Förskolebarn och oral hälsa - information om hur tandvården arbetar munhälsofrämjande Susanne Brogårdh-Roth Universitetslektor Övertandläkare i pedodonti, Odont. dr Tandvårdshögskolan i Malmö Vår verksamhet består av: Utbildning av tandläkare, tandhygienister, tandtekniker. Även KUT tandläkare, Internationell masterutbildning (från Kuwait och Saudi Arabien) Specialistkliniker för tandvård (pedodonti, ortodonti, radiologi, endodonti, käkkirurgi inklusive oral medicin, protetik, parodontologi Forskning 1
Specialistkliniken för pedodonti Remisser från: Folktandvården Privattandläkarna Sjukvården = Pedodontikliniker i Skåne Källa: www.eniro.se 2
Disposition - förskolebarn och oral hälsa Hur tandvården arbetar munhälsofrämjande 0-6 år - den organiserade barn och ungdomstandvården - hur är den uppbyggd? - sunda vanor om kost, munhygien och fluor för att främja en god tandhälsa - hur hanterar tandvården dental försummelse - hur arbetar vi för en jämlik munhälsa. Rapport från verkstad om munhälsa & kost i Lindängen i Malmö (Vinnovaprojektet Hälsofrämjande innovation i samverkan) https://vardgivare.skane.se/siteassets/1.-vardriktlinjer/tandvard/regelverk---fillistning/vardprogram -for-barn--och-unga-vuxna-2019.pdf 3
Kostnadsfri barn och ungdomstandvård 0-23 år Det lilla barnet Förskolebarnet 0 6 år Skolbarnet Tonåringen Undersökningar i tandvården Munhälsobedömning odontologisk bedömning vid ca 11-16 månaders ålder med syfte att identifiera barn med ökad risk för oral ohälsa Revisionsundersökning undersökning utförd av tandläkare omfattande fullständig diagnostik av hela munhålan, terapiplanering och riksgruppering. Kravet gäller t.o.m. 19 år Tandhygienistundersökning undersökning inom tandhygienistens kompetensområde inkluderande diagnostik avseende karies och parodontit Profylaxkontroll tandvård av profylaktisk art som kan utföras av tandsköterska. Ingen diagnostik och terapiplanering ingår 4
Munhälsobedömning och information 0-2 år Skapa en förtroendefull relation Förmedla baskunskaper om -kost - munhygien - fluor Identifiera riskpatienten Mamma har gett sitt samtycke till att visa denna bild Munhälsobedömning 0-2 år Barnets placering (t.ex. knä mot knä metoden) Titta med spegel, använd ev. bitstöd Borsta barnets tänder Visa föräldern vad du ser - antal tänder - plackförekomst - missfärgning - annat Mamma har gett sitt samtycke till att visa denna bild Oliver 20 månader Informera föräldern om perm. tänders eruptionstider 5
Bitstöd vad är det? Underlättar för barnet att hålla munnen öppen. Används hemma vid tandborstning eller av tandvårdspersonal vid klinisk inspektion Bitstöd kan beställas: https://www.mun-h-center.se/hjalpmedel/munvard-och-tandbehandling/ 6
Angående anamnes Medicinska riskfaktorer - Hur mår barnet? - Ofta förkyld? - Sjukdom? - Medicin? - Regelbundna läkarbesök? Familjefaktorer - Barnets sömn - Tandvårdsrädsla hos förälder? - Syskon - har de varit hos tandläkare? - har de eller har haft karies? Munhälsan är en del av den allmänna hälsan Samband mellan munhälsoproblem och allmänna hälsoproblem: Astma Njursvikt Diabetes Epilepsi Hjärtsjukdomar Munhälsoproblem som kan uppstå är framför allt karies, parodontit (tandlossning) och erosionsskador (frätskador) men också tandutvecklingsstörningar Referens: Thorman et al 2009, Stenson 2010, Rydén et al 2016, Winning et al 2017. Pediatric Dentistry, a clinical approach. Third edition. Kap. 23, Children with chronic health conditions: Implications for Oral health. Koch, Poulsen, Espelid, Haubek, 2017. 7
Forts. Anamnes Kost -Amning - Vad dricker barnet - till måltid - mellan målen - ev. nattetid - nappflaska - Antal mål Munhygien - Har föräldern börjat borsta? - Hur gör föräldrarna? - Hur ofta? - Tandkräm? - vilken sort? Sugvanor - Suger barnet på napp eller tumme? Vad ska informationen innehålla? Kost / munhygien och fluor Enkla kostråd (disk. välling) Ge tips på bra mellanmål och drycker När ska man börja borsta? Vilken tandkräm ska anv.? Hur ska tandborsten se ut? Hur karies uppstår Bett / tandutveckling Informera om eruptionstider. Antal mjölktänder man får och hur länge de sitter Trauma Tips på hur man förebygger trauma Råd vid inträffande av skada 8
