Sömnbesvär bland vuxna och äldre

Sömnbesvär bland vuxna och äldre Ragnar Asplund, docent i allmänmedicin Studiebrevet är producerat av SFAM med ekonomiskt stöd från SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering. Texten, som innehåller kliniska tolkningar av SBU:s evidens, har dock inte genomgått någon granskning av SBU, och ansvaret för innehållet i detta studiebrev vilar helt på författaren och SFAM. Uppgift om jävsförhållanden: Inga

Inledning Detta studiebrev bygger på rapporten Behandling av sömnbesvär hos vuxna. En systematisk litteraturöversikt, SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering 2010. Syftet med projektet var att med hjälp av en systematisk genomgång av den vetenskapliga litteraturen utvärdera effekter och kostnadsmässiga konsekvenser av olika metoder för behandling av sömnbesvär hos vuxna. Såväl farmakologiska som psykologiska behandlingsmetoder ingick, liksom alternativa och komplementära metoder och egenvård. I projektet undersöktes effekt av sömnmedel på sömnen utifrån patientrelaterade effektmått, såsom tid till insomning på kvällen, antal uppvaknanden under natten, tid till återinsomning, total sömntid, sömnkvalitet och dagtidsfunktion. Dessutom undersöktes behandlingens inverkan på dagtidsfunktion, hälsa och hälsorelaterad livskvalitet, förekomst av biverkningar och komplikationer vid behandling samt försök till hälsoekonomiska effekter. Det finns exempel i det här studiebrevet, som avhandlar områden som lämnades utanför SBUs sömnprojekt. I de fallen finns hänvisning till andra rapporter i direkt anslutning till fallbeskrivningarna. Sömnbesvär kan innefatta flera typer av besvär. De flesta som söker hjälp för sina sömnbesvär gör det för att man upplever otillräcklig sömntid och/eller dålig sömnkvalitet, vilket leder till minskat välbefinnande och sämre funktionsförmåga. Individen kan ha svårt att somna, vaknar efter att ha somnat och har svårt att somna om, vaknar för tidigt på morgonen, eller har kombinationer av dessa besvär. Vad innebär sömnbesvär? Sömnbesvär är ett vanligt hälsoproblem i Sverige. De ökar med åldern och är vanligare bland kvinnor, samt i socioekonomiskt svaga grupper. Inom ramen för SBU-projektet Behandling av sömnbesvär hos vuxna genomfördes en prevalensstudie bland personer i åldern 18 84 år i Sverige. Enligt denna studie var det cirka 24 procent av den vuxna befolkningen i Sverige som uppgav sig ha svårt att somna på kvällen mer än tre gånger i veckan eller besvär med uppvaknanden under natten mer än tre nätter i veckan. Andelen var 19 procent bland männen och 29 procent bland kvinnorna. En enkät inom projektet, som riktades till 600 slumpvis utvalda allmänläkare, med frågor om hur sömnbesvär hos vuxna (18 år och äldre) utreds och behandlas i primärvården visade att två tredjedelar av läkarna under en vanlig arbetsvecka (omräknad till heltid) hade kontakt med minst två patienter som ville ha råd eller behandling med anledning av sina sömnbesvär. Sextio procent av patienterna var över 65 år och 69 procent var kvinnor. Upplevda sömnproblem har ökat i Sverige under de senaste årtiondena. Vad som orsakar detta är oklart, men man har bl a pekat på utvecklingen av 2

