering och får sitta kvar om patienten går vidare till HIA. Övrig handläggning enligt lokala behandlingsrutiner. 13
Sluten hjärtvård HIA* Besluts- och ordinationslogistik vid prehospitalt tagna EKG A. Utrustning HWS (hospital work station) för mottagande av EKG och data. Ambulanstelefon direktkopplad till SOS Alarm Malmö, enbart för kontakter i samband med prehospitala EKG. Ytterligare 1 telefon för andra samtal t.ex. kontakt med PCIinstans. Vårdprogram PHAVIS. Fax. Gällande Riktlinjer och Behandlingsanvisningar, Akut prehospitalt omhändertagande, Kamber, Skåne. HWS pärm med bl. a. telefonnummer till ambulanser, och hjärtintensivvårds-avdelningar i Region Skåne. Instruktion för lagring av EKG i databas. B. Åtgärder vid larm för prehospitala EKG 1. HIA Sjuksköterska Kvitterar larmet på HWS. Söker omedelbart läkare. Kontrollerar att fullständigt personnummer alt. SOS larmnummer visas i därför avsett fält högst upp till vänster i EKG bilden. Om patienten ej märkts enligt ovan skickas meddelande till ambulansen: Komplettera med fullständigt personnummer alternativt SOS larmnummer. Hämta upp ev. tidigare EKG från EKG databas. Om läkare ej har möjlighet att bedöma insänt EKG inom 5 min handlägges patienten enligt följande: vid fall med tydlig ST-höjningsinfarkt: PCI-instans kontaktas, PCI enhet fattar beslut avseende vidare handläggning. I avvaktan på transportdestination skall ambulansteamet meddelas: Jag kontaktar PCI-instans!. Ambulansteamet kan då välja att stå kvar eller om patienten är instabil påbörja transport till närmaste akutsjukhus. Vid beslut om direktdirigering meddelar EKG tolkande enhet ambulansteamet fattat beslut telefonledes, mottagande PCI-instans bekräftar genom textmeddelande till ambulansteamet och övertar därmed patient- och ordinationsansvar. 14
Om beslut att PCI ej är lämplig eller möjlig: Till HIA. övriga fall ges destination Till akutmottagningen. Transportdestination ges då som textmeddelande till ambulansen via meddelande funktionen i HWS. Meddelandet avslutas med signatur och befattning ex. L.Hjertsson, Ssk. Sjuksköterska kan ej ge behandlingsordination. Om transportdestination givits av sjuksköterska kan ansvarig läkare efter sedvanlig bedömning ändra patientens transportdestination samt ge behandlingsordination. Sjuksköterska ombesörjer att EKG utskrives, skriver för hand in givet vårdbesked (transportdestination) på EKG och informera ansvarig läkare om beslutet. Om EKG utgörs av ett test EKG skickar sjuksköterskan textmeddelande Test OK. 2. HIA Läkare Sökt läkare skall snarast bedöma insänt EKG. Kontrollera alltid att fullständigt personnummer visas i därför avsett fält. Om personnummer saknas skall SOS larmnummer (16 siffror enl. 20040309(datum)- 00031(löpnummer)-001) visas i namnfältet. Ambulansen identifieras med ambulansnumret (ex. L 941) som visas i EKG fönstret högst upp till vä alternativt i allmänt formulär under ambulansdata. Dessa uppgifter utgör en identifiering av ambulansuppdraget och skall kontrolleras vid all muntlig kontakt med ambulansen. Vårdbeskedet (transportdestination och behandlingsordination) ges som textmeddelande i meddelande funktionen i HWS samt telefonledes vid alla fall av prehospital trombolys eller direktdirigering till PCI-instans. Om invasiv behandling övervägs skall ambulansteamet meddelas: Jag kontaktar PCI-instans!. Kontaktad PCI-instans fattar beslut avseende vidare handläggning. Om beslut: Direkt PCI skall ambulansen direktdirigeras. I avvaktan på transportdestination väljer ambulansteamet att stå stilla eller om patenten är instabil påbörja transport till närmaste akutsjukhus. Vid beslut om direktdirigering meddelar EKG tolkande enhet ambulansteamet fattat beslut telefonledes, mottagande PCI-instans bekräftar genom textmeddelande via HWS och övertar därmed patient- och ordinationsansvar. 15
