200--3 Lokalt vårdprogram för personal i hälso- och sjukvården inom vårdsamverkan ReKo sjuhärads område Sidan av
200--3 Innehållsförteckning Inledning/Syfte... 4 Kapitel - Vårdstandard... 5 Definition enligt WHO (Världshälsoorganisationen)... 5 Vårdstandard för osteoporos... 5 Kapitel 2 - Sjukdomsorsak... 8 Komplikationer - frakturer... 8 Kapitel 3 - Förekomst... 9 Prevalens... 9 Kapitel 4 - Diagnos... 0 Kapitel 5 - Diagnostik... Viktiga frågeställningar för diagnostik... Riskfaktorer för osteoporosrelaterade frakturer... Indelning av riskfaktorer... 2 Käkbenets struktur, en riskfaktor?... 3 Kapitel Metoder vid diagnostik... 4. Klinisk bedömning... 4 2. Röntgenundersökning av bröst och ländrygg... 5 3. Mätning av bentäthet DXA-mätning... 5 Hur genomförs undersökning med DXA-mätare?... Kapitel 7 - Prioriteringar... 9 Kapitel 8 - Behandlingsmetoder... 2 Icke farmakologisk behandling... 2 Läkemedel... 22 Vem ska läkemedelbehandlas?... 22 Vilken läkemedelsbehandling ska ges?... 22 Kalcium och D-vitamin... 23 Hur ska behandling genomföras?... 27 Kapitel 9 - Rehabilitering... 28 Rehabilitering efter osteoporosfraktur... 28 Rehabilitering efter höftfraktur... 28 Rehabilitering efter handledsfraktur... 29 Rehabilitering efter kotfraktur... 29 Kapitel 0 - Prevention... 30 Allmänt... 30 Mål för folkhälsan... 30 Prevention vid osteoporos... 3 Påverkbara livsstilsfaktorer som utgör risk för osteoporos och osteoporosrelaterade frakturer... 3 Fysisk aktivitet... 3 Utomhusvistelse... 32 Kost-, närings- och energiintag... 32 Protein... 33 Sidan 2 av
200--3 Kalcium... 33 Vitaminer... 33 Tobak och Alkohol... 34 Fall... 34 Individ- och miljöfaktorer... 34 Samverkan och samarbete - framgångsfaktorer... 35 Målgrupper och aktuella preventiva åtgärder... 3 A. Befolkningen... 37 B. Person med osteoporos...38 C. Personer med fallrisk... 40 D. Personer som fallit/faller... 42 Förslag till fallpreventivt arbete... 44 Kvalitetsindikatorer... 44 Kapitel - Vårdkedjan/informationsöverföring... 45 Flödesscheman... 45 Kapitel 2 - Kompetensutveckling... 4 Kapitel 3 - Uppföljning... 47 Ordlista... 48 Referensförteckning... 50 Länkförteckning... Bilagor Bilaga - Flödesschema osteoporos Bilaga 2 - formulär Bilaga 3 - Individuella riskfaktorer för fall samt evidensgrad Bilaga 4 - Fallriskbedömning Bilaga 5 - Fallrapportering Bilaga - Fallpreventiva åtgärder Bilder/illustrationer Tabell, kapitel, Definitionsvärden enligt WHO Tabell 2, kapitel 5, Riskfaktorer för osteoporosrelaterade frakturer Tebell 3, kapitel, Diagnosklassificering av osteoporos enligt ICD 0 Tabell 4, kapitel 0, Kalciuminnehåll i olika matprodukter Tabell 5, kapitel 0, Olika vitaminers betydelse för skelettet Tabell 7, kapitel 0, Exempel på ansvarsfördelning i det multiprofessionella samarbetet vid fallskadeförebyggande arbete på individnivå Tabell 8, kapitel 0, Fallförebyggande åtgärder riktade till personer med fallrisk Tabell 9, kapitel 0, Fallförebyggande åtgärder riktade till personer som fallit/faller Bild, kapitel, Bentäthetsmätning vid osteoporosmottagningen, SÄS Borås (Fotomedia, SÄS) Figur, kapitel 0, Folkhälsopolitik i Sverige utgår från elva områden Figur 2, kapitel 0, Målgrupper för preventiva åtgärder Sidan 3 av
200--3 Kontaktuppgifter för vårdprogrammet Vid frågor om vårdprogrammet eller dess innehåll hänvisas till förbättringsteamet. För kontaktuppgifter, se ReKo sjuhärads webbplats på adress: http://reko.vgr.se under rubrik Vårdprogram/. Inledning/Syfte Detta vårdprogram har tagits frampå uppdrag av ReKo sjuhärad och utgör vårdstandard för osteoporos i Södra Älvsborg (se kapitel ). Det ska kompletteras med lokala handlingsprogram vilka beskriver vem som ska göra vad samt i vilken ordning. Vårdprogrammet är framtaget av en tvärprofessionell arbetsgrupp med representanter från sjukhus, primärvård och kommuner. Vårdprogrammet har skrivits mot bakgrund av det regionala vårdprogrammet för osteoporos, information från Läkemedelsverket (2:2004) samt SBU-rapporten - prevention, diagnostik och behandling (2003). Det finns vetenskaplig dokumentation angående utredning och behandling av osteoporos. Trots detta är majoriteten av de äldre med osteoporosfrakturer inte diagnostiserade och behandlade, vilket sannolikt gör osteoporos till en av vår tids mest underdiagnostiserade och underbehandlade folksjukdomar (regionalt vårdprogram 2005). Vårdprogrammet osteoporos har fastställts av:, 200--3 Svante Stomberg Ordförande Sidan 4 av
200--3 Kapitel - Vårdstandard eller benskörhet är ett tillstånd med minskad benvävnad och förändringar i benvävnadens struktur, vilket leder till minskad hållfasthet och därmed en ökad frakturrisk. Framför allt drabbas den äldre befolkningen. Osteoporotiker som drabbats av fraktur löper ökad risk för nya frakturer [, 2]. Definition enligt WHO (Världshälsoorganisationen) är ett tillstånd med nedsatt benmassa och förändrad mikroarkitektur som leder till minskad hållfasthet och ökad frakturrisk. WHO har 994 valt att definiera graden av minskad benmassa utifrån bentäthetsmätningar (DXA på höft eller kota) hos kvinnor. Då jämförs bentätheten hos den enskilde individen med ett normalmaterial av unga kvinnor i samma befolkning. Män diagnostiseras idag utifrån samma definition som kvinnor men definition av manlig osteoporos saknas [, 3]. Tabell, Definitionsvärden enligt WHO Normal bentäthet Osteopeni (nedsatt bentäthet) (benskörhet) Manifest osteoporos SD = Standard Deviation Bentäthet högre än - SD (jämfört med unga vuxna) Bentäthet mellan - och -2,5 SD Bentäthet lägre än -2,5 SD Bentäthet lägre än -2,5 SD och minst en benskörhetsfraktur Graden av minskad bentäthet (bedömd med bentäthetsmätning) är inte identisk med graden av ökad frakturrisk men sambandets styrka är jämförbar med sambandet mellan högt blodtryck och slaganfall []. Vårdstandard för osteoporos Medicinsk bedömning och diagnos Vårdkvalitet Metod Resurskrav Vårdnivå* Uppföljning Att kvinnor mellan 50-80 år med höft-, kot-, handleds-, överarmsfraktur eller annan fraktur som uppstått vid lågenergitrauma utreds av osteoporosmottagningen Sjuksköterska/arbetsterapeut vid ortopedklinik remitterar till osteoporosmottagningen SÄS Läkare inom primärvård remitterar till osteoporosmottagning vid tecken på kotkompression - K - P S - Läkare vid osteoporosmottagningen fastställer diagnos utifrån klinisk bedömning och DXAmätning Avvikelserapportering Sidan 5 av
