Datum: 2019-02-04 Händelseanalys Vårdnära suicid (1) Juni 2017 Analysledare Hälso- och sjukvård Verksamheten för kvalité och patientsäkerhet Region Västernorrland 1
Sammanfattning Händelseanalys har skett efter anmälan från länsverksamhetschef Region Västernorrland. Uppdraget var att utföra händelseanalys av patientens vård i syfte att upptäcka eventuella systembrister som påverkat vårdförloppet och att synliggöra förbättringsutrymmen för att minimera risken för återupprepande. Analysen kommer ligga till grund för en eventuell anmälan enligt Lex Maria. Händelseanalysen berör patient med svår social situation med flera riskfaktorer för suicid. Flerårig psykiatrisk problematik med depression och tablettmissbruk i anamnesen samt tidigare suicidförsök. Efter ett suicidförsök utomlands besökte patient jourmottagning och blev inlagd på grund av svår depression. Utskrevs efter avslutat vårdtillfälle med hänvisning att kontakta sin vårdcentral. Inkom ca två månader efter senaste vårdkontakten till psykiatrisk jourmottagning med polis efter ett suicidförsök. Patient hade ej fullföljt sin planerade behandling. Bedömdes som adekvat i sitt resonemang och ville själv inte bli inlagd. Kriterier för tvångsvård uppfylldes inte. Återgick till sin bostad med planerat återbesök till mottagningen. Hittades två dagar senare avliden. Fall från hög höjd. Bedömdes som suicid. Analysteamet har hittat bakomliggande orsaker som sannolikt kan ha bidragit till händelsens utfall. Dessa bakomliggande orsaker återfinns inom områdena; Omgivning & organisation och Procedurer/rutiner & riktlinjer. Bristande planering vid utskrivning leder till att uppföljning uteblir och planerad läkemedelsbehandling ej fullföljs. Händelsen utfall bedöms som sannolikt undvikbar. De åtgärdsförslag som ges är: Utifrån bakomliggande orsak Procedurer/rutiner & riktlinjer : - Diskutera och belys vikten av en tydlig och strukturerad vårdplan under pågående vård och vid utskrivning. Översyn över befintliga rutiner, riktlinjer och vårdprogram. Revidera dokument vid behov. - Diskutera och belys vikten av bibehållen vårdkedja för all vårdpersonal på gemensamma arbetsplatsträffar. Ta aktuell händelse som ett lärande. - I de fall uppföljning ska ske i primärvården bör rutiner skapas för att remiss skrivs till berörd enhet. - Diskutera och belys vikten av journalföring. Revidera befintliga dokument eller skapa nya vid behov. Utifrån bakomliggande orsak Omgivning & organisation - Belys vikten av dokumentation och fortsatt planering och samverkan vid utskrivning. - Skapa förutsättningar för att tid avsätts för dokumentation. 2
Innehållsförteckning 1 Uppdrag...4 1.1 Uppdragsgivare...4 1.2 Uppdrags- och startdatum...4 1.3 Återföringsdatum...4 2 Deltagare i analysteam...4 3 Metodik...5 4 Resultat...5 4.1 Händelseförlopp...5 4.2 Bakomliggande orsaker...7 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker...8 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader...8 4.5 Riskbedömning...8 4.6 Händelser av liknande art...9 4.7 Förebyggande åtgärder...9 4.8 Åtgärdsförslag...9 5 Tidsåtgång...10 6 Uppdragsgivarens kommentarer...11 6.1 Åtgärder...11 6.2 Återkoppling...11 6.3 Uppföljning...11 7 Ordförklaringar...12 8 Bilagor...13 3
1 Uppdrag Händelseanalys har skett efter anmälan från länsverksamhetschef Region Västernorrland. Uppdraget var att utföra händelseanalys av patientens vård i syfte att upptäcka eventuella systembrister som påverkat vårdförloppet och att synliggöra förbättringsutrymmen för att minimera risken för återupprepande. Analysen kommer ligga till grund för en eventuell anmälan enligt Lex Maria. 1.1 Uppdragsgivare Länsverksamhetschef Länsverksamhet Psykiatri Specialistvården Region Västernorrland 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: 2017-06-19 Startdatum: 2018-03-14 Orsak till sen start av händelseanalys: Brist på analysledare 1.3 Återföringsdatum 2019-02-04 2 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i analysteamet Roll / titel Analysledare / Vårdutvecklare Vice analysledare / Vårdutvecklare Analysteammedlem / Sjuksköterska Analysteammedlem / Läkare Enhet Regionledningsförvaltningen/ Verksamheten för kvalité och patientsäkerhet Regionledningsförvaltningen/ Verksamheten för kvalité och patientsäkerhet Specialistvården Västernorrland/Länsverksamhet Psykiatri Specialistvården Västernorrland/Länsverksamhet Psykiatri 4
