nr 2 2012 Pascal hjälp eller stjälp? I maj 2012 övergick Landstinget Dalarna från att ordinera dosdispenserade läkemedel i E-dos till att ordinera i Pascal. Anledningen till bytet var att E-dos var Apoteket ABs eget system, och på en avreglerad apoteksmarknad finns andra företag som vill konkurrera om att dosdispensera läkemedel. Därför krävdes ett eget ordinationsverktyg varför Pascal skapades av Inera AB och infördes i slutet av maj. Hur har det gått? Under det första dygnet kunde ingen förskrivare komma in i Pascal på grund av ett fel i vår egen HSA-katalog, den elektroniska katalog där alla anställdas uppgifter om bland annat yrke finns. Sen kom en våg av kritik från olika håll i Sverige, bland annat kunde man nu se e-recept, vilket gjorde listan rörig och farlig. Detta var inte någon nyhet eller något överraskande fel, men informationen om att detta skulle ske hade nog inte nått fram. Dosreceptet blev också rörigt då utsatta och slutexpedierade läkemedel fanns med. Det sistnämnda kunde dock Inera relativt snabbt avhjälpa. Många åsikter om själva applikationens funktioner har framkommit. Inera har tagit hänsyn till många av dessa och ändrat Pascals utseende till det bättre. I skrivande stund har precis en uppdatering gjorts, som gör att man ser patientens doseringstider på förstasidan. En efterlängtad uppdatering, som gör Pascal lite tydligare. Skicka gärna in förbättringsförslag till Inera! Ett kapitel för sig är den så kallade ändra-funktionen och Lägesrapport Strama Dalarna sid 2 Rätt läkemedel till äldre uppföljning sid 3 Sotalol är ett specialistpreparat sid 6 Tillgång till BNF-C sid 7 Ordinerat av ordförande sid 8 den klart mest frekventa frågan som ställts om Pascal. Man vill såklart kunna ändra en ordination utan att behöva sätta ut och sätta in. Problemet har varit att Apotekens Service databas, där recepten ligger, inte kunnat hantera informationen. Databasen är van med vanliga e-recept, och dessa går inte att ändra. Man får komma ihåg att Pascal är ett receptsystem, inte en läkemedelsmodul i en journal. Men snart kommer den, ändrafunktionen! Den har skjutits på framtiden, för att man vill se till att den verkligen fungerar, och det verkar ju vettigt efter alla driftstörningar. Ändrafunktioforts nästa sida Ansvarig utgivare och redaktör: Annika Braman Eriksson, distriktsläkare och ordförande i läkemedelskommittén Redaktör: Maria Gradén, apotekare läkemedelsavdelningen Läkemedelskommittén, Landstinget Dalarna, Hus 17:3, 791 82 Falun www.ltdalarna.se/lakemedel Layout: Michael Marklund, informationsavdelningen Tryck: Tryckcenter, Landstinget Dalarna, Falun
nen utlovas fungera när nästa uppdatering av Pascal sker i januari. Ett större problem är de enorma driftstörningar som under hösten gjort att Pascal inte varit tillgängligt ibland så ofta som 1-2 dagar per vecka. Fel i kommunikationen med Apoteket är ett felmeddelande vi sett alldeles för ofta. Naturligtvis är detta inte acceptabelt och häromveckan kom en rapport från CeHis (center för ehälsa i samverkan) som förklarade vad dessa störningar beror på. Enligt rapporten beror 296 av 321 avbrott under hösten på fel i Apoteket ABs datasystem. Samma rapport säger att de långa svarstider man upplever med Pascal till 64 % beror på att Apoteket ABs system har för långa svarstider. Man jobbar nu med att bygga bort beroendet av Apoteket ABs system, så att man kan jobba i Pascal även om Apoteket har driftavbrott. Den långsiktiga lösningen är att lägga över den information om leverans- och adressuppgifter som ligger hos Apoteket AB till Apotekens Service, som har en mycket stabilare IT-drift. Detta kommer