Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse År 2018 2019-02-28 Robert Brandt, verksamhetschef HSL Susanne Hoflin, Isabella Estlind, Bodil Evertsson, MAR Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting, reviderad 181017

Innehåll SAMMANFATTNING... 3 INLEDNING... 4 STRUKTUR... 4 Övergripande mål och strategier... 5 Organisation och ansvar... 5 Samverkan för att förebygga vårdskador... 5 Patienters och närståendes delaktighet... 6 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet... 6 Klagomål och synpunkter... 6 Riskanalys... 7 Utredning av händelser - vårdskador... 7 Informationssäkerhet... 7 Egenkontrollplan... 7 RESULTAT OCH ANALYS 2018... 9 AVVIKELSER HÄLSO-OCH SJUKVÅRD 1 DECEMBER 2017 30 NOVEMBER 2018... 14 Händelser och vårdskador... 17 Klagomål och synpunkter... 18 MÅL OCH STRATEGIER FÖR 2019... 19 2

Sammanfattning Mål för 2018: Utveckla den kommunala rehabiliteringen och habiliteringen. Förbättra vården och omsorgen för personer med demenssjukdom/kognitiv funktionsnedsättning. Förebygga näringsbrist och säkerställa en god nutrition för personer inom särskilt boende, ordinärt boende och LSS-bostad. Minska antal fallskador/fallhändelser. Minska antalet olämpliga läkemedel för äldre. Minska antalet tryckskador och trycksår. Informationssäkerhet. Några av de åtgärder som genomförts under 2018: Ett professionsuppdrag för arbetsterapeut och fysioterapeut har införts på alla särskilda boenden i Östersunds kommun för att öka tillgången till rehabilitering för personerna. av fallrapporter visar att höftskyddsbyxor förskrivs på särskilda boenden. En inventering av de madrasser som finns på särskilda boenden gjordes under 2018 och resultatet visade att flera boenden hade flera år gamla madrasser som dessutom inte höll god kvalitet. Madrasser som håller bättre kvalitet och förebygger tryckskador kommer att köpas in på alla boenden under 2019. Under 2018 har en ny ICF-baserad journalstruktur införts. All legitimerad personal har fått utbildning i förändringen med efterföljande handledning för enskilda och grupper efter behov. Under 2018 har introduktionsutbildning i Procapita erbjudits 1 ggr/månad till all nyanställd legitimerad personal. Under 2019 kommer arbetet med egenkontroller att utvecklas. En plan för egenkontroller har tagits fram och ska implementeras i verksamheterna. Några målområden inför 2019: Ökad användning av kvalitetsregistret Senior Alert. Minska antalet fallhändelser Säkerställa en god nutrition och kosthållning Minska antalet läkemedelsavvikelser Utveckla användandet av digital avvikelsehantering 3

Inledning Enligt patientsäkerhetslagen SFS 2010:659 ska vårdgivaren skriva en patientsäkerhetsberättelse. Idén med patientsäkerhetsberättelsen är att öppet och tydligt för alla redovisa strategier, mål och resultat av arbetet med att förbättra patientsäkerheten. Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3. Patientsäkerhetsberättelsen bör utformas så att den kan ingå i vårdgivarens ledningssystem för patientsäkerhet. Patientsäkerhetsberättelsen ska vara färdig senast den 1 mars varje år. 4

Struktur Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. Minska antalet fallskador bland individer 80+ till 70 per 1000 invånare år 2019. Målet riktar sig även mot personer som inte har kommunala insatser Utveckla den kommunala rehabiliteringen Förbättra vården och omsorgen för personer med demenssjukdom/kognitiv funktionsnedsättning God vård i livets slut Utveckla det förebyggande arbetet kring fall, kost och nutrition, tryckskador och munhälsa Säkerställa en god inkontinensvård Upptäcka, åtgärda och förebygga läkemedelsrelaterade problem och minska antalet läkemedelsavvikelser Säkerställa att legitimerad personal dokumenterar i hälsojournal i tillräcklig omfattning och med god kvalitet. Säkerställa en god informationssäkerhet Säkerställa att välfärdstekniska verktyg införs och används på ett patientsäkert sätt Organisation och ansvar SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Vård -och omsorgsnämnden är vårdgivare och är ytterst ansvarig för patientsäkerheten. Verksamhetschef enligt hälso-och sjukvårdslagen 29 samt och MAR har huvudansvar för patientsäkerhetsarbetet. Chefer inom vård-och omsorgsnämndens olika verksamhetsområden där hälso-och sjukvårdsinsatser utförs har ett ansvar för att insatserna genomförs på ett patientsäkert sätt. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 2 p 3 Samverkan med andra aktörer sker i flera olika former: Regionalt kvalitetsråd, ett samverkansfora mellan patientsäkerhetsenheten Region Jämtland/Härjedalen och kommunerna i Jämtlands län. Gruppen träffas 4 gånger per år och har under året arbetat med avvikelsehanteringsprocessen och läkemedelsstrategier. Lokal samverkansgrupp. Här möts representanter, 4 gånger per år, för regionens primärvård och den kommunala hälso- och sjukvården. Processer som varit aktuella under året är främst avtalet mellan kommun och region. Läkarkontinuitet/ tillgänglighet, avvikelser samt läkemedelsgenomgångar är andra områden som gruppen arbetat med. och MAR i länets kommuner träffas ca 10 gånger per år. Ett arbetsområde är att, så långt det är möjligt, skriva fram gemensamma riktlinjer. Exempel på sådana är riktlinjer för hygien, läkemedelshantering 5