3 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från - Avvikelserapport - Intervju med direkt/indirekt involverad personal. Läkare och medicinsk sekreterare. - Journalhandlingar - Riktlinjer/rutiner. Suicidprevention för vuxenpsykiatrin Nr 100061, Omvårdnadsaspekter på självmordsnära patienter Nr 80760, Vårdplaneringsguiden Nr 100482, Rutinhandbok NCS Cross Gemensam för Psykiatrin i LVN Version 2016-09-06, Styrdokument 340360 Utskrivningsinformation från sjukhusen till hälsocentralerna/vårdcentralerna, - Skriftlig redogörelse från direkt/indirekt involverad personal. Läkare, sjuksköterska och skötare. - Redogörelse från närstående saknas. Under händelseanalysarbetets slutfas konstateras det att närstående ej blivit tillfrågad om redogörelse. På grund av att det förlöpt lång tid sedan händelsen ägde rum samt att närmaste närstående, exmake, är boende utomlands lämnas det utan vidare åtgärd. 4 Resultat 4.1 Händelseförlopp Bakgrund Förutsättning Patient som tidigare bott utomlands, flyttat till Sverige runt årsskiftet 2016. Svår social situation med flera riskfaktorer för suicid. Flerårig psykiatrisk problematik med depression och missbruk (tabletter) i anamnesen samt tidigare suicidförsök. Vårdats på psykiatrisk avdelning utomlands. 1. 2016-01-08 Aktivitet Telefonkontakt med hälsocentral (HC) rörande receptförnyelse av antidepressiva läkemedel. Bokas in för läkarbesök. Ingen Felhändelse 2. 2016-01-11 Aktivitet Patienten träffar läkare 1 på (HC). Sömnsvårigheter, oro, ångest och nedstämdhet. Receptförnyelse 5
av läkemedel, ångestdämpande samt mot oro och nedstämdhet. Rekommenderas återbesök om 6 månader. Rekommenderas kuratorskontakt. Ingen Felhändelse Kommentar Inga felhändelser som skulle ha påverkat händelsens utfall ses vid kontakten med hälsocentral. I analysarbetet framkommer det att rekommenderat återbesök om 6 månader är rimligt, detsamma gäller rekommendation angående kuratorskontakt. 3. 2017-03-29 Aktivitet Patienten söker psykiatrisk jourmottagning för depression. Nyligen suicidförsök utomlands. Patient har suicidtankar men inga aktuella planer. Är hjälpsökande men har inga framtidsplaner. Ångestfylld. Avviker innan läkarkontakt pga väntetid och att patienten har en viktig tid att passa. Sjuksköterska 1 kontaktar patienten telefonledes som får ny tid nästkommande dag. Patienten nekar ånyo till suicidplaner. Bedömning görs i samråd med läkare 2. Ingen Felhändelse 4. 2017-03-30-2017-04-18 Aktivitet Besöker psykiatrisk jourmottagning. Svår depression. Blir inlagd på avdelning. Frivillig vård. Drogscreening ordineras. På vårdavdelning bedöms initialt en hög suicidrisk, MADRS 50 p. Depression, suicidalitet och PTSD enligt S-MINI intervju. Vårdplanering sker under vårdtillfälle. Medicinjustering, nya läkemedel ordineras som följs upp under vårdtillfället. Under vårdtillfället har patienten permissioner timvis till dagar. Förbättrat psykiskt mående och sömn, skattar MADRS 16 p. och uppger sig inte ha några suicidtankar. Har fått hjälp, med ett för patienten stort psykosocialt problem, men det finns fortfarande mycket att ordna upp med ekonomi och boende. Patient uttrycker önskan om uppföljning efter utskrivning. Får recept och utskrivs med hänvisning till sin HC, patient får kontakta kurator själv. Felhändelse Bristande planering och uppföljning vid utskrivning. Patient hänvisas till sin HC. Avsaknad av epikris och utskrivningsmeddelande samt läkemedelsberättelse försvårar förutsättningarna för en sammanhållen vårdkedja. Resultaten blir att uppföljning uteblir. Kommentar I samband med utskrivning återfinns en epikris skriven långt efter utskrivningsdatum (ca 4 månader senare). Epikris är dikterad av vik underläkare och vidimering av ansvarig överläkare saknas. Vidare saknas strukturerad vård och omsorgsplan trots att diktatet är KVÅ kodat att den skall innehålla detta. Avsaknad av läkar-epikris och läkemedelsberättelse gör det svårt att få en sammanhållen bild av patienten och vilken planering som finns. 6
