Vårdprogram stroke Medicinsk omvårdnad och rehabilitering

Vårdprogram stroke Gäller för: Godkänd av: Landstinget i Henrik Svensson Värmland Utgåva: 1 Giltighetstid: 2013-01-01 Utarbetad av: Torunn L Engloo Monica Magnusson Revisionsansvarig: Rune Johansson Reviderad: 1 (50) LK/110502 Vårdprogram stroke Medicinsk omvårdnad och rehabilitering

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM 2 (50) Innehållsförteckning Bakgrund...5 Strokesjukdomens följder för individen...7 Stroketeam...7 Läkaren...7 Sjuksköterskan...7 Undersköterskan...7 Arbetsterapeuten...7 Sjukgymnasten...7 Logopeden...8 Kuratorns...8 Dietisten...8 Neuropsykologen...8 Stroketeamet...8 Omvårdnad...8 Andning, cirkulation, metabolism...8 Hur påverkas strokepatientens vitala funktioner och medvetande under det akuta skedet?...8 Viktigt att observera i det akuta skedet...9 Fortsatt kontroll av vitala funktioner...9 Komplikationer...10 Urin, avföring, kontinens (elimination)...11 Problem med förstoppning...11 Problem med diarré...12 Äta, svälja och näringstillförsel...12 Dåligt näringsintag och viktnedgång efter stroke kan ha många olika orsaker...12 Bedömning och åtgärder för att undvika nutritionsproblem i akutskedet...13 Orsaker till dysfagi (sväljningssvårigheter)...14 Behandling vid sväljningssvårigheter...14 Hur kan matsituationen förbättras för den strokedrabbade?...15 Vid risk för aspiration...15 Kostbehandling...15 Näringstillförsel (nutrition)...16 Riskindivider...16 Oral nutrition...16 Enteral nutrition...17 Parenteral nutrition...17 Mun- och tandvård...17 Muntorrhet...17 Svampinfektion i munhålan...17 Protetiska ersättningar...18 Smärta...18 Sexualitet...19 Information och vårdplanering...19 Information till patienter och närstående...19 De närstående...19 Informationsträffar för närstående...20

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM 3 (50) Målsättningsträffar...20 Hembesök...20 Vårdplanering...20 Samordnad vårdplanering...20 Information mellan vårdgivare...21 Rehabilitering...21 Rehabiliterande förhållningssätt...21 Aktiviteter i det dagliga livet ADL...21 Vad kan orsaka nedsatt förmåga att klara personlig vård efter stroke?...22 Förflyttningar...22 Gångförmåga och fall...23 Rörelsefunktioner...23 Arm/hand problematik...23 Känsel sensorik...24 Språk och kommunikation...24 Dysartri...24 Afasi...24 Varseblivning, kognition...26 Vilka varseblivnings- och kognitiva förändringar kan uppträda vid stroke?...26 Vad kan vara tecken på neglekt/ouppmärksamhet åt ena sidan?...27 Hur kan man underlätta vid neglekt/ouppmärksamhet åt ena sidan?...27 Nedsatt rums- och kroppsuppfattning...27 Hur kan man underlätta vid störning av rums- och kroppsuppfattning?...28 Vad kan vara tecken på störning av visuell eller taktil perception (via syn eller känsel)?...28 Vad kan vara tecken på apraxi?...28 Minnesproblem efter stroke...28 Hur kan man underlätta vid nedsatt minne?...28 Trötthet...28 Hur kan man underlätta vid trötthet?...29 Reaktion på sjukdomen och förhållande till närstående efter stroke...29 Kris...29 Depression...30 Tecken på depression kan vara...30 Aktiviteter i hem och närmiljö, arbete...31 Sociala stödåtgärder/social information...31 Fritids- och sociala aktiviteter...31 Arbete och sjukskrivning...31 Medicinsk uppföljning...32 Återbesök...32 Rekommenderad checklista i samband med återbesök hos läkare...32 Specifikt...32 Vart finns experten?...33 Sjukhus...33 Strokemottagning Arvika, CSK och i Torsby...33 Dagrehabilitering...33 Primärvård...33 Kommuner...34 Övriga specialistfunktioner...34 Närståendestöd...35

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM 4 (50) Hjälpmedel...35 Färdtjänst...35 LSS inom Landstinget i Värmland...35 Patientföreningar länk...36 Litteratur, tidskrifter länk...36 Körkort, vapen...36 Kan man fortsätta att köra bil efter TIA?...37 Vapen...38 Programmet är framtaget av:...38 Referenser...39 Bilagor...39

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM 5 (50) Bakgrund Vårdprogrammet vänder sig till medborgare och personal i Landstinget i Värmland. Vårdprogrammet omfattar vård i akut- och rehabiliteringsskedet men även strokesjukdomens följder och komplikationer i ett senare skede. Det avser att ge en samlad bild av vårdutbudet som erbjuds i Värmland. Vårdprogrammet är även lämpligt som utbildningsmaterial. Innehållet är utarbetat enligt nationella riktlinjer för stroke sjukvård 2009, se Socialstyrelsens webbplats. Vårdprogrammet stroke har skrivits inom ramen för ett strokeprojekt och har utarbetats med sakkunniga från vården och med synpunkter från patient- och närståendeorganisationer. Stroke eller slaganfall betyder enligt WHO: Kliniska tecken på fokal (eller global) cerebral dysfunktion, som snabbt utvecklas och som kvarstår mer än 24 timmar eller leder till döden, där annan orsak än vaskulär mekanism uteslutits. Eller enklare uttryckt: hjärnskada som orsakas av sjukdom i hjärnans kärl. Stroke inkluderar hjärninfarkt, hjärnblödning och subaraknoidalblödning. Transitorisk Ischemisk Attack (TIA) är en övergående cirkulationsstörning i hjärnan orsakat av blodpropp där symtomen försvunnit inom 24 timmar. Stroke är en av våra stora folksjukdomar. Risken att drabbas ökar med stigande ålder. Stroke är den tredje vanligaste dödsorsaken (efter hjärtsjukdom och cancer) och är en av de vanligaste orsakerna till neurologisk funktionsnedsättning hos vuxna. Andelen äldre ökar och därmed också behovet av insatser. Stroke är även en vanlig orsak till svåra neurologiska funktionsnedsättningar hos yngre. De viktigaste riskfaktorerna för stroke är högt blodtryck, rökning, diabetes och fysisk inaktivitet. Typiska symtom vid insjuknande i stroke eller TIA är akut insjuknande med: Plötslig svaghet, domningskänsla eller förlust av kontroll i ansiktet, arm eller ben i ena sidan av kroppen. Plötslig förlust av talförmågan, svårigheter att tala eller förstå tal. Plötslig dimsyn eller synförlust på ett eller båda ögonen Plötslig oförklarlig yrsel, ostadighet eller fall Plötslig svårighet att svälja Plötslig, ovanlig och svår huvudvärk Om man drabbas av något av dessa symtom ring 112! För mer information gå till Vårdguiden (www.vardguiden.se ). I Värmland vårdas cirka 900 patienter årligen för stroke. En förutsättning för god strokesjukvård är en välfungerande vårdkedja mellan våra akutsjukhus, vårdcentraler och kommuner. På senare år har vikten av en snabb handläggning av patienter som drabbats av stroke eller TIA betonats alltmer. Den tidiga risken för stroke efter TIA är mycket större än man tidigare trott, och tidig diagnostik och behandling har visat att risken för stroke kan minskas avsevärt. Vi

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM 6 (50) måste lära oss känna igen symtomen på stroke/tia och ringa 112 även om symtomen gått över. Betydelsen av ett snabbt omhändertagande ställer också höga krav på sjukvårdsupplysning, SOS-alarm och ambulanssjukvård. Sedan några år kan man på samtliga våra akutsjukhus i Värmland, Centralsjukhuset Karlstad, Arvika och Torsby sjukhus, ge propplösande behandling (trombolys - se vårdrutin Rädda hjärnan på sidan överenskommelser, www.liv.se) till patienter med hotande hjärninfarkt. Detta ökar chanserna till att bli återställd eller till ett minskat handikapp efter ett strokeinsjuknande. En förutsättning för en sådan behandling är emellertid att behandlingen kan påbörjas senast 4.5 timmar efter att strokesymtomen debuterat. Vid vissa typer av hjärnblödningar kan det bli aktuellt med utredning och operation på neurokirurgisk klinik och många gånger är dessa insatser direkt livräddande. Ju tidigare en patient med strokesymtom inkommer till sjukhus desto större chans har man att begränsa hjärnskadan! För akut handläggning, diagnostik och behandling se strokemanual CSK eller Torsby vårdrutin. Manualerna är åtkomliga via sidan för vårdprogram och vårdrutiner, www.liv.se. Patienten med stroke/tia inlägges snarast på en strokeenhet där utredning, behandling, omvårdnad och rehabilitering ges av ett specialiserat stroketeam bestående av flera yrkesgrupper. Flera studier har visat en positiv effekt av behandling vid strokeenhet med minskad risk för död, handikapp och institutionsboende. Utredningen består av klinisk undersökning och datortomografi (DT) av hjärnan, kartläggning av riskfaktorer, EKG, blodprovstagning och i många fall ultraljudsundersökning av halsens blodkärl och ibland även av hjärtat. Vid TIA/hjärninfarkt ges proppförebyggande läkemedel och behandling av övriga riskfaktorer påbörjas. Rehabiliteringen startas direkt efter ankomst till sjukhuset. Den utformas individuellt utifrån patientens behov och stroketeamets samlade bedömning. Vid hemgång kan hemrehabilitering ges under en period från kommuner. Vid landstingets dagrehabilitering eller poliklinisk mottagning erbjuds rehabilitering efter behov. Uppföljning av strokepatienter erbjuds 3 månader efter insjuknandet på en sjuksköterskebemannad Strokemottagning i Torsby, Arvika och Karlstad. Landstinget i Värmland registrerar i det nationella kvalitetsregistret Riksstroke som används som en utvärdering av given vård. Patient- och närståendeföreningar kan bidra med information, kunskap och fungerar som en kanal i samarbetet med vården. Sjukhusbiblioteken har en samlad information och litteraturtips om diagnosen. Vårdprogrammet gäller för alla patienter som drabbas av Stroke eller TIA som vårdas för Stroke i Värmland.

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM 7 (50) Strokeenheter i Landstinget i Värmland: Strokeenhet Centralsjukhuset i Karlstad Arvika sjukhus avd 6 Torsby avdelning 3 B Strokesjukdomens följder för individen Följderna av stroke för enskilda individer kan variera beroende på var skadan sitter och hur stor den är från restsymtom, som endast individen själv eller närmaste anhöriga kan märka, till grava funktionsnedsättningar som medför ett hjälpbehov 24 timmar per dygn. Det kan röra sig om förlamning, känselnedsättning, försämrad balans, ät- och språksvårigheter, minnes- och koncentrationssvårigheter, nedsatt social funktion. Även för närstående förändras livssituationen i större eller mindre utsträckning. Strokesjukdomen är en kronisk sjukdom och därmed behövs fortsatt läkarkontakt och ofta fortsatta rehabiliteringsinsatser. Stroketeam Läkaren är ledaren för stroketeamet och ansvarar för utredning, medicinsk behandling och uppföljning samt samordning av omvårdnads- och rehabiliteringsinsatser. Sjuksköterskan är ansvarig för omvårdnaden, medverkar vid och genomför medicinska undersökningar och behandlingar, samordnar omvårdnads- och rehabiliteringsinsatser samt ansvarar för den sociala planeringen. Sjuksköterskan bedömer risk för komplikationer samt planerar åtgärder för att motverka dessa. Undersköterskan arbetar i den dagliga omvårdnaden och rapporterar till sjuksköterskan alla avvikelser i hälsa och funktion samt medverkar i den dagliga individuella träningen efter instruktion av avdelningsteamet. Arbetsterapeutens roll i stroketeamet är att kartlägga patientens tidigare aktivitetsmönster inom personlig vård, boende, arbete och fritid, det vill säga utreda vad patienten brukar göra. Att bedöma de konsekvenser som sjukdomen kan ha gett för patientens livsföring gällande ovanstående aktivitetsområden och i samband med detta ta reda på vad patienten fortfarande kan, gör och vill göra av dessa aktiviteter. Att utifrån patientens och/eller närståendes önskemål och behov, träna upp nedsatta förmågor eller träna in nya sätt att utföra aktiviteterna på, eventuellt prova ut och träna in användningen av hjälpmedel och initiera bostadsanpassning. Informera/handleda närstående och/eller omvårdnadspersonal om hur de bästa kan stödja patienten i utförandet av aktiviteter. Se bilaga Arbetsterapeutens roll för mer information. Se även vårdprogram Stroke - arbetsterapeutiska åtgärder på sidan för vårdprogram och vårdrutiner, www.liv.se. Sjukgymnasten är en del av teamet kring strokepatienten, från den tidiga mobiliseringen efter insjuknandet och under rehabiliteringstiden inom slutenvården,