PCI instanser: o Lund (24h / 365d) É HIA-jour Lund vx 046/171000 sökare 90511 É Tel HIA Lund 046/171227 alt 173790 o Malmö (dagtid må-fre) É HIA-jour UMAS vx 040/331000 sökare 1877 É Tel HIA Malmö 040/338516 alt 338505 o Helsingborg (må-to 08.00-16.00, fre 08.00-12.30) É Tel 042/101765 C. Vårdbesked I. Transportdestination. 1. Direkt till sjukhus med PCI-kapacitet. 2. Akutmottagningen, angivet sjukhus, ambulans kvar. 3. HIA på angivet sjukhus utan uppehåll på akutmottagningen. 4. Akutmottagningen, angivet sjukhus. Vid destination Till akutmottagningen, angivet sjukhus, ambulans kvar tillser ansvarig läkare att patienten bedöms på akutmottagningen, gärna i ambulansen. II. Behandlingsordination (eventuell ordination till ambulansteamet från läkare av medicinska åtgärder): Enligt gällande Riktlinjer och Behandlingsanvisningar, Akut prehospitalt omhändertagande, Kamber, Skåne. Observera begränsningar i delegering beroende av personalkategori samt skillnader avseende generella direktiv och individuell ordination. Ordinerande läkare bör om möjligt bekräfta individuell ordination genom signering i ambulansjournalen. Vårdbesked skall behandlas som journalhandling. Hantering av journalhandling är ytterst ett ansvar för respektive verksamhetschef. Förfarande skall beskrivas i lokala tillägg till vårdprogrammet PHAVIS. Ett exempel på ett lokalt tillägg är: Givet vårdbesked och EKG skall dokumenteras och signeras enligt lokala rutiner. Sparas i därför avsedd pärm på HIA. 16
D. Bedömningsmall avseende transportdestination och PCI/trombolys hos patient med klinik talande för hjärtinfarkt eller ischemi. 1. ST-höjningsinfarkt eller nytillkommet vä-gren block överväg: Omedelbar kontakt med PCI-instans för eventuell direktdirigering. PCI-instans fattar beslut. Primärt EKG tolkande enhet ger därefter transportdestination till ambulansteamet: Gå direkt till PCI-instans. Alternativt: Närmaste akutmottagning, ambulans kvar varvid jourhavande/kardiolog omedelbart går till akutmottagningen för att bedöma patienten. Om PCI ej bedöms indicerad eller möjlig och kontraindikationer för prehospital trombolys ej föreligger överväg: Prehospital trombolys Till HIA Vid kontraindikationer för prehospital trombolys Till HIA 2. Kardiogen chock överväg: Omedelbar kontakt med PCI-instans för eventuell direktdirigering. PCI-instans fattar beslut. Primärt EKG tolkande enhet ger därefter transportdestination till ambulansteamet: Gå direkt till PCI-instans. Alternativt: Närmaste akutmottagning, ambulans kvar varvid jourhavande / kardiolog omedelbart går till akutmottagningen för att bedöma patienten. Obs! Coronarangiografi kan vara aktuell upp till 36 timmar efter smärtdebut. 3. ST-sänkningar talande för uttalad myokardischemi överväg: Alternativt: Till HIA 17
Till Akutmottagningen 4. Arytmi med uttalad allmänpåverkan eller hypotension eller misstanke om ventrikeltakykardi. Till HIA 5. Övriga. Till Akutmottagningen. E. Tillstånd som bör föranleda kontakt med jourhavande på sjukhus med PCI-kapacitet: 1. Direkt PCI a. Överväges vid alla ST-höjningsinfarkter b. Kardiogen chock (Obs! angio kan vara aktuell upp till 36 timmar efter smärtdebut.) 2. Rescue PCI a. Utebliven reperfusion efter trombolys där reperfusion bedöms som särskilt angelägen. b. Trombolysbehandlad patient med kardiogen chock. 3. Akut coronarangiografi med PCI-beredskap Patienter som trots adekvat medicinering med ASA, nitrater, betablockad och lågmolekylärt heparin uppvisar instabilitet i form av återkommande bröstsmärta eller ST- sänkningar alternativt hjärtsvikt som bedöms vara på ischemisk bas eller som efter 48 timmar efter infarktdebut har uttalad ventrikulär arytmibenägenhet. F Åtgärd på HIA om trombolys inletts prehospitalt. Enligt lokala behandlingsrutiner G. Övrig handläggning Enligt lokala behandlingsrutiner. 18