5. 2017-06-13 förmiddag Aktivitet Inkommer med polishandräckning till psyk. jourmottagning. Suicidförsök med tabletter. Har inte fullföljt sin behandling på grund av ekonomiska bekymmer och därför inte tagit sina ordinerade mediciner. Bedöms ej LPT mässig. Patient nekar att upprepa suicidförsök. Suicidriskbedöms. Bedöms som hög risk för suicid. Läkare 2 i samråd med läkare 3 bedömer att patient kan återgå till hemmet. Inbokas för återbesök om en vecka. Får recept samt intyg till Socialtjänsten skrivs om ekonomiskt stöd. Felhändelse Avbrott i planerad behandling. Kommentar Utebliven uppföljning och planering vid tidigare vårdtillfälle bedöms sannolikt vara en bidragande orsak till suicidförsöket och det akuta besöket på jourmottagningen. Enligt uppgifter från läkare 2 fanns en plan att påbörja behandling, patienten fick mediciner med sig hem och det bokades ett återbesök en vecka senare. Det framkommer under läkarbedömning att suicidförsöket inte var allvarligt menat och patient bedömdes som adekvat och rimlig i sitt resonemang. Det framkommer i händelseanalysarbetet att enbart hög suicidrisk inte alltid är belägg för LPT. Utan ska även relateras till allvarlig psykisk störning. En krisreaktion kan vara/ses som en allvarlig psykisk störning. Statistiskt sett är det ovanligt att patienter som gjort suicidförsök med tabletter gör ett nytt försök i närtid. Enligt sakkunnig kan patienten ha varit svårbedömd då viss del av problematiken kan relateras till psykosociala orsaker, bedömningen och handläggandet bedöms som korrekt. Patienten hade flera riskfaktorer för suicid som också dokumenterades, samtidigt förnekade patient självmordstankar och ville inte bli inskriven till sluten vård. Bedömning av risken för suicid och tvångsvård kan vara komplext och svårt. I detta fall var bedömning att kriterierna för tvångsvård inte var uppfyllda och patientens rätt till självbestämmande har vägt tyngst. Enligt extern sakkunnig inom området kan man överväga telefonkontakt eller återbesök nästkommande dag i de fall där patienten nyligen gjort ett suicidförsök eller bedöms suicidnära. Återkoppling till verksamheten med förslaget att se över möjligheten till uppföljande samtal via jourmottagningen kommer att ges. Se bifynd 4.3.3 6. 2017-06-13 kväll Aktivitet Anhöriga kontaktar psykiatrisk jourmottagning. Samtalar med sjuksköterska 2. Anhöriga uttrycker oro då patienten skrivit avskedsbrev. Samtalet dokumenteras. 7
Ingen Felhändelse som påverkat händelsens utfall men område för förbättring finns. Se bifynd 4.3. 2017-06-15 Händelsens utfall: Suicid. Patient hittas avliden, fall från hög höjd. Enligt obduktion höga doser (letal dos) av läkemedel. Slutsats Patient bedöms sannolikt ha drabbats av en vårdskada. Med en förbättrad planering och uppföljning är det sannolikt att händelsen kunnat undvikas. 