och delegering. Gruppen är också remissinstans för andra regionala samverkansfora där hälso-och sjukvårdsfrågor tas upp. Patienters och närståendes delaktighet SFS 2010:659 3 kap. 4 Alla kontakter med patienter bygger på den enskildes självbestämmande och delaktighet. Riktlinjer för planering av hälso-och sjukvård stödjer och uppmuntrar patientens och närståendes delaktighet i planeringen av hälsooch sjukvårdsinsatser. Vid de strukturerade kvalitetsuppföljningar som genomförs lämnas brukarenkät där patient och/eller närstående kan beskriva vad man anser behöver förbättras i verksamheten när det gäller hälso-och sjukvård. Riktlinjen kring egenvård stärker den enskilde till att kunna utföra viss hälso- och sjukvård själv. I det fallförebyggande arbetet engageras både den enskilde och anhöriga bla genom att erbjuda fallutredningar och informationsbroschyr Stå på dig lämnas ut och gås igenom. I samband med utredning av allvarliga händelser träffar och MAR alltid den enskilde och/eller närstående. Den enskilde ges alltid möjlighet att skriftligt lämnasynpunkter. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 All personal är skyldig att rapportera händelser och risker som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Rapporterade händelser utreds av enhetschef och berörd leg. personal. Återföring av utredning och analys görs på enheten vid ärendemöten och/eller arbetsplatsträffar. Under året har ett IT stöd för rapportering av avvikelser införts inom kommunens egna verksamheter och till externa utförare. Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 och 6, 7 kap 2 p 6, Klagomål och synpunkter tas emot via telefon, brev eller mail. De kan också komma till /MAR kännedom via kommunens kundcenter som registrerar klagomål i ett kommunövergripande It stöd. Utredning, analys och sammanställning Klagomål utreds av den chef som är ansvarig för berörd verksamhet. Klagomål som inkommer till /MAR utreds av dessa om individen inte är nöjd eller inte fått återkoppling från ansvarig chef. Klagomål/synpunkter kan föranleda särskild kvalitetsuppföljning av verk- 6

samhet. Utredning efter klagomål/synpunkter redovisas till verksamhetschef HSL. Statistik över klagomål/synpunkter redovisas till vård- och omsorgsnämnden 1g/år. Den som lämnat ett klagomål till /MAR får återkoppling både skriftligt och muntligt Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1, 7 kap 2 p 4 Rapporterade risker och avvikelser analyseras fortlöpande så snart de kommer till /MAR:S kännedom. Det görs en bedömning om händelsen är allvarlig eller inte samt om den berör personnivå eller systemnivå. Rapporterade risker och avvikelser sammanställs och rapporteras till Vård-och omsorgsnämnden årligen. Inget strukturerat arbete med att identifiera risker i det dagliga vård och omsorgsarbetet finns i verksamheten. De riskanalyser som är genomförda på övergripande nivå är kopplade till organisationsförändringar. Utredning av händelser - vårdskador HSLF-FS 2017:40, 3 kap. 1 och SOSFS 2011:9 7 kap sista stycket Hälso- och sjukvårdspersonalen ska rapportera risker för vårdskador och händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Händelserna ska utredas. De händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada utreds av och/eller MAR och anmäls till Inspektionen för vård- och omsorg (IVO),enligt lex Maria. Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1 Östersunds kommun har under 2018 avsatt särskilda resurser på central nivå för att se till att kommunens samtliga verksamheter lever upp till GDPR. Vård- och omsorgsförvaltningen har deltagit i detta arbete för att tillse att nämndens verksamheter lever upp till kraven enligt GDPR Under året har arbetet med att genomföra logg-kontroller inom Vård- & omsorgsförvaltningen prioriterats. Resultatet av denna prioritering är att en ny rutin för logg-kontroll har tagits fram och implementerats. Den nya rutinen innebär att kontrollerna görs både oftare och att de utförs av de chefer där verksamheten bedrivs. Egenkontrollplan 7

SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p 2 Egenkontrollplanen redovisar vilka egenkontroller som Verksamhetschef HSL, och MAR begär in från de olika verksamheterna. Om inget annat anges så redovisas resultatet för den 15 maj och 15 november. Egenkontroll - vad mäts? Verksamhetsområde /ansvarig Omfattning Källa Antalet personer med skattningar i BPSD-verktyget de senaste 6 månaderna Antal av de skattade som har minskat sina psykiska symtom utifrån BPSD-skattning SÄBOenhetschef 2 gånger per årmaj och november BPSD-registret Egen regi rapporterar i Stratsys, externa utförare rapporterar direkt till /MAR Antal personer med pågående tvångs- och begränsningsåtgärder Antal av dessa där det finns en dokumenterad utredning SÄBO enhetschef LSSbostadenhetschef 2 gånger per årmaj och november Dokumentation i hälsojournal Egen regi rapporterar i Stratsys, externa utförare rapporterar direkt till /MAR Antal personer som har en dokumenterad riskbedömning, enligt MNA i Senior Alert. Antal av dessa som har poäng 0-7 = undernärd enligt MNA SÄBO enhetschef 2 gånger per år - maj och november Senior Alert Egen regi rapporterar i Stratsys, externa utförare rapporterar direkt till /MAR. Antal personer som har en dokumenterad riskbedömning enligt Norton i Senior Alert. Antal personer som har tryckskada SÄBOenhetschef 2 gånger per år - maj och november Senior Alert Egen regi rapporterar i Stratsys, externa utförare rapporterar direkt till /MAR. Antal personer som har en dokumenterad riskbedömning enligt ROAG i Senior Alert SÄBO - enhetschef 2 gånger per år - maj och november Senior Alert Egen regi rapporterar i Stratsys, externa utförare rapporterar direkt till /MAR. Antal personer som har en dokumenterad riskbedömning enligt DFRI i Senior Alert. SÄBOenhetschef 2 gånger per år - maj och november Senior Alert Egen regi rapporterar i Stratsys, externa utförare rapporterar direkt till /MAR. 8

Antal personer som har en dokumenterad riskbedömning enligt DFRI i Senior Alert Antal av dessa som har dokumenterade åtgärder i Senior Alert Hemtjänstenhetschef 2 gånger per år - maj och november Senior Alert Egen regi rapporterar i Stratsys, externa utförare rapporterar direkt till /MAR. Antal personer som har en dokumenterad riskbedömning enligt MNA i Senior Alert Antal av dessa som har dokumenterade åtgärder i Senior Alert Hemtjänstenhetschef 2 gånger per år - maj och november Senior Alert Egen regi rapporterar i Stratsys, externa utförare rapporterar direkt till /MAR. Antal personer som har en dokumenterad riskbedömning enligt Norton i Senior Alert Antal av dessa som har dokumenterade åtgärder i Senior Alert Hemtjänstenhetschef 2 gånger per år - maj och november Senior Alert Egen regi rapporterar i Stratsys, externa utförare rapporterar direkt till /MAR. Andel (%) personer som har en dokumenterad HOV som inte är äldre än 1 år LSS-bostad - enhetschef 2 gånger per år - maj och november er inom LSSbostad rapportera i Stratsys 9

Resultat och analys 2018 SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Utveckla den kommunala rehabiliteringen och habiliteringen Delmål Aktiviteter Resultat Säkerställa att personer som bor i särskilt boende ska erbjudas bedömning av rehabiliteringsbehov av arbetsterapeut och fysioterapeut. Säkerställa att personer som vistas på korttidsboende ska erbjudas bedömning och insatser av arbetsterapeut och fysioterapeut. Rehabinsatser ska dokumenteras i en individuell plan och vara tillgänglig för personen. Säkerställa tillgången till insatser från arbetsterapeut och fysioterapeut för personer som bor på LSS-bostad. Införa professionsuppdrag för arbetsterapeut och fysioterapeut på alla särskilda boenden i Östersunds kommun. Detta ska ske genom att resurser för arbetsterapeut och fysioterapeut utökas från 0.7% till 1.6% per person som bor på särskilt boende. Ta fram ett professionsuppdrag för arbetsterapeuter och fysioterapeuter som arbetar med personer som vistas på korttidsboende. Kartlägga behov av resurser för arbetsterapeut och fysioterapeut som arbetar med personer som bor på LSS-bostad. Professionsuppdraget är infört på 18 av 23 särskilda boenden. Vid resterande boenden planeras införandet under första halvåret 2019. Professionsuppdraget är inte färdigställt. En ny riktlinje för planering, utförande och uppföljning av korttidsvistelse är framtagen och testas under oktober 2018 februari 2019. En omvärldsbevakning har utförts för att ta fram uppgifter på olika kommuners resurser för arbetsterapeuter och fysioterapeuter. Uppgifter på antalet HSL-journaler under 2018 har också tagits fram. Dessa uppgifter kommer att ligga till grund för ny resursfördelning inom LSS-bostad. Analys: Rehabilitering på våra särskilda boenden har förbättrats under året. Det nya professionsuppdraget för arbetsterapeuter och fysioterapeuter ökar tillgången till rehabilitering för personer på våra särskilda boenden. Det nya hemsjukvårdsavtalet har medfört att personer med få hemtjänstinsatser inte längre erbjuds tidiga rehabiliteringsåtgärder. Det finns ett stort behov av att göra en gemensam uppföljning med region Jämtland/Härjedalen för att ta reda på hur denna förändring påverkat våra medborgare. Utveckling av rehabilitering inom korttidsverksamheter och LSS- 10