24-timmarssamhället, buller och andra störningar i boendemiljön, ökade krav på effektivitet i arbetslivet, samt till det växande informationsflödet. Även ökad användning av alkohol och andra sömnstörande ämnen, såsom koffein och energidrycker, kan bidra till att fler drabbas av sömnbesvär. Det är också möjligt att kraven på god sömn har ökat, att det som förr uppfattades som acceptabel sömntid och sömnkvalitet inte längre anses bra nog. Sömnbesvär är ofta långvariga. I en svensk prospektiv epidemiologisk studie som omfattade personer i åldern 45 65 år, visade det sig att 75 procent av dem som rapporterade insomnisymtom år 1983 gjorde det även 12 år senare. Insomni är också förknippat med ökad sjukfrånvaro, ökat vårdsökande och social funktionsnedsättning. Sömnbesvär har i epidemiologiska undersökningar även visats samvariera med ökad sjuklighet och dödlighet men orsakssambandet är oklart. Egenvård först En del sömnbesvär är föremål för egenvård, som kan innefatta medikamentella metoder, t ex valeriana men även icke-medikamentell behandling förekommer, såsom meditation och yoga. Den som söker professionell hjälp får vanligen först individuellt utformade egenvårdsråd, t ex om att eftersträva en regelbunden dygnsrytm, undvika sömnstörande mat- och dryckesvanor och se till att sovrumsmiljön är ändamålsenlig. En stor andel av dem som söker får även läkemedel mot sina sömnbesvär, och en liten men stigande andel erbjuds psykologisk behandling, framför allt kognitiv beteendeterapi (KBT). Läkemedel och psykologisk behandling När man väljer att behandla sömnbesvären med läkemedel är det angeläget att förskrivaren i första hand väljer preparat som är dokumenterat effektiva. Kortvarig behandling med zolpidem, zopiklon och zaleplon substanser med bensodiazepinliknande effekter medför, jämfört med placebo, att patienten somnar snabbare och får längre total sömntid. Risken för utveckling av beroende är i de flesta fall liten, men den är större för individer som redan har en annan beroendesjukdom eller psykisk sjukdom. Långtidsbehandling med sömnmedel, ibland under många år, är inte helt ovanligt, och förekommer framför allt bland vissa äldre. Den vetenskapliga dokumentationen är bristfällig vid behandling av sömnproblem, som sträcker sig över mer än tre månader. Psykologiska behandlingsmetoder i form av kognitiv beteendeterapi (KBT) och annan beteendeterapi leder till att patienten somnar snabbare och inte är vaken lika länge under natten. Även sömnkvaliteten blir bättre. 3

Mål med studiebrevet Studiebrevet syftar till att bilda underlag för diskussioner om sömnproblem, deras diagnostik och behandling. De flesta patienter som söker för sömnproblem träffar en allmänläkare. Vid sömnproblem finns ofta andra sjukdomar och symtom, s k samsjuklighet, som kan interagera med sömnproblemen. Även den behandling som ges mot dessa sjukdomar kan försämra sömnen. Framför allt bland äldre ingår sömnproblem ofta i en komplicerad väv av utlösande mekanismer. Därför är det en fördel om alla hälsoaspekter är kända och kan vägas samman när behandling beslutas. Instruktioner till användaren Detta studiebrev är upplagt kring ett antal fallbeskrivningar, ägnade att stimulera till diskussion av diagnostiska och terapeutiska problem vid handläggning av sömnproblem. Fallbeskrivningarna har rapporterats av en grupp allmänläkare ifrån deras praktik, men de problem som aktualiseras är vanliga och innebär ofta stora besvär för patienten, samtidigt som framgångsrika lösningar kan vara svåra att erbjuda. Genom diskussioner av fallen kan man finna skillnaden mellan det som är möjligt och det som är lämpligt, när man söker lösningen på ett problem. Flera av fallen nödvändiggör etiska värderingar, t ex vad som är patienten rättigheter och vad som är vårdgivarens skyldigheter och möjligheter att tillgodose patientens önskningar. I anslutning till kommentarer av fallbeskrivningarna finns ett litet antal förslag på rapporter och artiklar som kan läsas för fördjupning inom ämnet. Patientfall Kvinna 