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM 8 (50) samt inom övriga rehabiliteringsformer i landstingets fortsatta vårdkedja för stroke: Dagrehabilitering och poliklinisk öppenvård. Sjukgymnasten har specifika kunskaper om människan i rörelse, dvs. förmågan att uppfatta, ta tillvara och kontrollera sin kropp på ett ändamålsenligt sätt i förhållande till de krav som den fysiska och sociala miljön ställer. Sjukgymnasten utför en noggrann bedömning och vid behov individuellt anpassad träning. Se bilaga Sjukgymnastens roll för mer information. Se även vårdprogram Stroke sjukgymnastiska åtgärder på sidan för vårdprogram och vårdrutiner, www.liv.se. Logopeden erbjuder vid behov bedömning, träning och råd vid funktionsförändringar som påverkar språk, tal, röst samt övrig kommunikationsförmåga och förmåga att svälja. Logopeder finns inom slutenvården på centralsjukhuset och inom dagrehabilitering och poliklinisk vård. Se bilaga Logopedens roll för mer information. Kuratorns roll i det multidisciplinära teamet är att erbjuda patienter och närstående psykosociala insatser. Se bilaga Kuratorns roll för mer information. Dietisten gör en bedömning av näringstillståndet och ger individanpassade kostråd. Vid nutritionssvårighet skrives konsultremiss till dietist. Neuropsykologen genomför vid behov psykologisk bedömning och behandling, neuropsykologisk utredning av funktionsnedsättningar som kan uppstå efter Stroke. En utredning består av samtal, testning av minnesfunktioner, språkliga och praktiska färdigheter. Utifrån resultat i test, och samtal med patient och närstående gör neuropsykologen en sammanställning av välbevarade och påverkade kognitiva funktioner. På grundval av detta föreslår neuropsykologen rehabiliteringsåtgärder. Se bilaga Neuropsykologens roll för mer information. Stroketeamet träffas på rehabiliteringskonferens en gång per vecka där man planerar patientens fortsatta behandling. Se bilaga Lathund för rehabkonferens. Omvårdnad Andning, cirkulation, metabolism Hur påverkas strokepatientens vitala funktioner och medvetande under det akuta skedet? Dålig syresättning, svängande blodtryck, feber, högt blodsocker och epileptiska kramper kan förekomma i det akuta skedet och kan medföra risk för förvärrad hjärnskada. Rubbningar i medvetandegrad kan också förekomma i olika omfattning beroende på hur utbredd hjärnskadan är. Övervakning ska ske enligt standardiserat schema se bilagor NIHSS alternativt RLS. Bilagan RLS syftar till att identifiera förändringar som kan påverka omvårdnaden och behandlingen. Hjälpblad för dokumentation av vitala parametrar, se bilaga Observationer och Observationskurva.

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM 9 (50) Viktigt att observera i det akuta skedet Graden av medvetandepåverkan vid insjuknandet och under de första dygnen ger värdefull information om den framtida prognosen. Hjärnödem (hjärnsvullnad) kan uppkomma vid såväl ischemiska och hemorragiska skador och en ökning av det intrakraniella trycket kan vara livshotande. Patienter med progredierande symtom vid intracerebral blödning försämras ofta snabbt, försämringen åtföljs ofta av huvudvärk, kräkningar och sänkt medvetande. Kontinuerlig observation av medvetandegraden enligt Reaction Level Scale (RLS) 85 eller annan medvetandeskala bör göras. Sänkt medvetande, förändrat andningsmönster (Cheyne-Stokes -andning), långsam puls, stigande blodtryck och olikstora pupiller är mycket allvarliga signaler som kräver omedelbar läkarkontakt. Initialt kan blodtrycket vara förhöjt som kompensation för högt tryck i skallen. Kontrollera blodtryck och puls i tre dygn. Rapportera blodtryck >220/110 mm Hg, liksom snabb, oregelbunden eller långsam hjärtrytm till läkare. Vid intracerebral blödning rapporteras blodtryck >180/105. Vid intracerebral blödning kan ett högt blodtryck förvärra skadan. Temperaturen bör hållas under 37,5º, ge Paracetamolbehandling. Vid upprepad kroppstemperatur över 37,5º, sätt in behandling med Paracetamol och behandla eventuell infektion. Håll rummet svalt, bädda med tunna sängkläder och ge svala avtvättningar. Blodglukos ska hållas under 12 mmol/l. Både insulin- och tablettbehandlade diabetiker och ickediabetiker kan behöva extra insulin de första dagarna. Andningen kan ibland vara störd, särskilt vid utbredda hjärnstamskador och hos komatösa patienter. Kontrollera andningsmönster, rapportera förändringar. Syrgastillförsel behövs vid större skador med andningspåverkan och syrgasmättnad <95 %. Ge patienten syrgas 1-2 liter. Försiktighet hos patienter som har KOL eller annan lungsjukdom. Se vårdrutin akut omhändertagande av stroke/tia patienter på Strokeenheten på sidan för vårdprogram och vårdrutiner, www.liv.se. Standardvårdplan används till alla strokepatienter på strokeavdelningen, se bilaga. Checklista finns för nya strokepatienter, se bilaga. Fortsatt kontroll av vitala funktioner De vitala funktionerna - andning inklusive syrgasmättnad, blodtryck, puls, medvetandegrad, temp och blodsocker kontrolleras regelbundet initialt under vårdtiden. Detta skall också bedömas hos tidigare stabila strokepatienter som plötsligt försämras. Kontakt tas med sjuksköterska/läkare.

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM 10 (50) Det kan behövas kontinuerlig andningsgymnastik, lägesförändringar som vändning i säng eller mobilisering genom att få komma upp till sittande och stående. Kontrollera noga andningshinder som slembildning eller mat i munhålan. En bra hjälp vid nedsatt lungfunktion är utandning i vattenflaska. Andningssvårigheter kan vara tecken på aspiration liksom hosta, rethosta och feber. Andningssvårigheter kan också vara tecken på hjärtsvikt. Samtidigt föreligger snabb puls, ångest, ibland svullna ben och dålig perifer cirkulation. Vid misstanke om svikt kontakta läkare. Hjälp patienten till sittande i sängen i hjärtställning och ge syrgas vid behov. Komplikationer Propp i benen (djup ventrombos) och propp i lungorna (lungembolier) kan vara en följd av minskad rörlighet och dåligt vätskeintag. Tecken på propp i benet är rodnad, värmeökning, svullnad och smärta. Vid propp i lungorna blir den drabbade andfådd, har ofta smärtor vid andning och är allmänpåverkad. Inspektera ben och fötter vid morgonaktivitet samt observera andningen. Diskutera med läkare om ev. trombosprofylax till immobiliserad patient med bensvaghet. Var uppmärksam på värmeökning och rodnad vilket kan vara tecken på inflammation i kärl (tromboflebiter) som kan uppstå vid intravenösa injektioner och infusioner. Byt venflon enligt lokala riktlinjer. För att förebygga lunginflammation (pneumoni) hjälp den strokedrabbade personen med tidig mobilisering och om behov föreligger kontakta sjukgymnast för hjälp med instruktion om andningsgymnastik. Om personen har sväljningssvårigheter ökar risken för att denne drar ned födan i luftstrupen (aspiration). Detta kan leda till en så kallad aspirationspneumoni. En noggrann bedömning av sväljningsförmågan ska alltid göras innan mat eller dryck ges första gången, se bilaga Sväljtest. Använd av logoped rekommenderad teknik vid matning och vid behov anpassad kost. Tänk på sittställning och inspektera munhålan innan du fäller ned ryggstödet. Om patienten samlar matrester i munhålan bör ryggläge undvikas på grund av risk för aspirationspneumoni. Noggrann munhygien minskar risken, kontakta vid behov tandhygienist. Vändschema rekommenderas. Trycksår (decubitus) kan uppstå på grund av nedsatt rörelseförmåga, undernäring och nedsatt känsel. Förebygg trycksår genom regelbundna vändningar och lägesändringar samt lägg patienten i viloposition, se bilagor. Inspektera och håll huden ren och torr. Använd antidecubitusmadrass och vid behov specialmadrass. Genomför Norton bedömning på alla patienter, se bilaga. Vid misstanke om sväljningssvårigheter måste också stor försiktighet iakttas för att undvika kvävningstillbud.

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM 11 (50) Urin, avföring, kontinens (elimination) Insjuknande i stroke kan leda till att urinblåsan inte töms fullständigt eller att ofrivilligt läckage (inkontinens) uppstår. I akutskedet de första 24 timmarna måste särskilt risken för urinretention beaktas. Vanliga symtom på urinretention är inkontinens och förvirring. Diagnostik med bladderscan rekommenderas. Vid besvär görs tappning utan fördröjning. Inkontinens kan också vara orsakad av faktorer som förvirringstillstånd, oförmåga att kommunicera eller oförmåga att röra sig. Vad ska man tänka på vid problem med blåsfunktionen? Om möjligt hjälp patienten till toaletten, se till att han/hon sitter bra och är avslappnad. Tänk på personens integritet Ha larmklocka inom räckhåll för patienten. Observera spänning över blåsan. Kontrollera residualurin med tappning eller ultraljud (bladderscan). Var särskilt noga med detta vid återkommande urinvägsinfektioner, se bilaga. Undvik om möjligt KAD (kateter á demeure) för att minska risken för komplikationer. Använd hellre intermittent tappning. Tappning av urinblåsan rekommenderas så att blåsmuskulaturen stimuleras till att fyllas och tömmas. Träna till kontinens. Toalettpassning. Schema för toalettträning alt. schema för blåsträning till patienter med KAD, finns på strokeenhet. - Frikostig kontroll av urinvägsinfektioner rekommenderas. Överväg justering av pågående medicinering. Om KAD är nödvändigt, kom ihåg möjligheten till suprapubisk kateter om det är en man som är sexuellt aktiv. Problem med förstoppning Hur kan förmåga att kontrollera och sköta tarmtömning påverkas efter stroke? Ett insjuknande i stroke kan öka risken för förstoppning (obstipation) bland annat på grund av minskad rörlighet, sängläge och förändrade matvanor. Om möjligt hjälp patienten till toaletten, se till att han/hon sitter bra och är avslappnad. Överväg laxeringsmedel vid behov. Ge ett milt laxeringsmedel särskilt vid intracerebrala blödningar för att undvika krystning vid tarmtömning. Anteckna när patienten skött magen. Utred orsaken till problemen. Öka vätskeintaget. Normalt vätskebehov är 30 ml/kg kroppsvikt och dygn.

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM 12 (50) Uppmuntra patienten att äta fiberrik kost som frukt, grönsaker, katrinplommondryck, proviva eller messmör. Vid enteral nutrition finns anpassad sondnäring. Uppmuntra till rörelse och aktivitet om möjligt. Överväg laxeringsmedel regelbundet. Se över läkemedelslista avseende förstoppande läkemedel. Problem med diarré Utred orsaken och uteslut förstoppning, som också kan orsaka diarré. Vid antibiotikabehandling kan tarmfloran rubbas. Diskutera med läkare om eventuell odling på avföringen för att utesluta överväxt av resistenta bakterier. Ge produkter med mjölksyra bakterier, t ex Proviva. Behandla diarrén, om orsaken ej är förstoppning, med stoppande kost och lämplig medicin. Ge rikligt med vätska för att undvika dehydrering. Om patienten har enteral nutrition, anpassa sondnäringen. Dietist kan ge råd vid förstoppning och diarré. Katetersättning utföres av sjuksköterska. Om förskrivning av inkontinens hjälpmedel, exempelvis blöjor är aktuell tag kontakt med ansvarig distriktssköterska för att få hjälp med detta. Lämpliga hjälpmedel som toalettstolsförhöjning eller toalettstol vid sängen kan utprovas av arbetsterapeut. Äta, svälja och näringstillförsel Ät- och sväljningsproblem är mycket vanliga i det initiala skedet efter stroke. Mellan 30 och 70 procent av de strokedrabbade får problem. Detta kan leda till undernäring som hos strokedrabbade är förenat med ökad risk för infektioner, sår, förlängd vårdtid samt ökad dödlighet. Flertalet förbättras spontant men för en del blir problemen bestående. Det är viktigt att vid inskrivningen utföra en första bedömning av patientens sväljningsförmåga, se bilaga Sväljtest. Dåligt näringsintag och viktnedgång efter stroke kan ha många olika orsaker. o Maten kan ha för lågt energiinnehåll (för små portioner) eller ha fel konsistens i förhållande till patientens förmåga. o Dålig sittställning i exempelvis säng eller rullstol kan försvåra såväl vid matning som vid sväljning. Sittställning och hållning är viktig för patienter i rullstol och patienter med nedsatt balans i sittande. Vid behov ta kontakt med arbetsterapeut och sjukgymnast för bedömning av rörelsemönster och kroppshållning samt utprovning av lämplig sittställning och eventuella hjälpmedel (till exempel sitt- och ät- hjälpmedel). Se till att patienten sitter bra och kan röra sitt huvud fritt.