verksamheter fortsätter under 2019. Förbättra vården och omsorgen för personer med demenssjukdom/kognitiv funktionsnedsättning Delmål Aktiviteter Resultat All personal inom hemtjänst och särskilda boenden ska ha kännedom om riktlinjen för användning av tvångs- och begränsningsåtgärder. All tillsvidareanställd personal vid särskilda boenden ska genomgå webbutbildningarna Demens ABC och Demens ABC Plus Minska användandet av olämpliga läkemedel för personer med demenssjukdom Minska antalet tvångs- och begränsningsåtgärder Demensteamet följer sitt uppdrag kring information till alla särskilda boenden. Egenkontroller genomförs varje kvartal. Använda verktyget BPSD-registret för att hitta alternativa åtgärder till läkemedelsbehandling. Egenkontroller genomförs varje halvår. Egenkontroller genomförs varje kvartal. Demensteamet har dokumenterat att de informerat 9 av 23 boenden. Egenkontroller är inte implementerade. Granskningar av särskilda boenden under 2018 visar att 3 av 6 boenden uppfyller kvalitetskravet. Egenkontroller är inte implementerade i verksamheten. Egenkontroller enligt riktlinje är inte inrapporterat. All personal på LSSbostäder och inom daglig verksamhet ska ha kunskap om riktlinje för tvångs- och begränsningsåtgärder. Revidera riktlinjen för tvångs- och begränsningsåtgärder så den tydligt innefattar personer som bor på LSS-bostad och personer inom daglig verksamhet. Informationsträffar för alla enhetschefer på daglig verksamhet och LSS-bostad Riktlinjen är reviderad och information gavs i februari 2018 till verksamheternas enhetschefer och legitimerad personal. Analys: Egenkontroller är inte implementerade och det finns begränsad information om hur vården och omsorgen för personer med demenssjukdom ser ut., MAR och verksamhetschef kommer att informera alla berörda chefer och begära in resultat av egenkontroller under 2019 (se egenkontrollplan). En kartläggning via enkät till enhetschefer gjordes i december 2018 på alla särskilda boenden kring användning av åtgärder med risk för upplevd tvång- och begränsning. Den visar att 33% av de som bor på sär- 11

skilda boenden har förskrivna hjälpmedel där det finns risk för upplevd tvång- och begränsning. Förebygga näringsbrist och säkerställa en god nutrition för personer inom särskilt boende, ordinärt boende och LSS-bostad Delmål Aktiviteter Resultat Andelen personer på särskilda boenden med nattfasta längre än 11 timmar ska vara högst 30 %. Öka kunskapen hos personal inom LSS inom området kost och nutrition Öka antalet dokumenterade munhälsobedömningar i Senior Alert. Öka antalet riskbedömningar och åtgärder i Senior Alert Egenkontroller genomförs varje kvartal. Följa handlingsplanen för utbildning av dietist. Egenkontroller genomförs varje kvartal. Egenkontroller genomförs varje kvartal. Verksamheterna har inte deltagit i nationell nattfaste-mätning under 2018. En 6 timmars utbildning kring kostens betydelse vid åldrande har getts till 140 personer under 2018. 676 personer har en registrerad riskbedömning ROAG. Av dessa har 256 personer måttliga förändringar. På 663 personer har 954 riskbedömningar genomförts och 852 risker för fall/undernäring/trycksår/ dålig munhälsa har registrerats. Analys: Antalet registrerade riskbedömningar är lågt i relation till antalet personer som bor på särskilt boende och antal personer med hemtjänst. Det finns behov av att öka antalet riskbedömningar för att kunna arbeta förebyggande. Det nya hemsjukvårdsavtalet har medfört att personer med få hemtjänstinsatser inte längre erbjuds tidiga riskbedömningar vilket kan ha påverkat antalet registreringar i Senior Alert. Minska antal fallskador/fallhändelser Delmål Planerade aktiviteter Resultat Minska antalet höftfrakturer hos personer som bor i särskilt boende. Säkerställa att Program för träning vid fallrisk erbjuds alla personer med bedömd fallrisk i ordinärt boende, som kommunen har ansvar för hälso- och sjukvård. Egenkontroller genomförs varje kvartal för att ha kontroll att höftskyddsbyxor förskrivs i rimlig omfattning. Egenkontroller genomförs varje kvartal för åtgärder i Senior Alert. Det finns 564 rapporterade fallhändelser där personen haft höftskyddsbyxa. Det är 111 unika personer. 635 fallriskbedömningar på 179 personer. Det finns 221 planerade åtgärder fysisk aktivitet 82 åtgärder har rapporterats genomförda. 12