90 år. Änka, arbetat som lärare, aldrig rökt. Alzheimerdemens sedan ca 10 år. Bor på särskilt boende sedan 1,5 år tillbaka. Ramlade och ådrog sig pertrochantär femurfraktur för ca 2 månader sedan. Postoperativt problem med proteslossning, sårinfektion och smärta. Behandlad med Dalacin och Ketogan. Sårinfektionen har läkt ut, men patienten är orolig på nätterna. Är uppe och går trots att ortopederna sagt att hon inte får belasta utan gåbord. Ketogan hjälper mot smärtan, men det finns viss misstanke att det ökar den nattliga oron. Provar i första hand att minska Ketogan och det fungerar bra med Alvedon istället. Pat beskriver nattlig klåda på benen, varför man provar både Tavegyl och Atarax utan effekt. Finns journalanteckning om att patienten 4

för ett par år sedan haft god effekt av Melatoninpreparat. Provar detta under 3 veckor, men utan effekt. Har även provat Oxazepam och Zopiklon, både enskilt och kombinerat, med dålig effekt. Dagtid mår patienten nu som vanligt. Hon är smärtfri och går relativt obehindrat. Äter bra och fungerar (efter omständigheterna) bra socialt. Däremot kvarstår besvären med oro och sömnsvårigheter nattetid. Hur kan man gå vidare? Man 18 år. Söker på vårdcentralen för sömnsvårigheter. Bor hos sina föräldrar. Arbetslös. Haft svårt att somna på kvällarna under flera år. Sitter uppe och chattar med datorn. Kan aldrig somna före 2 3 tiden på natten. Ofta vaken hela nätterna, men somnar sedan på dagen. Utredning har visat laktosintolerans. Efter kostomläggning blev magen bra och sömnbesvären bättre. Men efter några veckor är dock sömnsvårigheterna tillbaka. Vill inte ha kontakt med någon form av samtalsterapeut. Undrar om man inte kan få några mediciner istället? 29-årig man som söker för snarkning sedan flera år tillbaka. Enligt sambon sämre nu. Man har skilda sovrum nu. Inga bevittnade eller uppmärksammade andningsuppehåll. Trots lång och bra sömn (7 9 timmar) aldrig utvilad på morgonen. Besvärande trötthet i stort sett varje dag. Inga sömnattacker men skulle kunna sova när och var som helst. Bltr 130/80, bara lätt övervikt, normal blodstatus, tyreoidea-status. 48-årig kvinna, distriktsläkare med stor arbetsbörda och pressande jourschema, nätter och helger. Svårt att sova på jourfria nätter, och det har blivit allt svårare med åren. Svårt att somna, ytlig sömn, vaknar tidigt. Tilltagande trötthet och leda i arbetet. Utmattad. Tappat intresset för allt. Går till arbetet med en viljeansträngning. Arbetet slukar all energi. Välordnade sociala förhållanden. Aldrig rökt. Obetydlig alkoholkonsumtion. Gift, maken har också krävande arbete. Inga hemmavarande barn, en son studerar på annan ort. Kan skriva ut recept till sig själv men har inte gjort det. Tar Alvedon och Brufen mot huvudvärk, inga andra mediciner. Vill inte söka i egna landstinget p g a journalsystemet, men säger att hon känner förtroende för dig, en allmänläkarkollega i grannlandstinget. Orkar inte fortsätta så här, vill veta vad hon ska göra. 5

Kvinna, 70 år. Mångårig, svårreglerad hypertoni. Prövat igenom samtliga läkemedelsgrupper för blodtrycksbehandling och rapporterat oacceptabla biverkningar, själv upphört eller dosjusterat nedåt. Uppmätta blodtryck kontinuerligt i storleksordningen 200 225/100 120. Försök till utredning med t ex 24-timmars blodtryck eller utredning av misstänkt sekundär hypertoniform har misslyckats då patienten avböjt eller uteblivit. Mångårigt, svårt rygglidande med uttalade degenerativa röntgenförändringar, spinal stenos på flera nivåer och enligt ryggkirurgisk expertis klar indikation för dekompression. Med tanke på blodtrycket dock