Kvalitetssäkring och uppföljning Vårdprogrammet PHAVIS, Mobimedsystemet samt ambulansverksamheten i samspel med primär- och slutenvård inom Region Skåne skall säkerställa: att patienter med akut central bröstsmärta eller annat symptom som inger misstanke om akut coronart syndrom - i 90% av fallen inom 15 min nås av ambulanssjukvård med kompetens till arytmiövervakning, halvautomatisk defibrillering samt omhändertagande enligt Vårdprogrammet PHAVIS. att patienter med typisk ST-höjning alternativt nytillkommet vä-gren block - erhåller reperfusionsbehandling - Vid indikation på PCI eller vid kontraindiktioner mot trombolys: PCI inom 90 minuter efter första larmkontakt - Vid indikation trombolys och i avsaknad av kontraindikationer: Trombolys inom 60 minuter efter första larmkontakt.. att prehospital trombolys ges till patient med typisk ST-höjning på prehospitalt taget EKG (PHEKG) och som bedöms vara lämplig för trombolysbehandling. Prehospital trombolys kan ges oberoende av transporttid till sjukhus Vid uppföljning skall följande huvudfrågor kunna besvaras: 1) Hur stor andel av patienterna som inkommer till sjukhus via ambulanssjukvården med preliminär bedömning HJÄRTA (klassificering av ambulanssjukvårdare/sjuksköterska enligt MAMBA) har det tagits prehospitalt EKG på? 2) Hur stor andel av patienterna med klinik talande för akut hjärtinfarkt och typisk SThöjning på prehospitalt taget EKG samt indikation för reperfusionsbehandling a) Förs direkt till PCI-instans b) Erhåller prehospital trombolys c) Förs direkt till HIA Frågorna kan besvaras genom att följande parametrar är kända: Fråga nr. 1. a) alla uppdrag inom ambulanssjukvården med PBD hjärta ( MAMBA: finns idag) b) alla PHEKG (MAMBA: status Ja/Nej finns idag, tillägg TphEKG 19
Fråga nr. 2 a) rapportformulär från HIA/varje sjukhus: varje patient (pnr) som erhållit trombolys eller PCI och inkommit via ambulans. b) tid för hospitaltrombolys (HIA formulär: Thosptlys (datum, klockslag)) c) alla PHEKG (se fråga 1) d) tids differens: tid hopital trombolys(tht)-larmtid(ambulans:mamba) <= 60 minuter. e) tid för prehospitaltrombolys (MAMBA: tillägg Tprehosptlys) f) tids differens: tid för PCI start(tkateter in)-larmtid(ambulans:mamba) <= 90 minuter. Övriga parametrar av intresse att kunna följa upp utgöres av:: A) Responstider (Tiv/TphEKG-Tdest/beordn) och EKGbedömn (läk/ssk) på alla patienter respektive patienter med indikation för reperfusion. B) Tid till EKG (Tiv/Tankhp-TphEKG) C) Vårdtid uppdelat på hämtplats resp under intransporten (Tiv/Tankhp-Tavtranshp resp Tiv/Tavtranshp-Tavldest) D) Tid från smärtdebut/ larm/ ankomsthämtplats/ phekg och till prehospital alternativt hospital trombolys. 20
Referenslista Riktlinjer och Behandlingsanvisningar, Akut prehospitalt omhändertagande, Kamber, Skåne, 2004 Direktiv för Ambulans- och akutbilsdirigering inom Region Skåne, 2000-08-30 Nationella riktlinjer för kranskärlssjukvård, Socialstyrelsen, 2001 SOSFS 2001:1 (M) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården; Svenskt INDEX för akutmedicinsk larmmottagning, : Åsmund S. Laerdal A/S, Stavanger, Andra upplagan HLR/A-HLR; European Resuscitation Council Guidelines 2000 For Adult Advanced Life Support; Resuscitation 48 (2001) s. 211-221 AKUTA BRÖSTSMÄRTOR den första timmen SCF/FLISA, 1998-06 21