4.2 Bakomliggande orsaker Analysteamet har funnit bakomliggande orsaker till händelsens utfall i orsaksområdena Omgivning & organisation och Procedurer/rutiner & riktlinjer. Alla orsaksområden: Kommunikation & information, Omgivning & organisation, Procedurer/rutiner & riktlinjer, Teknik, utrustning & apparatur och Utbildning & kompetens är beaktade i analysen. Förutom de bakomliggande orsakerna som funnits har andra områden för förbättring identifierats, Dessa områden bedömdes som bifynd och beskrivs under 4.3. Omgivning & organisation Bakomliggande orsak Bristande följsamhet till rutiner i samband med utskrivning kan förklaras av hög arbetsbelastning och brist på tid. Procedurer/rutiner & riktlinjer Bakomliggande orsak Till följd av en hög arbetsbelastning och tidsbrist kan möjligen motivation ha minskat gällande följsamhet till rutiner för vårdplanering och dokumentation. Kommentar till bakomliggande orsaker: Vid tidigare utförda händelseanalyser har bristande dokumentation uppmärksammats. Skriftliga rutiner kring dokumentation finns och åtgärder för förbättring har initierats. Under analysarbetet med denna händelse framkommer det att tidsbrist och en hög arbetsbelastning kan vara en orsak till bristande dokumentation. Personalbemanning bör ses över och tid för administrativt arbete öka. I samband med utskrivning vid vårdtillfälle (aktivitet 4) framkommer det att epikrisen är dikterad ca 4 månader senare är utskrivningsdatum. Den är dikterad av icke legitimerad personal. Rutiner för att epikriser utförda av underläkare skall vidimeras av ansvarig överläkare finns. Sådan vidimering saknas. Bristande dokumentation och avsaknad av läkarepikris och läkemedelsberättelse gör det är 8
svårt att få en sammanhållen bild av patienten och vilken planering som finns. Aktuell epikris saknar även en strukturerad vårdplan trots att den är kodad att innehålla en sådan. Under händelseanalysarbetet framkommer en upplevelse av att skrivköerna är långa och att skriva epikris prioriteras ner både hos läkare och sekreterare. I intervju med sekreterare framkommer att arbetsbelastningen emellanåt är hög men hanterbar. Växande skrivköer finns inte och vid behov hjälper sekreterarna varandra över klinikgränser eller arbetar övertid. Avsaknad av läkarepikriser förekommer ofta. Detta har påpekats av sekreterarna. Patientens mångåriga psykiska problem, suicidalitet och missbruk var känt. Den psykosociala belastningen var hög och skyddsfaktorer i form av socialt nätverk var i det närmaste obefintlig. Med en bättre uppföljning och planering är det sannolikt att händelsens utfall blivit annorlunda. Den ekonomiska problematiken som anges som en orsak till avbrott i läkemedelsbehandlingen bör ha kunnat uppmärksammats och åtgärdats om en planerad uppföljning funnits. Om planeringen innebär specificerade uppgifter att utföras av primärvården skrivs remiss till primärvården i samband med utskrivning. I aktuell händelse var patient ordinerad ett läkemedel (Catapresan) för PTSD behandling. Detta läkemedel bör utvärderas och följas upp, läkemedlet är dessutom relativt ovanligt och handhas vanligen inte av primärvården. Detta stärker behovet av en strukturerad planering med skriven remiss till primärvård alternativt planering för uppföljning till den psykiatriska specialistvården. Under vårdtillfället utförs och dokumenteras en vårdplanering. Den saknar en tydlig beskrivning av målsättning och handlingsplan saknas. Den beskriver att patienten har en önskan för kontakt efter utskrivning. Planering för detta saknas. I vårdprogrammet Suicidprevention för vuxenpsykiatri återfinns riktlinjer kring individuell vårdplan. Vidare beskrivs det i den regionsgemensamma för psykiatrin rutinen vårdplaneringsguiden att en vårdplan bör innehålla information för vad som avses. Tydliga mål och åtgärder som är konkreta och helst mätbara bör finnas samt hur och när uppföljning skall ske. Sammantaget är bedömningen att följsamhet till rådande riktlinjer bör bli bättre. Upprättande och genomförande av individuell vårdplan är ett område för förbättring. I IVOs tillsynsrapport Vad har IVO sett 2017? (IVO2018-8) belyses brister rörande vårdplanering inom psykiatrin i Sverige. I rapporten beskrivs det att vårdgivarnas vårdplaner ibland är otydliga eller till och med saknas. Svårigheter finns för att utläsa vilka mål eller delmål som satts upp gällande de behandlingsåtgärder som ska vidtas. Brister rörande vårdplanering inom psykiatrin bekräftas även i en nyligen publicerad rapport utgiven av SKL. Rapporten Skador inom psykiatrisk vård (SKL 2018) baseras på markörbaserad journalgranskning. En arbetskultur där dokumentation värdesätts oavsett arbetsbelastning bör vara ett prioriterat område för förbättring. Personcentrerad vård där tydlig dokumenterad planering med mål, åtgärder och uppföljning förbättrar möjligheterna till en god och säker vård. 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker 4.3.1 Drogscreening. 9