200--3 Att patient med kortisonbehandling i tablettform i mer än tre månader utreds vid osteoporosmottagning. Att diagnos registreras. Patientansvarig läkare remitterar till osteoporosmottagningen. Enligt ICD 0-kod. Farmakologisk behandling Att den från osteoporosmottagningen rekommenderade läkemedelsbehandlingen insätts och utvärderas. Läkare vid osteoporosmottagning skriver remissvar med behandlingsrekommendation. Compliance utvärderas efter två månader. Behandling utvärderas med DXA-mätning efter ett år. Icke farmakologisk behandling Att minimera negativa livsstilsfaktorer. Livsstilsfaktorer inkluderas i behandlingsplanering. - Inaktivitet Rekommendation ang fysisk aktivitet utifrån FYSS. - Otillräckligt näringsintag Näringsstatus och kostrekommendation. - Rökning Rekommendation om rökavvänjning. - Uppföljning av icke farmakologisk behandling. Fallprevention Att minska antalet Följs upp efter två månader och ett år. Läkare vid osteoporosmottagning fastställer diagnos utifrån klinisk bedömning och DXA-mätning. Registreras i journal av läkare vid osteoporosmottagning och patientansvarig läkare utifrån osteoporosmottagningens utlåtande. PAL (vanligen distriktsläkare) ansvarar för att, i samråd med pat, påbörja behandling inom två månader Behandlande läkare ansvarar. Sjuksköterska kan vara behjälplig. Behandlingsansvarig läkare remitterar pat till osteoporosmottagning PAL ansvarar för behandlingsplanering, remittering. Ordination av FaR utifrån lokala förutsättningar (webbaserade aktivitetskataloger). V b via receptmottagning. Utbildade förskrivare inom K,P,S. Samarbete med föreningsliv. Dietistkontakt oavsett vårdgivare. - K P - S - - K P - S - - K P - S - K - P - - S - K P - S - - K P - S - K - P - S - K - P - S - Lokala rökavvänjningskurser - K P - - S Läkares ansvar att uppföljning sker i samband med uppföljning av läkemedel. Eventuellt stöd med uppföljning via sjuksköterska, dietist, sjukgymnast beroende på behandlingsinriktning. K - P - - - Avvikelserapportering Sidan av
200--3 fall som leder till höftfraktur (lågenergitrauma). - Fallriskbedömning Riskbedömningar av riskpersoner för fall avseende individ- och miljöfaktorer inför vårdplaneringar samt individuell vård- och omsorgsplanering. Användning av valida och reliabla fallriskbedömningsinstrument inom professionerna (ex TUG, Stop walking when talking). - Fallrapportering Samtliga enheter följer befintliga avvikelserapporteringssystem. - Fallskaderegistrering Gemensamt system för registrering av fallskador i samband med kontakt med sjukvården. - Höftskyddsbyxa Utprovning och instruktion till personer som bedöms ha hög risk för fall och fallskador. Multiprofessionellt samarbete med sjuksköterska som ansvarig för att påkalla behov och att samlad riskbedömning dokumenteras/överrapporteras. Kunskap och implementering av aktuella bedömningsinstrument i de lokala rutinerna för fallriskbedömning. Att samtliga enheter har väl kända system för avvikelsehantering av fall. Införande av skaderegistrering enligt EHLASS. Tillgång till höftskyddsbyxa som hjälpmedel. Rehabilitering efter osteoporosrelaterad fraktur Att rehabilitering efter lågenergifraktur erbjuds och fullföljs. - Säkerställa kontinuitet i rehabiliteringen. - Säkerställa uppföljning av höftfrakturpatienter Muntlig/skriftlig överrapportering som dokumenteras i journal. Enligt lokal anvisning Informationsöverföring och samordnad vårdplanering. Uppföljning på vårdcentralen av de pat som ej följs upp på ortopeden efter tre månader Ortopedläkare ansvarar för remittering till DL för uppföljning K - P - S - K - P - S - K - P - S - K - P - S - K - P - S - K - P - S - K - P - S - - K P - S - Förekomst av lokala rutiner för systematiska fallriskbedömningar (inklusive informationsöverföringsrutiner) i samband med fall och byte av miljö. Förekomst och användning av valida och reliabla fallriskbedömningsinstrument. Förekomst och användning av avvikelsesystem på enheterna. - Synliggöra rehabilieringsbehov. Avvikelserapportering *Vårdgivare som berörs av resurskrav; S = specialistvård, P = primärvård, K = kommunal hälso- och sjukvård. Sidan 7 av
200--3 Kapitel 2 - Sjukdomsorsak Ben kan anpassa sig och byggas upp för att klara mekanisk belastning som t.ex. vid motion och fysiskt arbete. Benvävnaden innehåller två slags celler, de benbyggande osteoblasterna och de nedbrytande osteoklasterna. Vid hög ålder överväger aktiviteten hos osteoklasterna []. Under uppväxtåren byggs skelettet upp för att nå sin högsta täthet vid 20-30 års ålder hos både kvinnor och män. Därefter minskar benmassan kontinuerligt men en aktiv livsstil kan bromsa förloppet. Skelettet behåller sin yttre form men tätheten sjunker gradvis med stigande ålder, framför allt efter menopausen [2]. Komplikationer - frakturer Anledningar till att osteoporos utvecklas är bland annat hög ålder, hormonella orsaker, bakomliggande sjukdom, läkemedelsbehandling och ärftlighet (se kapitel 5, tabell 2, Riskfaktorer för osteoporosrelaterade frakturer). i sig ger inga besvär men ökar risken för frakturer, vilka innebär lidande för den enskilde och kostnader för samhället. är till sin natur oftast symtomlös och det märks inget förrän en fraktur till följd av ett lågenergitrauma uppstår (undantaget kotkompression). Med detta avses fraktur som uppstår i samband med ett fall i samma plan. Oftast är det en handleds-, höft- eller överarmsfraktur. Vissa osteoporosrelaterade frakturer, exempelvis kotkompression kan vara spontana eller orsakas av minimala påfrestningar. Det som kan påvisas före kotkompressionen uppträder, är påverkan på ryggkotor i form av längdminskning, krum rygg och ryggsmärtor. Konsekvenserna av de olika frakturtyperna varierar men ger oftast kvarstående besvär. En kvinna som redan haft en osteoporosfraktur, t.ex. en handledsfraktur, har fördubblad risk att få en ny fraktur inom en tioårsperiod. En kvinna med kotkompression har sju gånger ökad risk att få en ny kotkompression inom tre år [, 2]. Personer som får kortisonbehandling i tablettform har en kraftigt ökad risk för förlust av bentäthet och frakturer framförallt under de första tre till sex månaderna [4]. Sidan 8 av