Analys: av fallrapporter visar att höftskyddsbyxor förskrivs på särskilda boenden. Om förskrivning sker i en rimlig omfattning kan vi inte bedöma utifrån denna siffra. Under 2019 kommer vi att ta fram uppgifter på hur många personer som fått höftskyddsbyxor förskrivna via hjälpmedelsverksamheten i Jämtlands län. Uppgifter i Senior Alert visar att fysisk aktivitet planeras för flertalet personer med fallrisk men att mindre än en tredjedel rapporterats som genomförda. Det går inte att veta om detta handlar om underrapportering i Senior Alert eller om åtgärderna inte genomförts. Det nya hemsjukvårdsavtalet har medfört att personer med få hemtjänstinsatser inte längre erbjuds tidiga riskbedömningar. Hemtjänstutförarna och legitimerad personal har under 2018 utryckt oro för att dessa åtgärder inte längre genomförs för dessa personer. Minska antalet olämpliga läkemedel för äldre Delmål Aktiviteter Resultat Öka antalet dokumenterade Phase 20 i Procapitas bedömningsmodul. (fördjupad läkemedelsgenomgång) I samband med utbildning för nya ICF-strukturen i HSL-journal informera om att bedömningsinstrument ska dokumenteras i Procapitas bedömningsmodul. Det finns 244 st dokumenterade Phase20 och Phase proxy i bedömningsmodulen. Analys: Antalet dokumenterade läkemedelsgenomgångar är lågt i relation till antalet personer som bor på särskilt boende och antal personer med hemtjänst. Det nya hemsjukvårdsavtalet har medfört att personer med få hemtjänstinsatser inte längre uppfyller kriterierna för hemsjukvård och kommunens distriktssköterskor initierar därför inte läkemedelsgenomgångar för dessa. Minska antalet tryckskador och trycksår Delmål Aktiviteter Resultat Minska antal personer 65 år och äldre, som har tryckskada/trycksår Genom egenkontroller varje kvartal i Senior Alert ha kontroll att målet nås 81 personer har trycksår/risk för trycksår, totalt är 107 trycksår/risk för trycksår registrerade Analys: har deltagit i en övergripande sårgrupp tillsammans med 13

regionen. Syftet med gruppen är att tillsammans arbeta fram riktlinjer för att förebygga tryckskador. En inventering av de madrasser som finns på särskilda boenden gjordes under 2018 och resultatet visade att flera boenden hade flera år gamla madrasser som dessutom inte höll god kvalitet. Madrasser som håller bättre kvalitet och förebygger tryckskador kommer att köpas in på alla boenden under 2019. Informationssäkerhet Delmål Planerade aktiviteter Resultat Det ska finnas en känd metod för granskning av HSLjournaler. Ta fram en metod för journalgranskning Detta har inte genomförts under 2018 pga ett stort förändringsarbete i journalstruktur och språk i journalen. Analys: På Uppdragsenheten finns en utsedd dokumentationsansvarig för utveckling av hälso- och sjukvårdsdokumentation. Under 2018 har en ny ICF-baserad journalstruktur införts. All legitimerad personal har fått utbildning i förändringen med efterföljande handledning för enskilda och grupper efter behov. Under 2018 har introduktionsutbildning i Procapita erbjudits 1 ggr/månad till all nyanställd legitimerad personal. Under 2018 har 6 öppna utbildningstillfällen erbjudits med olika fokus bla hälsoplaner, administrativa åtgärder i journalen och bedömningsmodul. 14

Avvikelser hälso-och sjukvård 1 december 2017 30 november 2018 Siffror inom parentes = 2017 Hemtjänst Särskilt boende inkl. korttids LSS-bostad Övriga verksamheter Läkemedel (totalt) 922 (663) 1989 (1333) 421 (234) Läkemedel- varav utebliven dos 565 1249 297 15 Fallhändelser (totalt) 1263 1886 278 Fall höftfraktur 21 (3) 17 (8) 0 (0) 0 Fall övriga skador 97 199 25 18 Utebliven omvårdnadsåtgärd 73 (34) 80 (61) 27 (9) Utebliven behandling/träning 42 (89) 37 (35) 1 (24) Hjälpmedel - felaktig hantering 13 (4) 107 (47) 12 (40) Brister i samverkan med regionen Tryckskada/trycksår Övrigt 61 51 19 88) (56) (40) 4 17 1 133 (3) 123 (4) 32 26 1 Totalt antal avvikelser, exkl. fallhändelser utan skada 1560 (906) 2912 (1567) 484 (357) 60 15

Avvikelser kring läkemedel har ökat under 2018. Det är oklart om det beror på en ökad registrering av avvikelser i och med det nya IT systemet DF Respons. Den mest förekommande läkemedelsavvikelsen är utebliven dos, dvs att personal ofta glömmer att ge ordinerade läkemedel. Ett införande av ett digitalt signeringssystem skulle underlättahanteringen och minska antalet missade doser. Antalet fallhändelser utan skada har tidigare inte rapporterats utan har hanterats på varje enhet. Under 2019 inleder, MAR och verksamhetschef HSL ett arbete kring fallprevention med målet att minska antalet fallhändelser. Andel höftfrakturer 2018 verkar visa på en stor ökning jämfört med 2017. Dock tolkades 2017 års siffror som en underrapportering pga införande av ett nytt digitalt system för avvikelserapportering. Det nya samverkansavtalet för hemsjukvård med Regionen har medfört att personer med hemtjänstinsatser men utan kommunal hemsjukvård inte längre erbjuds fallpreventiva åtgärder enligt kommunens riktlinjer. Det förekommer många avvikelser kring passiva larm från SÄBO. Det kan handla om felvända eller ej påslagna larm eller att ordination saknas. Det finns behov av att se över tekniken vad gäller säkerhet i personalens hantering. Avvikelser vid planering vid utskrivning från sjukhus är fortfarande höga. Den nya lagen och utskrivning från sjukhus har gjort att det är väldigt kort om tid för planering inför hemgång. Det brister i information, kommunikation och samverkan vid utskrivning från sjukhuset och det kan vara bristfällig rapportering. Detta leder till merarbete för kommunens leg personal för att säkerställa patientsäkerheten vid utskrivning från sjukhuset. Rapporterade avvikelser kring felaktig hantering av hjälpmedel har mer än fördubblats på SÄBO jämfört med 2017. Dessa avvikelser kan innebära stora risker för den enskilde. Kompetensen kring hantering av hjälpmedel måste öka hos personal inom SÄBO. Även från hemtjänsten har avvikelserna ökat men från låga nivåer. Ett digitalt avvikelsehanteringssystem ger möjligheter till uttag av information och analyser både på enhetsnivå och övergripande nivå. Det finns behov av att ta fram rapportmallar för att underlätta detta arbete. 16