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM 13 (50) o Störande miljö kan ha negativ effekt vid matsituationen. Se till att miljön är lugn och avslappnad. Undvik stress och störande faktorer. Bordet skall vara städat, det vill säga inte fyllt av onödiga föremål som kan störa patientens koncentration. o Patienten kanske inte får tillräcklig hjälp vid måltiden, är för trött eller har sänkt medvetande. o Många upplever att smakupplevelsen är förändrad. o Förstoppning och läkemedelsbiverkningar kan påverka näringsintaget. o Nedsatt rörelseförmåga i munnens muskulatur och bortfall av känselsignaler gör att beläggningar och matrester samlas i munhålan. Tuggförmågan påverkas. Strokepatienten behöver få daglig hjälp med munvård då nedsatt rörelseförmåga och kognitiva svårigheter kan innebära försämrad munhälsa. Undersök direkt efter måltid om matrester finns kvar i munhålan på den svaga sidan och hjälp vid behov patienten att rensa bort dessa. o Förändrad muskeltonus kan göra att en eventuell protes sitter sämre och att tuggförmågan därmed försämras. o Halvsidig förlamning medför problem att äta och att själv hämta mat. o Kognitiva störningar som svårigheter att tolka synintryck, hantera föremål och utföra praktiska handlingar, störd rums- och kroppsuppfattning kan också påverka ätförmågan. o Patienten kan ha drabbats av svårigheter att svälja; dysfagi. Tecken på detta kan vara viktnedgång, att måltiden tar lång tid eller hosta och harklingar. Upprepade lunginflammationer eller andra ospecifika övre luftvägssymptom kan ge misstanke om tyst aspiration, d.v.s. att patienten inte reagerar adekvat med hostning och harkling trots aspiration. Vid sväljningssvårigheter kontaktas logoped/dysfagiteam för bedömning. Bedömning och åtgärder för att undvika nutritionsproblem i akutskedet Bedömning och åtgärder för att undvika nutritionsproblem i akutskedet Nutritiosstatus bedöms inom 48 timmar från ankomst för att undvika risk för undernäring. Vikt och längd registreras och BMI (Body Mass Index) beräknas (vikt (kg)/längd (m2). Risk för undernäring föreligger om en eller framför allt flera av nedanstående kriterier är uppfyllda: BMI <20 om patienten är yngre än 70 år eller vid BMI <22 om patienten är äldre än 70 år.

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM 14 (50) Ofrivillig viktförlust, till exempel >5 % på en månad eller >10 % på sex månader. Nutritionsproblem, till exempel ät- och sväljningssvårigheter. Kost- och vätskeregistrering utförs för de patienter som bedömts vara i riskzonen för undernäring under tre dagar för att kunna bedöma om patientens energi och vätskeintag är tillräckligt. Energibehovet uppskattas generellt till 30 kcal/kg kroppsvikt och dygn. Vätskebehovet uppskattas generellt till 30 ml/kg kroppsvikt och dygn. Resultatet dokumenteras i omvårdnadsjournalen och utvärderas dagligen. Registreringen avbryts om den visar att intaget är tillfredsställande, det vill säga att energi och vätskebehovet är tillgodosett. Visar registreringen efter tre dagar att personen äter och/eller dricker för litet vidtas särskilda åtgärder. Kost- och vätskeregistrering utförs sedan fortlöpande under två dagar varje vecka hos de patienter som bedömts vara undernärda eller i riskzonen för undernäring. Väg patienten en gång per vecka samt vid utskrivningen. Diskutera nutritionsproblem vid omvårdnadsronden eller annat forum. Vid behov bör remiss skickas till dietist. Orsaker till dysfagi (sväljningssvårigheter) Nedsatt funktion i munnens muskulatur kan försvåra bearbetning av födan och transporten av födan bakåt mot svalget och kan leda till aspirationspneumoni (lunginflammation). Det kan också leda till att den strokedrabbade hamstrar mat i ena kinden eller att mat rinner ut genom munnen. Nedsatt sensibilitet (känsel) i munhåla och svalg kan göra att man inte känner var maten befinner sig. Detta gör också att transporten av maten mot svalget försvåras. Om det föreligger nedsatt sensibilitet i svalget kan utlösandet av sväljreflexen fördröjas. Dåligt fungerande muskler i svalget kan göra att det finns risk att föda aspireras till luftvägarna. Patienten kan ha svårigheter att tolka känselintrycken från munhålan och omsätta intrycken i sväljning (apraxi). Glöm inte andra orsaker, exempelvis svampinfektion, tandproblem. Behandling vid sväljningssvårigheter Utifrån undersökningarna kan man fastställa aspirationens svårighetsgrad och ge specifika råd om hur man kan göra sväljningen säkrare, exempelvis med konsistensanpassning eller sväljtekniker och huvudpositionering. Vid så grava sväljningssvårigheter att försörjning genom munnen helt eller delvis bör undvikas rekommenderas nasogatrisk sond eller perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG). Behandling vid dysfagi innebär bland annat information och rådgivning enligt ovan till patient, närstående och annan vårdpersonal. I vissa fall direkt behandling och/eller självträning enligt utprovat program för att träna upp funktionen i mun och svalg vid intag av mat och dryck, se bilaga Träningsprogram sväljning. Även

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM 15 (50) stimulering av känsel och salivsekretion kan förekomma vid behov. Mycket viktigt med noggrann munhygien för att förebygga komplikationer. Vid behov kontaktas tandhygienist och/eller tandläkare. I samband med sväljningssvårigheter är risken för undernäring mycket stor varför dietist skall kopplas in ett tidigt skede om behov föreligger. Hur kan matsituationen förbättras för den strokedrabbade? Varje patient med stroke skall ha en individuellt anpassad, god och säker måltidsmiljö. Målet i matsituationen är att patienten upplever största möjliga självständighet och får stärkt självförtroende och självkänsla. Psykosociala konsekvenser är vanliga vid ät- och sväljningssvårigheter. Det kan till exempel upplevas som förnedrande att äta tillsammans med andra om man dreglar eller sätter i halsen. Fråga därför alltid patienten hur denne vill att måltidsmiljön ser ut. En avvägning måste göras från fall till fall rörande behov av avskildhet respektive kontakt med medpatienter. Sittställning och hållning är viktig för patienter i rullstol och patienter med nedsatt balans i sittande. Vid behov ta kontakt med arbetsterapeut och sjukgymnast för bedömning av rörelsemönster och kroppshållning samt utprovning av lämplig sittställning och eventuella hjälpmedel (till exempel sitt- och äthjälpmedel). Se till att miljön är lugn och avslappnad. Undvik stress och störande faktorer. Dessa kan få patientens sväljning att låsa sig. Bordet skall vara städat, det vill säga inte fyllt av onödiga föremål som kan störa patientens koncentration. Om måltiden intas i gemensam matsal bör ej närstående vara närvarande under måltiden. För allmänna och specifika råd vid måltider, se bilaga. Vid risk för aspiration Vid grav dysfagi med aspiration bör PEG övervägas. Vid sondmatning höjs huvudändan av sängen eller personen får sitta upp i stol. Detta kan göra att risken för reflux minskar. Informera den strokedrabbade och hans närstående om bedömning och åtgärder. Kostbehandling Anpassa konsistensen på mat och dryck vid ät- och sväljningssvårigheter. Ett alternativ kan vara lättuggad kost med mycket sås. Vid förtjockning av tunnflytande drycker används förtjockningsmedel, till exempel Thick & Easy och Nutilis. Välj rätt typ av kost, till exempel energität kost (A-kost eller E- kost). Maten kan behöva energiberikas extra. Det är viktigt att så långt det är möjligt erbjuda patienten mat och dryck som han/hon uppskattar. Samråd med dietist vid behov. Servera 2 3 mellanmål vilket underlättar för patienten att få i sig tillräckligt med energi och vätska. Erbjud kosttillägg vid behov.

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM 16 (50) Informera patienten, närstående samt andra berörda om vilka svårigheter som finns och hur matsituationen kan underlättas. Rapportera i omvårdnadsepikrisen patientens nutritionsproblem, vilka 1åtgärder som vidtagits och planeras till ansvarig i nästa vårdinstans. Näringstillförsel (nutrition) Näringstillförsel kan ske genom munnen (oral nutrition) eller genom nasogastriksond eller genom annan infart i mag-tarmkanalen (enteral nutrition) eller via blodet (parenteral nutrition). Senast under tredje vårddygnet bör man ta ställning till om patienten har tillräcklig närings- och vätsketillförsel. För att bedöma detta behövs en kost- och vätskeregistrering göras, se bilaga Vikt/energibehov. Resultatet utvärderas och dokumenteras i nutritions- eller omvårdnadsjournal, se bilaga Allmänna och specifika råd kring måltider. Om registreringen ej visar på tillräckligt energi- eller vätskeintag bör åtgärder vidtas exempelvis genom kosttillägg, enteral- eller parenteral nutrition. Då förutsättningarna för nutritionsbehandlingen kan ändras under vårdtiden bör man ha kontinuerlig uppföljning och dokumentation av patientens näringsintag. Energibehov- 25-30 kcal/kg kroppsvikt per dygn. Vätskebehov- 30 ml/kg kroppsvikt per dygn, 250 ml extra för varje grads temperaturökning. Riskindivider Patient med ofrivillig viktförlust oavsett tidsförlopp och omfattning Ätsvårigheter till exempel aptitlöshet, sväljnings- och tuggproblem, orkeslöshet och motoriska störningar. Patient med undervikt det vill säga Body Mass Index (BMI= vikt i kilo/längd i kvadratmeter) <20 om < 70 år eller <22 om > 70 år. Enbart ett lågt BMI utan viktförlust och ätsvårigheter behöver inte betyda undernäring Oral nutrition Om kostintaget är för lågt kan man berika maten på olika sätt, till exempel genom: Naturlig berikning i form av att man använder produkter med hög fetthalt. Tillskott av kolhydrat och protein i form av pulver. Tillskott av protein, fett och kolhydrat i form av ett sammansatt berikningspulver. Tillskott i form av kosttillägg. Många patienter kan inte äta mat med normal konsistens. Maten bör då anpassas efter patientens behov.

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM 17 (50) Enteral nutrition Enteral nutrition ordineras av läkare när patienten inte kan tillgodose sitt energi- och näringsintag med hjälp av mat, dryck och kosttillägg. Det förutsätter en fungerande mag- och tarmkanal. Infusionshastigheten av sondnäringen anpassas efter tarmens mottaglighet. Infartsvägar: Nasal sond används när näring skall tillföras under en kortare tid. Perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) används vid bestående eller förväntade långvariga nutritionsproblem. Parenteral nutrition Används när oral- och enteral nutrition inte är möjlig eller tillräcklig. Tillförsel sker via perifer- eller central ven. Mun- och tandvård I samband med insjuknande i stroke uppstår som regel många problem i munhålan och med tänderna. Nedsatt rörelseförmåga i munnens muskulatur och nedsatt känsel gör att beläggningar och matrester kan samlas i munhålan. Dessutom kan tuggförmågan vara påverkad. Tidig munhälsobedömning av tandläkare/tandhygienist är viktigt för att bedöma munvårdsbehovet, vidtaga nödvändiga åtgärder samt utforma ett individuellt munvårdsprogram. Tandhygienist kommer regelbundet till avdelningen. Det är angeläget att strokepatienter med ansiktsförlamning (facialispares) eller andra funktionsnedsättningar får hjälp med munvård minst två gånger dagligen om de inte själva klarar av en noggrann rengörning. Däremellan kan det vara lämpligt att låta patienten skölja ofta. Många gånger måste vårdpersonalen ta hela munvårdsansvaret. Muntorrhet Muntorrhet är vanligt hos strokepatienter. Detta beror ofta på medicinering i kombination med nedsatt motorik. Bristen på saliv kan ge svårigheter att tala tugga och svälja. Kariesrisken ökar. Avtagbara proteser fungerar sämre vid muntorrhet, sitter ofta sämre på plats och, skavsår uppstår lätt. Muntorrhet påverkar i hög grad det allmänna välbefinnandet. Nedsatt salivflöde måste kompenseras med frekvent munvård, tilläggsfluor och ev. saliversättnings- eller salivstimulerande medel. Svampinfektion i munhålan Svampinfektioner kan uppstå i munnen vid allmänt eller lokalt nedsatt motståndskraft så som vid allvarlig sjukdom eller muntorrhet och vid ändrad bakteriesammansättning i munhålan vid långvarig antibiotikabehandling. Svampinfektion i munnen orsakas vanligen av svamparten Candida albicans. Torsk