inoperabel. Utöver blodtrycksmediciner och försök med analgetika ur olika läkemedelsgrupper inklusive starka opioider får patienten sedan flera år förskrivet Imovane mot insomningssvårigheter, i mängder som motsvarar ca 3 tabletter à 7,5 mg per dygn. Vid några tillfällen är patienten nekad begärd förskrivning överskridande även denna dos. Medger att hon ibland tar 4 tabletter per dygn och ibland även dagtid. Sover trots detta dåligt p g a smärtor och oro. Vid försök till reducering av dygnsdoserna har patienten frångått överenskommelserna och tabletterna har tagit slut i förtid. Inga hållpunkter för alkoholbruk har framkommit. Beskrivit misstänksamhet och rädsla för sjukvård p g a tidigare negativa erfarenheter, vars exakta natur hon inte velat förmedla. 41-årig man som arbetar på multinationellt företag och reser mycket i jobbet minst en gång i månaden till Asien eller USA. Helt frisk, tränar på fritiden när han hinner, röker inte. Älskar sitt arbete och har höga krav på sig, som han vill motsvara. Resorna över halva globen sträcker sig ofta över två till fyra dagar, och han hinner inte tidsomställa. Söker nu med önskemål om att få sömnmedel att ta under flygresan för att snabbt kunna byta tidszon. Lånat av en kompis tidigare och tycker att det fungerar utmärkt. 84-årig kvinna med hypertoni, kronisk ischemisk hjärtsjukdom, artros i handleder, knäleder, höftleder, kotkompressioner, urininkontinens. Hon har läkemedelsbehandling för en del av tillstånden. Hon är kognitivt helt adekvat. Bor ensam i en lägenhet sedan hennes gravt demente man fick flytta till ett äldreboende. Hon har varit den som skött om honom i alla år, varit med om den tilltagande försämringen av demensen. Hon har för många år sedan börjat sova mycket dåligt, fått insomningssvårigheter och även problem med att vakna på nätterna. Hennes makes demens har tagit hennes krafter och hon har oroat sig för det mesta. Har känt sig deprimerad. Hon står på bl a SSRI, diazepam, zolpidem. Utsättningsförsök gjordes på alla de tre nämnda läkemedel men hennes tillstånd har då försämrats. Hon har därför oförändrade doser i princip sedan många år tillbaka. 6

62-årig ogift undersköterska som gått i pension några år i förtid, för att sköta sin åldriga mor, som hon alltid stått mycket nära. Hon har arbetat på den vårdcentral där hon nu är patient, och var när hon arbetade, en av klipporna, en person alla litade på. Var helt frisk när hon arbetade, och använde inga mediciner. Efter pensioneringen fått allt svårare att sova, och dessutom mera värk från sina knän; också det besvärar henne på nätterna. Sanningen att säga hade hon en del smärta i dem tidigare också, men klarade sig på lite Ipren då och då, som hon köpte receptfritt. Sömnproblemen yttrar sig framför allt i att hon har svårt att somna, och ligger och grubblar över livet och tillvaron timme efter timme. Upplever det obehagligt, har någon gång haft en känsla som hon beskriver som ångest. Hon har av sin läkare på vårdcentralen fått Zopiklon utskrivet i några omgångar, 30 st, 1 v b När hon tar en Zopiklon så sover hon lugnt och tycker att hon orkar mycket bättre på dagen. Hon kommer nu till Dig som är vikarierande läkare på vårdcentralen och vill ha en hundraförpackning, med flera uttag, När Du räknar efter på förbrukningen så ser du att hon tagit en tablett varje natt de sista två månaderna. Kvinna, 48 år. Enligt journal väsentligen frisk förutom återkommande ryggbesvär och operation av äggstock p g a malign cysta för många år sedan, kontroller u a. Aktualiseras p g a återkommande begäran om förnyade recept på insomningsläkemedel och