Kapitel 3 Förekomst 200--3 De flesta typer av frakturer ökar brant med åldern hos både män och kvinnor. Ökningen beror på att det blir fler äldre i befolkningen vilket innebär fler personer med benskörhet, men det har också varit en ökning oberoende av ålder. I Sverige inträffar varje år omkring 70 000 frakturer som har samband med osteoporos varav cirka 8 000 är höftfrakturer. Den årliga incidensen för höftfraktur är högst i världen i Sverige och Norge []. Det kan möjligen bero på ett samband mellan ärftlighet, kroppsbyggnad, låg fysisk aktivitet samt kost. Därtill har människor i de nordligaste länderna en sämre bildning av vitamin D eftersom detta skapas av solens bestrålning på huden []. Prevalens Att risken för att få osteoporos ökar med åldern visar statistiken, där endast -2 % av kvinnorna har osteoporos vid 50 års ålder vartefter förekomsten fördubblas vart femte år, vilket innebär att drygt 30 % av kvinnorna vid 70-års ålder har osteoporos. År 2003 diagnossattes 230 patienter med patologiska frakturer och osteoporos i Västra Götaland. Av dessa var 2002 kvinnor. Inom samma region och under samma år var det 4 58 patienter som fick diagnosen osteoporos utan patologisk fraktur. Av dessa var 4 080 kvinnor. I Västra Götaland är osteoporos hos kvinnor lika vanligt som högt blodtryck, men till skillnad från patienter med högt blodtryck, som oftast har fått diagnos och behandling, är det enbart ett fåtal av kvinnorna med osteoporos som har fått detsamma. Det antas att 75 % av alla frakturer är osteoporosrelaterade. Sidan 9 av
Kapitel 4 - Diagnos 200--3 Diagnosen osteoporos ställs utifrån en klinisk bedömning, röntgenundersökning av bröstoch ländrygg samt mätning av bentäthet, se kapitel [, 2, 4]. Utifrån bakomliggande orsak har osteoporos delats in i tre olika former: primär, sekundär och idiopatisk osteoporos. Den sistnämnda är den minst förekommande. Primär osteoporos: Postmenopausal (vanligen hormonberoende). Åldersrelaterad osteoporos >5 års ålder (kvinnor och män). Sekundär osteoporos: Bakomliggande sjukdom. Sjukdomar som leder till ökad risk för osteoporos och fraktur är exempelvis inflammatorisk reumatisk sjukdom, inflammatorisk tarmsjukdom (Mb Crohn), malabsorption (celiaki), primär hyperparatyreoidism, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) och hypogonadism. Läkemedelsutlöst gäller framför allt vid kortisonbehandling i tablettform mer än tre månader. Idiopatisk osteoporos: Annan uppkomst utesluten (vanligen hos unga män), vilken oftast har ett starkt ärftligt inslag [4]. Sidan 0 av
Kapitel 5 - Diagnostik 200--3 Viktiga frågeställningar för diagnostik Diagnostik av osteoporotiker är av stor betydelse för att kunna påverka både de inre och yttre faktorer som ger ökad risk för att frakturer uppstår. Diagnosen osteoporos ställs genom bentäthetsmätning med Dual X-ray Absorptiometry, så kallad DXA-mätning, se kapitel [, 2]. Idag saknas vetenskaplig grund för att rekommendera allmän screening genom att t.ex. mäta bentäthet hos alla kvinnor efter menopaus. Diagnostik av osteoporos bör framför allt ske i de fall patienter uppvisar flera riskfaktorer för fraktur. Studier visar att olika riskfaktorer har skiftande betydelse för att indikera att osteoporos föreligger och anger därmed i skiftande grad att bedömning och utredning av eventuell osteoporos bör genomföras. Mätning av benmassa bör bara utföras om personen kan förväntas medverka till behandling och om resultatet påverkar val av behandling [, 2]. Det är alltså utifrån riskfaktorer som ställningstagande görs om vidare utredning och bedömning med DXA-mätning ska genomföras. Inom ReKo sjuhärad följer vi den bedömning Läkemedelsverket och SBU anger angående gradering av riskfaktorerna [, 2]. Riskfaktorer för osteoporosrelaterade frakturer Riskfaktorerna kan delas in i påverkbara respektive icke påverkbara, se tabell 2 nedan. Som framgår av tabellen är det framför allt kvinnor som drabbas och detta sker efter menopaus. I tabellen syns både riskfaktorer som leder till osteoporos samt riskfaktorer för fall som, hos osteoporotiker, leder till fraktur. Det är alltså utifrån riskfaktorer som ställningstagande görs om vidare utredning och bedömning med DXA-mätning ska genomföras. Inom ReKo sjuhärad följer vi den bedömning Läkemedelsverket och SBU anger angående gradering av riskfaktorerna [, 2]. Sidan av
200--3 Tabell 2, Riskfaktorer för osteoporosrelaterade frakturer Icke påverkbara riskfaktorer Hög ålder Tidigare fraktur Kvinnligt kön Ärftlighet Etnicitet Kroppslängd Påverkbara riskfaktorer Fysisk inaktivitet Låg vikt/lågt BMI Kortisonbehandling Låg bentäthet Fallbenägenhet Tobaksrökning Alkoholkonsumtion Låg solexponering Nedsatt syn Hormonell förändring* *Hormonell förändring avser menopausålder men den egentliga riskfaktorn är den hormonella förändringen, vilken även kan uppstå vid amenorre hos yngre kvinnor och även hos män Indelning av riskfaktorer Starka riskfaktorer Lågenergifraktur (främst höft-, kot-, distal radius- (handleds-), proximal humerus- (överarms-) respektive bäckenfraktur) efter 50 års ålder. Kortisonbehandling i tablettform med behandlingstid i minst tre månader. Personer som uppvisar starka riskfaktorer ska utredas för osteoporos och därmed remitteras till osteoporosmottagningen vid medicinkliniken, Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås. Svagare riskfaktorer för kvinnor Om ingen stark riskfaktor förekommer kan undersökning motiveras utifrån svagare riskfaktorer. Låg BMI (BMI <22/vikt <55kg) och/eller viktförlust. Mor med höftfraktur. Tidig menopaus före 45 år. Andra tillstånd som kan påverka risken (sjukdom eller läkemedel, se avsnitt sekundär osteoporos, kapitel 4 ). Ökad fallbenägenhet. Frakturrisken och därmed indikationen för utredning och behandling ökar med ökande antal riskfaktorer och med åldern. Det finns idag inget underlag för en entydig gradering av riskspridning utifrån nämnda riskfaktorer, men de kan ge en antydan om osteoporosrelaterad frakturrisk. Vid sjukdom eller läkemedelsbehandling, som ytterligare ökar risken, stärks indikationerna avseende behov av vidare utredning och eventuell behandling, se avsnitt sekundär osteoporos, kapitel 4 [2]. Sidan 2 av