Råd till föräldrar Börja borsta redan från första tanden. När de första mjölkkindtänderna kommer (vid ca 1 ½ års ålder) ska tandborstningen vara en etablerad rutin Fler råd till föräldrar Hjälp ditt barn att borsta till ca sju års ålder. Därefter kan barnet börja borsta själv under övervakning/med hjälp. obs! sexårsmolaren! Först vid 10 års ålder är finmotoriken så utvecklad att barnet kan utföra borstningen helt själv. 9
Pojke med medfödd leversjukdom När kommer de primära tänderna? 6-9 månader 8-12 månader 16-20 månader 12-16 månader 20-30 månader 6 årsåldern (permanent tand) Vid 2 ½ till 3 års ålder har alla primära tänder brutit fram. 10
Natala / neonatala tänder kallas de tänder som brutit fram eller är i frambrott strax efter födelsen Ofta utgör de ett problem för nutritionen alt. risk för inhalation. kan behöva tas bort När kommer de permanenta tänderna? 11
Tandborstningen hur fungerar det? Små barn med fördel kan föräldern borsta tänderna i sängen 12
12 13
Jag vill inte! Alla barn har perioder när de inte vill borsta tänderna, det kan bli en strid hemma... Råd till föräldrar HÅLL I HÅLL UT HÅLL AV! Ge inte upp, lirka, lek och fortsätt borsta så blir vanan fortare rätt igen... säg till barnet... alla barn behöver borsta tänderna Det finns massor av tandborstar Vilken tandborste ska jag välja? Elektrisk tandborste bäst efter 3 års ålder 14
En bra tandborste Anpassat borthuvud vuxen eller barn Mjuka och täta borststrån Greppvänligt skaft Bytas när borststråna förlorat sin spänst Hur ska tandborsten se ut? 16 15
Dubbeltandborste, stor, liten 2013 / S.Brogårdh Dubbeltandborste, Collis curve 16
Inte för små barn! 17 Vilken tandkräm ska användas? Vuxentandkräm med 1450 ppm när de permanenta tänderna kommer Barntandkräm med 1000 ppm dessförinnan 1 ppm (part per million) = 0,001 promille. 1 procent = 10 000 ppm Barntandkräm en mängd som barnets lillfingernagel eller en ärtas storlek Vuxentandkräm en mängd motsvarande en hel sträng på tandborsten 17
Vid byte till vuxentandkräm... Uppstår ofta en diskussion om smak på tandkrämen... Mild tandkrämssmak Smakfri tandkräm 6-12 år Var finns fluor? Tandkräm Fluorlösning Fluortabletter Fluortuggummi 18
Vilket ska man välja 0-6 år? Doseras efter ålder men hänger också på sväljningsreflexen Tandkräm Fluorlösning Fluortabletter Fluortuggummi Evidens för fluor Enligt SBU- Statens beredning för medicinsk utvärdering: Permanenta tänder: Fluortandkräm 2 gånger dagligen har kariesförebyggande effekt Dosberoende Flourlacker/geler 2 gånger per år har effekt Fluortabl/sköljningar har ingen tilläggseffekt Primära tänder: Inte studerat men... 19
För primära bettet... Trots brist på evidens försöker vi motivera föräldrar till bättre vanor när det gäller kost, munhygien och fluor för att... Om en tidig kariesrisk kvarstår under förskoleperioden (primära tänder) ökar risken för karies i tonåren (permanenta tänder) jämfört med barn som är kariesfria Referens: Alm 2008 Endast till högkariesaktiva barn 23 20
Tandstickor Tandstickor? Inte till barn! Tandsticka 24 Komplement till tandborstning innehåller antibakeriellt medel används endast vid behov i kortare perioder Exempelvis vid Herpetisk gingivostomatit 21
Riskgruppering RISK ELLER INGEN RISK Genom placering i rätt riskgrupp och individuellt anpassade åtgärder kan vi använda tandvårdens resurser på rätt sätt Hur ser riskpatienten ut? Förekomst av synligt plack på överkäkständernas framsida Initiala kariesskador på överkäksframtänderna (början till hål) Medicinska riskfaktorer Familjefaktorer - etnisk bakgrund - språksvårigheter - mammas utbildningsnivå - tandvårdsrädsla 22