enligt rapporten, ge bättre stabilitet och bättre svarstider. Ja, vi får hoppas på det, annars går inte Pascal att använda. Kritiken består, man kan fundera över hur det kom det sig att man inte visste om detta innan man införde Pascal över hela Sverige. Blev det hjälp eller stjälp? Vad gäller driftstörningarna så är det ju bara stjälp. Själva applikationen Pascal har dock många fördelar (när det fungerar). Pascal är relativt självinstruerande och man har möjligheter att se mer historik och ordinera på olika tider och scheman. Och är det någon funktion ni inte är nöjda med, så skicka förbättringsförslag till Inera. De lyssnar och gör sitt bästa för att tillmötesgå användarna. Vill du veta mer? www.ltdalarna.se/pascal Susanne Brounéus, apotekare Läkemedelsavdelningen Lägesrapport från Strama Dalarna Minskning av antalet antibiotikarecept har även i år varit en del i statens och SKL s nationella patientsäkerhetssatsning. Vi lyckades inte nå det uppsatta antibiotikamålet att komma ner till 307 recept/1000 invånare och år till den 1/10 2012. Vi landade på 313, det vill säga oförändrat jämfört med tidigare år. Fortsatt ligger vi på tredje plats i landet vad gäller öppenvårdsförskrivning men trenden ser inte så bra ut. I oktober minskade de flesta län sin förskrivning men Dalarna ökade! Många vårdcentraler gör ett mycket gott arbete med antibiotikaförskrivning men det finns fortsatt stora skillnader. Flera anger att stafettläkare gör att förskrivningen är hög men det finns län som minskar trots hög andel stafettläkare. Den effektivaste åtgärden för att förändra förskrivarmönster är att man får individuell återkoppling Inom slutenvården ligger vi inte alls så bra till och där finns det mycket att göra. Varför har vi i 2 Dalarna den näst största ökningen av antibiotika på rekvisition? Det vore önskvärt med en antibiotikaansvarig läkare på varje klinik som kunde följa trender och påverka, följa upp målen med att minska cefalosporin- och kinolonanvändning och se till att antibiotikaprofylax används korrekt. Återkopplingen till förskrivare kommer att bli mycket bättre när vi får infektionsverktyget men det är inte infört i slutenvården förrän sommaren 2014. Vi måste komma igång med förbättringsarbete före dess! Strama Dalarna kommer att erbjuda kliniker möjlighet att diskutera antibiotikafrågor under våren. Hör av er om ni vill ha besök. Astrid Danielsson Bitr Smittskyddsläkare/ ordförande Strama Dalarna
Rätt läkemedel till de mest sjuka äldre en uppföljning Wåra läkemedel I det förra numret av Wåra läkemedel (nr 1 2012) beskrevs överenskommelsen mellan staten och SKL kring Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2012. Överenskommelsen innehöll tre prestationsbaserade mål för läkemedel vilka skulle mätas från september 2011 till och med september 2012. Då det första årets mätperiod nu är slut börjar det bli dags för en summering och rapportering av årets resultat. Nedan redovisas förändringen, mätt i procent, i respektive kommun i länet. Man utgår ifrån baslinjen på 100% och ser utifrån det om en kommun har ökat eller minskat inom indikatorn. Målet var en minskning med 10%. 1. Minskad förekomst av personer över 65 år som behandlas med minst ett av de läkemedel man benämner som olämpliga till äldre 110 100 90 80 70 60 50 40 Vansbro Gagnef Olämpliga läkemedel - andel av utgångsvärde Säter Rättvik Malung-Sälen Smedjebacken Avesta Mora Dalarna Leksand Ludvika Borlänge Falun Älvdalen Hedemora Orsa 2. Minskad förekomst av D-interaktioner till personer över 65 år 160 140 120 100 80 60 40 Malung-Sälen Hedemora D-interaktioner - andel av utgångsvärde Avesta Rättvik Orsa Ludvika Falun Vansbro Borlänge Dalarna Mora Säter Älvdalen Leksand Smedjebacken Gagnef Observera att Y-axeln är bruten och för tydlighetens skull inte börjar på 0. Observera att Y-axeln är bruten och för tydlighetens skull inte börjar på 0. forts nästa sida 3