Drogscreening och kontroll av alkoholkonsumtion (B-PEth) ordineras av läkare vid inskrivning vid ett vårdtillfälle (aktivitet 4). Dokumentation över utförd drogscreening saknas. Vid drogscreening testas urinen med en mätsticka där 12 substanser bl.a. kokain, amfetamin, THC kan påvisas. Resultatet av ordinerad drogscreening dokumenteras inte, alternativt aldrig utfördes. Det bedöms som ej aktuellt att efterfråga inblandad personal när händelsen inträffade för över 1,5 år sedan. Dessutom är det oklart om eventuellt positivt utslag på drogscreening skulle ha förändrat händelsen utfall. Avsaknad av dokumentation rörande drogtest får anses som ett bifynd. Ordinerade prover skall utföras och resultatet skall dokumenteras och följas upp. Det framkommer att skriftliga rutiner kring drogscreening inte finns. 4.3.2 Telefonrådgivning Det framkommer under teamarbetet att SSK 2 som mottog samtalet från anhörig där information att avskedsbrev hade skrivits inte har någon minnesbild av händelsen utan hänvisar till dokumenterad journal. Det är oklart om avskedsbrevet var skrivit till ett tidigare suicidförsök eller till det fullbordade suicidet. Bedömningen som gjordes av mottagande sjuksköterska på jourmottagningen via telefon, anses av sakkunnig i teamet som korrekt och det skulle inte ha gjort någon skillnad om bakjour hade kontaktats. Det fanns inte skäl nog för polishandräckning. Under händelse analysarbetet framkommer det att viss personal på mottagningen som mottar telefonsamtal från patienter i kris upplever en osäkerhet hur de ska bemöta och hantera informationen som delges. Osäkerhet i samband med telefonrådgivning på psykiatrisk mottagning kan vara relaterat till kompetens och erfarenhet av rådgivande samtal över telefon. 2016 publicerade IVO en rapport rörande tillsyn av psykiatriska akutmottagningar (IVO2016-15). I tillsynsrapporten påtalas vikten av att personal som bemannar telefonrådgivning skall ha tillräcklig kompetens för att arbetet skall bli patientsäkert. Vidare identifierades flera brister såsom otydliga eller avsaknad av riktlinjer för vilka som skall bemanna telefonrådgivningen eller hur samtalen skall genomföras samt på vilket sätt samtal skall dokumenteras. Det bör nämnas att den tillsyn IVO genomförde och som rapporten baseras på utfördes i en annan del av Sverige än vars denna händelseanalys berör. Huruvida brister som uppmärksammades i rapporten överensstämmer med aktuell psykiatrisk akutmottagning ska vara osagt. Men mot bakgrund av som framkommit i analysarbetet bör en översikt göras på berörd enhet där rutiner och riktlinjer gällande telefonrådgivning granskas och revideras efter behov. Ett regiongemensamt rådgivningsstöd med en strukturerad metodik ökar möjligheterna till en samstämmig bedömning. Personal som bemannar telefonrådgivning bör få den utbildning och handledning som krävs för att bedömning och rådgivning över telefon skall bli patientsäkert. Ökad kompetens och tydlig skriftligt (eller webbaserat) rådgivningsstöd bör också kunna minska risken för att personalen skall uppleva osäkerhet i samband med rådgivning och bedömning över telefon. Ref. När ledningen inte tar sitt ansvar Tillsyn av psykiatriska akutmottagningar. IVO 2016-15. Utgiven Feb 2016. 10