200--3 Fall ska även ses som en oberoende riskfaktor för fraktur som kräver andra typer av åtgärder angående fallriskbedömning och fallprevention, se kapitel 0. Riskfaktorer för män Riskfaktorer för osteoporos och frakturer är huvudsakligen samma för män och kvinnor, men studier talar för att sekundära former av osteoporos är vanligare hos män. Särskilt vanliga och viktiga riskfaktorer till osteoporos hos män är: hypogonadism (nedsatt funktion i testiklar som ger minskad produktion av testosteron) alkoholism kortisonbehandling i tablettform allmän skröplighet/dålig näringsstatus hög ålder. Män bör särskilt utredas med avseende på sekundära former av osteoporos. Utredningen görs huvudsakligen utifrån anamnes och status. Kliniska tecken på hypogonadism eller annan komplicerad sjukdom bör föranleda remiss till specialist för utredning [2]. Käkbenets struktur, en riskfaktor? Bland tandläkare pågår forskning angående samband mellan käkbenets struktur och osteoporos både i Sjuhäradsbygden, övriga Sverige och utomlands. Idag finns otillräcklig kunskap, men detta kan komma att påverka det kliniska arbetet i framtiden [5]. Sidan 3 av
200--3 Kapitel Metoder vid diagnostik Diagnostik av osteoporos behövs för att bedöma frakturrisk och utforma prevention och behandling [2]. Syftet med utredningen är att kvantifiera risken för frakturer i framtiden påvisa orsakerna till eventuell osteoporos identifiera personer med osteoporos enligt WHO:s definition. Diagnostisering sker genom. Klinisk bedömning 2. Röntgenundersökning av bröst och ländrygg 3. Mätning av bentäthet.. Klinisk bedömning Den kliniska bedömningen bör innehålla: Information om riskfaktorer och tidigare frakturer. Klinisk undersökning inklusive längd och vikt samt relevant laboratoriediagnostik för att utesluta andra sjukdomar. Mätning av längd och vikt för jämförelse med anamnestiska uppgifter på längd och vikt i 25-årsåldern. Vid malabsorptionsutredning och anorexi mäts kroppssammansättning. Provtagning Hb, SR, S-PTH tas vid högt S-calcium samt vid utredning av kalcium och D-vitaminbrist hos äldre. Vid misstanke om sekundär osteoporos görs följande provtagningar: - hyperthyreos - TSH - prolaktinom - prolaktin - myelom - proteinelfores - celiaki - endomysieantikroppar och antikroppar mot transglutaminas [4] Värdering av ryggens anatomi och funktion för att bedöma eventuell skolios/kyfos samt eventuella resttillstånd efter tidigare frakturer [2]. Bedömning av patientens smärta och funktion. - Allmäntillstånd - Gångförmåga - Ortostatism d.v.s. blodtrycksfall. - Dunkömhet över spinalutskott [4]. Sidan 4 av
200--3 2. Röntgenundersökning av bröst och ländrygg Genomförs vid misstanke om kotkompression, exempelvis vid längdminskning över tre centimeter före 70 års ålder eller över fem centimeter efter 70-årsåldern och/eller vid påtagliga smärtor i ryggen såsom långvarig ryggvärk och stötömhet över spinalutskotten. Röntgenundersökningen är även av värde vid bedömning av resultaten från bentäthetsmätning i ländryggen, då bentätheten där ofta kan vara svår att värdera på grund av kotkompression, spondylartros och deformiteter hos äldre. Röntgenundersökning kan bidra till att spåra maligna förändringar. Sidoprojektion räcker för att avgöra om kotkompression föreligger, men utesluter inte eventuell malign förändring [2, 4]. 3. Mätning av bentäthet DXA-mätning Det finns olika metoder för bentäthetsmätning. Olika metoder ger olika resultat varför omfattande och långvariga utvärderingar behövs innan en ny metod kan användas. Idag rekommenderas att bentäthetsmätning genomförs med hjälp av DXA-mätning och att mätningen sker i höft- och ländrygg. Diagnosen sätts utifrån dessa resultat då det är enligt resultat med denna mätmetod, som osteoporos definierats för vuxna kvinnor av WHO-94 (angående Definitionsvärden enligt WHO, se tabell, kapitel ). Då DXA-mätning anges i vårdprogrammet avses bentäthetsmätning i höft-/ländrygg. Övriga mätmetoder såsom ultraljud, datortomografi och digitala eller digitaliserad röntgen kommer inte att närmare beskrivas i detta lokala vårdprogram. Önskar du veta mer rekommenderas SBU-rapport 2003 - prevention, diagnostik och behandling []. DXA-metoden finns tillgänglig på osteoporosmottagningen, Medicinkliniken, SÄS Borås sedan 2004 med kapacitet beräknad till 000 mätningar/år. Här genomförs mätning av höft och ländrygg. Under år 2005 genomfördes knappt 00 mätningar. I Borås finns inte möjlighet till DXA-mätning på barn, vilka i stället remitteras till Göteborg. DXA-mätning kan även genomföras på handled och hälben. Med mätning i handled eller häl kan personer med hög risk för osteoporos och fraktur identifieras. Det ger dock inte ett tillräckligt underlag för att ställa diagnos eller utvärdera medicinsk behandling. Vid mätvärde under -.0 SD ska patienten remitteras till osteoporosmottagningen i Borås för helkroppsmätning. DXA-mätare för häl finns på Södra Älvsborgs Sjukhus i Skene samt Bollebygds vårdcentral. Studier har visat god korrelation mellan mätningar på olika ställen i kroppen, särskilt mellan häl och höft. Det finns dock inget mätställe eller någon mätmetod som är optimal för att bestämma frakturrisk på grund av osteoporos i alla skelettets delar. Prediktionen för fraktur är starkast till det område där mätningen sker, t.ex. vid bentäthetsmätning av höft, där värdet visar risk för fraktur i höften []. Sidan 5 av
200--3 Med viss utrustning kan DXA-apparatur för mätning av höft och ländrygg, även mäta den totala mängden kalcium i hela kroppen samt kroppssammansättning. Detta kan vara intressant vid utredningar av t.ex. malabsorption och anorexi men även vid inaktivitetsatrofi vid hemipares, postpoliosyndrom eller efter långvarig gipsbehandling [2, 4]. Uppföljande bentäthetsmätning på osteoporotiker ska genomföras. En första uppföljning ska genomföras inom ett år och därefter vartannat år. Syftet med uppföljningen är att utvärdera effekt av behandling och hur behandlingsrekommendationer har följts. Vid uppföljande mätningar bör man beakta att bentäthetsvärdena inom en patient kan variera beroende på vilken skelettdel, mätteknik och vilket referensmaterial patienten jämförs med. [2]. Hur genomförs undersökning med DXA-mätare? Prioritering De personer som i första hand bör erbjudas bentäthetsmätning med DXA är Personer med lågenergifraktur såsom distal radiusfraktur (underarm), kotfraktur, höftfraktur eller annan fraktur som uppstått till följd av lågenergitrauma. Långvarig kortisonbehandling i tablettform (mer än tre månader) [,2,4]. Bentäthetsmätning med DXA genomförs för att Gradera frakturrisk Diagnosklassificera Följa förändring [2]. Remissförfarande och väntetid Patienten remitteras till osteoporosmottagning för bentäthetsmätning av ansvarig