Bilaga 1 PRIORITERING SOS Prio 1, Akut livshotande symptom eller olycksfall I en medicinsk nödsituation är det viktigt att resurserna mobiliseras snabbt. Närmast tillgängliga ambulans larmas ut. Prio 1 skall betraktas som trängande fall enligt SOS-operatörens bedömning. Ambulans tar sig till platsen under påkallande av fri väg med blåljus och siren. Prio 2, Akuta men ej livshotande symtom Kriterier i gruppen prio 2, omfattar de kliniska tillstånd och situationer som utan dröjsmål bör undersökas av läkare. Närmast tillgängliga ambulans larmas ut. Prio 2 skall normalt ej betraktas som trängande fall. Prio 3, Övriga ambulansuppdrag Övriga uppdrag där rimlig väntetid ej bedöms påverka patientens tillstånd. Transporten betraktas ej som trängande fall och ambulans tilldelas med beaktande av beredskap för transporter med högre prioritet. Prio 4, Annan form av transport eller hänvisning Transporten är inte akut och patienten bedöms inte ha behov av vård eller tillsyn av medicinskt utbildad personal under transporten. En transport enligt prio 4 kan t.ex. innebära speciell bårtransportbil eller taxi. Prio 4 behöver inte betyda någon form av transport, utan kan även innebära kontakt med högre medicinsk kompetens via SOS-centralens försorg och/eller en hänvisning till lämplig vårdform. Prio 3, grön markeri 22
08 Bröstsmärtor hjärtsjukdom Kriterier för prioritering Prio 1 Reagerar inte på tilltal eller skakningar. Kap. 23 (Medvetslöshet vuxen) Bröstsmärtor, känner sig svimfärdig. 1.2.4.5.6 Bröstsmärtor och andningssvårigheter. 1.2.3.4.5.6 Starka smärtor mitt i bröstet. 1.2.4.5.6 Svimfärdig och/eller illamående,blek och kallsvettig. 1.2.4.5.6 Smärtor i skuldror, armar eller käkar. Svimfärdig och/eller illamående. 1.2.4.5.6 Plötsligt kraftlös i armarna. Svimfärdig och/eller illamående. 1.2.4.5.6 Misstanke om allvarliga hjärtproblem. 1.2.4.5.6 Bröstsmärtor hos diabetiker, oavsett varaktighet. 1.2.4.5.6 Prio 2 Bröstsmärtor, upplevs ej som kraftiga. Inga prio 1-kriterier. 1.2.5.6 Plötslig hjärtklappning, medtagen. Inga prio 1-kriterier. 1.2.5.6 Kronisk hjärtsvikt, tilltagande andningssvårigheter. Inga prio 1-kriterier. 1.2.5.6 Inopererad pacemaker och/eller ICD (defibrillator). Medtagen. 1.2.5.6 Prio 3 Smärtor endast vid djup inandning eller rörelse. 1.20 Hjärtat slår oregelbundet, ej medtagen. Orolig. 1.20 Plötslig hjärtklappning, ej medtagen. Orolig. 1.20 Korta hugg av smärta i bröstet. 1.20 Högre medicinsk kompetens 23
RÅD R 1 Låt patienten sitta eller ligga i en behaglig ställning. R 2 Skapa lugn och ro runt patienten. Se till att han/hon inte anstränger sig. R 3 Se till att patienten kan andas fritt. Lossa på åtsittande kläder. Låt patienten sitta upp och själv finna den bästa ställningen. Om patienten inte klarar av att sitta: Lägg honom/henne på sidan, helst i framstupa sidoläge. Böj huvudet försiktigt bakåt. Kontrollera att patienten fortsätter att andas. Om patienten slutar att andas: Se kap. 23 Medvetslös vuxen/barn. R 4 Be patienten att inte klä på sig. (Med tanke på EKG-uppkoppling.) R 5 Leta om möjligt reda på de eventuella mediciner som patienten använder. Visa dem för ambulanspersonalen. R 6 Lämna inte patienten utan tillsyn. Ring omedelbart igen om han/hon blir sämre. R 20 Hänvisa till högre medicinsk kompetens. TILLÄGGSFRÅGOR F8.1 Smärta 1.1 Försök att beskriva smärtorna. 