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM 18 (50) (akut candidos) ses som en vit avskrapbar beläggning som uppträder fläckvis på munslemhinnan, framför allt på tungryggen. Avlägsnas beläggningen blottläggs ofta en lättblödande slemhinna. Kronisk candidos uppträder vanligtvis som en rodnad, irriterad slemhinna men kan också ha inslag av vitaktiga förändringar. Sår i munvinklarna som inte läker är ofta infekterade av candida albicans. Det vanligaste symtomet vid svampinfektioner är sveda. Det händer dock ofta att äldre personer inte känner några symtom. Svampinfektioner måste utredas och behandlas. I första hand är det viktigt att munhygienen förbättras. Behandling med lokalt eller generellt verkande antimykotika blir ofta aktuellt. Protetiska ersättningar Kommunikationssvårigheter och nedsatt hand- och munmotorik samt patientens svårigheter att orientera sig i munhålan ger svårigheter att använda en avtagbar tandprotes, alternativt tar patienten ej ur den för rengörning. För mer information se vårdprogram munvård, Folktandvården i Värmland, på sidan för vårdprogram och vårdrutiner, www.liv.se. Smärta En del strokedrabbade personers tillvaro kompliceras av smärta. Om de inte behandlas på bästa sätt, kan det leda till ett stort lidande och kräva mycket psykisk energi. Smärta skall alltid behandlas så att den strokedrabbade personen kan använda sin energi till träning och aktivt deltagande i rehabilitering. Smärtor vid stroke är av många skilda typer. Vanligast är att smärtan beror på lokala problem i leder eller muskler. Denna smärta kommer från smärtkänselkropparna (nociceptiv smärta) Man kan också ha smärtor som beror på skador i nervsystemet (neurogen smärta) En tredje möjlighet är att smärtan kan vara ett uttryck för mentalt eller socialt lidande som inte kan ges annat uttryck psykosocial smärta. Det är inte alltid möjligt att hitta grundorsaken till smärtan, men det är inte heller nödvändigt. Däremot behöver man ta reda på vilken typ av smärta det rör sig om för att kunna ge optimal behandling. Det är därför nödvändigt med noggrann smärtanalys för att kunna ställa diagnos, se bilagor. Använd VAS-skalan. Det är en stor fördel om smärtanalysen kan genomföras i samråd mellan flera professioner. Där man hittat grundorsak, behandlas denna först, exempelvis spasticitet. Nociceptiv smärta behandlas i första hand med perifert verkande läkemedel för att nå smärtlindring och för att undvika påverkan på kognitiva funktioner. Neurogen smärta behandlas med läkemedel. Se sida 16-17 i vårdprogrammet Stroke - Sjukgymnastiska åtgärder, som finns på sidan för vårdprogram och vårdrutiner, www.liv.se. Se sida 23 i vårdprogram Stroke - arbetsterapeutiska åtgärder på sidan för vårdprogram och vårdrutiner, www.liv.se.

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM 19 (50) Sexualitet Den sexuella förmågan, lusten och tillfredsställelsen med sexuallivet påverkas ofta negativt efter stroke. Det finns idag goda möjligheter att undvika eller minimera dessa problem. Det bör tidigt i rehabiliteringsförloppet talas om sexualitet och eventuell oro relaterad till sexuallivet och parförhållandet. Information, råd och stöd är lämpligaste behandlingen. Medicin kan ge biverkningar i form av minskad sexuell lust. Vid behov ges stöd från Landstingets enhet för sexuell hälsa, se: www.liv.se. Information och vårdplanering Information till patienter och närstående Information om sjukdomen, planerade utredningar och behandlingar bör ges tidigt till patient och närstående. Avtala tid med patient/närstående och lämpligen görs en skriftig sammanfattning till journalen med en kopia som lämnas till patient/närstående. En fördel med detta förfarande är att alla har samma information om samtalets innehåll och att personal som inte varit med lättare kan svara på frågor från patient och närstående. Ytterligare informationssamtal kan behövas och bör dokumenteras på liknande sätt. Information som kan ges till patient och närstående finns också i skrifter från Strokeförbundet och andra handikappförbund. Länkar till brukarföreningar: Strokeförbundet - www.strokeförbundet.se Handikappförbund - www.nhr.se Afasiförbundet www.afasi.se Hjärnskadeförbundet Hjärnkraft www.hjarnkraft.nu Neurologiskt handikappades riksförbund - www.nhr.se De närstående Många närstående befinner sig den första tiden i ett kristillstånd och upplever en hög grad av ångest, nedstämdhet och trötthet. Ofta har de närstående otillräcklig kunskap om sjukdomen och dess följder som medför att de formar en egen bild av framtiden, vilket kan vara en källa till ökad oro. Många närstående upplever det värdefullt att få stöd i form av samtal med personal, kontakt med en stödförening eller att delta i grupper där man får möjlighet att dela sina känslor och erfarenheter. När den strokedrabbade skrivits ut från vård- eller rehabiliteringsavdelningen ställs de närstående ofta inför en förändring av roller, aktivitetsmönster, familjefunktion och ansvarsuppgifter, vilket kan upplevas både fysiskt och psykiskt belastande. Många upplever ansvar och oro för den strokedrabbades fysiska och emotionella hälsa. För att öka de närståendes trygghet och upplevelse av att på bästa sätt kunna hantera den nya livssituationen har många närstående behov av fortsatt rådgivning

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM 20 (50) om såväl medicinska som praktiska, sociala och ekonomiska problem som kan uppstå, men också av eget psykosocialt stöd i den nya livssituationen. Informationsträffar för närstående Informationsträffar hålls regelbundet på avdelningen. Målsättningsträffar Målsättningsträffar hålls om behov föreligger med patient och närstående tillsammans med avdelningsteamet. Hembesök Hembesök initieras så snart som möjligt i samråd med patient/närstående och övriga team medlemmar i de fall där det finns oklarheter kring tillgängligheten i patientens boendemiljö. Hembesök genomförs av arbetsterapeut och/eller sjukgymnast i samarbete med kommunens arbetsterapeut. Bedömning görs om hur den strokedrabbade hanterar hemmiljö med tanke på fysiska och psykiska funktions- och aktivitetsnedsättningar som denne har. Till exempel: - Framkomlighet in/ut ur bostaden, med/utan hjälpmedel - Framkomlighet/förflyttning inomhus/utomhus, med/utan hjälpmedel. - Framkomlighet/förflyttning till/från badrum. - Förflyttning till/från toaletten, dusch/badkar, tvättställ. Rätt höjd på toaletten. - Förflyttning till/från säng, vändning i säng. Rätt höjd på sängen. - Hur klarar patienten att utföra hushållsaktiviteter. Bedömning av bostadens tillgänglighet och patientens eventuella hjälpmedelsbehov utförs. Patient/närstående har rättigheter att ansöka om bostadsanpassningsbidrag enligt lag (1992:1574). Vårdplanering Förmågan att klara de dagliga aktiviteterna påverkas i olika grad efter en stroke. Bedömning och träning av detta påbörjas redan under sjukhusvistelsen och kan sedan fortsätta i hemmet. Träningen kan inriktas mot att man ska klara aktiviteterna på samma sätt som tidigare eller också kan man träna in nya strategier för att klara vardagssysslorna på ett annorlunda sätt än tidigare. För vissa personer kan dagrehabilitering vara aktuellt. Samordnad vårdplanering Det finns en riktlinje för landstingets och kommunernas hälso- och sjukvård i Värmland gällande överenskommelse om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård samt betalningsansvar för utskrivningsklara patienter. Riktlinjen finns åtkomlig på sidan vårdplanering i Värmland, www.liv.se.

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM 21 (50) Vid den samordnade vårdplaneringen inför utskrivningen belyses och beslutas om fortsatta behov för den strokedrabbade i form av rehabilitering, avlösning, sjukvårdsoch biståndsinsatser. Vårdplanen omfattar också en rehabiliteringsplan. Hemtjänst, hemsjukvård och stöd för närstående bör beaktas innan personen kommer hem. Använd Meddix för att initiera, genomföra vårdplanering och för att överföra information vid utskrivning mellan landsting och kommun. Information mellan vårdgivare Vid utskrivningen erhåller patienten ett utskrivningsmeddelande inklusive aktuell medicinlista. I meddelandet bör det framgå vilken diagnos man vårdats för och vilken uppföljning som planeras. Kopia på omvårdnadsepikris samt läkarepikris medföljer patienten till annan vårdform. Remiss skickas till ordinarie läkare vid behov av aktivt övertagande Rehabilitering Rehabiliterande förhållningssätt All personal skall ha ett rehabiliterande förhållningssätt som innebär att personalen planerar och utför sina insatser så att det ger möjlighet för patienten att utveckla och bibehålla färdigheter. Tillsammans med närstående och den strokedrabbade planeras hur delaktighet i egna aktiviteter och den drabbades egna motivation kan bidra till en optimal rehabilitering. Stimulerande miljö med en avvägd dos aktivitet och vila har en positiv inverkan på förbättring efter stroke. Omedelbar mobilisering och tidig rehabilitering är grundläggande i strokevården. Aktiviteter i det dagliga livet ADL Aktiviteter i vardagen innefattar personlig vård, boende, fritids- och sociala aktiviteter och arbete/utbildning. Orsakerna till att inte klara av dessa aktiviteter kan vara många och upptäcks oftast inte förrän personen kommer hem till sin vanliga miljö. Svaghet/spasticitet i ena halvan av kroppen eller i en arm/ben kan vara en orsak. Andra orsaker kan vara nedsatt balans, nedsatt känsel, nedsatt talförmåga och nedsatta kognitiva funktioner samt försämrat minne och simultankapacitet. Det blir problem att utföra den tänkta aktiviteten och hitta lösningar på problemet. Har personen nedsatt rumsuppfattning och svårt att tolka omgivningen kan det också bli svårt att utföra vissa aktiviteter.

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM 22 (50) Vad kan orsaka nedsatt förmåga att klara personlig vård efter stroke? Förmågan att äta och dricka, förflytta sig, klä på sig och klä av sig, sköta personlig hygien och övrig kroppsvård som till exempel att borsta tänderna, kamma håret, klippa naglar påverkas i olika grad efter stroke. Slapp eller spastisk förlamning i ena kroppshalvan eller i en arm och hand och nedsatt balans vanliga orsaker till försämrad förmåga att klara sin egen person. Nedsatt förmåga att tolka omgivningen och känna igen föremål, nedsatt kropps- och rumsuppfattning, nedsatt känsel och nedsatt förmåga att inleda en handling eller lösa problem är andra viktiga faktorer som kan påverka förmågan att klara den personliga vården. De konkreta svårigheterna kan variera mycket från individ till individ. Ungefär en tredjedel av de patienter som överlever sex månader efter sitt strokeinsjuknande är beroende av en annan person i det dagliga livets aktiviteter. I dessa fall kan tekniska hjälpmedel samt bostadsanpassning göra att många patienter trots begränsad funktion kan klara sig i vardagen. Vad kan man göra vid svårigheter att klara personlig vård, se sida 7 i vårdprogram Stroke - arbetsterapeutiska åtgärder på sidan för vårdprogram och vårdrutiner, www.liv.se. Förflyttningar Vid förflyttningar av patienter med stroke kan grundläggande principer användas men man bör alltid beakta behov av individuella anpassningar vid förflyttningen. Vid tveksamheter ska teamet komma överens om lämpligt förflyttningssätt. Kravet ska stegras successivt under rehabiliteringens gång. En bra utgångspunkt är att personen ska göra samtliga förflyttningar så aktivt som möjligt. Om personen inte kan utföra förflyttningarna själv, ska de som hjälper personen vara lyhörda för att ge minsta möjliga hjälp eller stöd. Det som eftersträvas vid förflyttningar är en så sammansatt rörelse som möjligt. Vid samtliga förflyttningar ska symmetri eftersträvas så att rörelsemönstret blir så normalt som möjligt. Hjälpmedel kan användas för att underlätta förflyttningar men de får inte förhindra personen att utföra förflyttningarna så aktivt som möjligt. Dävert och sänggrindar ska inte användas som förflyttningshjälpmedel då dessa kan stimulera till att överanvända den icke-påverkade armen/handen. För att stimulera den hemiplegiska sidan förordas överflyttning mot den påverkade sidan initialt, men senare i förloppet bör patienten träna överflyttning åt båda håll. Det är viktigt att personen känner sig trygg vid förflyttningarna. Invänta hela tiden personen och ge instruktioner, verbalt eller icke-verbalt, som denne förstår. Om två eller flera personal medverkar, bestäm vem som skall ge instruktioner. Om personen behöver hjälp eller stöd, tänk på din egen arbetsställning och att vara nära personen vid förflyttningarna. Personen ska förflyttas och inte lyftas för att undvika friktion. Använd mjuk handfattning och nyttja rörelseenergin. Sidan 4 i vårdprogram Stroke sjukgymnastiska åtgärder på sidan för vårdprogram och vårdrutiner, www.liv.se.