4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Beaktat men ej aktuellt i denna händelse. 4.5 Riskbedömning Enligt Folkhälsomyndigheten dog under 2017 1189 personer av suicid (säkra) i Sverige. Av dessa var 841 män och 348 kvinnor. Ytterligare 355 fall registrerades där det fanns misstanke om suicid men avsikten inte kunnat styrkas. Inom den länsövergripande verksamheten rapporterades 11 händelser av suicid under 2017. De flesta utanför sjukhusinrättning. Under 2018 fram till oktober månad har händelser av suicid rapporterats vid 5 tillfällen. Enheten där patient senast hade vårdkontakt hade liknande händelse ej noterats under 2017 eller 2018 (fram till oktober månad). Sannolikheten för att liknande händelse ska inträffa igen kan betecknas som mycket liten. Allvaret i händelsen är kan dock betecknas som katastrofal mot bakgrund till att patient avled efter fullbordat suicid. En sammanvägd bedömning av risken för en enskild patient att råka ut för liknande händelse baserat på sannolikhet för återupprepande och allvarlighetsgrad betecknas som mycket liten och torde minska ytterligare vid genomförande av föreslagna åtgärder. 4.6 Händelser av liknande art Liknande händelser rörande suicid inom verksamheten har föranlett revidering av styrande rutindokument Suicidprevention inom vuxenpsykiatrin. Översyn över läkarnas administrativa arbete har påbörjats under våren 2018. 4.7 Förebyggande åtgärder Förslag på förebyggande åtgärder utifrån händelseanalysen och verksamhetschefens kommentarer inklusive dennes åtgärdsplan återfinns under punkterna 4.8, 6 samt i bilaga 2. 4.8 Åtgärdsförslag Åtgärdsförslag utifrån bakomliggande orsak Omgivning & organisation 1. Belys vikten av dokumentation och fortsatt planering och samverkan vid utskrivning. 2. Skapa förutsättningar för att tid avsätts för dokumentation. Åtgärdsförslag utifrån bakomliggande orsak Procedurer/rutiner & riktlinjer : 3. Diskutera och belys vikten av en tydlig och strukturerad vårdplan under pågående vård och vid utskrivning. Översyn över befintliga rutiner, riktlinjer och vårdprogram. Revidera dokument vid behov. 4. Diskutera och belys vikten av bibehållen vårdkedja för patienten på gemensamma arbetsplatsträffar. Ta aktuell händelse som ett lärande. 11
5. I de fall uppföljning ska ske i primärvården skapa rutiner för att remiss skrivs till berörd enhet. 6. Diskutera och belys vikten av journalföring. Revidera befintliga dokument eller skapa nya vid behov. Åtgärdsförslag bifynd: Åtgärdsförslag till Drogscreening 1. Upprätta skriftliga rutiner gällande drogscreening Åtgärdsförslag till Telefonrådgivning 1. Utbildning/fortbildning inom området 2. Överväg införande av rådgivningsstöd, skriftligt eller webbaserat Under förutsättning att ledningens engagemang för ökad patientsäkerhet är stort och leder till att förutsättningar för att ett arbete med förbättring initieras definieras åtgärdsförslagen som effektiva åtgärder enligt Handbok för Riskanalys och Händelseanalys. Förslag på stöd till systematiskt förbättringsarbete: Använda den metod och verktyg SKL tillhandahåller via genombrott.se Skärpt avvikelsehantering Förslag till utvärdering av insatta åtgärder: Journalgranskning Utvärdering med hjälp av Genombrott.se Effektuppföljning avvikelser 5 Tidsåtgång Gör en beräkning kring hur mycket tid som analysteamet och andra involverade avsatt för uppdraget uppdelat enligt nedan. Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 42 För analysteam 8 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 15 SUMMA 65 12