Händelser och vårdskador Lex Maria 2018 Här redovisas de händelser som anmälts enligt Lex Maria till IVO, Inspektionen för vård- och omsorg och de beslutade åtgärderna. Syftet med dessa åtgärder är att minska risken för att liknande händelser ska upprepas. Särskilda boenden Händelse där en person fallit ur sängen och ådragit sig en höftfraktur, avled kort därefter. Sänggrinden var inte uppdragen enligt ordination. och MAR krav på åtgärder: - Ta fram en arbetsbeskrivning för resursanställda inom KIVOkvalitetssäkrad inkludering i verksamhet och organisation. Informera om arbetsbeskrivningen till alla inkluderingshandledare och resursanställda. - Ta fram en planering för hur handledartid ska kunna genomföras regelbundet på enheten. - Säkerställa att resursanställda som deltar i vårdarbetet också deltar vid rapporttider för att få tillgång till viktig information som berör patientsäkerhet. - Säkerställa att all personal har genomgått utbildning i personlyft och känner till och arbetar efter riktlinjen för hantering av personlyftar. Hemtjänst/hemsjukvård Händelse där person fått hjälp med att ta ögondroppar av personal och personen upplever att pipetten vidrör ögat och att det gör ont.. Får en kraftig infektion i ögat och behandlas på sjukhus under två veckor. krav på åtgärder: - Genomgång med personal om administrering och vikten av att vara försiktig då man ger ögondroppar. - Personal ska dokumentera enligt S-Bar vid kontakt med distriktssköterska - Personal ska se till att få kontakt med distriktssköterska vid försämring. LSS-verksamhet Händelse där person fallit och ådragit sig flera frakturer. Bidragande orsaker bedöms vara brister i samverkan kring fallprevention och otill- 17

räcklig kunskap om rörelsesensor. /MAR krav på åtgärder: - Revidera riktlinje för samordnad planering vid utskrivning från sjukhus. Förtydliga att enhetschefen ansvarar för att den lokala rutinen beskriver hur samverkan mellan enhetschef och legitimerad personal ska ske för att säkerställa en teambaserad planering och uppföljning av insatser inför utskrivning. - Ta fram en lokal rutin enligt riktlinje för samordnad planering vid utskrivning från sjukhus. - All personal ska ha kunskap om hantering av rörelselarm när personer i LSS-bostad har sådana förskrivna. - Revidera riktlinje kring användning av tvångs-och begränsningsåtgärder för att tydliggöra krav på innehåll i ordination vad gäller placering av passiva larm. Analys I utredningen av händelsen på det särskilda boendet framkom otydligheter kring KIVO-anställdas arbetsuppgifter och deltagande i hälso- och sjukvården. Detta visar betydelsen av att och MAR finns med i planeringen när nya funktioner i hälso- och sjukvården införs i vård- och omsorgsförvaltningen. Fallhändelsen på LSS-boendet visar att det finns ett behov av att skapa förutsättningar och utveckla teamsamverkan mellan enhetschef, vårdoch omsorgspersonal och legitimerad personal. Klagomål och synpunkter Klagomål ska inrapporteras i systemet Flexite. Under 2018 har det registrerats 2 klagomål HSL i systemet. Det är en underrapportering i detta system. Det skulle underlätta om klagomål kunde rapporteras i det digitala system som används för risk- och avvikelserapportering. 18

Mål och strategier för 2019 Verksamhetsövergripande målområden Säkerställa att legitimerad personal dokumenterar i hälsojournal i tillräcklig omfattning och med god kvalitet. Säkerställa en god informationssäkerhet Delmål Aktivitet Ansvarig för aktivitet Legitimerad personal dokumenterar enligt riktlinje för journalföring och behandling av personuppgifter i hälsojournalen Utveckla en metod för journalgranskning för /MAR Ta fram core sets, dvs standardiserade urval av utredande/behandlande åtgärder vid olika tillstånd. /MAR Dokumentationsansvarig för HSL /MAR Säkerställa att välfärdstekniska verktyg införs och används på ett patientsäkert sätt Delmål Aktivitet Ansvarig för aktivitet Att kunna sammanställa och analysera avvikelser för att kunna förhindra vårdskada. Ta fram en rapportmall i DF Respons för fallhändelser på enhetsnivå. /MAR /MAR Att de passiva larm som förskrivs inom särskilt boende är säkra och att personalen har tillräcklig kompetens för att hantera dem. Inventera och bedöma behov av HSL-kompetens hos enheten Teknik och service. Se över kompetensbehov hos vård- och omsorgspersonalen Verksamhetschef HSL /MAR /MAR /MAR Säkerställa att den larmteknik som förskrivs är patientsäker. 19