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM 23 (50) Gångförmåga och fall Varför ökar risken att falla efter stroke? Balansen är förmågan att bibehålla tyngdpunkten inom understödsytan. Påverkan på framförallt muskelstyrka, rörelseförmåga (motorik), muskelspänning (tonus), ledrörlighet, smärta, känsel och syn samt varseblivning (perception), kan tillsammans eller var för sig leda till att balansen försämras. Dessutom förändras balansen med åldern. Fall i gående och vid andra rörelser är en vanlig komplikation efter stroke och personer som drabbats av stroke tillhör de mest fallbenägna. Strokedrabbade som fallit under sjukhusvistelsen har också en tendens att fortsätta falla efter att de kommit hem igen. Hemiosteoporos (halvsidig benskörhet) kan utvecklas efter stroke. Sammantaget ökar risken för höftfrakturer två till fyra gånger efter stroke i jämförelse med motsvarande åldersgrupper i befolkningen i övrigt. Benskörhet (osteoporos) bör behandlas. Se sida 12, hur fall kan förebyggas, vårdprogram Stroke sjukgymnastiska åtgärder på sidan för vårdprogram och vårdrutiner, www.liv.se Rörelsefunktioner Graden av påverkan på rörelseförmågan och muskelspänning kan variera. I första stadiet efter ett insjuknande är det vanligt med generellt låg muskelspänning (hypotonus), vilket medför nedsatt möjlighet att aktivera musklerna och försämrad förmåga att utföra ändamålsenliga rörelser. Efter hand kan spasticitet eller hög muskelspänning (hypertonus eller spasticitet) utvecklas i vissa muskler samtidigt som låg muskelspänning kvarstår i andra. Denna obalans leder många gånger till att rörelser inte blir ändamålsenliga och att de sker med stor ansträngning, ibland uppstår kramp vid försök till rörelse. Flera muskler eller samtliga muskler i en kroppsdel kan aktiveras samtidigt och spasticitet kan uppstå vid försök till rörelse. Den strokedrabbade personen rör sig med stor ansträngning och i huvudsak med den fungerande kroppshalvan och det finns risk att muskel och ledkontrakturer utvecklas. En tidig bedömning och behandling av motorik och muskelspänning är därför viktig. Sjukgymnasten och arbetsterapeuten gör en utförlig undersökning av patientens resurser och problem för att sedan bedöma behov av, och genomföra individuellt utformad träning samt ge råd om förhållningssätt. Se sidan 11, rörelsefunktioner, vårdprogram Stroke sjukgymnastiska åtgärder på sidan för vårdprogram och vårdrutiner, www.liv.se Arm/hand problematik Vid stroke förlorar skuldrans muskelkorsett sin funktion och leden blir instabil. Risken för subluxation, smärtande skuldra, och svullen hand ökar. Hos en del patienter får vissa muskler kring skuldran ökad tonus vilket ger obalans vid rörelser så att risken för skador och smärta ökar. Skulder- handsyndrom är en komplikation som oftast debuterar i akutstadiet och kan relateras till skadans lokalisation i centrala nervsystemet eller trauma som ovarsam förflyttning. Symtomen i form av axelsmärta och svullnad i handen kan utvecklas inom ett dygn.

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM 24 (50) Se sidan 7, vårdprogram Stroke sjukgymnastiska åtgärder på sidan för vårdprogram och vårdrutiner, www.liv.se. Se sidan 23, vårdprogram Stroke - arbetsterapeutiska åtgärder på sidan för vårdprogram och vårdrutiner, www.liv.se Känsel sensorik Efter stroke kan olika delar av känseln påverkas. Ytlig känsel är förmågan att uppleva beröring och tryck, vibration, smärta och temperatur. Djup känsel är förmågan att veta var kroppen och kroppsdelarna befinner sig. Detta påverkar i sin tur perceptionen och rörelseförmågan. Det kan vara svårt att känna om den paretiska/svaga handen hamnar i ett ogynnsamt läge, exempelvis i rullstolens hjul eller om man legat på den. Risken för skador såsom brännskador, tryck- eller skärsår ökar. Påverkad känsel och varseblivning kan medföra att den strokedrabbade kanske inte alls eller bara delvis använder den påverkade sidan vid påklädning eller i matsituationen. Se sida 21 i vårdprogram Stroke - arbetsterapeutiska åtgärder på sidan för vårdprogram och vårdrutiner, www.liv.se Se sida 15 vårdprogram Stroke sjukgymnastiska åtgärder på sidan för vårdprogram och vårdrutiner, www.liv.se Språk och kommunikation Efter stroke kan tal och språk påverkas Dysartri På grund av nedsatt muskelfunktion kan uttal, röstbildning, röststyrka samt talhastighet drabbas. Artikulationen försämras och man får svårt att göra sig hörd. Stor påverkan på berörda muskler orsakar svårförståeligt tal. Afasi Den språkliga förmågan kan drabbas, framför allt vid vänstersidiga skador. Detta innebär svårigheter att tala, förstå tal, läsa och skriva. Svårigheterna ser olika ut för olika personer Svårigheter med språk och kommunikation kan förekomma även vid högersidiga skador; man kan till exempel ha problem med att förstå ordspråk, liknelser, tvetydigheter och ironi. Det kan även bli svårt att tolka ansiktsuttryck och gester.

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM 25 (50) Vilka åtgärder kan erbjudas? I det akuta skedet utreder logopeden den strokedrabbades kommunikativa problem för att kunna informera personal och närstående om vilken typ av svårigheter som föreligger. Denna utredning ligger sedan till grund för fortsatta insatser, till exempel rådgivning och/eller terapi. I rehabiliteringsfasen är målet att den strokedrabbade ska uppnå ökad autonomi genom förbättrad kommunikationsförmåga. Insatserna för att uppnå detta kan vara: - Instruktion om självträning inklusive övningsmaterial. - Tal- och språkträning individuellt och/eller i grupp. - Information och vägledning till närstående rörande tal/språksvårigheterna. - Utprovning av alternativa och kompletterande kommunikationssätt. (t.ex. dator, bilder) - Ordination av hjälpmedel (till exempel röstförstärkare med högtalare och tangentbord kopplat tillsyntetiskt tal). - Information till och samarbete med vårdpersonal. Efter utskrivning från sjukhuset bör personer med kvarstående språkproblem få fortsatt uppföljning via logoped på sjukhus eller i primärvården. Initiativ till poliklinisk kontakt tas från logoped eller utifrån läkarremiss. Ingen logoped är knuten till kommunens boende vårdformer. På en del platser finns kursverksamheter för afatiker i studieförbundens regi. Afasiförbundet bedriver även verksamhet på vissa orter i Värmland. Information om detta kan fås från logoped eller Afasiföreningen i Karlstad. Hur kan kommunikationen underlättas? - Så lugn miljö som möjligt; se till att radio och TV är avstängd. - För en person med tal och/eller språkhandikapp är det oftast lättast att samtala med en person i taget. - Det enklaste hjälpmedlet är papper och penna. Den som har dysartri, det vill säga talar otydligt, kanske kan skriva för att förtydliga det sagda. Ibland räcker det med första bokstaven i ett ord för att det ska bli lättare att uppfatta. En person med afasi kanske kan rita eller skriva några bokstäver som stöd. En del kan använda en bokstavstavla som alternativ till att skriva själv. - Man kan ha en samtalsbok med närståendes foton och namn. Karta samt bilder på platser som engagerar kan också vara till hjälp. Dessa bilder bör vara framme så att samtalsämnet klargörs. - En kontaktbok för dagliga anteckningar av närstående och personal underlättar då man kan samtala om det som hänt under dagen, besökare eller annat av vikt. - En person med afasi har ofta svårt att både tala och skriva. För att denna person ska få möjlighet att uttrycka egna tankar och önskemål kan man som samtalspartner skriva rimliga svarsalternativ, till exempel på ett par olika maträtter eller ett par olika aktiviteter. Personen

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM 26 (50) uppmuntras sedan till att göra ett val mellan dessa. Många afatiker har problem med att uppfatta andras tal snabbt och korrekt. Då kan det vara ett stöd att få läsa och tänka efter hur man vill svara. För de som inte kan läsa, kan man använda bilder eller saker på liknande sätt. - Man bör under samtalets gång kontrollera om att man uppfattat det sagda på avsett sätt och bit för bit bekräfta samtalet. Har man inte förstått är det bättre att förklara det än att låtsas att man begripit, vilket ofta leder till missförstånd och frustration. Man bör sträva efter så god balans som möjligt i talar/lyssnarrollen. Att en person talar långsamt eller mycket litet förleder ibland samtalspartnern att prata på desto mer. I de flesta fall inverkar detta olyckligt på samspelet och kan få till följd att den som har svårt att säga något blir ännu tystare. Alla personer är olika och en viktig grund för god kommunikation är att man lär känna varandra och lär sig hur man samtalar på bästa sätt. Varseblivning, kognition Vilka varseblivnings- och kognitiva förändringar kan uppträda vid stroke? Varseblivning (perception) är den process i hjärnan som gör att vi omedelbart kan uppfatta och uppleva omvärlden med hjälp av våra sinnesorgan: känsel av olika slag, syn, hörsel, lukt och smak. Kognition är de processer i hjärnan som bearbetar och sammankopplar sinnesintryck och information. Kognition är ett övergripande begrepp som innefattar hela vår tankeverksamhet såsom språklig förmåga, lära in och minnas, hålla koncentration, vara uppmärksam, förstå logiska samband, lösa problem och verkställa handlingar. Det är ett komplicerat nätverk där många olika delar av hjärnan samverkar. Det är därför vanligt att man får kognitiva problem när man drabbas av en stroke. Symtomen beskrivs ofta som så kallade osynliga handikapp. Vanliga symtom efter stroke är nedsatt uppmärksamhet, koncentration, minne och trötthet. Andra symtom som kan ses är förändrad tolkning av synintryck, rums och kroppsuppfattningsstörningar, apraxi, det vill säga störningar i förmåga att hantera föremål och att utföra praktiska handlingar och rörelser samt nedsatt problemlösningsförmåga. Personlighetsförändringar kan också uppträda med till exempel aggressiva och depressiva uttryck. En skada i ett visst område i hjärnan leder ofta till relativt likartade funktionsbortfall. Olika personer kan dock reagera mycket olika på likartade skador. De personlighetsmässiga och sociala faktorerna samt individens känslomässiga reaktioner, har ofta en avgörande betydelse för symtomutfallet. Problem med uppmärksamhet och koncentration är vanliga efter en stroke. Nedsatt uppmärksamhet kan visa sig på olika sätt. En del kan vara lätt avledbara medan andra har svårt att skifta mellan olika uppgifter. Många upplever också att tankeprocessen går långsammare, att man behöver längre tid på sig för att bearbeta information. Automatiken i tankeprocessen kan gå förlorad och detta kräver en ökad mängd energi. Nedsatt uppmärksamhet/koncentration och förlångsammad tankeprocess kan till exempel leda till svårigheter att läsa mer komplicerade texter eller att ta emot mycket information. Man kan också få problem

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM 27 (50) med nyinlärning och att göra flera saker samtidigt. En del upplever det också jobbigt att vistas i röriga miljöer med mycket ljud och intryck. Att stänga av störande ljud (stänga tv, radio, dörrar till andra rum) och att ta reda på syn- och hörselförmåga hos varje patient är grundläggande. Hur kan man underlätta vid nedsatt uppmärksamhet och koncentration? Se sidan 14 i vårdprogram Stroke - arbetsterapeutiska åtgärder på sidan för vårdprogram och vårdrutiner, www.liv.se Se sida 18 i vårdprogram Stroke - sjukgymnastiska åtgärder på sidan för vårdprogram och vårdrutiner, www.liv.se Vad kan vara tecken på neglekt/ouppmärksamhet åt ena sidan? - Neglekt/ouppmärksamhet visar sig genom att den strokedrabbade inte uppmärksammar en sida av kroppen eller rummet (oftast vänster). Ouppmärksamheten kan gälla intryck från både känsel, syn och hörsel. Finns i graderna från helt förnekande till lite ouppmärksamhet. - Kläderna kommer inte på ordentligt på den sidan, t.ex. skjortan hänger utanför på ena sidan. - Att patienten inte kammar, sminkar och rakar sig på vänster sida eller lämnar maten på vänster sida av tallriken orörd. - Den strokedrabbade kan också få problem med tidsuppfattning och dygnsrytm samt nedsatt sjukdomsinsikt. - Personen går eller kör emot saker på vänstra sidan. Ser inte och äter inte upp maten på den vänstra sidan. - Personen läser bara högra delen av en text och får då inget sammanhang i texten. - Har ofta dålig sjukdomsinsikt, förnekar symtomen. Tycker att det är omgivningens fel att saker står ivägen eller att dörren är för smal. Hur kan man underlätta vid neglekt/ouppmärksamhet åt ena sidan? Se sida 17 i vårdprogram Stroke - arbetsterapeutiska åtgärder på sidan för vårdprogram och vårdrutiner, www.liv.se Nedsatt rums- och kroppsuppfattning Nedsatt rums- och kroppsuppfattning kan visa sig genom att den strokedrabbade har svårt att hitta i sin omgivning eller har svårt med begreppen högervänster. Patienten kan också ha svårt att klä sig. De kan till exempel ta på kläderna ut och in eller sätta skorna på fel fot. Ett annat tecken på nedsatt rums- och kroppsuppfattning kan vara att patienten ligger snett i sängen eller går emot möbler och föremål i rummet. En del personer kan få problem med att läsa av klockan korrekt. De kan också få svårigheter med att veta/känna av hur lång exempelvis en timme är, det vill säga problem med tidsuppfattning.