6 Uppdragsgivarens kommentarer 6.1 Åtgärder Dokumentation epikriser, remisser m m Dokumentation av vad som har gjorts i vården (journalanteckningar, epikriser, slutanteckningar m m), och vad som planeras framåt för patientens del (vårdplaner och remisser m m), är av synnerligen stor vikt för att vårdgivare ska kunna erbjuda en så god vård som möjligt. I synnerhet är det viktigt att informationsöverföringen blir ändamålsenlig och korrekt när en annan vårdgivare i vårdkedjan ska ta över ansvaret för behandling och/eller uppföljning. Samtidigt är det ett problem att administration och dokumentation upptar allt mera tid av den dyrbara tid som läkare och annan vårdpersonal framför allt ska använda till direkt patientarbete. M a o är det en balansgång för att hitta rutiner för att dokumentationen ska bli gjord i rätt tid, och innehålla enbart den information som är nödvändig varken mer eller mindre. En dialog kommer att föras i läkargruppen om vad som kan tas bort för att frigöra tid för nödvändig dokumentation och vilka rutiner som kan införas på enhetsnivå för att underlätta dokumentationen av epikriser eller slutanteckningar. En förhoppning är också att vårt nya framtidens vårdinformationsstöd (FVIS) ska underlätta journalföring och dokumentation. Remittering/överföring för fortsatt uppföljning i primärvården I samarbete med läkarchefen kommer rutiner att utarbetas i syfte att tydliggöra när det är aktuellt att överföra ett ärende för fortsatt uppföljning i primärvården, hur överföringen ska gå till och vilken information som måste finnas tillgänglig i remissen eller i journalen för att primärvården ska kunna hantera den fortsatta uppföljningen. Vikten av en tydlig vårdplan Vårdplanen är ett viktigt instrument för att säkerställa en god kontinuitet för patientens vård och behandling, även vid byten av behandlare och ansvarig läkare, samt inför övergångar från slutenvård till öppenvård eller primärvård. En bra vårdplan, som patienten själv har varit delaktig i att utforma, minskar risken för att diagnosen eller ordinationen ändras när man byter läkarkontakt, och den hjälper varje aktör i vårdkedjan att hålla samma fokus på målsättningen med vården. Vårdplanen är således något mera än enbart ett dokument, och ett arbete pågår för att medvetandegöra och informera all personal om hur man använder detta instrument aktivt i vårdoch behandlingsarbetet. En särskild utmaning är att samla alla de aktörer som behövs för att kunna göra en långsiktig vårdplan, d v s en planering som inte enbart sträcker sig över ett enskilt vårdtillfälle, utan även omfattar den fortsatta vården efter utskrivning. En s k vårdplaneringssamordnare är anställd för patientsäkerhetsmedel sedan ca ett år tillbaka, och han har till uppgift att stödja och underlätta dessa processer. 13
Drogscreening och telefonrådgivning Rutiner för drogscreening finns inom kliniken. I det aktuella fallet hade drogscreening gjorts i enlighet med rutinerna. Telefonrådgivning förekommer på alla enheter, såväl inom öppenvård som slutenvård. Att ta emot akuta telefonsamtal på den psykiatriska jourmottagningen, eller i akutteamen på de övriga sjukhusorterna, kan ibland innebära att man hamnar i särskilt svåra situationer som kräver snabba beslut och kloka etiska överväganden. Det finns inte alltid några enkla rätta svar att ge, eller några instrument som kan ge omedelbar vägledning om hur man bör agera i varje enskilt fall. Det krävs därför att man är erfaren och utbildad inom psykiatrin för att klara denna svåra uppgift. Kliniken kommer att erbjuda gemensam fortbildning och särskild handledning, till den personal som arbetar med bedömningar och telefonrådgivning i våra akuta verksamheter på de tre sjukhusorterna. 6.2 Återkoppling Återkoppling till läkargruppen vid läkarmöte den 21/2. 6.3 Uppföljning Uppföljning på APT på berörda enheter och i läkargruppen. 14
7 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader MADRS S-mini PTSD THC Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis tillföljd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå Skattningsinstrument gällande depression Strukturerat intervjuverktyg som kan användas i diagnostik vid psykisk ohälsa. S står för suicid. Posttraumatiskt stressyndrom Tetrahydrocannabinol eller THC är det huvudsakliga aktiva ämnet i cannabis. 15
8 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf 16