bensodiazepiner. Sedan flera år rutinmässig förskrivning utan särskilt frekventa besök eller omprövning. Erbjöds nu besök för bedömning, varvid framkom följande: Röker 5 10 cigaretter per dag sedan många år. Arbetar tvåskift på äldreboende. Sedan 20 års ålder besvär av krypande obehag i benen, sökte efter några år hjälp och efter en, troligen ganska sparsam, utredning påbörjades läkemedelsbehandling. Först fick hon Kinin med dålig effekt, härefter Madopark som fortfarande kvarstår. Med anledning av ökande symtom fick efter flera år bensodiazepiner till, dock även detta med alltmer minskande effekt. Tar nu varje kväll-natt 2 st Madopark quick mite, 1 2 st Stesolid á 10 mg och de flesta kvällar även 1 st Stilnoct á 10 mg. Somnar in problemfritt med denna behandling, men vaknar vid 4-tiden och kan inte somna om p g a obehag i benen. Är helt symtomfri på förmiddagar och tidig eftermiddag men vid 17 18-tiden i stillasittande smyger sig besvären på med växtvärkkänsla och obehag i underben och vader, krypande obehag. Enstaka gånger har hon känt likartade symtom i höger arm. Rörelse medför alltid tydlig lindring. Rycker och sparkar en del på natten, täcket ligger dock på plats när hon vaknar. Förnekar oro, ångest och nedstämdhet. 7

I status inget anmärkningsvärt. Gott allmäntillstånd. Normal kroppsbyggnad. Inga ödem. Fin puls på fotrygg. Sparsam behåring. God motorik i tår och fötter med god kraft. Monofilament, vibration, känsel för stick och beröring u a. Quadriceps- och plantarreflexer liksidiga, vä akillesreflex mer lättutlöst än hö. Ingen muskelstramhet. Kommentarer Kvinna 90 år. En första uppgift i detta fall kan vara att identifiera problem som är möjliga att påverka. Demenssymtomen torde inte vara påverkbara i sig och de kan bidra till den ökade nattliga oron. Kan klådan diagnostiseras närmare? Har sömnmedel någon effekt? Vid dokumenterad, utebliven effekt kan väl den behandlingen avslutas? Kan aktiveringen på dagtid öka på något sätt? Ökad dagaktivitet nämns ofta som ett sätt att uppnå en mera tydlig dygnsrytm, som i sin tur skulle kunna förbättra sömnen. Det vetenskapliga stödet för detta är ännu så länge begränsat, och i allmänhet har man inte undersökt effekten bland patienter med insomni. Å andra sidan kan aktivitet innebära en höjd livskvalitet, En del äldre mår bra av att äta något innan de går och lägger sig; kan inte somna om de är eller blir hungriga. På vissa äldreboenden har man infört rutinen att servera gröt och mjölk på kvällen, och enligt personalens erfarenheter med gott resultat vad gäller sömn och nattro. Framför allt bland patienter som har svårt att uttrycka sina behov bör den möjligheten beaktas. En hel del av våra äldsta kan även ha besvär med att sovrumstemperaturen är ogynnsam, ibland för kallt och ibland för varmt. Många äldre med lite hull och dålig cirkulation, ofta liten fysisk aktivitet, kan frysa. Bör beaktas särskilt bland patienter med svårigheter att kommunicera, såsom vid demens. (Och även om man inte kan göra sig förstådd genom samtal kan man få en uppfattning om patienten mår gott eller inte av de förändringar man gör.) Äldreboenden kan ha speciella svårigheter att erbjuda en god sovmiljö. Det vetenskapliga kunskapsläget inom området avhandlas i SBUs sömnrapport, under rubriken Vårdorganisation och vårdrutiner, sid 311 326. Man 18 år. Anamnesen talar för ett kraftigt inslag av livsstilsfaktorer i sömnstörningen. De flesta 18-åriga ungdomar går i gymnasieskolan. Studieavbrott eller lämnat skolan i förtid? Patientens totala livssituation behöver beskrivas, och eventuellt är sömnproblemen en mindre del av hans problem. Det vore i och för sig värdefullt om 8