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM 28 (50) Hur kan man underlätta vid störning av rums- och kroppsuppfattning? Se sida 16 i vårdprogram Stroke - arbetsterapeutiska åtgärder på sidan för vårdprogram och vårdrutiner, www.liv.se. Vad kan vara tecken på störning av visuell eller taktil perception (via syn eller känsel)? Visuell perceptionsstörning kan visa sig genom att den strokedrabbade har svårt att känna igen föremål med synen eller har svårt att urskilja ett föremål bland andra i exempelvis väskan eller på bordet. Det kan också visa sig genom problem med att läsa av klockan korrekt eller svårighet att känna igen personer. Se sida 16 i vårdprogram Stroke - arbetsterapeutiska åtgärder på sidan för vårdprogram och vårdrutiner, www.liv.se Vad kan vara tecken på apraxi? Apraxi visar sig genom att den strokedrabbade har svårt att planera och utföra inlärda rörelser eller handlingar trots att den motoriska förmågan finns. Rörelser kan ibland utföras automatiskt men är svåra att göra på uppmaning eller att patienten inte vet vad olika föremål ska användas till. Den strokedrabbade kan också få svårt att göra saker i rätt ordning och kan till exempel ta på kalsonger utanpå vanliga byxor eller sätter på kaffebryggaren innan vattnet hällts i. Det kan även vara svårt att planera rörelser rätt, t.ex. att vinkla tandborsten eller kammen åt rätt håll. Personen kan ha problem med att utföra saker i rätt ordning och att veta hur olika föremål ska användas, t.ex. borstar håret med tandborsten. Hur kan man underlätta vid apraxi? Se sida 18 i vårdprogram Stroke - arbetsterapeutiska åtgärder på sidan för vårdprogram och vårdrutiner, www.liv.se Minnesproblem efter stroke Minnesproblem efter stroke är vanliga och kan visa sig genom att man till exempel har svårt att minnas det som hänt en tid tillbaka eller att man har svårt att komma ihåg saker som behöver göras. Minnesprocessen består av olika delar och det är ofta förmågan att plocka fram minnen som försämras. Minnesförmågan påverkas också av förmågan till att uppmärksamma saker. Hur kan man underlätta vid nedsatt minne? Se sida 15 i vårdprogram Stroke arbetsterapeutiska åtgärder på sidan för vårdprogram och vårdrutiner, www.liv.se Trötthet Trötthet och att bli snabbt uttröttad är en av de vanligaste konsekvenserna efter stroke. Trötthet förekommer såväl efter svår som efter lindrig stroke och kan många gånger vara en konsekvens av nedsatt kognitiv förmåga. Vakenheten som krävs för

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM 29 (50) att utföra de medvetna handlingarna är ofta påverkad och då sker även en inverkan på andra system som t.ex. koncentrationen. När hjärnan fungerar kan vi sålla bort störande ljud och rörelser och rikta uppmärksamheten mot det som är viktigt. Det är vanligt med sänkt simultankapacitet. Tröttheten kan även leda till ökad irritation vilket ofta drabbar närstående. Ökad känslighet för ljud och ljusstimuli samt att man måste kompensera för det som tidigare varit inlärd och automatisk, leder också till ökad trötthet. Trötthet kan vara en begränsande faktor i rehabiliteringen. Det är viktigt att varva träning/rehabilitering med vila under dagen. Försök se till att nattvilan/sömnen blir väl tillgodosedd. Vakenhet och uppmärksamhet rör även den inre världen och uppmärksamheten. Vid skador på höger hjärnhalva drabbas ofta förmågan att uppleva, identifiera och beskriva sina upplevelser. Man kan se det genom att personen verkar oberörd och inte reagerar med adekvat sorg och ledsenhet över sin nya situation. Vid skador på den vänstra hjärnhalvan kan personen i stället bli väldigt känslosam och ha nära till gråt. Stresskänsligheten hos strokedrabbade kan upplevas mycket stark och ibland jämföras med panikreaktioner. Att kunna hantera både yttre och inre flöde av sinnesintryck kräver en snabb bearbetning Hur kan man underlätta vid trötthet? - Man kan behöva anpassa sin livsstil efter tröttheten och man kan behöva göra nya prioriteringar i sitt liv som till exempel att välja bort aktiviteter eller minska på omfattningen. - En del får ett ökat sömnbehov medan andra kan behöva ta paus oftare. Ibland kan det hjälpa att byta aktivitet eller till exempel ta en promenad. - Sömnmedel bör undvikas, dagtrötthet kan bero på sömnmedicin. Reaktion på sjukdomen och förhållande till närstående efter stroke Kris Då en människa insjuknar i stroke kan det ge upphov till en krisreaktion. Plötsligt hamnar man i en livssituation där tidigare erfarenheter och inlärda sätt att reagera inte är tillräckliga för att man ska förstå och bemästra den aktuella situationen. Att vara i en kris är ingen sjukdom utan en naturlig reaktion på den psykologiska och existentiella påfrestning som sjukdomen kan innebära. Att man är i kris märks på olika sätt. Några vanliga reaktioner är sänkt stämningsläge, rädsla, ilska och oro. Oron kan också visa sig i fysiska symtom, till exempel oklara smärtor. Det är inte ovanligt att en människa i kris isolerar sig från andra och går in i sig själv. Hur man påverkas av en kris beror på många olika faktorer, inte minst sjukdomens svårighetsgrad. Många strokedrabbade visar inte någon krisreaktion. Det kan bland annat bero på att de kan ha en begränsning i kognitiva funktioner som medför att de inte uppfattar sin situation realistiskt samt att det tar lång tid att förstå

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM 30 (50) konsekvenserna av strokeinsjuknandet. Under en kris finns ibland gamla och fördröjda kriser som inte tidigare bearbetats. Då en ny kris uppkommer kan de gamla, obearbetade kriserna komma upp till ytan och bearbetas. Personliga resurser påverkar krisens förlopp. Krisintervention innebär att man stöttas på vägen framåt och att man styrs förbi vissa hinder då man saknar känslomässig, intellektuell och handlingsmässig beredskap. I krisinterventionen får man hjälp att känslomässigt bearbeta det inträffade. Information ska ges med känsla för vad man vill veta och hur mycket man kan hantera. Krisintervention ges av psykolog eller kurator. Depression Emotionella reaktioner utgör de vanligaste resttillstånden efter stroke. Upp mot 40 procent av dem som drabbas av stroke utvecklar en depression. Vanligen debuterar depressionen under de första tre månaderna efter strokeinsjuknandet. Depressionen kan utvecklas abrupt eller smygande över månader. Riskfaktorer för att utveckla depression är bland annat afasi, nedsatt adl-förmåga, brister i det sociala skyddsnätet, cerebral atrofi eller annan tidigare cerebral sjukdom, näringsbrist, andra samtidiga sjukdomar och läkemedelsbiverkningar. I akutskedet kan en låg dos SSRI (Selektiva serotoninåterupptagshämmare, antidepressivt läkemedel), vara till hjälp för att komma igång med rehabiliteringsarbetet och behandlingen behöver oftast inte sträcka sig över mer än 3 6 månader. Tecken på depression kan vara - Sänkt grundstämning - Nedstämdhet - Ångestkänslor - Irritation - Agitation - Apati - Trötthet - Minskad nattsömn - Minskad aptit - Koncentrationsproblem - Initiativlöshet - Minskat känslomässigt engagemang - Depressivt tankeinnehåll - Livsleda och suicidtankar - Demensliknande symtom Om du misstänker att en individ efter stroke drabbats av depression, kontakta patientansvarig läkare. Viktigt är noggrann anamnes med uppgift om tidigare depressionsperioder i livet samt noggrant status. Varaktigheten av obehandlad depression efter stroke är vanligen 1 2 år, dock med stor risk för kronisk utveckling. Negativa följder av obehandlad depression är sämre återhämtning, sänkt livskvalitet för den strokedrabbade och närstående samt negativ inverkan på överlevnaden efter stroke. Det är därför av stor vikt att depression behandlas.

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM 31 (50) Depression kan förebyggas och behandlas i en aktiv och positiv miljö. Misslyckanden i rehabiliteringen kan få långtgående psykologiska följder. Rehabiliteringsmiljön ska lyfta fram personens färdigheter. Målen för rehabiliteringen ska bestämmas tillsammans med patienten. Kuratorn eller psykologen är en viktig del i rehabiliteringsarbetet. Särskilt gråtmildhet men också ofrivilliga skratt (affektlabilitet) är vanligt efter stroke. Som regel räcker det med att förklara fenomenet för den strokedrabbade och närstående. Ibland kan det dock vara störande och ett hinder för rehabiliteringen. Antidepressiv behandling ger ofta snabb lindring. I mildare fall kan det användas vid behov (en tablett kvällen innan) inför en särskilt emotionellt laddad situation. I svårare fall kan psykologisk behandling behövas. Vanligen klingar besvären av med tiden. Aktiviteter i hem och närmiljö, arbete Sociala stödåtgärder/social information Det stöd som den strokedrabbade får från närstående och vårdpersonal behöver ofta kompletteras med social information och sociala stödåtgärder. Sociala stödåtgärder handlar om förmedling av praktiska hjälpinsatser och social service för att underlätta livssituationen för den strokedrabbade och de närstående. Det kan bland annat handla om hjälp i hemmet av hemtjänst och personliga assistenter, bostadsfrågor, ekonomiska frågor kring socialförsäkringar och stöd av god man samt frågor kring resor som färdtjänst och parkeringstillstånd. Inom sjukvården kan kuratorer ge råd och stöd i dessa frågor och fungera som en länk mellan vården och det övriga samhället. Fritids- och sociala aktiviteter Funktionsnedsättningar kan försvåra återgången till det sociala livet. Återinlärning eller hjälp att strukturera aktiviteter kan vara det som behövs för att återuppta intresset/sociala kontakter. Andra alternativ kan vara t.ex. kursverksamheter. Arbete och sjukskrivning Kan man fortsätta att arbeta efter stroke? Att komma tillbaka till förvärvsarbete är ett mål för de flesta som har haft stroke och är i yrkesverksam ålder. Trots detta är det inte ovanligt att konsekvenserna av stroke medför att man inte klarar av att återgå i arbete. De flesta som börjar arbeta igen återgår till en början i arbete på någon form av deltid, framförallt på grund av kvarstående trötthetssymtom. När det är aktuellt att återgå i arbete bör arbetsrehabilitering övervägas. En vanlig rekommendation är att börja arbeta alternativt arbetsträna. Arbetsträning innebär möjlighet att i lugn och ro komma in i arbetsuppgifterna igen utan några krav på arbetsprestation.