Särskilt boende SoL Utveckla rehabilitering för personer boende på särskilt boende Delmål Aktiviteter Ansvarig för aktivitet Alla personer som bor i särskilt boende ska erbjudas bedömning av rehabiliteringsbehov av arbetsterapeut och fysioterapeut. All personal ska ha kompetens för att säkert kunna hantera hjälpmedel. Alla personer som vistas på korttidsboende ska få en bedömning och insatser av arbetsterapeut och fysioterapeut. Implementera Professionsuppdrag för arbetsterapeuter och fysioterapeuter på särskilt boende Utbildning i hjälpmedelskunskap utifrån behov. Ta fram ett professionsuppdrag för arbetsterapeuter och fysioterapeuter som arbetar på korttidsboende. för HFE SÄBO MAR MAR MAR MAR Förbättra vården och omsorgen för personer med demenssjukdom/kognitiv funktionsnedsättning Delmål Aktiviteter Ansvarig för aktivitet All personal inom särskilda boenden ska ha kännedom om riktlinjen för användning av tvångs- och begränsningsåtgärder. Minska beteendemässiga och psykiska symtom för personer med demenssjukdom Demensteamet följer sitt uppdrag kring information till alla särskilda boenden. Använda verktyget BPSD. demensteam SÄBO /MAR -egenkontroll (se egenkontrollplan) 20

Det ska finnas en dokumenterad utredning för alla tvångsoch begränsningsåtgärder HSL. Följa arbetssätt i Riktlinje för att förebygga tvångs- och begränsningsåtgärder SÄBO - egenkontroll (se egenkontrollplan) God vård i livets slut Delmål Aktivitet Ansvarig för aktivitet Alla personer som vårdas i Använda validerat smärtskattningsinstrument SÄBO livets slut ska smärtskattas. och dokumentera i journal. Ingen person ska oönskat vara ensam när livets slut närmar sig. Följa riktlinjen för extra vak vid livets slut. SÄBO Förebygga undernäring och säkerställa en god nutrition för personer inom särskilt boende Delmål Aktivitet Ansvarig för aktivitet 90% av de personer som bor på särskilt boende ska ha en dokumenterad riskbedömning enligt MNA med ev. åtgärder. Kvalitetsregister Senior Alert ska användas. Följsamhet till Riktlinje för att förebygga och behandla undernäringstillstånd Utbildning till sjuksköterskor om kost och nutrition utifrån kompetensbehov. SÄBO HFE SÄBO - egenkontroll (se egenkontrollplan) Minska antalet fallhändelser och fallskador för personer boende på särskilt boende Delmål Aktivitet Ansvarig för aktivitet 21

Minska antalet fallhändelser med 15 % jämfört med 2018 Följsamhet till Riktlinje för förebyggande av fall/fallskada säbo, korttidsboende Alla personer som bor på särskilt boende ska erbjudas riskbedömning enligt DFRI och åtgärder. Kvalitetsregister Senior Alert ska användas. Passiva larm ska förskrivas utifrån Riktlinje för att minska risk för tvångs- och begränsningsåtgärder. Utredning av bakomliggande behov måste göras innan förskrivning. SÄBO Minska antalet tryckskador och trycksår hos personer boende på särskilt boende SÄBO egenkontroll (se egenkontrollplan) /MAR Delmål Aktivitet Ansvarig för aktivitet Minska antalet tryckskador med 20 % jämfört med 2018 Alla personer som bor på särskilt boende ska erbjudas en riskbedömning enligt Nortonskalan och åtgärder. Kvalitetsregister Senior Alert ska användas. SÄBO SÄBO egenkontroll (se egenkontrollplan) Följsamhet till riktlinje Riktlinje för förebyggande och behandling av trycksår Utbildning till vård och omsorgspersonalen om förebyggande av tryckskada. Förbättra munhälsan hos personer boende på särskilt boende Delmål Aktivitet Ansvarig för aktivitet 90 % av de personer som får en munhälsobedömning av Regionens folktandvård ska ha god munhälsa. Erbjuda riskbedömning och åtgärder enligt ROAG i Senior alert. 22