enligt flödesscheman, se bilaga och kapitel, Vårdkedjan/informationsöverföring. Till interna remisser räknas endast de från medicinkliniken, övriga remisser är externa. Väntetid mellan remittering och mätning är kort. mottagningen på SÄS Borås kallar patienten och tillsammans med kallelsen får patienten också ett frågeformulär, se bilaga 2. Frågeformuläret fylls i hemma och lämnas i samband med besöket. mottagningen Mottagningsbesöket tar cirka 45 minuter. Besöket inleds med att sjuksköterskan samtalar med patienten kring frågeformuläret samt undersöker patientens längd och vikt för att kunna beräkna BMI och värdera skillnad över tid. Vid mätningen ligger patienten först i ryggläge på en brits med en kudde under benen, därefter med raka ben och en kil mellan fötterna. Bilder tas på ländkotorna, nivå L-L4 samt höft (vanligtvis vänster). Eventuell protes eller spikfixation hindrar DXA- mätning av höft och mätning kan då i stället göras på underarmen. DXA-mätningen är helt smärtfri, tar inte mer än 5 0 minuter att genomföra och kräver inga förberedelser från patientens sida, t.ex. när det gäller kost eller hygien. Metall i kläder såsom hyskor på bh, dragkedja med mera Sidan av
200--3 påverkar bildkvalitén och får därför tas av innan mätning. I övrigt kan patienten ha kläderna på sig. Efter mätningen får patienten information om vad mätningen visat. Sjuksköterskan gör en kort sammanfattning av undersökningen och noterar om frakturen var ett lågenergitrauma. Mottagningens läkare gör en riskbedömning med vägledning av det ifyllda frågeformuläret och DXA-mätningen och skickar därefter en rekommendation om behandling till patientansvarig läkare. Strålningsmängden är liten, dock rekommenderas ställningstagande om nyttan överväger riskerna vid en eventuell graviditet []. Bentäthetsmätning vid osteoporosmottagningen, SÄS Borås DXA-mätning av häl genomförs på SÄS Skene samt Bollebygds vårdcentral. Dessa mätningar genomförs för att värdera behov av ytterligare utredningar. Det räcker med ett lågt bentäthetsvärde i ett mätområde för att ställa diagnosen. betraktas enligt denna definition som en riskfaktor för fraktur och inte som en sjukdom i sig [2]. Diagnosregistrering Alla patienter med konstaterad osteoporos ska registreras med ICD 0-kod enligt tabell 3 nedan [4]. Registrering görs av såväl läkare vid osteoporosmottagning som patientansvarig läkare. Sidan 7 av
200--3 Tabell 3, Diagnosklassificering av osteoporos enligt ICD 0 Diagnos ICD 0-kod Minskad benmassa (osteopeni) M85.9 Primär osteoporos, postmenopausal M8.0 Primär osteoporos, senil >70 års äldre M8.8 Etablerad osteoporos M80.0 Sekundär osteoporos, vid endokrina sjukdomar M82. Sekundär osteoporos, läkemedelsutlöst M8.4 Idiopatisk osteoporos M8.5 Sannolik primär osteoporos M8.9 Sidan 8 av
Kapitel 7 - Prioriteringar 200--3 I Södra Älvsborg följs de prioriteringar för osteoporos och osteoporosrelaterade frakturer som antagits nationellt och regionalt. De nationella prioriteringsprinciperna anger att de frakturer, som orsakas av osteoporos, i samband med lågenergitrauma - i höft, kotor, handled och överarm - alla hör till prioritetsgrupp. Ett mycket stort antal patienter kommer, när deras akuta sjukdomstillstånd är över, att behöva långvarig rehabilitering och hänförs då till grupp 2. Behandling av osteoporos och osteoporosrelaterade sjukdomar är att betrakta som ett högt prioriterat område inom hälsooch sjukvården. behandling visar, i motsats till behandling av flera andra vanliga sjukdomar, att det aldrig är för sent att behandla osteoporos []. I Västra Götalandsregionen prioriteras riskgrupper för osteoporos inom allmänmedicin samt frakturer inom ortopedin. Högriskstrategin har antagits där de patienter som i första hand ska utredas och behandlas är kvinnor med tidigare lågenergifraktur, kvinnor med flera relativa riskfaktorer och patienter med pågående peroral behandling med kortison (regionalt vårdprogram för osteoporos). Det saknas vetenskaplig grund för att rekommendera generell screening på alla kvinnor efter menopaus genom mätning av benmassa. Det är däremot motiverat att utföra undersökning för att identifiera personer med ökad frakturrisk och för att kunna vidta frakturförebyggande åtgärder [2]. På uppdrag av Hälso- och sjukvårdsnämnderna i mitten-älvsborg och Södra Älvsborg har arbetet med olika diagnosindelade behovsgrupper inneburit ett så kallat omtag 2005. I detta omtag beskrivs de övergripande målen för hälso- och sjukvården, som att uppnå en god hälsa för befolkningen och en god vård på lika villkor. En viktig aspekt av de övergripande målen och överenskommelserna är att följa upp insatserna och resultaten för patienterna och befolkningen. Resultaten följs upp genom bedömning av hur de insatta resurserna verkat i relation till patientupplevd livskvalitet, tillfredsställelse med vården med mera. Behovsgruppsarbetets syfte är att skaffa mer kunskap om varje grupp, men också att se hela vårdprocessen, vilka vårdgivare som är involverade och det samlade resultatet. Enligt Behovsgrupper och målen för omtag 2005 samt uppföljningsplan 200 2007 beskrivs följande: För människor med osteoporos är målet att minska antalet frakturer på sikt genom preciserad diagnostisering och genom bentäthetsmätningar på vissa frakturer som uppkommit genom lågenergivåld. Indikator Måltal Syfte Antal/andel bentäthetsmätningar som genomförts under året 80 % av patientgruppen med fraktur på grund av lågenergivåld Att möjliggöra resursavsättning som speglar patientgruppens faktiska behov Sidan 9 av
200--3 Bentäthetsmätningar bör göras på patienter mellan 50-80 år som, genom lågenergivåld, ådragit sig radius- och/eller höftfraktur (huvudansvar SÄS) [7]. Etisk bedömning och reflektion Särskild hänsyn till utredningens omfattning är motiverad då det gäller utredning av de allra äldsta eller biologiskt mest åldrade [2]. Sidan 20 av