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM 32 (50) Utvärdering av arbetsförmågan bör enligt Socialstyrelsens Försäkringsmedicinska beslutsstöd göras inom några månader efter insjuknande - efter 4 månader bör en plan för fortsatt hantering av arbetsåtergång ha upprättats. Helst bör denna utvärdering ske i samråd med professionella med kunskap om konsekvenser av stroke. Försäkringskassan skall vara informerad men arbetsgivaren har huvudansvaret för arbetsrehabiliteringen. Kostnader för hjälpmedel/anpassning av arbetsplatsen är arbetsgivarens ansvar. För personer som är arbetslösa kan Arbetsförmedlingen bidra med stöd. För många kan det också vara av värde att etablera kontakt med företagshälsovård. Se också Socialstyrelsens Försäkringsmedicinska beslutsstöd vägledning för sjukskrivningar. Sjukskrivning och sjukpenningsrätt, länk till Försäkringskassan. Medicinsk uppföljning Återbesök Uppföljning hos sjuksköterska på Stroke-mottagning (Torsby, Arvika och CSK) efter ca 3 månader. Vid återbesöket bedöms patientens nuvarande status och situation, riskfaktorprofil och aktuell medicinering. Kompletterande information om strokesjukdomen ges till patient och eventuellt närstående. Läkaruppföljning i regel hos distriktsläkare. Remiss vid utskrivning för återbesök efter ca 3 månader. I vissa fall återbesök till läkare på respektive sjukhus. Rådgivningstelefon finns på strokemottagningarna. Rekommenderad checklista i samband med återbesök hos läkare Blodtryck Bedömning av hjärta, EKG ffa om oregelbunden puls. Förekomst av förmaksflimmer? Hb, blodsocker, blodfetter, kreatinin, mikroalbumin i urin Rökning Kostvanor, vikt (eventuell viktutveckling och BMI) Sömn Fysisk aktivitet Specifikt Kontakter beträffande rehabilitering och aktivering Beroende och oberoende samt behov av hjälpmedel Funktionsstatus, motorik, perception och kognition, inklusive språk Epilepsi Emotionalism, trötthet, depression, ångest

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM 33 (50) Dysfagi, hosta vid måltid Stressupplevelse Samliv Bilkörning Egen uppfattning om vad som utgör det svåraste hindret efter skadan Alla patienter som vistas i eget boende följs upp med telefonsamtal efter tre månader från insjuknandet. I samband med telefonsamtalet informeras om att Riks-stroke uppföljningsenkät kommer att utskickas per post för att besvaras och återsändas. Vart finns experten? Sjukhus I den akuta fasen vårdas den strokedrabbade på strokeenhet. Strokeenheter finns på Strokeenheten, Centralsjukhuset i Karlstad, avd 6 Arvika sjukhus och avd 3 B, Torsby sjukhus. Strokemottagning Arvika, CSK och i Torsby Alla patienter med strokediagnos erbjuds via kallelse att komma till ett uppföljande mottagningsbesök till strokesjuksköterska tre månader efter insjuknandet. Om man inte har möjlighet att ta sig till mottagningsbesöket görs uppföljningen via telefon. Om vårdtiden är längre än tre månader erbjuds ett besök en månad efter utskrivningen. Övriga kontakter t.ex. från vårdcentraler eller landstinget internt önskas ske via en konsultremiss. Dagrehabilitering Dagrehabilitering finns i Hagahuset i stadsdelen Haga och tillhör Neurolog- och Rehabkliniken, CSK. Där finns team kring patienter med stroke. I teamet ingår läkare, sjuksköterska, undersköterska, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, kurator och logoped. Dagrehabilitering finns på Arvika sjukhus. Där bedrivs enskild träning efter strokeinsjuknandet och sedan gruppterapi för strokedrabbade efter 1 år från insjuknandet. Dagrehabilitering finns på Torsby sjukhus Primärvård När patienten överremitterats till allmänläkaren på någon av länets vårdcentraler, tar denne ansvar för sekundär prevention - för att förhindra att nya kärlkomplikationer inträffar. På vårdcentralen finns det också en psykosocial resurs, som kan ge stödsamtal vid psykiska komplikationer.

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM 34 (50) Sjukgymnaster inom landstingets primärvård i Värmland kan erbjuda fortsatt rehabilitering för patienter, där träning av motorisk funktion och fysisk förmåga är ett primärt behov. Öppenvårdsrehabilitering för patienter som behöver hjälp av flera yrkesgrupper finns via Teamrehab i Säffle och i Kristinehamn/Filipstad. Kommuner Efter utskrivning från sjukhuset finns det för den strokedrabbade individen möjlighet att i hemmet och vid kommunens särskilda boenden få insatser av kommunens team. Teamen består av sjuksköterskor/distriktssköterskor, undersköterskor/vårdbiträden, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och i vissa fall rehabiliteringsassistenter som arbetar tillsammans runt individen utifrån ett rehabiliterande arbetssätt. Läkare ingår i viss utsträckning i teamen i särskilda boenden. Vid behov av hemtjänst för praktisk hjälp i hemmet, behov av mattjänst, trygghetslarm, färdtjänst och vid avlastningsbehov för närstående eller behov av dagverksamhet vänder man sig till biståndshandläggare i kommunen. Angående personlig assistans och reglerna kring detta hänvisas till lag (1998:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. Biståndshandläggare kan informera mer om detta. Kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar utgår från hälso- och sjukvårdslagen och definieras genom den så kallade Ädelöverenskommelsen. Kommunen ansvarar för hälso- och sjukvård - I särskilda boendeformer. - I hemmet när hemsjukvård behövs en längre tid (mer än 14 dagar och vårdtagare är fyllda 17 år). Ett undantag är arbetsterapeuternas ansvar för kortare rehabiliteringsinsatser. De ansvarar för tekniska hjälpmedel från det att personen fyller 21 år och för bostadsanpassning oavsett ålder. - Vid dagverksamhet som är behovsprövad enligt socialtjänstlagen. Övriga specialistfunktioner Specialister på smärtproblematik finns på smärtkliniken CSK. Specialkunskap om bilkörning och körkortsfrågor finns vid: Trafikmedicinskt centrum, Huddinge sjukhus dit yrkesförare vid behov kan remitteras. Vid sexuell problematik kan remiss skrivas till enheten för sexuell hälsa. Spasticitetsteam, NR-kliniken kan efter bedömning hos läkare, sjukgymnast och arbetsterapeut erbjuda den strokedrabbade behandling och rådgivning vid muskulär hypertonus. För vissa patienter/personer med mer omfattande behov och kvarstående funktionshinder, finns möjligheten att söka insatser, rådgivning och annat personligt stöd enligt Lagen om Stöd och Service till vissa funktionshindrade (LSS). Det är en rättighetslagstiftning och beslut kan prövas i domstol. Det kan då handla om ett utökat och kompletterande stöd, inte behandling, utöver

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM 35 (50) det som ges i övrigt från landstinget. Andra insatser enligt den lagen kan sökas i kommunen. Närståendestöd Närstående är ofta en mycket viktig resurs för patienten samtidigt som de själva kan behöva stöd. I många kommuner har man olika former av närståendestöd. En del kommuner och kyrkoförsamlingar har närståendegrupper där man kan träffa andra i liknande situation. I vissa kommuner finns närståendekonsulenter som ger råd och stöd till närstående. Se respektive kommuns hemsida. Hjälpmedel Det finns både enkla (t ex hygien- och hushållshjälpmedel) och mycket avancerade hjälpmedel (t ex elrullstol) som syftar till att klara den dagliga tillvaron. Hjälpmedel ordineras av arbetsterapeut, distriktssköterska, logoped, läkare och sjukgymnast, beroende på vilket hjälpmedel det gäller. För inneliggande patienter kontaktas avdelningens sjukgymnast, arbetsterapeut m fl vid hjälpmedelsbehov. I övrigt hänvisas till vårdcentral eller distriktsarbetsterapeut i hemkommunen i första hand. Man kan köpa hjälpmedel på Hjälpmedelservice, se deras hemsida på landstingets i Värmlands externa webbplats. Se sida 12, förskrivningsprocess och riktlinjer, i vårdprogram Stroke - arbetsterapeutiska åtgärder på sidan för vårdprogram och vårdrutiner, www.liv.se. Färdtjänst För personer som inte kan resa med allmänna kommunikationer finns färdtjänst. Färdtjänsten är en kompletterande form av kollektivtrafik, som är tillgänglig för personer som p.g.a. sjukdom och funktionshinder har väsentliga svårigheter att resa med allmänna kommunikationer. Färdtjänst innebär resa med taxi eller specialfordon. Om man fått färdtjänst beviljad och behöver resa utanför kommunen kan man hos kommunen söka riksfärdtjänst i god tid före avresan. Man kan resa med tåg, flyg, buss eller båt, och på ankomstplatsen med den kommunala färdtjänsten. Färdtjänst och riksfärdtjänst söks hos hemkommunens färdtjänsthandläggare, som också gör utredningen. LSS inom Landstinget i Värmland LSS = Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade Landstingets ansvar utifrån LSS är att ge personer med stora funktionsnedsättningar rådgivning och annat personligt stöd av särskilda experter som t ex kurator, psykolog, arbetsterapeut, sjukgymnast, logoped m fl. LSS-handläggares uppgift är att sköta landstingets myndighetsutövning utifrån LSS. Det vill säga att ta emot

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM 36 (50) ansökningar, göra utredningar och fatta beslut om rätten till rådgivning och annat personligt stöd enligt LSS. Mer information finns på sidan LSS inom Landstinget i Värmland, på den externa webbplatsen. Patientföreningar länk Strokeförbundet - www.strokeförbundet.se Handikappförbund - www.nhr.se Afasiförbundet www.afasi.se Hjärnskadeförbundet Hjärnkraft www.hjarnkraft.nu Neurologiskt handikappades riksförbund - www.nhr.se Litteratur, tidskrifter länk Sjukhusbiblioteken har en litteraturlista för stroke, kontakta dem för att ta del av den. Körkort, vapen Frågan om bilkörning ska tas upp med patient och närstående redan på akutavdelningen såväl av läkaren som av rehabiliteringspersonalen. Det är också viktigt att tidigt väcka frågan om hur man skall klara av transporter, eventuell ansökan om färdtjänst. Informationen skall i första hand ges av ansvarig läkare. Rekommendationer angående bilkörning skall dokumenteras i journalen. Vid utskrivning skall det klart framgå vilken planering som gäller i körkortsfrågan. En tumregel är att alla patienter med stroke, oavsett symtom inte får köra bil under tre månader. Under denna period bör patienten inte heller använda vapen. Detta motiveras av risken för strokerecidiv samt av funktionsbortfall som inte noterats under vårdtiden (kognitiva och visuospatiala problem). En skriftlig information/överenskommelse rekommenderas. Vid återbesök efter 3 månader, i regel hos vårdcentralsläkare tas körkorts och vapenfrågan upp på nytt. Ibland leder stroke till påverkan på minnesfunktionerna. Vid misstänkta eller påvisade synfältsbortfall remitteras patienten till ögonmottagningen efter cirka 3 månader inför körkortsbedömning. Om patienten uppvisar kognitiva brister och tveksamhet råder beträffande patientens lämplighet som bilförare rekommenderas vid uppföljningsbesök hos läkare screening med MMT och klocktest. Se Körkort - klinisk körkortsbedömning gällande äldre med demens på sidan överenskommelser på Landstinget i Värmland externa webbplats. www.liv.se Ibland behöver utredningen kompletteras ytterligare med test av Arbetsterapeut (NorSDSA) eller av neuropsykolog. Vid misstanke om oföljsamhet till rekommendation att avstå från bilkörning skall Transportstyrelsen kontaktas.

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM 37 (50) Indragande av vapenlicens görs av polismyndighet. Läkare är skyldig att anmäla om man anser att innehavare av vapenlicens är olämplig för detta. Kan man fortsätta att köra bil efter TIA? Även kortvarig TIA innebär en ökad risk för ny händelse och det råder koncensus om att patienten ska avstå från bilkörning under minst 1 månad. Myndigheter, lagar, förordning och fördjupad kunskap: Transportstyrelsen är: Högsta myndighet, utformar föreskrifter Har rätt att kräva journalhandlingar Beviljar dispenser Transportstyrelsen: Utfärdar/återkallar körkort. Har såväl rätt som skyldighet att utreda om körkortsinnehavare uppfyller de medicinska kraven för körkortsinnehav. Ej rätt att kräva journalhandlingar. Körkortslagen (SFS 1998:488): Anmälningsskyldighet 10 kap 2 : Om en läkare vid undersökningen finner patienten olämplig som bilförare av medicinska skäl skall läkaren anmäla detta skriftligen till körkortsenheten, länsstyrelsen. Innan anmälan görs skall läkaren underrätta körkortsinnehavaren. Om det är helt klart att patienten ej fortsättningsvis kommer att köra bil kan man avstå från anmälan. Anmälan behöver ej heller göras om det finns anledning att anta att körkortsinnehavaren kommer att följa läkarens tillsägelse. http://www.korkortsportalen.se/ Körkortsförordningen (SFS 1998:980) Vägverkets föreskrifter (VVFS 1996:200, 1998:89) Trafikmedicin Boken beställs från Vägverkets butik, 0243-755 00. Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2009 Trafikmedicinskt centrum vid Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM 38 (50) Vapen Den lag som gäller vapenhantering gäller endast vid allvarlig psykisk störning. Den är således inte tillämplig på strokepatienter i allmänhet. Möjligen kan uttalad kognitiv försämring där framförallt de exekutiva förmågorna påverkats motivera kontakt med polismyndigheten. Länk till Vapenlagen Vissa yrkesgrupper (militär, polis) använder vapen i sitt arbete. Patienter med dessa yrken och kognitiva svårigheter efter stroke bör upplysas att det kan finnas risker. Det föreligger ingen anmälningsplikt enligt lag. Rådgivning är dock väl på sin plats, liksom vid andra yrken där kognitiva svårigheter kan utgöra en risk. Jägare som får stroke bör upplysas om att risker kan finnas. Det finns inte heller här någon anmälningsplikt, men rådgivning rekommenderas. Läkare som bedömer att en patient av medicinska skäl är olämplig att inneha skjutvapen ska omedelbart anmäla detta till den polismyndighet där patienten är folkbokförd. Anmälan kan göras på blanketten SoSB 42401. Se vidare Specialistsjukvårdens Juridik 2007 (källa: Vapenlagen 6 kap 6 ). Programmet är framtaget av: Sara Ahlgren, Leg psykolog, Landstingets psykologenhet Felix Andler, Neurolog, neurolog och rehab. kliniken Torunn Engloo, Leg psykolog, specialist i neuropsykologi, Projektledare Britt Marie Eriksson, Leg. sjukgymnast, Rehabiliteringsenheten CSK Anna-Lena Halvarsson Leg. sjuksköterska, Torsby sjukhus Tone Hollowell, Leg. sjukgymnast, Rehabiliteringsenheten CSK Ann Christin Ivarsson, logoped, Landstingets logopedenhet Eva Lena Johansson, Leg Sjuksköterska Avd 21 CSK Ivar Magnusson, Leg Sjukskötare Avd 24 CSK Monica Magnusson, Projektledare och avd chef neurolog och rehab. kliniken Marie Lundgren, Leg. Arbetsterapeut, Rehabiliteringsenheten, CSK Johan Sanner, överläkare, neurolog och rehab. kliniken Ann Sofie Sköld, kurator, Kuratorsmottagningen, Rehabiliteringsenheten HHR Sigrid Hjort Wernius, Gruppkurator, Division HHR Yvonne Widstrand, Leg.Arbetsterapeut, Rehabiliteringsenheten, CSK Åsa Åhlen, Leg. Dietist, Internmedicin, CSK Följande personer har konsulterats: Ulla Anesäter, verksamhetschef för rehabiliteringsenheten i Arvika Ulla Hens, verksamhetsutvecklare, Sjukhuset i Torsby Anna-Lena Vall, strokesjuksköterska, Arvika sjukhus Syftet med vårdprogrammet är att det skall leda till ett förbättrat och helhetligt vårdutbud för strokedrabbade personer och deras närstående samt att det även skall finnas tillgängligt för strokedrabbade och deras närstående.