3. Minskad förekomst av personer över 65 år med ApoDos som får neuroleptika 120 110 100 90 80 70 60 50 40 Älvdalen Rättvik Det som följs upp från SKL är en medelförändring av ovan nämnda indikatorer. Totalt sett så har Dalarna minskat med ungefär 4 %. Spridningen inom länet ligger mellan -13% och + 5 %, så variationen är stor. Personer med antipsykotika - andel av utgångsvärde Säter Leksand Smedjebacken Malung-Sälen Orsa Gagnef Vansbro Ludvika Dalarna Mora Avesta Falun Borlänge Hedemora Observera att Y-axeln är bruten och för tydlighetens skull inte börjar på 0. området kommer att fortsätta i någon form även framöver. Det viktiga nu är att tänka vidare kring hur just du och din verksamhet kan bidra till att säkerställa en god läkemedelsbehandling till våra mest sjuka äldre även kommande år. Det är givetvis synd att Dalarna som helhet inte når de uppsatta målen i år men satsningarna på Anna Lindblad, apotekare Läkemedelsavdelningen Itererade recept på narkotika klass II och III Kom ihåg att namnge på vilket apotek receptet ska vara giltigt i de fall tung narkotika itereras. Möjligheten att skriva ut flera uttag på recept som upptar narkotiska läkemedel klass II och III (tung narkotika, t ex morfin) finns sedan en tid, under förutsättning att apoteket förvarar receptet under giltighetstiden. Därför måste förskrivaren, i de fall receptet ska gälla för flera uttag, ange vilket apotek som ska förvara receptet. Expedition får i dessa fall bara ske från det namngivna apoteket och receptet får inte lämnas ut till patienten. Om patienten varit inlagd på sjukhus och vill hämta ut t ex morfin på sjukhusapotek i samband med hemresan och därefter på annat apotek måste alltså två recept utfärdas. Önskemål har inkommit från apoteken om ett förtydligande kring detta. Iterering av tung narkotika är dock inte tekniskt möjligt när e-recept skickas från Profdoc Journal 3. 4
Välj naproxen före diklofenak Användning av NSAID (Non-Steroidal AntiInflammatory Drugs) innebär ökad risk för negativa effekter på hjärtkärlsystemet. Detta är mest känt för gruppen selektiva cox-2-hämmare, där rofecoxib (Vioxx) avregistrerades 2004 just på grund av ökad risk för hjärtkärlsjukdom. Nu har flera studier visat att det finns skillnader inom gruppen NSAID vad gäller den ökade kardiovaskulära risken. Diklofenak, med sin relativt höga selektivitet för cox-2, verkar vara det läkemedel som ger störst ökning av risken för hjärtkärlhändelser. De ökade riskerna med diklofenak har lett till att man i Danmark stoppat den receptfria försäljningen. De europeiska läkemedelsmyndigheterna har under hösten påbörjat en ny genomgång för att titta på NSAID-läkemedel och riskerna för hjärtkärlbiverkningar. Diklofenak kommer att utgå från Läkemedelskommitténs basläkemedelslista 2013. Basläkemedel 2013 utkommer i januari Läkemedelskommitténs terapigrupper har samlats och uppdaterat listan med rekommenderade preparat, Basläkemedel 2013. Målet med arbetet är att ge första- och andrahandsrekommendationer för vanliga åkommor och tillstånd. Det kommer alltid att finnas patienter som måste ha andra eller ytterligare läkemedel men genom att vi samordnar oss ökar patientsäkerheten och kostnadskontrollen, samt inte minst viktigt, chansen ökar att läkemedlen finns på lager när patienterna kommer till apoteken. Viktiga nyheter är nya rekommendationer på insuliner. Insulatard