arbetslösheten upphörde, men kan distriktsläkaren bidra till lösning av det problemet? Förmodligen måste denna patient hantera sina sömnproblem under lång tid eller under återkommande perioder. Därför kan den behandling som beslutas bli väsentlig för återstoden av livet. Tvärtemot vad patienten tycker skulle hans problem förmodligen lämpa sig för information och det som ligger närmast tillhands är hälsorådgivning för att minska de ogynnsamma livsstilsfaktorerna. Kognitiv psykoterapi (KBT) skulle kunna vara bra, men endast om patienten är motiverad och beredd att samarbeta. Men hur kan man skapa motivation? Och hur ska ansvaret för detta fördelas mellan patienten och vårdapparaten? Patienten begär någon medicin, sömnmedel. Säkert skulle sömnmedel ge sömn de kvällar de tas, men lösningen ger ingenting utöver detta. Läkemedel skulle inte lösa problemen med den dåliga dygnsrytmen och de ohälsosamma livsbetingelserna. Sömnproblemen behöver kartläggas mera i detalj. Liksom även frågan om eventuellt missbruk. 29-årig man. Atypiskt fall, som behöver undersökas ytterligare. Snarkningen förklarar troligen inte dagtröttheten. Förmodligen sammanhänger det patienten kallar snarkning med trånga övre andningsvägar, svullnad i nässlemhinnan? Allergi bör övervägas. Trötthet i samband med nattlig obstruktivitet i andningsvägarna beror främst på frekventa uppvaknanden, orsakade av andningsuppehåll och i viss mån på nocturi på grund av ökade urinmängder, ett närmast obligat symtom vid sömnapné. Ingen nattlig sömnapné misstänks emellertid, då det inte förekommit några andningsuppehåll och blodtrycket är normalt. Vissa drag i anamnesen för tankarna till narkolepsi, men inga sömnattacker. Nattsömnen hos narkoleptiker är ofta dålig och ofta kortare än normalt. Hos denna patient är sömnlängden 7-9 timmar, vilket är helt normalt, och vid denna sömnlängd brukar man inte finna dagtrötthet. Snarkning som gjort skilda sovrum nödvändig och dagtrötthet tycks vara två olika problem, som kan kräva var sin lösning. Remiss till sömnlaboratorium är motiverad. Sömnapnésyndromet avhandlas inte i SBUs sömnrapport, utan i en egen publikation: SBU. Obstruktivt sömnapnésyndrom diagnostik och behandling. En systematisk litteraturöversikt, Stockholm. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2007. SBU-rapport nr 184E. ISBN 978-91-85413-16-4. http://www.sbu.se/ Om man vill fördjupa sig inom området förträngning i de övre andningsvägarna, Upper Airway Restiction Syndrome (UARS) finns en omfattande litteratur. Ett klassiskt arbete inom området är: Guilleminault 9

C, Stoohs R, Clerk A, Cetel M, Maistros P. A cause of excessive daytime sleepiness. The upper airway resistance syndrome. Chest 1993;104:781 7. Den artikeln är tillgänglig utan kostnad på: http://chestjournal.chestpubs. org/content/104/3/781 48-årig kvinna. Det här fallet visar på sömnsvårigheter i ett större komplex av hälsoproblem. Successiv utveckling av trötthet, som närmar sig apati. Arbete som präglas av långa arbetsdagar, stort ansvar i arbetet, svårt att styra arbetsmängden, svårt att koppla av från arbetet. Depression eller utmattningssyndrom bör övervägas. Vad beslutar ni för den närmaste tiden, och hur ser planeringen ut för de kommande månaderna? Vid behandling av sömnbesvär i samband med depression måste både sömnbesvären och depressionen behandlas samtidigt. För fördjupning inom området kan: SBU. Behandling av depressionssjukdomar rekommenderas. http://www.sbu.se/sv/publicerat/gul/behandling-av-depressionssjukdomar/ För ytterligare fördjupning inom området