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM 39 (50) Vårdprogrammet kan även användas i samband med utbildning och kompetensutveckling. Arbetet med vårdprogrammet och dess underliggande riktlinjer och manualer har pågått mellan 2007-2010. Projektledartjänster samt en del av kostnaderna har finansierats med stimulansmedel för bättre vård och omsorg om äldre. Referenser Socialstyrelsens nationella riktlinjer för strokesjukvård Landstinget i Uppsala län - Strokemanual Landstinget i Uppsala län Omvårdnad och rehabilitering av patienter med stroke i C-län Stockholms läns landsting Vårdguiden - Stroke Landstinget i Värmland Stroke rehabiliteringskedja i västra Värmland Bilagor

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM Bilaga Arbetsterapeutens roll Inom slutenvården ger läkaren en vårdbegäran till arbetsterapeuten att utreda patientens funktions- och aktivitetsförmåga, detta sker oftast i samarbete med sjukgymnast. Arbetsterapeutens fortsatta åtgärder i patientens rehabilitering utgår från de mål som formulerats i samråd med patient och/eller närstående, samt övriga professioner i teamet. Bedömning och behandling sker sedan parallellt under hela rehabiliteringen. Arbetsterapi syftar till att utveckla patientens aktivitetsförmåga eller förhindra nedsatt aktivitetsförmåga och i förekommande fall kompensera den, så att patienten upplever tillfredsställelse i sin dagliga livsföring. Arbetsterapeuten gör utredningar av nuvarande aktivitetsmönster genom observation av patientens förmåga att utföra vardagliga aktiviteter, t ex personlig vård, boende och delvis fritid och arbete. Vid observationen bedöms motoriska färdigheter och processfärdigheter. Motoriska färdigheter är de handlingar och aktiviteter som används för att förflytta kroppen eller föremål under utförandet av dagliga aktiviteter t ex gå, transportera föremål, nå och manipulera föremål, placera kroppen i förhållande till omgivningen. Processfärdigheter är de handlingar som personen utför för att logiskt organisera och anpassa sitt beteende för att fullgöra en aktivitet, t ex inleda och genomföra handlingar i logisk ordning, välja och samla ihop aktivitetens föremål, anpassa handlingar när problem uppstår. Exempel på arbetsterapeutiska åtgärder: Förebygga risk för nedsatt aktivitetsförmåga. Förbättra eller vidmakthålla aktivitetsförmåga. Kompensera om nedsatt aktivitetsförmåga föreligger. Vid behov förskriva och/eller rekommendera såväl enkla som tekniskt avancerade hjälpmedel. Utreda om kognitiv nedsättning föreligger samt hur det påverkar patientens dagliga aktiviteter. Träning av aktiviteter inom personlig vård såsom att tvätta sig, borsta tänder, av/påklädning. Träning av förflyttningar Träning av aktiviteter inom boende såsom matlagning, inköp och städning. Stimulera kommunikation i aktivitet Stimulera till social samvaro. Ödembehandling av hand. Specifik funktionsträning parallellt med träning av aktivitetsutförande. Specifik funktionsträning kan utformas för arm/hand funktion, tonusnormalisering, ansiktsmimik, kognitiva funktioner i individuellt anpassade träningsprogram. Utreda behov av förändringar i den fysiska och sociala miljön i boendet Utforma förslag till förändringar till exempel i boendet Genomföra bostadsanpassningar, självständigt eller i samarbete med andra. Vid behov förskriva och/eller rekommendera såväl enkla som tekniskt avancerade hjälpmedel.

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM Bilaga Sjukgymnastens roll Sjukgymnasten träffar vanligen patienten på vårdavdelningen dagen efter insjuknandet. Det första samtalet och undersökningen med patienten sker oftast tillsammans med arbetsterapeut. Patientens aktuella och tidigare hälsotillstånd, boende, arbete, fritidsaktiviteter, fysisk aktivitetsnivå och intressen kartläggs. Den sjukgymnastiska undersökningen omfattar bl.a.: Led- och muskelfunktion, känsel, perception, balans, förflyttningar och gång. Kognition, kommunikation, smärta och andningsfunktion ingår även i undersökningen. Utifrån denna utredning gör sjukgymnasten en bedömning av patientens problem och resurser och hur dessa påverkar såväl rörelseförmåga som vardagsliv, fritidsaktiviteter och delaktighet i samhället. Sjukgymnastens fortsatta åtgärder i patientens rehabilitering utgår från den rehabiliteringsplan som formuleras i samråd med patienten och/eller närstående, samt övriga professioner i teamet. De behandlande åtgärderna syftar till att bistå patienten i arbetet med att återskapa eller lära in så normala rörelsemönster som möjligt. Stimulering till aktivitet i påverkade kroppshalvan, symmetri mellan kroppshalvorna i vila och rörelse, meningsfull och uppgiftsspecifik träning i patientens närmiljö är grundläggande element i detta arbete. Sjukgymnasten handleder patienten i träning av: - Aktiva, ändamålsenliga rörelser - Balans i sittande, stående och i rörelse - Förflyttningar i säng, till sittande och stående, till och från stol/rullstol/toalett, i rullstol, till och från golv - Gång inom- och utomhus, trappgång - Kondition Andra åtgärder av sjukgymnast kan omfatta: - Smärtbehandling (fysisk aktivitet, rörelseträning, TENS, akupunktur, tonusinhiberande åtgärder) - Andningsvård, (pepmask/pipa) - Gånghjälpmedel - Ortoser (dorsalskena, m.m.) - Förebyggande åtgärder (vilopositioner, kontrakturprofylax, hantering av paretisk arm, fot ortoser) - Information/handledning till patient, närstående, personal.

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM Bilaga Logopedens roll Vid kommunikationsproblem gällande språk-, tal eller röstfunktion skickas remiss till logoped för utredning. Bedömningen syftar till att kartlägga svårigheterna och även bevarade funktioner. Vid afasi bedömer logopeden förutom talet även hör- och läsförståelse samt skrivförmåga. Vid skador i höger hjärnhalva kan även svårigheter att använda språket förekomma. Man kan då få svårt att tolka tvetydigheter, ironi och humor samt att anpassa språket efter situationen. Logopeden erbjuder vid behov behandling men även information och råd till övriga behandlare samt till närstående. Vid dysartri bedömer logopeden omfång, styrka, snabbhet och koordination av de muskler som är involverade. Behandling och/eller råd om självträning sätts in och vid behov provas kommunikationshjälpmedel ut. Vid sväljsvårigheter skickas remiss till dysfagiteamet vid ÖNH-mottagningen där logoped ingår. Logopeden gör vid behov s.k. bedsideundersökning på avdelningen men oftast görs en fiberendoskopisk undersökning av sväljförmågan (FUS) på ÖNH-mottagningen. Man fastställer då hur patienten klarar att svälja dryck och mat med olika konsistenser, ger tips om konsistensanpassning, sväljtekniker samt ger rekommendationer hur ev. sväljträning ska ske. Efter detta sker muntlig och skriftlig återrapportering till ansvarig sjuksköterska.

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM Bilaga Kuratorns roll Det psykosociala arbetet utgår från en helhetssyn för att förstå hur fysiska, psykiska, sociala och existentiella faktorer samverkar och påverkar individers livssituation. Målet med det psykosociala arbetet är att stärka individers möjlighet att hantera inre och yttre påfrestningar, samt att arbeta för förändringar i den sociala miljön så att livssituationen utvecklas gynnsamt. Genom att minimera negativa konsekvenser av sjukdom främjas personers möjlighet att leva ett gott liv med högsta möjliga upplevda livskvalitet. Att drabbas av stroke innebär att både patient och närstående befinner sig i en helt ny livssituation. De psykosociala konsekvenserna kan vara att drabbas av förlust eller förändring av olika delar i livet. Det kan handla om relationer, roller, framtidsdrömmar, arbete, kroppsfunktioner, kognitiva funktioner, sexualitet och synen på meningen med livet. De flesta människor klarar en kris om de får stöd från människor i sitt sociala nätverk, men kan också behöva insatser av kurator för att orka med det som hänt. Det sociala nätverket är oftast en betydelsefull resurs och en ovärderlig tillgång i rehabiliteringen. Det psykosociala arbetet innebär att kuratorn ger emotionellt och praktiskt stöd genom olika typer av samtal. Genom samtal får patient och närstående nödvändiga redskap för att använda sina egna och samhällets resurser Arbetet kan ske på individ- och/eller gruppnivå. Insatser kan vara: - Krisbehandling Akuta kris- och sorgereaktioner kräver ofta särskilda insatser där kurators kunskap och erfarenhet behövs. - Stödsamtal/bearbetande samtal Samtal under kortare eller längre tid är en hjälp att orka med en svår situation och att klara av att gå vidare. - Socialrättslig information Information och vägledning i frågor om sociallagstiftning, socialförsäkring och samhällets övriga resurser. - Stöd till närstående till den närstående ger vi såväl psykosocialt stöd genom samtal, som hjälp med praktiska frågor. Råd och stöd enligt LSS Enligt Lagen om Stöd och Service till vissa funktionshindrade (LSS) ansvarar Landstinget för att personer med stora och varaktiga funktionshinder får rådgivning och annat personligt stöd av särskilda experter. Här utses ofta kurator för att bistå patienten bl a med information, samordning och planering.

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM Bilaga Neuropsykologens roll Utredning med samtal, testmetoder och en klinisk bedömning kan kartlägga kognitiva och emotionella faktorer och söka samband med uppkomna störningar i hjärnans funktioner som förklaring till avvikelser i beteende eller personlighet hos patienten. Frågorna kan gälla till exempel koncentrationsproblem, minnesnedsättning eller andra kognitiva svårigheter. Utredningen kan ligga till grund för en individuell rehabiliteringsplan, möjligheter till förståelse och bekräftelse av upplevda problem och förändringar. Utredningen kan ge en beskrivning för andra aktörer, exempelvis Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och andra vårdinrättningar, av bakomliggande orsaker till problem och beteendeförändringar. Utifrån utredningen planeras en individuellt anpassad rehabilitering, där man inriktar sig på att utnyttja de bäst bevarade funktionerna, för att hitta strategier att kompensera för funktionsnedsättningar, och i viss mån träna upp de funktioner som är skadade. På så sätt kan man hjälpa patienten till en höjd funktionsnivå efter sin hjärnskada. Dessa åtgärder innefattar både träning och utprovning av kognitiva hjälpmedel, men också förändringar i patientens miljö och i kraven från omgivningen. Psykologen kan också bistå med stöd för att bearbeta krisreaktioner både hos patienten och hos de närstående, såväl i akutskedet som i ett långsiktigt perspektiv.

LANDSTINGET I VÄRMLAND VÅRDPROGRAM Bilaga Lathund för rehabkonferens Genomgång och utvärdering av föregående veckas rehabmå1. Avstämning: vart är vi nu? Mål för kommande vecka. Viktigt att det läggs stor vikt vid närståendes må. Aktivitet ADL Förflyttningar (fallrisk, känselstörning) Gång Matsituationen Vila Kommunikation Läs/skriv Svn Tal Kognition/perception Spatiala problem Intiativ Motivation Minne Insikt (forcerat beteende) Depression Körkort *Musikterapi,logoped, kurator, god man Socialt: Målsattningsträff Hembesök Permission/färdtjänst VPL Fortsatt rehab: Dagrehab Poliklinik Vårdcentral Kommun