Det finns ett samband mellan karies, socialgruppstillhörighet och invandrarbakgrund Kan t.ex. vara föräldrarnas utbildningsnivå och förmåga att assimilera sig till svenska kostförhållanden. Referens: Wennhall et al 2002, Julihn et al 2010, Christensen et al 2010. Socialstyrelsen. Sociala skillnader i tandhälsa bland barn och unga. Underlagsrapport till barns och ungas hälsa, vård och omsorg 2013. https://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/19101/2013-5-34.pdf Karies hos små barn olika svårighetsgrader 23
Karies hos små barn Kariesprocessen går snabbare i primära tänder jämfört med permanenta tänder Tänkbara orsaker: Emalj och dentin är tunnare i primära tänder Struktur och sammansättning i emaljen är olika Hur kan det bli så här? Det borde vara så här! Foto: Susanne Brogårdh-Roth, avd. för pedodonti, Odontologiska fakulteten, Malmö universitet 24
Balansen mellan angrepps och försvarsfaktorer avgör om det blir karies eller inte Angreppsfaktorer Bakterier Socker SYRA Försvarsfaktorer SALIV spolar rent smörjer balanserar miljön FLUOR gör tandens yta hårdare gör det svårare för bakterierna att bilda syra hjälper saliven att läka småhål Balansen mellan angrepps och försvarsfaktorer avgör om det blir karies eller inte Angreppsfaktorer Försvarsfaktorer SYRA SALIV spolar rent smörjer balanserar miljön FLUOR gör tandens yta hårdare gör det svårare för bakterierna att bilda syra hjälper saliven att läka småhål 25
Bakterier i munnen Terapiplanering 0-6 år Exempel på stödåtgärder Uppföljande telefonsamtal Uppföljande återbesök Behandling Konsultation / remiss pedodontist Kontakt med BHV eller ansvarig läkare 26
Som hjälp vid behandlingen... Inskolning till tandvård Tell-Show-Do teknik Premedicinering - oral eller rektalt Lustgasbehandling Visuell kommunikation - Bildstöd Tandbehandling under narkos Barn och ungdomar med: stora behandlingsbehov i kombination med behandlingsomognad och/eller uttalad tandvårdsrädsla olika funktionsnedsättningar 27
Karies i låg ålder kännetecknas av: kan ha påverkan på både oral och allmän hälsa, inklusive livskvalitet kan påverka tillväxten hos individen är en riskfaktor för fortsatt kariesutveckling kan ge upphov till skador på permanenta efterföljare kan ge upphov till tandvårdsrädsla Revisionsundersökning Utförs av tandläkare vid 3 år 6 år 12 år 19 år Det är också dessa åldrar när vi redovisar epidemiologi, alltså kariesstatistik 28
Epidemiologi tandhälsa karies Primära tänder: Andel individer med karies Ålder Prevalens - manifest karies 3 år 5% 6 år 27% Permanenta tänder: Andel individer med karies Ålder Prevalens - manifest karies 12 år 32% 19 år 60% Tandhälsan hos barn och ungdomar 2017. Socialstyrelsen Forts. Epidemiologi tandhälsa karies Historik Sedan 1960-talet har tandvården präglats av lyckade förebyggande insatser för att reducera karies hos barn och ungdomar Under senare delen av 1990 talet bröts den positiva utvecklingen då det i utsatta områden i Malmö som Rosengård visade sig att: 85 % av 3 åriga barn hade karies 55 % hade behov av lagning eller utdragning av tänder 25 % av 19 åringar hade fått utfört en eller flera rotfyllningar av perm. tänder jmf med 5% i andra stadsdelar Referens: Wennhall et al 2002, Ridell et al, 2003. 29
Riskgruppering enligt Vårdprogram för barnoch ungdomstandvård i Region Skåne En individuell odontologisk bedömning av patienten och värderas enligt fem statusvariabler Karies Parodontit (tandköttsinflammation, tandlossning) Erosion Medicinsk risk Social risk Ett gott psykologiskt omhändertagande är grundläggande 30
Bildvisning om barnets inskolning till tandvård 3-6 år Inskolning enligt trappan - Tell-Show-do teknik BERÖM!!!! Vid inskolning tränas olika moment i svårighetsordning. Först när barnet klarat av ett steg prövar man nästa steg. Efter A. Holst 1988. 31