och Novorapid plockas bort från listan. Anledning är att två företag gjort betydande prissänkningar (ca 20%) medan det tredje svarat att de avser att ligga kvar på aktuell nivå. Rekommenderade medellångverkande insuliner är Humulin NPH och Insuman Basal och snabbverkande Apidra och Humalog. Genom det bytet skulle kostnaden för insuliner i Dalarna kunna minska med två miljoner kronor årligen utan att det påverkar kvalitén på vården. Diklofenak försvinner som smärtlindrande och antiinflammatoriskt läkemedel. Se separat notis. En extra påminnelse är att undvika att rekommendera diklofenak gel som rinner rakt ut i avloppen när patienten duschar och sedan hamnar hos fiskar och andra vattenlevande djur. För övrigt är det i huvudsak välkända namn på listan. Distribution av häftet sker i januari och appen uppdateras samtidigt. 5
Omeprazol undvik styrkan 40 mg av prisskäl Omeprazol har lägst pris av protonpumpshämmarna och rekommenderas som basläkemedel i Dalarna. Konkurrensen mellan generikaföretag har pressat priserna men tänk på följande vid ordination: Pris per kapsel i 100-förpackning (december 2012): Omeprazol 10 mg 0,61 kr Omeprazol 20 mg 0,55 kr Omeprazol 40 mg 7,44 kr (Källa: TLV Periodens vara, december 2012) Kostnad per kapsel (kr) 8 7 6 5 4 3 2 Tips: Till patientgruppen som behöver 40 mg är det kostnadsbesparande att ordinera 2 kapslar av styrkan 20 mg. 1 0 10 mg 20 mg 40 mg Sotalol är ett specialistpreparat Förskrivningen av det anti-arytmiska preparatet Sotalol är förhållandevis hög i Dalarna jämfört med riksgenomsnittet. Sannolikt förklaras detta till en del av att Sotalol förskrivs till patienter med kroniskt förmaksflimmer. Dessa patienter skall istället frekvensregleras med metoprolol/bisoprolol och/eller digoxin. På grund av risken för så kallad pro-arytmi anser vi att Sotalol är ett specialistpreparat och sålunda skall förskrivas via specialistmottagningar på indikationen paroxysmal förmaks/ kammararytmi. Vid frågor, kontakta hjärtmottagningen på Falu lasarett. Terapigrupp hjärt- och kärlsjukdomar Ordförande Stefan Berglund, kardiologkliniken Falun 6
Fördjupande kunskapskällor NYHET Åtkomst till Micromedex Tillgång till BNF-C Wåra läkemedel Via Vårdverktyg under biblioteket blir det i dagarna möjligt att söka i Micromedex som är en samling av internationella läkemedelsdatabaser. Där finns bland mycket annat utförliga monografier över läkemedelssubstanser. Det kan t ex vara användbart i situationer med frågor om licenspreparat eller andra utländska läkemedel. Teckning av Micromedex innebär för Landstinget Dalarna också åtkomst till databaserna Neofax och Pediatrics. Neofax är en läkemedelsdatabas och doseringsverktyg för neonatal vård och Pediatrics är speciellt framtagen för barn upp till och med 18 års ålder. I den nationella läkemedelsstrategin är ett av målen att utveckla kunskap om och riktlinjer för läkemedel och läkemedelsanvändning för de patientgrupper där detta är mest eftersatt. Läkemedelsverket ansvarar för en särskild barnsatsning. Målet är att barns läkemedelsanvändning ska bli säkrare och andelen otillräckligt dokumenterade läkemedel som ges till barn ska minska. Speciellt fokus kommer att ges områden som identifierats såsom mest eftersatta och/eller förknippade med säkerhetsproblem. En kunskapskälla inom området barn och läkemedel är den brittiska British National Formulary for Children, BNF-C. Läkemedelskommittén bekostar en licens som möjliggör elektronisk åtkomst inom landstinget via vårdverktyg. Länken till inloggning finns under såväl Barn- och Ungdomsmedicin som Läkemedelskommittén. Licensen gäller för en användare åt gången. Kvalitetspris till Vårdcentralen Mora Mora Vårdcentrals arbete med bra rutiner för säkert arbete med förskrivning av beroendeframkallande läkemedel, fick utmärkelse för Årets förbättringsprojekt vid Svensk Förenings för Allmänmedicins kvalitetsdag i Stockholm den 27 november. Daniel Andersson presenterade arbetet och mottog utmärkelsen! 7