200--3 Kapitel 8 - Behandlingsmetoder Behandlingen är både farmakologisk och icke farmakologisk vid osteoporos och osteoporosrelaterade frakturer. Behovet av läkemedelsbehandling bör baseras på en total riskvärdering och inte enbart på bentäthetsmätningar. Ju fler riskfaktorer som föreligger, desto starkare är indikationen för behandling. Riskfaktorer som leder till mätning av bentäthet, se kapitel 5, Diagnostik, under rubrik Indelning av riskfaktorer, samt resultatet av bentäthetsmätningen utgör oftast underlag för behandling. Att farmakologiskt behandla enbart låg bentäthet hos en patient, som i övrigt inte uppvisar riskfaktorer för fraktur, är inte hälsoekonomiskt försvarbart. Omvänt gäller att farmakologisk behandling av osteoporos, i det fallet patienten löper stor risk för fraktur, är kostnadseffektivt [2]. Inriktningen ska vara att förebygga osteoporos och förhindra att frakturer hos osteoporotiker uppstår. Denna preventiva inriktning delas in i primär, sekundär och tertiär prevention vilket beskrivs i kapitel 0, Prevention. I detta kapitel beskrivs först inriktning på icke farmakologisk behandling, därefter metoder som är aktuella när det gäller läkemedelsbehandling och slutligen egenvård. Icke farmakologisk behandling Det är av stor vikt att identifiera och påverka riskfaktorer som fysisk inaktivitet, låg kroppsvikt, tobaksrökning, högt alkoholintag, benägenhet att falla, D-vitaminbrist och synnedsättning []. Dietist bör kontaktas vid lågt BMI, viktnedgång, aptitlöshet, vätskebrist, illamående och vid reducerad kroppslängd. Gäller såväl då patienten befinner sig inom sjukhus, inom primärvård eller inom kommunal hälso- och sjukvård. Fysisk aktivitet på recept (FaR) utifrån Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (FYSS) [8] ska alltid övervägas och diskuteras med patienten i samband med planering av behandling. Benägenhet för fall är en mycket viktig frakturrisk, varför fallskadeförebyggande arbete är av betydelse [, 4]. Se vidare kapitel 0, Prevention. Sidan 2 av
200--3 Läkemedel Läkemedelsbehandling för att förebygga eller behandla osteoporos syftar till att minska antalet frakturer utlösta av lågenergivåld. Eftersom låg bentäthet har identifierats som en viktig orsak till fraktur, syftar läkemedelsbehandlingen till att bibehålla/öka bentätheten. Ett stort antal läkemedel har testats avseende förmåga att påverka bentätheten []. Läkemedelskommittén i Södra Älvsborg har givit ut medicinska rekommendationer angående läkemedelsgrupper vilka utgår från regionalt vårdprogram för osteoporos och Läkemedelsverkets rekommendationer 2004. För vidare kunskap om läkemedelsbehandling vid osteoporos rekommenderas SBU 2003 prevention, diagnostik och behandling samt Läkemedelsverkets hemsida på adress www.lakemedelsverket.se [, 2, 4]. Vem ska läkemedelbehandlas? Som tidigare påtalats är det i första hand kvinnor med tidigare fraktur, kvinnor med flera riskfaktorer och patienter med pågående tablettbehandling med kortikosteroider, som ska utredas för osteoporos. Behovet av behandling med läkemedel bör baseras på en total riskvärdering och inte uteslutande på bentäthetsmätning. Ju fler riskfaktorer desto starkare indikation för läkemedelsbehandling. Det finns dock inte data som gör en total riskvärdering möjlig [2]. I följande fall rekommenderas dock läkemedelsbehandling: Diagnos osteoporos (enligt WHO:s definition) d.v.s. bentäthetsvärden 2,5 standardavvikelser eller mer under medelvärdet för normala unga. Etablerad osteoporos d.v.s. kvinnor med tidigare fraktur och bentäthet 2,0 standardavvikelser eller mer under medelvärdet för normala unga vuxna. Detsamma gäller vid långvarig (mer än tre månader) kortisonbehandling och bentäthetsvärde,0 standardavvikelser eller mer under genomsnittet för normala unga vuxna. Vid sekundär osteoporos av annan orsak än kortisonbehandling, utreds bakomliggande orsak/sjukdom och behandlingen inriktas på grundorsak. De läkemedelsstudier som publicerats de senaste fem åren visar att behandlingseffekten är bäst vid uttalad osteoporos med flera frakturer. Således förebyggs flest frakturer med läkemedel vid behandling av äldre med uttalad, etablerad osteoporos [2,4]. Vilken läkemedelsbehandling ska ges? Inom Västra Götalandsregionen används främst tre olika läkemedelsgrupper för behandling av osteoporos i syfte att förebygga frakturer. Dessa är kalcium och D-vitamin, bisfosfonater (ibandronat, alendronat och risedronat), SERM-preparat (och östrogen) samt Paratyroideahormon. Västra Götalandsregionen har en högre förskrivning än riket som helhet, räknat i kronor, förmånsbelopp per 000 invånare ålders- och könsstandardiserat. Mellan kommunerna i ReKo sjuhärads område finns vissa skillnader i kostnad, se regionalt vårdprogram [4]. Sidan 22 av
200--3 Läkemedelskommittén i Södra Älvsborg har samma rekommendationer som övriga läkemedelskommittéer i Västra Götaland [4]. De aktuella preparaten och läkemedelsrekommendationerna finns tillgängliga i den regiongemensamma REKlistan. Kalcium och D-vitamin Ska ses som substitutionsbehandling. Om dagsbehovet av kalcium respektive D-vitamin inte är tillräckligt rekommenderas ett bastillskott för att förhindra bristtillstånd. Dessutom ges kalcium och D-vitamin i tillägg vid annan osteoporosbehandling. Kalciumbrist leder till sekundär hyperparatyroidism vilket kan bidra till osteoporos. Låga D- vitaminvärden minskar tarmens förmåga att ta upp kalcium och därmed sänkt bentäthet vilket kan leda till utveckling av osteoporos. Även kortisonbehandling i tablettform medför nedsatt förmåga att via tarmen ta upp kalcium. Hos äldre förekommer det ofta D-vitaminbrist. Kombinationen Kalcium + D-vitamin har visat sig reducera förekomsten av höftfrakturer hos både äldre hemmaboende och kvinnor boende på särskilt boende [2]. Till de allra äldsta boende på institution/särskilt boende rekommenderas enbart kalcium och D-vitamintabletter. Detta med anledning av att studier visat att en tredjedel av höftfrakturerna hos personer på institution/särskilt boende kan förebyggas med enbart denna behandling [4]. Det finns inga belägg för att extra tillförsel av kalcium och D-vitamin strax efter menopaus skulle ge frakturreducerande effekt. Rekommenderad dos: Kalcium 500 max 000 mg/dag och D-vitamin minst 400-800 IE/dag OBS! Dosering utifrån kostanamnes. Biverkningar I rekommenderade doser har kalcium och D-vitamin inga allvarliga biverkningar, men kalcium kan bidra till besvär med förstoppning. Försiktighet ska iakttas vid behandling av äldre med nedsatt njurfunktion [2]. Vid dålig njurfunktion finns ett ökat behov av D-vitamin. Bisfosfonater (Alendronat, Risedronat och Ibandronat) Hämmar osteoklasternas förmåga att resorbera ben. Vid behandling med bisfosfonater bör patienten även behandlas med tillskott av kalcium och D-vitamin. För att erhålla god effekt av läkemedlet är det viktigt att bisfosfonater tas enligt instruktioner. Absorptionen, det vill säga upptaget av läkemedlet, reduceras i hög grad vid samtidigt intag av mat, dryck (utom vatten) och mediciner. Bisfosfonater är förstahandsval vid behandling av osteoporos hos kvinnor över 0 år och hos kvinnor med hög frakturrisk. Preparaten har i studier visat på signifikant reduktion av frakturer, god frakturreducerande effekt hos äldre med etablerad osteoporos samt givit bäst effekt vid kotkompressioner. Samtliga bisfosfonatpreparat har visat god bensparande effekt vid tablettbehandlad kortisonbehandling [4]. Alendronat har i studier visat på en tydlig frakturförebyggande effekt vid kotfrakturer och sammanlagd förekomst av perifera frakturer hos kvinnor med postmenopausal osteoporos [2]. Studierna tyder även på att behandlingen kan förebygga höftfrakturer. Sidan 23 av