utmattningstillstånd finns följande skrift, nedladdningsbar från Socialstyrelsens hemsida. Utmattningssyndrom. Stressrelaterad psykisk ohälsa. http://www.socialstyrelsen.se/ Lists/Artikelkatalog/Attachments/10723/2003-123-18_200312319.pdf Kvinna, 70 år. I det här patientfallet aktualiseras viktiga etiska frågor. Patienten har flera medicinska problem, som ter sig svåra att påverka. Flera etiska principer måste beaktas, t ex plikten från vårdgivare att tillgodose patientens önskningar, att göra vad som bedöms vara bra för patienten och att undvika att hon utsätts för risker och skador. Hur bör sammanvägningen av dessa frågor göras? Patienten har även rätt att uttrycka sina önskningar och behov och hon har rätt att avstå från behandling, som hon inte vill ha. Hon verkar ha negativa erfarenheter från tidigare vårdkontakter, men kan även ha en misstänksamhet som beror på psykiatrisk sjukdom. Det kan behöva undersökas närmare. Den pågående behandlingen med sömnmedel, hur ska man se på den? Den överensstämmer inte med rekommendationer, men gör den nytta, och är den förenad med några påvisbara olägenheter eller risker i detta fall? En mera restriktiv inställning till sömnmedel, är den framför allt för läkarens eller för patientens bästa? Och vilkens behov ska ha högsta prioritet? I SBU-rapporten Behandling av sömnbesvär hos vuxna finns ett kapitel som handlar om Etiska och sociala aspekter (sid 329 40). 10

41-årig man. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt, som visar att någon behandling har säkerställd effekt på sömnproblem i samband med resor över många tidszoner ( jetlag ). Olika former av självmedicinering är förmodligen vanligt vid dessa tillstånd. Sedvanliga sömnmedel torde användas av en del patienter, men om de intas under flygresan skulle det kunna bli problem om man har svårt att bli vaken vid framkomsten. Melatonin har använts i samband med dygnsförskjutning på grund av resor. I en Cochranerapport som sammanfattade resultat från tio studier fann man i åtta av dem att melatonin i doser om 0,5 5 mg intaget nära den normala tiden för sänggående på destinationen (klockan 22 24) reducerade jetlag-effekterna efter flygning över minst fem tidszoner österut. Här avses framför allt bättre sömnkvalitet, lättare insomnande, längre sömn, mindre sömnighet dagtid. Behandling i samband med jetlag finns kommenterad i SBUs sömnrapport, sid 172 3. 84-årig kvinna. Denna patient har många symtom som kan påverka sömnen negativt. Framför allt gäller detta hennes värk och inkontinens. Som ett första led i behandlingen bör man undersöka om alla dessa symtom har en så god behandling som möjligt. Men sedan bör man fråga: Finns det ett problem med den långvariga behandlingen av sömnproblemen? Olämplig kombination av dessa tre läkemedel? Beroende? Hon mår ganska bra och livet fungerar med denna behandling. Vilka hälsovinster skulle man kunna göra med förändrad behandling och vilken vinst i livskvalitet? De oförändrade doserna av SSRI, diazepam och zolpidem sedan många år talar emot att behandlingen skulle behöva avbrytas på grund av missbruk. Finns det några hållpunkter för att behandlingen innebär större olägenheter än nytta? En fråga som ofta uppkommer i diskussionen om sömnmedel bland äldre gäller risken för fallskador. Allmänt kan sägas att det vetenskapliga underlaget för bedömning av sambandet mellan fallskador och behandling med sömnmedel är begränsat. Det gäller samtliga preparattyper. Resultat från olika studier är ofta motsägelsefulla, brister i design är vanliga och kontroll för olika störfaktorer ( confounders ) saknas för det mesta. Sålunda uppträder sömnbesvär bland äldre ofta tillsammans med olika kroppsliga och psykiska sjukdomar och symtom. Vid analys av mekanismer vid fall och frakturer kontrolleras sällan för störfaktorer, trots att de kan ha en uppenbar och välkänd påverkan på risken för fallskador. 11