1.2 Är smärtorna tryckande, åtsnörande, stickande? 1.3 Sitter smärtorna i hela tiden? 1.4 Var i bröstet sitter smärtorna? 1.5 Hur länge har smärtorna varit så starka som nu? 1.6 Vad höll patienten på med när besvären började? 1.7 Har patienten haft liknande besvär tidigare? Vad var orsaken då? F8.2 Tidigare hjärtsjukdom 2.1 Har patienten känd kärlkramp? 2.2 Har patienten haft hjärtinfarkt tidigare? 2.3 Har patienten någon annan känd hjärtsjukdom? Lungsjukdom? F8.3 Övrigt 3.1 Har patienten nyligen varit sjuk? 3.2 Har patienten tagit nitroglycerin? Hur verkade det? 3.3 Tar patienten några mediciner dagligen? Vilka? 3.4 Har patienten några andra sjukdomar eller besvär? Svenskt INDEX för akutmedicinsk larmmottagning, : Åsmund S. Laerdal A/S, Stavanger, Andra upplagan 24
Avancerad Hjärt-lungräddning Vuxna Bilaga 2 Lokal anpassning Ambulanssjukvården Region Skåne Konstatera hjärtstopp Av ambulansteam bevittnat hjärtstopp Av ambulansteam EJ bevittnat hjärtstopp Starta HLR och anslut defibrillator Basal HLR eller mekaniska bröstkompressioner under 3 minuter, anslut patienten till defibrillator Analysera EKG-rytm HLR i 3 minuter HLR i 1 minut VF/pulslös VT Vid asystoli/pea Defibrillera x 3 Under HLR: Ge 1 mg Adrenalin i.v. var 3:minut 25
Ambulanssjukvården Ambulansöverläkarna Region Skåne Bilaga 3 Datum 01-10-01 Dnr Till samtliga ambulanssjukvårdare och ambulanssjuksköterskor inom Region Skåne UPPFÖLJNING AV 12-AVLEDNINGS EKG OCH TROMBOLYS I SKÅNE Fr. o. m. 011001 gäller: Varje gång som 12-avlednings EKG kopplas och skickas prehospitalt ska detta registreras i MAMBA. Det kommer finnas ett obligatoriskt tillägg i uppdragsrapporten att fylla i när åtgärdskod 196 anges (12-avl EKG). Följande uppgifter kommer att efterfrågas i detta formulär: Tid för symtomdebut (datum och klockslag ex. 011004, 14:45) Tid för insänt EKG = tid för anrop (klockslag ex. 15:10) Problem med sändningen? ja/nej Om ja-fri text. Vart skickas EKG ( Sjukhus, förval ) Tid för vårdbesked ( transportbesked och ev. behandlingsordination ) från EKG tolkande HIA ( klockslag ex. 15:15 Vem har bedömt EKG ( läkare / sjuksköterska ) Läkemedel givna via telefonordination (individuell ordination) Ja / nej Trombolys given prehospitalt Ja / nej Kontraindikationer mot trombolys (vid nej på ovanstående fråga) Ja /nej Glöm inte bort att i ordinarie uppdragsrapport alltid ange var patienten avlämnas. Denna rubrik skall innehålla både sjukhus och avdelning. (ex. Hässleholm, IVÖ alt. Lund, PCI lab etc.) Åtgärdskod 190 användes för övervaknings EKG ( 1-avl EKG med 3 elektrodplattor). Telemetri kod 194 utgår ur MAMBA 26
Bilaga 4 Uppföljning PHAVIS Ifylles på alla patienter som inkommit till sjukhus via AMBULANS alternativt handlagts via Mobimed: Dirigering till PCI-instans PreHospital Trombolys Hospital Trombolys Sjukhus: Patientens namn: Patientens personnr: Larmnummer: Har lämnats av ambulans : Datum: Klockan: Prehospitalt EKG skickat: Ja Nej Till HWS-sjukhus: Prehospitalt Ekg tolkat som St-höjningsinfarkt: Ja Nej Smärtdebut DATUM: KLOCKSLAG: Patienten har inkommit via ambulans och blivit inlagd på HIA / IVA: Direkt via ambulans Via akuten Patienten har dirigerats till PCI-istans: Direkt via ambulans Klockan: Efter uppehåll på sjukhuset Klockan: Behandling Endast Angio PCI Läkemedel: Ordinerat Prehospitalt eller första dos given Hospitalt Läkemedel Prehospitalt Klockan Hospitalt Klockan Morfin Seloken Klexane Metalys Uppgifterna skall grundas på kopia av ambulansjournal och HIA-journal. Insändes eller via mail till Ingegerd Franzén KAMBER-Skåne Box 1 221 00 Lund. Ingegerd.franzen@skane.se 27