Säkerställa en god inkontinensvård Delmål Aktivitet Ansvarig för aktiviteten Det ska finnas minst en sjuksköterska med utbildning i förskrivningsrätt av inkontinenshjälpmedel på varje boende. Utbilda sjuksköterskor i förskrivningsrätt av inkontinenshjälpmedel. Sektorchef/motsvarande Upptäcka, åtgärda och förebygga läkemedelsrelaterade problem och minska antalet läkemedelsavvikelser för personer boende på särskilt boende Delmål Aktivitet Ansvarig för aktivitet Minska antalet olämpliga läkemedel Samtliga personer vid särskilt boende ska erbjudas fördjupad läkemedelsgenomgång Phase20/Phase Proxy. för SÄBO Minska antalet läkemedelsavvikelser Analys och åtgärder av avvikelserna. Hemtjänst/hemsjukvård Utveckla rehabiliteringen för personer med hemtjänst och hemsjukvård Delmål Aktiviteter Ansvarig för aktivitet Personer med hemtjänst och hemsjukvård ska erbjudas ett aktivitetsfokuserat program för vardagsrehabilitering Ett program för vardagsrehabilitering provas under februari-juni 2019. MAR och Magnus Zingmark MAR och Magnus Zingmark God vård i livets slut 23

Delmål Aktivitet Ansvarig för aktivitet Alla personer som vårdas i livets Använda validerat smärt- slut ska smärtskattas. skattningsinstrument och dokumentera i journal. Minska antalet fallhändelser och fallskador för personer med hemtjänst och hemsjukvård Delmål Aktivitet Ansvarig för aktivitet Minska antalet fallhändelser med 15 % jämfört med 2018 Erbjuda riskbedömning enligt DFRI och åtgärder. Kvalitetsregister Senior Alert ska användas. Följa Riktlinje för förebyggande av fall/fallskada för personer med hemtjänst/hemsjukvård Erbjuda alla personer med hemsjukvård med bedömd fallrisk Program för träning vid fallrisk för hemtjänst egenkontroll (se egenkontrollplan) Förebygga undernäring och säkerställa en god nutrition för personer med hemtjänst och hemsjukvård Delmål Aktivitet Ansvarig för aktivitet Öka antalet riskbedömningar enligt MNA och åtgärder i Senior Alert Arbeta teambaserat för att säkerställa det förebyggande arbetet. er för hemtjänst egenkontroll (se egenkontrollplan) 24

Förbättra munhälsan hos personer med hemtjänst Delmål Aktivitet Ansvarig för aktivitet Öka antalet personer som får erbjudande om munhälsobedömning och uppsökande tandvård från Regionen. Dialog och information till Myndighetsenheten. Minska antalet tryckskador och trycksår hos personer med hemtjänst och hemsjukvård Delmål Aktivitet Ansvarig för aktivitet Minska antalet tryckskador med 20% jämfört med 2018 Öka antalet riskbedömningar enligt Nortonskalan och åtgärder i Senior Alert egenkontroll (se egenkontrollplan) Följsamhet till riktlinje Riktlinje för förebyggande och behandling av trycksår Utbildning till vård och omsorgspersonalen för att öka kunskapen om förebyggande av tryckskada. Upptäcka, åtgärda och förebygga läkemedelsrelaterade problem och minska antalet läkemedelsavvikelser för personer där kommunens distriktssköterska har övertagit ansvar för läkemedelshantering Delmål Aktivitet Ansvarig för aktivitet 25

Minska antalet olämpliga läkemedel Samtliga personer ska erbjudas fördjupad läkemedelsgenomgång Phase20 /Phase Proxy. hemtjänst Minska antalet läkemedelsavvikelser Analys och åtgärder av avvikelserna. hemtjänst Verksamheter LSS Utveckla habilitering och rehabilitering för personer boende i LSS-bostad Delmål Aktiviteter Ansvarig för aktivitet Säkerställa tillgången till insatser från arbetsterapeut och fysioterapeut för personer som bor på LSS-bostad. Ta fram en ny resursfördelning som genomförs under 2019 och följs upp inom ett år. Verksamhetschef HSL Verksamhetschef HSL Förebyggande arbete och riskbedömningar Delmål Aktivitet Ansvarig för aktivitet Alla personer boende på LSS-bostad ska ha en dokumenterad aktuell HOV. Följa riktlinje för hälso- och vårdplanering LSSbostad egenkontroll (se egenkontrollplan) 26

Identifiera personer med risk för fall, undernäring, tryckskada och försämrad munhälsa. Revidera Riktlinje för hälso- och vårdplanering och information till alla enhetschefer och legitimerad personal. Erbjuda riskbedömning till personer med behov. / MAR för LSS-bostad /MAR Upptäcka, åtgärda och förebygga läkemedelsrelaterade problem och minska antalet läkemedelsavvikelser för personer där kommunens distriktssköterska har övertagit ansvar för läkemedelshantering Delmål Aktivitet Ansvarig för aktivitet Minska antalet olämpliga läkemedel Samtliga personer ska erbjudas fördjupad läkemedelsgenomgång Phase20 /Phase Proxy. för LSS-bostad Minska antalet läkemedelsavvikelser Analys och åtgärder av avvikelserna. för LSS-bostad Förebygga användning av tvångs- och begränsninsgåtgärder Delmål Aktivitet Ansvarig för aktivitet Det ska finnas en dokumenterad utredning för alla tvångs- och begränsningsåtgärder HSL. Följa arbetssätt i Riktlinje för att förebygga tvångs- och begränsningsåtgärder LSSbostad - egenkontroll (se egenkontrollplan) 27