Ordinerat av ordförande Så kom vintern och snön och saffransbullarna. Saffran, en krydda känd från länderna runt Medelhavet redan 600 fkr och betraktad som världens dyrbaraste krydda. Det aktiva färgämnet kommer främst av α-crocin, men den innehåller även litet α- och β-karoten. Aromen kommer av safranal och färgämnet är en glykosid vilket gör att saffran är giftigt i större mängder. Den högsta rekommenderade dagliga dosen är 1,5 gram. Redan vid 5 gram kan man drabbas av bland annat kräkningar och blödningar, och vid 20 gram har man nått en dödlig dos. Omräknat till lussekatter bör dagsdosen begränsas till 20 stycken! En högre dos kan accepteras i kombination med skidåkning eller snöbollskrig. Förfalskade kopior av saffran säljs till lägre pris och består ofta av en annan ört, gurkmeja. Läkemedelsåret går mot sitt slut och man kan fundera över vart allt idogt arbete fört oss. Vi har kämpat för att klara nationella mål på antibiotikasidan och med att sänka användningen av äldres olämpliga läkemedel utan att få någon prispeng. Vällovliga satsningar på vissa områden gör att annat får stå tillbaka- tiden räcker inte till allt. När det gäller att begränsa onödig antibiotikaförskrivning får vi bra draghjälp från media och kunniga patienter men vi måste övertyga oss själva också! Låt 2013 bli året då vi slutar med onödig, rutinmässig användning av urinstickor, ett diagnostiskt hjälpmedel med hög risk att leda till behandling av asymtomatisk bakterieuri. För de allra äldsta har nu Socialstyrelsen skrivit in i författningen att alla patienter, 75 år eller äldre, som besöker vården ska erbjudas en läkemedelsgenomgång och att vi ska förse patienten med en uppdaterad läkemedelslista efter varje besök eller vårdtillfälle. Dessutom ska läkemedelsberättelse göras efter varje vårdtillfälle. Läkemedelsavdelningen arbetar just nu på ett förslag till rutin så att åtgärder dokumenteras korrekt enligt författningen och så att det blir enkelt att hitta i journalen, allt för att undvika dubbelarbete. Take Care har väl annars varit det som dominerat scenen och där återstår säkert en hel del arbete för att få den gemensamma läkemedelslistan att hålla hög kvalitet och aktualitet. Vårdcentralernas anslutning till systemet under våren kommer att visa var utvecklingsarbete behövs. Kunskapspåfyllning är både nödvändigt och roligt. Läkemedelskommittéerna i Mellansverige arrangerar åter Mellansvenskt Läkemedelsforum i Örebro den 6-7 februari, skriv in datumen i kalendern! Ett varierat program med kunniga föreläsare utlovas även den här gången och precis som tidigare är det information obunden från industrin. Anmälan via hemsidan hos Landstinget i Örebro. Läkemedelsavdelningen har under hösten hunnit besöka de flesta vårdcentralerna i länet och vi vill tacka alla för det intresse och engagemang vi mött. Vår förhoppning är att få återkomma under våren och återföra statistik och presentera nyheter. För att kunna utforma programmet så att det ger största möjliga nytta för er är vi tacksamma för synpunkter och idéer. Till sist önskar Läkemedelskommittén och Läkemedelsavdelningen er alla riktigt sköna helger. En timme i friska luften tre gånger i veckan och lagom dos av äkta lussekatter är ordinerat! Annika Braman Eriksson Ordförande Läkemedelskommittén Dalarna 8