200--3 Den frakturförebyggande effekten anges högst hos patienter med tidigare frakturer eller mycket låg benmassa [2]. Risedronat visar också i studier på tydligt frakturförebyggande effekt när det gäller kotfrakturer och sammanlagd förekomst av perifera frakturer hos kvinnor med postmenopausal osteoporos. Angående höftfrakturer visar en studie att risedronat har frakturreducerande effekt vid behandling av äldre med uttalat låg bentäthet [2]. Rekommenderad dosering: (I båda fallen är rekommendationen veckodosering) Alendronat: Fosamax Veckotablett 70 mg. Risedronat: Optinate Septimum 35 mg. Med doseringen en tablett per vecka minskas risken för biverkningar. Substitutionsbehandling (utifrån kostanamnes) med Kalcium (efter behov) och D- vitamin (400-800IE) ska ges i samband med bisfosfonatbehandling Utveckling av nya läkemedel pågår. Ett nytt läkemedel (Fosavance ) har i maj 200 beslutats ingå i läkemedelsförmånerna. Det består av en kombination av D-vitamin och bisfosfonaten Alendronat, vilket säkerställer en högre nivå av D-vitamin hos patienten. Preparatet är jämförbart med Fosamax. Tillsatsen av D-vitamin i dessa doser torde heller inte innebära ökad risk för biverkningar [9]. Behandlingstid För bisfosfonatpreparat har effekt dokumenterats i upp till tio år. Effekten avtar successivt, men frakturförebyggande effekt kvarstår ett flertal år efter avslutad behandling. Innan behandlingstid förlängs ska fördelar och nackdelar diskuteras med patienten. Biverkningar förekommer vid behandling med alla bisfosfonatpreparat. Det är framför allt störning i mag-tarmkanal som kan förekomma. För att i möjligaste mån undvika biverkningar ska noggrann instruktion lämnas till patienten angående vikten av att följa instruktionerna för tablettintag. Det är även ytterst viktigt med uppföljning av behandlingen, se nedan under rubrik Hur ska behandling genomföras? Det har inte rapporterats att några biverkningar tillkommer beroende på längre tids användning. Långtidseffekterna av bisfosfonater är dock ofullständigt kända, varför restriktivt förhållningssätt rekommenderas när det gäller behandling med dessa preparat på yngre personer [2]. Strontiumranelat Strontiumranelat är ett icke-hormonellt läkemedel för behandling av benskörhet hos kvinnor efter klimakteriet. Substansen strontiumranelat ger effekt genom en dubbel verkningsmekanism. Det hämmar celler som bryter ned ben (osteoklaster) och stimulerar i viss mån celler som bildar nytt ben (osteoblaster). Sidan 24 av
200--3 Strontiumranelat ingår i läkemedelsförmånerna för benskörhetsbehandling av postmenopausala kvinnor, subventionen begränsas dock till grupperna: Postmenopausala kvinnor som av någon anledning inte kan behandlas med bisfosfonater, t.ex. på grund av problem med biverkningar eller med att svälja tabletter. Kvinnor som vid behandlingsstart är 74 år eller äldre. Källa: Läkemedelsförmånsnämndens beslut, 2005-05-30 [9]. Biverkning som finns dokumenterad är ökad risk för ventrombos. SERM (och Östrogen) SERM (selektiva östrogenreceptormodulerare) är utvecklade från äldre antiöstrogener. SERM-preparat har olika effekt i olika målorgan. Således kan man ha östrogenliknande effekter i ett målorgan, t.ex. ben, men samtidigt en antagonistisk effekt i ett annat som exempelvis bröstvävnad och livmoder. Brist på östrogen leder till ökad nedbrytning av skelettet, orsaken är inte känd. Genom att behandla med preparat, som ger östrogenliknande effekt, hämmas nedbrytningen av skelettet. Raloxifen har ovan beskrivna effekt och är idag det enda godkända SERM-preparatet för behandling av postmenopausal osteoporos. Tre års behandling med raloxifen medför halverad risk för kotkompressioner/fraktur. Däremot finns inte bevisat någon skyddseffekt på övriga frakturer [2, 4]. Rekommenderad dosering: 0 mg dagligen. Behandlingstid: Tills vidare. Biverkningar är framför allt klimakteriella besvär och vadkramper. Viss ökad risk för underbenstrombos föreligger vid inaktivitet. Övrigt kan noteras att raloxifen inte ökar risken för uterusblödningar (från livmodern) och minskar risken för bröstcancer [4]. Östrogen (HRT=hormone replacement therapy). Det är klarlagt att behandling med östrogen minskar risken för osteoporos och osteoporotiska frakturer. Övriga effekter av östrogenbehandling begränsar dock påtagligt användbarheten av östrogen vid osteoporos. Sidan 25 av
200--3 Rekommendationen är att östrogen (HRT) inte bör användas [2] då det används som osteoporosbehandling, bör det endast vara i egenskap av andrahandsval och i korta perioder (3-5 år), när andra behandlingsalternativ inte fungerat [4]. Även vid eventuell behandling med HRT ska patienten samtidigt erhålla substitutionsbehandling (efter kostanamnes) med Kalcium (högst g/dag) och D-vitamin (minst 800 IE/dag) [4]. Biverkningar: Långtidsbehandling leder till ökad risk för bröstcancer. Även ökad risk för stroke och hjärtinfarkt har konstaterats [2, 4]. Paratyroideahormon (Teriparatid) Förskrivs enbart av särskilt anvisade specialister i Västra Götalandsregionen, vilket för Sjuhäradsbygden innebär läkare vid osteoporosmottagningen, SÄS Borås. Teriparatid är ett biologiskt framställt fragment av naturligt förekommande parathyroideahormon (PTH). Det är det enda benbildningsstimulerande preparatet som idag är godkänt för osteoporosbehandling. Preparatet verkar genom att stimulera osteoblaster till ökad benbildning. Studie av kvinnor med manifest postmenopausal osteoporos har visat goda effekter gällande ökad bentäthet i rygg och höft samt frakturreduktion vid kotfrakturer och sammanlagda antalet frakturer [2,4]. Studier vid dagliga subkutana injektioner med teriparatid visar ökad bentäthet i ländrygg samt en minskning av risken för kotfraktur. Dock är erfarenheten av behandlingen med teriparatid ringa varför preparatet ska förskrivas av specialkunniga läkare med stor erfarenhet av osteoporos.. Patienter som ordineras teriparatid kan erhålla rabatt på läkemedlet utifrån följande kriterier: Kvinnor som har haft osteoporosfraktur tidigare och har ett bentäthetsvärde under <-3 standardavvikelser i ländrygg eller höft [2,4]. Kvinnor som drabbats av minst en tidigare benskörhetsrelaterad fraktur, och för vilka det dokumenterats att de på grund av biverkningar eller kontraindikationer, inte tolererar bisfosfonatbehandling [2]. Kvinnor som, trots pågående bisfosfonatbehandling, drabbats av upprepade (minst två) benskörhetsfrakturer sedan behandlingen inleddes [2]. 