Gradvis exponering till tandvården bygger på kognitiv beteende terapi (KBT) Syftet med KBT i denna kontext är att: Skapa en trygg miljö Gradvis exponering för fruktade stimuli Identifiera de antagandena som genererar rädsla och undvikande i tandvårdssituationen Skapa en kognitiv förändring kring dessa antaganden Arbeta med tell-show-do för att förebygga tandvårdsrädsla och behandlingsproblem Viktigt att ta reda på vad detta betyder? Rädd? Det gör ont? Annat? 32
Olika faktorer som påverkar barnets förmåga att samverka till tandvård Barnet erfarenhet mognad personlighet uttalad smärtkänslighet etc. Barnets beteende Föräldrar störd barn-förälder-relation egen tandvårdsrädsla sociala problem etc. Tandvårdsteamet kunskap/skicklighet engagemang negligerande av smärta Hur vanligt är det med tandvårdsrädsla bland barn? 3-16 år Behandlingsproblem 8% Tandvårdsrädsla 3% Referens: Holst A-L. Behaviour management problems in child dentistry. Avhandling 1988. 4-14 år Behandlingsproblem 10,5% Tandvårdsrädsla 6,7% Referens: Klingberg G. Dental fear and behavior management problems in children. Avhandling 1995. Enligt review 2007 - Tandvårdrädsla ca 9 %. 12 inkluderade studier med en variation från 6 % till 20 %. Klingberg et al 2007. 33
Exempel på patientgrupper som vi behandlar: Barn: med olika typer av funktionsnedsättningar med kroniska sjukdomar med tandutvecklingsstörningar med komplicerade tandolycksfall med uttalad tandvårdsrädsla med grav karies med patologiska tillstånd i hård eller i mjukvävnad Andra munhälsoprobl. än karies, inkl. koppling till allmänna hälsoproblem 34
Exempel på tandutvecklingsstörningar ologiska fakulteten Vid 7 års ålder Liknar karies men är emaljförändringar (tandutvecklingsstörningar) Samma patient som fått behandling vid 19 års ålder 35
Prematurfödd flicka - så här kan det se ut när 6 års molarerna kommer Emaljförändringar på 6 års molarerna Disposition Munhälsofrämjande information - den organiserade barn och ungdomstandvården - hur är den uppbyggd? - grunda, sunda vanor om kost, munhygien och fluor för att främja en god tandhälsa - hur hanterar tandvården dental försummelse - hur arbetar vi för en jämlik munhälsa. Rapport från verkstad om munhälsa & kost i Lindängen i Malmö (del i Vinnovaprojektet Hälsofrämjande innovation i samverkan) 36
Barn som far illa Tandvården och de utsatta barnen att vilja se och våga ta ansvar Dental försummelse Vårdnadshavare som inte ser till att barnet får tandbehandling trots kännedom om vårdbehov Upprepade uteblivanden! 37
FN:s barnkonvention 4 huvudprinciper Alla barn har lika rättigheter, förbud mot diskriminering (art 2) Vi handlar efter principen om barnets bästa (art 3) Barn har rätt till liv och utveckling (fysisk hälsa, andlig, moralisk, psykisk och sociala utvecklingen) (art 6) Barn har rätt att uttrycka sin åsikt och att få den respekterad (hänsyn ålder, mognad) (art 12) Barn som far illa viktigt även i tandvården... Kunskap om Barn far illa Vad det innebär Regelverk Känna sig trygg att se och våga fråga Veta hur man ska gå till väga för att göra en orosanmälan Veta vem man kan rådfråga På sikt ska detta leda till att fler orosanmälningar görs; att vi inte missar det vi borde sett 38
Exempel på ej undersökt barn Kallelse enligt rutin men kommer inte till kliniken Om ingen kontakt, skicka brev om att höra av sig Om nytt ub, kontakt, fråga varför, ny tid Om nytt ub brev Om ub igen - aktualisering/orosanmälan Kort rapport om att arbeta för en jämlik hälsa, inkluderat munhälsa - Lindängen i Malmö Margareta Rämgård projektledare Hoda Abbas hälsofrämjare Rathi Ramji doktorand 39
https://jamlikhalsa.se/verkstader/ 40
Hälsofrämjande innovation i samverkan i Lindängen i Malmö tillämpar CBPR metoden (Community Based Participatory Research) för första gången i ett pentahelix samarbete. Pentahelix betyder att arbeta tillsammans med olika aktörer i pentahelix, d.v.s. med samhällets fyra sektorer (från företag, kommun, stat och region) representerade. 41
susanne.brogardh@mau.se 42