Den mest omfattande och gedigna studien av risk för fallskador bland äldre som hittills rapporterats, genomfördes bland patienter på 437 sjukhem i Michigan, USA (Avidan et al, 2005). Där studerades fallolyckor och höftfrakturer hos 34 163 sjukhemspatienter (ålder 84±8 år; 76% kvinnor). En omfattande registrering av uppgifter relaterade till hälsa, kognitiv, fysisk, emotionell och social funktion, medicinska diagnoser, läkemedel och annan behandling genomfördes vid en viss tidpunkt samt 5 7 månader senare. Efter justering för störfaktorer gav förekomst av sömnproblem 55% högre risk för fall under studietiden jämfört med att ha god sömn. De som hade kvarstående sömnproblem trots användning av sömnmedel hade 32% ökad risk för fall medan patienter som behandlades med sömnmedel och inte längre hade några sömnproblem inte heller hade någon ökad risk för fall. Risken för höftfrakturer var inte ökad vid någon av de justerade analyserna. Författarnas slutsats blev att sömnproblem men inte sömnmedel ökar risken för fall bland äldre. Vid fortsatt analys fann man att sömnproblem inte längre var förknippad med ökad risk för fall efter kontroll för registrerade hälsorelaterade faktorer (sjukdomar, symtom etc). Se vidare: Avidan AY, Fries BE, James ML, Szafara KL, Wright GT, Chervin RD. Insomnia and hypnotic use, recorded in the minimum data set, as predictors of falls and hip fractures in Michigan nursing homes. J Am Geriatr Soc 2005;53:955 62. 62-årig ogift undersköterska. I detta fall beskriver patienten insomningsbesvär, som leder till försämrad dagfunktion. Flera problem kan identifieras. Insomnandet störs av tankar som mal i huvudet, och som är förenade med ångest. Sömnstörningen behöver preciseras ytterligare. Finns anledning att överväga depression? I vissa fall är symtombilden vid depression atypisk, och präglas av oro snarare än nedstämdhet. Livsproblem som kan motivera samtalsterapi tycks också kunna finnas. Att patienten har positiv erfarenhet av behandling med Zopiklon gör att hon gärna vill fortsätta med preparatet. Eftersom sömnmedel enbart verkar symtomlindrande, kan återkomsten av sömnbesvär när sömnmedel inte används misstolkas som beroendeutveckling. Utebliven dosökning och oförändrad effekt talar mot beroende. Däremot kan det hända att behandlingen inte är ändamålsenlig, om det finns andra, behandlingskrävande tillstånd. Som vikarierande läkare kan man avböja att skriva stora, itererade recept, men rekommendera patienten att söka sin ordinarie allmänläkare. Dessa överväganden och råd bör man anteckna i journalen. 12

Kvinna, 48 år. I den fortsatta undersökningen utföll rutinprovtagning normal, med ferritin i nedre halvan av referensintervall. Tillståndet bedömdes av behandlande läkare som restless legs, RLS med suboptimal behandling och troligen en viss toleransutveckling för bensodiazepin. Fick järn under 2 3 månader och Sifrol 0,18 mg med upptrappning till 0,36 mg efter en vecka. Vid telefonuppföljning helt symtomfri, inte ett kryp. Hade då slutat med Madopark och Stesolid, använde fortfarande sporadiskt Stilnoct. Restless legs syndrome avhandlas inte i SBUs sömnrapport, utan i en egen publikation: SBU. Dopaminerga medel vid restless legs syndrome. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2009. SBU Alert-rapport nr 2009-04. ISSN 1652-7151. www.sbu.se. 13