2. Behandlingstid får inte överstiga 8 månader. Efter denna tid får ställning tas till eventuell fortsatt behandling med antiresorptiva läkemedel. 3. Vid behandling ska även substitutionsbehandling (efter kostanamnes) med Kalcium (högstg/dag) och D-vitamin (minst 800IE) förskrivas [2]. På grund av relativt ringa erfarenhet av läkemedlet behövs systematisk uppföljning av användningen, för att se vilka eventuella biverkningar som finns. Sidan 2 av
200--3 Hur ska behandling genomföras? Inom två månader efter bentäthetsmätning kallar behandlingsansvarig läkare patienten. En behandlingsplan upprättas och behandlingstiden specificeras i samband med att behandlingen påbörjas. I behandlingsplanering ingår ställningstagande till läkemedel och icke farmakologisk behandling. mottagningens behandlingsrekommendation avseende läkemedelsbehandling ingår. I samband med förskrivning ska förskrivande läkare delge patienten muntlig och skriftlig instruktion om hur läkemedlet ska hanteras, intas m.m. Två månader efter påbörjad behandling ska uppföljning genomföras (kan ske per telefon) för att säkerställa att läkemedel intas på rätt sätt, och att det inte ger störande biverkningar. Behandlande läkare är ansvarig, sjuksköterska kan vara behjälplig [2]. Samtidigt görs uppföljning av hur övrig behandling såsom fysisk aktivitet, eventuell rökavvänjning och kostuppföljning fortskridit och upplevs. Ett år efter påbörjad behandling ska uppföljande bentäthetsmätning genomföras och därefter minst vartannat år. mottagningen kallar under förutsättning att behandlande läkare remitterat. Se även bilaga, Flödesschema osteoporos. Egenvård För patienter med osteoporos är egenvård väsentlig. Detta innebär att ta ansvar för att vara fysiskt aktiv, följa rekommenderad kost samt läkemedelsbehandling. Egenvården kan underlättas genom kontakt med andra i samma situation, t.ex. via patientföreningar och organisationer. Riksföreningen Osteoporotiker (ROP) är inte representerat i Södra Älvsborg, men en länsförening finns i Västra Götaland (www.osteoporos.org). Föreningen har cirka 200 medlemmar och verksamheten leds av en styrelse som till mer än två tredjedelar består av patienter med osteoporos. Allt arbete utförs ideellt. Riksförbundet osteoporotikers uppgift är att: Sprida kunskap om osteoporos. Stödja patienter. Arbeta för tidig diagnos och behandling och att skador förebyggs. Tillvarata patienternas intressen i samhället. Sidan 27 av
200--3 Kapitel 9 - Rehabilitering Livskvaliteten hos personer som drabbas av uttalade och flerfaldiga kotfrakturer försämras enligt studier. Höftfrakturer leder till långvarigt nedsatt funktionsförmåga och livskvalitet hos en avsevärd del av de drabbade. Hos personer med osteoporos som ej drabbats av fraktur har ej påvisats nedsatt livskvalitet []. Rehabilitering efter osteoporosfraktur Målet vid frakturrehabilitering är att återställa individen till sin tidigare funktionsnivå. Tidigare funktionsnivå och boendeform har ofta större betydelse för utfallet av rehabiliteringen än själva skadan. Den grupp av individer som drabbas av allvarliga osteoporosfrakturer är oftast äldre kvinnor med flera andra sjukdomar och med nedsatt nutritionsläge, minskad förmåga att klara aktivitet i det dagliga livet (ADL), nedsatt gångförmåga med balanssvårigheter och med marginellt socialt kontaktnät. Nedsatt kognitivt status med begynnande demenssjukdom, förvirringstillstånd och desorientering är ytterligare orsaker till att en mer komplex och individanpassad frakturrehabilitering blir nödvändig. Sjukgymnaster och arbetsterapeuter har stor betydelse för hur den aktiva träningen kan genomföras, men också att instruera övrig personal samt följa upp träningsinsatserna. Dietist har samma betydelse för att säkerställa näringsintaget, vilket har stor betydelse för möjligheterna till rehabilitering. Omvårdnadsspecifika åtgärder, som olika former av gemensamma aktiviteter, har sannolikt gynnsam effekt på individens verklighetsuppfattning och reorientering []. Rehabilitering efter höftfraktur Mobilisering och rehabilitering av patienter med höftfraktur bör starta omedelbart efter operationen och bedrivas målinriktat och tvärprofessionellt. Rehabiliteringsmålet bör vara att patienten ska kunna återvända till sitt ursprungliga boende med samma fysiska, psykiska och sociala funktionsnivå som före frakturen. Tidig belastning, tidig mobilisering och utskrivning till hemmet för fortsatt rehabilitering för därtill lämpade patienter är svensk praxis. Denna typ av rehabilitering förutsätter, enligt SBU, tidig utvärdering av de patienter som lämpar sig för återgång till hemmet samt fortsatt rehabilitering inom primärvården med hjälp/stöd av sjukgymnaster, arbetsterapeuter, dietist och personal inom den kommunala omsorgen. En hög andel av patienter med höftfraktur är undernärda. Rehabiliteringsfasen kan förkortas genom tillskott av energirik kost och extra vitaminer []. Tillgängliga studier indikerar att oral eller enteral behandling med proteinrika kosttillägg (inkluderande proteintillförsel 20 g/dag) under minst 3-4 veckor i det postoperativa skedet, kan förkorta vårdtiden på sjukhus []. ADL-förmågan påverkas negativt i samtliga bedömda ADL-aktiviteter efter höftfraktur hos de äldsta, och leder till signifikant högre användning av rullstol än bland jämnåriga utan höftfraktur. Studien indikerar förlängt behov av rehabilitering avseende ADL i denna patientgrupp [30]. Sidan 28 av